天津市胸科醫(yī)院

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非奈利酮對(duì)于射血分?jǐn)?shù)輕度減低型心力衰竭和射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭的治療作用類固醇鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）可以降低射血分?jǐn)?shù)減低型心力衰竭（HFrEF）患者的死亡率，是HFrEF治療的基石，在指南中是I類推薦。1999年發(fā)表的RALES研究對(duì)比螺內(nèi)酯25mg/d（可加量至50mg/d或減量至25mg隔日服用）與安慰劑，患者射血分?jǐn)?shù)≤35%。因?yàn)橹衅诜治鲲@示了螺內(nèi)酯組比安慰劑組死亡率降低30%，研究在平均隨訪24個(gè)月后提前終止。2003年發(fā)表的EPHESUS研究對(duì)比依普利酮25mg/d（可滴定至50mg/d）與安慰劑，患者射血分?jǐn)?shù)≤40%。平均隨訪16個(gè)月，結(jié)果顯示依普利酮降低急性心肌梗死合并左心室功能不全和心力衰竭患者的死亡率。2011年發(fā)表的EMPHASIS-HF研究對(duì)比依普利酮50mg/d與安慰劑，患者射血分?jǐn)?shù)≤30%（或30-35%伴QRS波增寬）。中位隨訪21個(gè)月后提前終止，結(jié)果顯示依普利酮明顯降低了心衰患者的死亡率和住院風(fēng)險(xiǎn)。然而，MRA對(duì)于射血分?jǐn)?shù)輕度減低型心力衰竭（HFmrEF）和射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭（HFpEF）的作用不確切。2014年發(fā)表的TOPCAT研究對(duì)比了螺內(nèi)酯15-45mg/d與安慰劑，患者射血分?jǐn)?shù)≥45%。平均隨訪3.3年，結(jié)果顯示一級(jí)終點(diǎn)無顯著性差異。在一級(jí)終點(diǎn)的各項(xiàng)中，僅因心衰住院有顯著性差異。2024年10月24日發(fā)表的FINEARTS-HF研究。該研究中6016例射血分?jǐn)?shù)≥40%的患者隨機(jī)應(yīng)用非奈利酮20或40mg，每日一次和安慰劑。中位隨訪32個(gè)月，結(jié)果顯示非奈利酮顯著降低了心衰惡化事件和心血管死亡的聯(lián)合終點(diǎn)。該研究顯示的效果與恩格列凈（EMPEROR-Preserved）和達(dá)格列凈（DELIVER）類似。均顯示心衰事件顯著降低而心血管死亡無顯著降低。原因可能是缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)效力。HFmrEF和HFpEF死亡風(fēng)險(xiǎn)低于HFrEF，可能需要大得多的規(guī)模才能顯示死亡率的差異。非奈利酮與螺內(nèi)酯的差異在于它是非甾體類MRA。FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD研究顯示對(duì)于慢性腎病合并2型糖尿病患者非奈利酮降低了腎病進(jìn)展和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，包括心衰住院。非奈利酮有可能較少影響腎功能和導(dǎo)致高鉀血癥。在FINEARTS-HF研究中沒有觀察到腎臟終點(diǎn)的差別，該研究人群腎臟事件風(fēng)險(xiǎn)低，平均eGFR為62mL/min/1.73m^2。非奈利酮可以導(dǎo)致高鉀血癥，該研究中14%的患者超過5.5mmol/L，3%超過6mmol/L?？雌饋砀哜浹Y發(fā)生率低于螺內(nèi)酯，在TOPCAT研究中，24%超過5.5mmol/L，8%超過6mmol/L。FINEARTS-HF的結(jié)果給了HFmrEF或HFpEF患者一個(gè)新選擇。同時(shí)，研究提醒我們一定要監(jiān)測腎功能和血鉀水平。?參考文獻(xiàn)：FINEARTS-HF.NEJM2024；391:1475-1485.RALES.NEJM1999；341:709-717.EPHESUS.NEJM2003；348:1309-1321.EMPHASIS-HF.NEJM2011；364:11-21.TOPCAT.NEJM2014；370:1383-1392.EMPEROR-Preserved.NEJM2021；385:1451-1461.DELIVER.NEJM2022；387:2089-2098.FIDELIO-DKD.NEJM2020;383:2219-2229.FIGARO-DKD.NEJM2021;385:2252-2263.
除附子外，張仲景緩解心衰的三味中藥在緩解心衰的時(shí)候。我們就要講到三個(gè)特殊的藥物，就三個(gè)對(duì)心衰有治療作用的藥物。這三個(gè)藥物是我們經(jīng)常忽視的。我們一說到心衰就是附片，強(qiáng)心，附片有類似于西藥的就是洋地黃一樣的作用。附片的這個(gè)藥理活性很接近于西醫(yī)的洋地黃。大家一說的心衰肯定就是附片、洋地黃。但是還有三個(gè)藥會(huì)改善心衰，這是大家不太注意的，也不太會(huì)用。哪三個(gè)藥物呢？枳實(shí)、玉竹和桔梗。枳實(shí)我們先說枳實(shí)。金匱講了個(gè)枳術(shù)湯叫做“心下堅(jiān)大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之。”枳實(shí)白術(shù)治水飲，這一條描述的就包括肺心病心衰到胃腸瘀血，當(dāng)然這是胃了，心下就是胃，消化道的瘀血。這個(gè)時(shí)候枳實(shí)白術(shù)兩個(gè)配起來，它能夠促進(jìn)消化道的運(yùn)動(dòng)，改善消化道的血液循環(huán)，增強(qiáng)肌力。心衰導(dǎo)致消化道瘀血，出現(xiàn)消化道的功能減退，消化道的運(yùn)動(dòng)的功能減退，枳實(shí)能夠增強(qiáng)肌力，典型的枳術(shù)丸。枳實(shí)為什么健脾？它增強(qiáng)肌力。再給舉個(gè)例子，大承氣湯為什么用枳實(shí)呢？增強(qiáng)了肌肉的收縮。再舉個(gè)例子，補(bǔ)中益氣湯治療中氣下陷治療脫肛，脫肛啊子宮下垂為啥要用枳實(shí)呢？枳實(shí)增強(qiáng)肌力，促進(jìn)肌肉的收縮。就是在說肺心病的心衰，如果伴有明顯的消化道瘀血出現(xiàn)肚子脹，心下堅(jiān)，就是肚子脹了，上腹脹滿，真武湯加枳實(shí)。就是附子白術(shù)增強(qiáng)肌肉的收縮，再加枳實(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)心肌的收縮，改善他的收縮，但是這里有附子，增強(qiáng)心肌收縮，附子強(qiáng)心加白術(shù)，白術(shù)本身能夠改善肌肉的營養(yǎng)代謝，增強(qiáng)肌力，這是第三個(gè)再加枳實(shí)。能夠進(jìn)一步增強(qiáng)心臟的收縮強(qiáng)肌力，也有助于維持血壓，增強(qiáng)心肌的收縮，改善外周的灌流。玉竹再一個(gè)藥就是玉竹，這個(gè)人有沒有陰虛都可以用。玉竹強(qiáng)心不需要見到陰虛的征象，有陰虛也用，有陰虛當(dāng)然用它了?！皞呷眨笙潞?，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治。麻黃升麻湯主之?！边@個(gè)寸脈沉而遲，手足厥逆。寸脈沉而遲，手足厥逆他是一個(gè)心衰的病人，所以用了麻黃，用了玉竹。麻黃腎上腺素，用了玉竹是個(gè)強(qiáng)心的藥。還用了升麻，為什么用了升麻？寸脈沉而遲，這個(gè)人肯定有心衰，手足厥逆就是手足冰涼，可能有心衰，可能還有休克。那么他寸脈沉而遲是個(gè)是個(gè)什么意思呢？因?yàn)榇缑}不夠，所以用升麻，如果說他是個(gè)其脈浮大，其脈浮大肩息，用升麻容易脫，這個(gè)時(shí)候不能用升麻。跟我們前面講越婢加半夏湯，那里就講到了，升麻就不要用。但是這里主要是給大家講玉竹強(qiáng)心。這是第二個(gè)藥物。玉竹強(qiáng)心不論有沒有陰虛都可以用，玉竹不是要見到陰虛才可以用的，這里就用它的強(qiáng)心作用。桔梗第三個(gè)有強(qiáng)心作用的是少陰病篇講的桔梗湯。“少陰病二三日，咽痛者，可與甘草湯;不瘥，與枯梗湯?！睘槭裁从媒酃?？桔梗湯里頭有桔梗、甘草兩個(gè)藥組成，桔梗甘草。甘草含甘草酸，具有擬腎上腺素皮質(zhì)激素作用。腎上腺皮質(zhì)激素和腎上腺素有允許作用，這是西醫(yī)的一個(gè)詞，腎上皮質(zhì)激素對(duì)腎上腺素有允許作用，如果我們用中醫(yī)的詞來說的話，它有協(xié)同作用。也就是說皮質(zhì)激素能增強(qiáng)腎上腺素的作用，心血管活性，簡單的說甘草配麻黃，甘草配附子能增強(qiáng)療效。用中醫(yī)人能夠懂的話來說，就是甘草能夠增加麻黃的療效，他們都是擬腎上腺素激素，甘草增強(qiáng)附子的療效。促進(jìn)腎上腺素的合成，就是這么一句話。第二個(gè)就是說這個(gè)桔梗湯，桔梗湯是桔梗，在甘草湯又配上了桔梗。甘草湯桔梗這個(gè)藥你要記住，《湯液本草》說桔梗入少陰、手太陰?！吨貞c堂隨筆》說桔梗開肺氣之結(jié)、散心氣之郁。我們說桔梗能夠降低冠狀動(dòng)脈和四肢血管的阻力，增加血流。我們?cè)谛乇缘牟∪顺３＞陀盟?，什么意思？冠心病的話，它能夠降低冠狀?dòng)脈和四肢血管的阻力，一個(gè)擴(kuò)血管的作用。所以天王補(bǔ)心丹，用桔梗。桔梗對(duì)心臟高濃度的時(shí)候呈負(fù)性肌力作用，這就是雞鳴散治療舒張性心衰的道理。什么叫負(fù)性肌力作用呢？就是高濃度的桔梗是對(duì)抗附子的，我不知道有沒有把這話說清楚，附子正性肌力。類似于洋地黃，如果是高濃度的桔梗對(duì)抗附子，就桔梗，如果說大劑量的桔梗去配附子的話。他倆作用是反的，桔梗是用來治療舒張期心衰的。我們的肺心病是收縮期心衰的，也就是說我們?cè)谶@個(gè)治療肺心病的時(shí)候，心衰的時(shí)候，桔梗要注意謹(jǐn)慎使用，而且劑量不要大。因?yàn)榻酃＃械娜讼矚g用桔梗，桔梗有好多作用，桔梗比如說桔梗能排痰，桔梗含桔梗皂苷，促進(jìn)痰液分泌，有稀釋痰液的作用，所以有時(shí)候好多人喜歡把這個(gè)用到30g。當(dāng)桔梗到30克的時(shí)候，是負(fù)性肌力，什么叫負(fù)性肌力？它是抑制心臟收縮的，大劑量的桔梗是抑制心臟收縮的，這你一定要注意。第二個(gè)桔梗湯排痰和甘草干姜湯化痰不一樣。我們中醫(yī)有個(gè)甘草干姜湯，這個(gè)治肺痿對(duì)不對(duì)？桔梗湯是甘草配桔梗，甘草干姜湯是甘草配干姜都化痰。但是不一樣，桔梗的桔梗皂苷是稀釋痰液，它促使稠厚的痰變得更清晰，服用桔梗湯之后，你咳的痰會(huì)增加。特別適合于那個(gè)痰不好咳的，那個(gè)甘草干姜湯是使清晰的痰液變得稠厚，你服用了這個(gè)痰量會(huì)減少。在呼吸病里頭用甘草配桔梗和甘草配干姜，這是截然不同的兩個(gè)方法。甘草配桔梗這種特別就是他嗓子有點(diǎn)痰，咳咳咳?？劝胩炜纫稽c(diǎn)痰出來。或者呼吸道咳嗽，痰液少，有點(diǎn)痰刺激他老咳嗽，或者痰出現(xiàn)很濃很稠，像果凍一樣。那個(gè)時(shí)候就用桔梗，桔梗你覺得不夠，還可以用皂莢。都是含皂苷，它的作用就是稀釋痰液，那個(gè)痰很白，病人吃了以后排痰是增加的，用干姜或者姜辛味或者甘草干姜湯，甘草配干姜或者甘草或者干姜去配細(xì)辛五味子。這類似的方，它是使痰液清晰如水的人痰量減少兩個(gè)作用機(jī)理是完全不同的。當(dāng)然還有一個(gè)化痰的藥就是葶藶子。葶藶子是關(guān)閉水通道蛋白，直接使痰液減少，那中醫(yī)講的寒飲射肺，尤其是合并水腫，大家一定要區(qū)別知道在肺心病心衰中的使用，它主要應(yīng)該是用來治療舒張期心衰，雞鳴散對(duì)舒張期心衰我們常常不用桔梗，或者少量桔梗，很少有重用桔梗的。因?yàn)榻酃┝看罅藭?huì)抑制心臟收縮。所以桔梗適合于痰液痰稠，就是它和干姜半夏不一樣，半夏和干姜都是抑制腺體分泌。
心衰患者的生存期限究竟能有多久？心衰一旦確診，是否就意味著生命的倒計(jì)時(shí)開始了？心衰患者的生存期限究竟能有多長？我們簡單談?wù)勑乃ミ@一復(fù)雜病癥的預(yù)后。心衰，即心力衰竭，是心臟功能受損導(dǎo)致無法有效泵送血液的病理狀態(tài)。心衰生存期的長短，并非一概而論，而是受到諸多科學(xué)因素的綜合影響。首先，原發(fā)病的性質(zhì)是關(guān)鍵。心衰往往由高血壓、冠心病、瓣膜病等基礎(chǔ)疾病發(fā)展而來，若這些原發(fā)病能得到及時(shí)有效的控制或根治，心衰的進(jìn)展自然也會(huì)逆轉(zhuǎn)，至少放緩。其次，治療后心衰的癥狀緩解程度及患者對(duì)治療的反應(yīng)同樣重要。通過藥物治療、生活方式調(diào)整及必要的手術(shù)干預(yù)，許多心衰患者能夠顯著改善癥狀，心功能的級(jí)別也改善，提高生活質(zhì)量，從而延長生存期。許多心衰患者，往往能接近正常人的生存預(yù)期。然而，對(duì)于那些已發(fā)展至持續(xù)性、不可逆的4級(jí)心功能心衰患者而言，情況則較為嚴(yán)峻。傳統(tǒng)數(shù)據(jù)表明，此類患者的五年生存率不足50%。但值得慶幸的是，科學(xué)家與醫(yī)生們正不斷突破，研發(fā)出眾多新型藥物與先進(jìn)器械，為心衰的救治開辟了眾多新手段，顯著提升了治療效果與患者生存期。綜上所述，面對(duì)心衰，我們不應(yīng)輕言放棄，而應(yīng)攜手并進(jìn)，共同探索生命的無限可能。
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