泌尿腫瘤科

一．腎囊腫是如何形成的？復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科張海梁大多數(shù)單純性囊腫大多是后天形成，最初是由于腎小管梗阻堵塞形成小憩室，然后液體不斷積聚，憩室不斷增大而形成囊腫。而多囊腎則主要由于先天遺傳性因素，存在基因缺陷，導(dǎo)致兩側(cè)腎臟出現(xiàn)無數(shù)個(gè)大小不等的囊腫。中醫(yī)則認(rèn)為：腎囊腫多是由于先天遺傳或后天失養(yǎng)，腎氣受損，絡(luò)脈不和，致腎臟血水內(nèi)聚而產(chǎn)生的內(nèi)臟囊性疾病。二．腎內(nèi)出現(xiàn)囊腫危險(xiǎn)嗎？絕大多數(shù)腎囊腫無癥狀，對人體健康通常也不會(huì)有很大的影響。部分患者可因囊腫內(nèi)壓力增高、囊腫出血、伴發(fā)感染等誘因而出現(xiàn)以下癥狀：1）腰、腹不適或疼痛：疼痛的特點(diǎn)為隱痛、鈍痛，固定于一側(cè)或兩側(cè)，向下腹部及腰背部放射。如有囊內(nèi)出血或繼發(fā)感染，則使疼痛突然加劇。如合并結(jié)石或出血后血塊阻塞尿路，則可出現(xiàn)絞痛。2）血尿：可為鏡下血尿或肉眼血尿，可呈周期性。發(fā)作時(shí)腰痛加劇，劇烈運(yùn)動(dòng)、創(chuàng)傷、感染可誘發(fā)或加重。3）腹部腫塊：以前是患者就診的主要原因，60％～80％的患者可觸及腫大的腎臟。4）高血壓：可因囊腫壓迫腎臟，造成腎臟缺血而引起高血壓，腎功能減退時(shí)，高血壓的發(fā)生率更高。5）蛋白尿：可在部分病人中出現(xiàn)，一般尿蛋白的量不多。6）腎功能減退：由于囊腫長期壓迫腎臟實(shí)質(zhì)，使正常腎組織顯著萎縮，腎功能進(jìn)行性減退。7）腎囊腫惡變，形成腎癌，約有3%～7%腎囊腫可能會(huì)惡變，需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極治療。大部分小囊腫不需要特殊處理，但是任何以上癥狀在病情嚴(yán)重時(shí)都會(huì)對身體健康有影響。我們的意見是在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下決定是否該對您的囊腫“下手”。三．腎囊腫需要治療嗎？治療方法主要有哪些？如果囊腫較小，而且患者沒有任何不適的癥狀，可以暫時(shí)不做任何治療；但要定期復(fù)查，觀察囊腫是否繼續(xù)增大，以及增大的速度如何。有癥狀或囊腫較大（直徑>5~10cm），在明確排除惡性腫瘤后，首選采用腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)——將囊腫的“屋頂”掀掉，不讓囊液積聚，因?yàn)榇蟮哪I囊腫會(huì)對正常的腎組織造成壓迫。其優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，復(fù)發(fā)率低。在懷疑囊腫有惡變可能時(shí)，更應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查，如果有必要，應(yīng)完整切除腎臟占位。四．如何判斷腎囊腫惡變？臨床醫(yī)生可以通過腎囊腫的B超和CT表現(xiàn)，對腎囊腫進(jìn)行分級，該分級系統(tǒng)被稱為“Bosniak分級系統(tǒng)”。I級囊腫：單純良性囊腫，囊壁薄、無分隔或鈣化，囊液為水；II級囊腫：良性囊腫，伴有細(xì)小分隔和或鈣化點(diǎn)，分隔無強(qiáng)化；III級囊腫：囊壁厚，囊內(nèi)多分隔和鈣化，分隔有強(qiáng)化，超過50%為惡性囊腫；IV級囊腫：囊腫內(nèi)含有強(qiáng)化的軟組織成分的惡性囊腫。對于I~II級囊腫，可以選擇觀察隨訪，而III~IV級囊腫，應(yīng)該盡快手術(shù)探查和切除。所以，如果您在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)自己腎臟上多出了一個(gè)囊腫，請一定要來我們醫(yī)院讓專業(yè)醫(yī)生幫您讀讀片哦！

目前臨床上應(yīng)用最多的主要有以下三種方式：一、輸尿管皮膚造口術(shù)： 輸尿管末端直接在腹壁皮膚造口，是一種簡單、安全的手術(shù)方式。手術(shù)直接相關(guān)的并發(fā)癥少。但生活質(zhì)量差，腹壁集尿裝置容易漏尿，需要定期換輸尿管導(dǎo)管，泌尿系感染的發(fā)生率高。適用于預(yù)期壽命短、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、姑息性膀胱全切、腸道疾患無法利用腸管進(jìn)行尿流改道或全身狀態(tài)不能耐受手術(shù)者。二、回腸膀胱術(shù)（回腸導(dǎo)管術(shù)，Bricker術(shù)）是一種經(jīng)典的可選擇術(shù)式。截取一段回腸作為輸出道，一端閉合后與輸尿管末端吻合，另一端與腹壁造口。術(shù)后只需要從一個(gè)造口集尿，尿液相對容易收集且體內(nèi)不需要帶管。主要缺點(diǎn)是需腹壁造口，終身佩戴集尿袋。手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥均要低于新膀胱手術(shù)。三、原位新膀胱 一般利用末端回腸做成一個(gè)代替膀胱的儲(chǔ)尿囊，一端與輸尿管末端吻合，另一端與尿道吻合。主要優(yōu)點(diǎn)是不需要腹壁造口，仍從尿道排尿，對生活質(zhì)量影響小。缺點(diǎn)是夜間尿失禁和排尿失敗需要導(dǎo)尿。尿潴留、代謝性疾病、尿失禁、輸尿管腸道吻合口狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率較高。另一缺點(diǎn)是尿道腫瘤復(fù)發(fā)。

治療腎癌的傳統(tǒng)的手術(shù)方式是根治性腎切除術(shù)，這種傳統(tǒng)手術(shù)要求切除整個(gè)腎臟以及腎周脂肪組織和腎上腺，多年來，根治性腎切除術(shù)一直被認(rèn)為是治療腎癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。保留腎單位手術(shù)（Nephrone-Sparing Surgery,NSS）是腎臟外科手術(shù)的革命性進(jìn)步，近年來，在腎癌治療中越來越受到重視。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)提高，外科手術(shù)理念和技術(shù)水平改進(jìn)，對腎癌生物學(xué)特性的重新認(rèn)識(shí)以及早期發(fā)現(xiàn)病例增多，NSS臨床應(yīng)用逐漸增加，目前國內(nèi)外同行已經(jīng)公認(rèn)NSS在其手術(shù)適應(yīng)癥范圍內(nèi)其能獲得與根治性腎切除相同的療效而且可以明顯提高病人生活質(zhì)量。 傳統(tǒng)的根治性腎切除術(shù)有其固有的局限性。首先，腎癌有雙側(cè)發(fā)生的危險(xiǎn)，約有4%的幾率。如果已經(jīng)因?yàn)槟I癌行腎切除術(shù)后，對側(cè)腎臟也出現(xiàn)腎癌，治療上將會(huì)很棘手，再次行腎切除，患者必將終身依賴透析。其次，很多非常常見的疾病，比如高血壓、糖尿病等，都會(huì)對腎功能有潛在的危害，無疑會(huì)加重腎切除后患者發(fā)生腎衰的風(fēng)險(xiǎn)。再者，臨床上經(jīng)常會(huì)遇到一些很小的腎腫瘤（小于2cm甚至1cm），對于這些小腫瘤，影像學(xué)檢查很難確定良惡性，因此，治療上也會(huì)進(jìn)退兩難：如果選擇觀察，對惡性腫瘤可能造成病情延誤、進(jìn)展；如果行腎切除術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為良性腫瘤，從某種角度來講，是一種過度治療，患者很難接受。NSS包括腎部分切除術(shù)（Partial Nephrectomy，PN）、腎楔形切除術(shù)和腫瘤剜出術(shù)，NSS的最大優(yōu)勢在于可以盡可能多的保留功能性腎單位以保護(hù)腎功能。NSS最初主要用于治療腎臟良性疾病，近年才用于治療腎癌，很多臨床醫(yī)生擔(dān)心腎癌行NSS治療會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)率升高、生存期縮短。但很多臨床研究已證實(shí)，對于早期局限性腎癌，NSS術(shù)后的生存率與根治性腎切除相當(dāng)，5年癌癥特異性生存率為88%～98%。而且，最近多篇文獻(xiàn)報(bào)告，行NSS的腎癌患者總生存率要優(yōu)于行根治性腎切除術(shù)的患者，這是由于與腎切除術(shù)比較，NSS術(shù)后患者出現(xiàn)心血管疾病、腎功能損害的幾率明顯減少。而且，對于影像學(xué)檢查不好定性的小腫瘤，NSS在切除腫瘤的同時(shí)保留了腎臟，既可避免延誤病情（病理為惡性），又不會(huì)過度治療（病理為良性），是最合理的選擇。盡管NSS有諸多優(yōu)勢，由于手術(shù)本身難度相對較大，及臨床醫(yī)生對腫瘤殘留、局部復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的顧慮，NSS并未在臨床中得到廣泛開展。即使在美國，2~4cm的適合NSS的腎癌患者中僅有約20%施行了NSS；在英國，全部腎癌手術(shù)中僅有4%為NSS。我國1年有約10余萬例新檢出的直徑小于4cm的腎腫瘤，目前國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院對這種小腫瘤仍采用腎切除術(shù)，NSS在我國亟待開展。我院泌尿腫瘤科在國內(nèi)率先開展了保留腎單位手術(shù)治療腎癌，而且，取得了非常好的治療效果。那么，什么樣的腎癌適合行NSS呢？NSS的適應(yīng)證分絕對適應(yīng)證、相對適應(yīng)證和選擇性適應(yīng)證。雙側(cè)腎癌，孤立腎腎癌(包括對側(cè)腎切除術(shù)后及先天性者)為NSS的絕對適應(yīng)證。一側(cè)腎癌，對側(cè)腎發(fā)育不良或有潛在性影響腎功能的疾患如慢性腎小球腎炎、糖尿病、高血壓等為相對適應(yīng)證。對側(cè)腎功能正常的腎癌僅為NSS的選擇性適應(yīng)證。NSS適應(yīng)證和相對適應(yīng)證對腫瘤大小沒有具體限定。目前研究的熱點(diǎn)是對于選擇性適應(yīng)證如何限定腫瘤的大小。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為NSS選擇性適應(yīng)證為直徑≤4cm（T1a期）的腎腫瘤，此觀點(diǎn)被廣泛接受。但最近很多報(bào)告顯示，在腫瘤直徑為4～7cm時(shí)，NSS同樣是一種有效的、可以接受的手術(shù)方式。有鑒于此，歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)（European Associationof Urology，EAU）的《腎細(xì)胞癌診治指南》中也指出，對于直徑為4～7cm（T1b期）的腎癌可選擇性實(shí)施NSS。 根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，腫瘤大小并不是選擇性適應(yīng)證的唯一標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤所在部位非常重要，“容易切除”是重要的參考標(biāo)準(zhǔn)，如果腫瘤位于上、下極，外凸生長，易于切除，即使大于4cm，也可以選擇性行NSS。腎癌沒有真正的組織學(xué)包膜，但常有被壓迫的腎實(shí)質(zhì)和纖維組織組成的假包膜。通常，外科醫(yī)生們以假包膜為標(biāo)志，確定手術(shù)切除范圍。傳統(tǒng)上采用的NSS手術(shù)切緣為假包膜外10mm以上范圍的腎實(shí)質(zhì)。10mm的手術(shù)切緣固然安全，但同時(shí)也可能因此而失去了很多的功能性腎單位，目前關(guān)于切緣范圍爭議很大。近年很多研究表明，5mm的手術(shù)切緣也可以取得同樣的治療效果，并不會(huì)增加復(fù)發(fā)率，甚至有學(xué)者認(rèn)為，包膜外切除（即0mm的切緣）也是足夠安全的。針對這個(gè)熱點(diǎn)問題，我們泌尿腫瘤科進(jìn)行了專門的科學(xué)研究，初步結(jié)論是，一般來說，要保證安全切除腫瘤，應(yīng)該有4mm的切緣。除腫瘤大小、部位外，腫瘤切緣范圍應(yīng)該結(jié)合假包膜完整程度、CT等影像學(xué)檢查估測惡性度等因素綜合確定，選擇個(gè)體化的切緣范圍。 一般認(rèn)為，NSS較根治性腎切除術(shù)并發(fā)癥多。主要有出血、漏尿、急性腎功能衰減等。盡管如此，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步和器械及止血材料的更新，NSS已成為相對安全的手術(shù)。我們開展的NSS均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，隨訪至今，無一例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，取得了良好的治療效果。本文系陳旭升醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。