病理科

病理是腫瘤診斷金標準，毫無疑問。其中淋巴瘤比較“難搞”，病理分型非常多，目前有90余種，不同亞型的治療方案、治療過程、反應性、預后都不同。針對淋巴瘤的病理診斷難度常遠超于其他瘤種，在國外，甚至有專門的血液淋巴腫瘤病理醫(yī)生。 9月15日是一年一度的“淋巴瘤日”，病理診斷，對這個又關鍵又難搞的話題，將記者光亞的采訪稿粘貼在下面供需要者參考。 1、診斷淋巴瘤，為什么有人耗時長有人短？ 淋巴瘤患者中，有部分是自己觸摸到淺表淋巴結腫大去醫(yī)院就診，如頜下、頸部、腋窩、腹股溝等淋巴結較多的部位；另有部分是在查體中發(fā)現(xiàn)，見于縱膈、腹膜后、腹腔等深部位置，患者常無自感癥狀。 醫(yī)生根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學等初步判斷后，可能會建議患者進行病理學檢查。通過手術，或芯針穿刺、內(nèi)窺鏡等方式取得組織，再交給病理科。 在病理診斷中，病理學特征較典型的淋巴瘤類型通過第一步的HE染色切片讀片就能被基本“斷案”，如濾泡型淋巴瘤、彌漫大B細胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤等，再輔以必要的免疫組化染色，大概在5個工作日內(nèi)即可得到明確診斷。 對形態(tài)學特征不明顯的疑難復雜病例，通過HE切片的初步讀片難以形成比較明確的診斷方向和思路，或者需要在幾種形態(tài)學特征相似的腫瘤中進行鑒別診斷，此時往往先進行初步的免疫組化染色做出大致的判斷和分類，包括是淋巴造血腫瘤還是其他腫瘤，如是淋巴造血腫瘤要先明確是B細胞來源還是T/NK細胞來源，亦或是漿細胞甚或髓系來源？ 有時需要若干次免疫組化染色才能做出判斷，有些病例還要做一些分子病理檢測，因此耗時明顯延長，至少要7-10天，甚至更長達一個月。如遇到更復雜的，則需要多位專家會診，甚至不同醫(yī)院病理科的專家會診。 2、病理結果中的標記物陽性代表什么？ 淋巴瘤不同類型的治療相差很大，標記物可用于判斷腫瘤來源并進一步分型，病理科應用免疫組化檢測技術來實現(xiàn)，即應用免疫學基本原理——抗原與抗體特異性結合的原理，利用結合于抗原的標記物上的顯色劑來定性或定量組織內(nèi)的腫瘤細胞。 診斷淋巴瘤所用的標記物有幾十種，B細胞常用CD20、CD79α、PAX-5和CD19等標記物；T細胞最具特異性的標記物是CD3，其他有CD2、CD4、CD5、CD7、CD8、CD43、CD45RO等，但特異性較弱；NK細胞來源，一般用CD56；漿細胞來源的有CD38、CD138、MUM1、Kappa、Lambda等；生發(fā)中心標記物有CD10、BCL6等，Ki-67是標記腫瘤細胞增殖活性的，對鑒別高級別和低級別（也稱惰性淋巴瘤）非常重要。 其它和淋巴瘤診斷相關的標記物如CD30、CD15、ALK、BCL2、MYC、CD45/LCA、PD-1、細胞毒性分子標記、CD21、CD23及髓系標記物等等，而且有時還會用到一些需要和其他腫瘤進行鑒別診斷的標記物，也會不斷有新的標記物出現(xiàn)。 在實際診斷中，病理醫(yī)生首先根據(jù)HE切片觀察的初步判斷選擇需要的標記物進行免疫組化染色，再根據(jù)不同標記物的陽性情況結合HE觀察的形態(tài)學特征，有時需要結合分子檢測和患者的臨床病史和其他相關檢查如血液化驗及超聲、CT等，綜合做出判斷，最終才能形成一份正確的病理報告。 診斷時我們會選擇兩類標記物判斷分型，一類做正面證據(jù)，另一類做為反面證據(jù)。這是因為上述標記物大部分在正常細胞也會陽性，而在腫瘤細胞常常會丟失或異常表達某些標記物，而且一些標記物的特異性較低，如CD4除在T細胞上有表達，在巨噬細胞、漿細胞、髓系來源的腫瘤都可以陽性；CD43除在T細胞表達，在B細胞腫瘤如套細胞淋巴瘤、小B細胞淋巴瘤（也稱慢性淋巴細胞白血?。?、某些邊緣區(qū)淋巴瘤也可以是陽性的；CD5也是，除在T細胞上表達，在套細胞淋巴瘤、慢性淋巴細胞性白血病等也可呈陽性。所以我們還需要反證據(jù)，用來排除干擾項。 因此每個病例需要多種標記物一起用，少的10種左右，多的可達40種以上。有關標記物陽性、陰性代表的意義是非常專業(yè)的問題，不要說非醫(yī)學人士，就是一般醫(yī)生，包括很多病理醫(yī)生，也有可能弄不明白，這些問題解釋起來非常復雜，有時因時間限制病理醫(yī)生若與患者溝通不足，希望患者及家屬多一些理解。 3、是否可以只做免疫組化來提高診斷速度？ 所有的病理診斷必先經(jīng)過HE染色切片讀片，這一步對良惡性的鑒別及選擇合適的免疫組化標記物至關重要，良性的、反應性淋巴組織增生形態(tài)上和惡性淋巴瘤有時非常相似，惡性也容易偽裝為良性腫瘤。HE切片經(jīng)過初步診斷后，我們會順此線索進行相應的免疫組化染色進一步確定亞型。 第一步HE切片形態(tài)學判斷錯誤，標記物可能不是幫助診斷，而是助長誤診誤治。 如上所述，由于標記物并非絕對特異，用一兩種很可能出現(xiàn)偏差，我們通常會選一組，多為6種以上，10種左右。隨著治療精準化，現(xiàn)在還有一些做為判斷預后及預測療效和幫助選擇藥物的標記物，所以數(shù)量就更多了，尤其對于疑難病例，可能會更多。 有時患者家屬不理解，會來病理科催報告或?qū)τ诓±磲t(yī)生讓反復檢查、繳費產(chǎn)生誤解，其實是淋巴瘤診斷復雜，標記物種類也越來越多。我們不單要診斷清楚還要控制不必要的經(jīng)濟開支，減少醫(yī)療資源浪費。 有時患者所取得的標本有限，所以會選擇分步染色的方式，這樣時間就會長一些。當然，對于緊急類型如淋巴母細胞性淋巴瘤、伯基特淋巴瘤等高級別淋巴瘤，腫瘤細胞增殖非?？?，疾病進展快，臨床醫(yī)生根據(jù)臨床表現(xiàn)預判后可以提醒病理醫(yī)生讓先發(fā)臨時報告，給予初步治療，等最終結果出來后再調(diào)整方案。 4、最容易誤診的淋巴瘤類型有哪些？ 那些異型性明顯、淋巴結是均勻一致瘤細胞的淋巴瘤最易診斷，如彌漫大B細胞淋巴瘤，都是細胞較大異型性明顯的瘤細胞，形態(tài)一致，比例較多，基本不會誤診。 淋巴瘤診斷即使是病理醫(yī)生，沒有經(jīng)過訓練也容易誤診。誤診的原因可能是瘤細胞是混合性的，或取的組織太少、類型太少見等。 T細胞淋巴瘤中的血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤，曾命名為血管免疫母細胞性淋巴結病，為什么稱淋巴結病，因為和反應性增生分不清，甚至以前認為不是真正的腫瘤，它的形態(tài)學很像淋巴結的慢性炎癥。還有皮膚淋巴瘤，在早期容易誤診，診斷為皮炎等。NK細胞來源淋巴瘤，發(fā)生于鼻腔的瘤體壞死較多，炎癥反應明顯，瘤細胞較少時容易誤診漏診。 另外，間變性大細胞淋巴瘤，在鏡下像上皮來源腫瘤，有粘附性，呈片狀，有時根據(jù)HE染色切片可能誤認為是上皮來源的轉移性癌或其他惡性腫瘤，但上皮的標記物如細胞角蛋白（CK）都染不出來，如果初診時考慮不到而沒有選擇相應的標記物做免疫組化則會導致誤診。 還有如漿細胞瘤，漿細胞瘤最常發(fā)生于骨髓中，但少量可發(fā)生于骨外器官如鼻咽部等，如果形態(tài)學不典型，或者取的組織較少，可能會診斷錯誤。 經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤其背景反應性細胞主要是T淋巴細胞，而真正的腫瘤細胞我們稱為“RS細胞”，有時RS細胞非常少，免疫組化染色主要顯示的是T細胞，經(jīng)驗不足有可能誤診為T細胞淋巴瘤。還有其他一些特殊形態(tài)或少見類型的淋巴瘤，就不一一列舉了。 5、淋巴瘤獲取組織用手術好還是穿刺？ 病理診斷取活檢的方式包括手術（切除腫物，或切除部分或完整淋巴結），芯針穿刺，或內(nèi)窺鏡、腔鏡等獲取。 手術切除獲取材料充足讓病理結果更可靠，缺點是創(chuàng)傷性大讓部分患者難以接受。一些患者年紀大，身體條件差，病變部位深，有不適合手術的因素，可以選擇芯針穿刺或內(nèi)窺鏡活檢。這種對患者創(chuàng)傷小，但可能因組織量小很難做出診斷，尤其疑難病例可能需反復重新取活檢。 現(xiàn)在由于器械和技術的提高，以及患者就醫(yī)體驗的要求，小活檢標本越來越多，病理醫(yī)生的壓力相應增大。因此，希望患者，包括臨床醫(yī)生，都能對此充分理解：小標本能解決相當一部分患者的診斷問題，但有時對于疑難病例，或取材不充分、組織壞死等，確實無法做出明確診斷時，需要手術切除或重新再取活檢。 6、淋巴瘤病理診斷可以用哪些新技術？ 新技術在淋巴瘤研究和病理診斷方面一直處于領先地位，如最早對淋巴瘤診斷有里程碑意義的免疫組化技術的應用，在這之前連T細胞或B細胞來源都分不出，更何況進一步分型。近年來，免疫組化應用越來越廣，抗體種類越來越多，每個淋巴瘤都需要做免疫組化來確診及亞型分型。 分子檢測技術現(xiàn)在發(fā)展很快，如原位雜交、熒光原位雜交（FISH）、基因重排、二代測序等。這些檢測可以提高診斷準確性和精確性，指導治療方案的選擇和靶向藥物的應用等。 現(xiàn)在的診斷方式多，步驟復雜，對一個淋巴瘤患者，可能要做免疫組化、原位雜交、FISH、基因重排、基因測序、基因芯片等，每一種檢測都有診斷治療意義，但每項檢測都做會延長診斷時間，花費也高，有時活檢組織都不夠用。 二代測序或在將來有很廣闊的應用前景，如果能積累大量數(shù)據(jù)，對分型和治療有更確切的指導，也許會代替大部分其他分子檢測技術，節(jié)省時間和資源。

1.為什么要進行乳腺癌HER-2FISH檢測？明確HER-2（C-ERB-B2）蛋白表達/基因狀態(tài)是乳腺癌抗HER-2靶向治療的選擇（曲妥珠單抗[赫賽汀]，帕妥珠單抗和TD-M1等）的直接依據(jù)，也為部分乳腺癌化療方案的選擇提供了重要的證據(jù)。對于浸潤性乳腺癌成分HER-2免疫組化結果為不確定（2+）的患者，必須通過HER-2FISH檢測明確HER-2基因的狀態(tài)。 2.什么樣的人需接受乳腺癌HER-2FISH檢測？浸潤性乳腺癌成分HER-2（C-ERB-B2）免疫組織化學染色結果為2+者。目前國際檢測指南的共識認為導管內(nèi)癌或小葉原位癌成分HER-2狀態(tài)檢測結果對抗HER-2靶向治療并無價值。 3.浸潤性乳腺癌成分HER-2（C-ERB-B2）免疫組織化學染色結果為0,1+或3+是否還需要進行HER-2FISH檢測？一般不需要。浸潤性乳腺癌成分HER-2免疫組織化學染色結果為0,1+可直接判讀為HER-2陰性，浸潤性乳腺癌成分HER-2免疫組織化學染色結果為3+可直接判讀為陽性。 4.浸潤性乳腺癌成分HER-2免疫組織化學染色結果為2+，HER-2FISH結果為陽性與浸潤性乳腺癌成分HER-2免疫組織化學染色結果為3+是否相同？浸潤性乳腺癌成分HER-2免疫組織化學染色結果為2+，HER-2FISH結果為陰性與浸潤性乳腺癌成分HER-2免疫組織化學染色結果為0或1+是否相同？均完全相同。 5.浸潤性乳腺癌成分HER-2FISH結果是否存在臨界值/不確定的結果？存在，而且是普遍存在。自2013年版HER-2ASCO/CAP指南頒布以來，國內(nèi)國際多項大樣本研究顯示，在浸潤性乳腺癌成分HER-2免疫組織化學染色結果為2+的患者中大約有10%會出現(xiàn)此種情況。由于每個腫瘤細胞的平均HER-2拷貝數(shù)落在臨界值范圍內(nèi)是一個客觀的計數(shù)結果，因而用臨界值這個概念更為確切。選取同一個患者的不同樣本應用免疫組織化學染色或FISH進行重新檢測（如有淋巴結轉移灶的患者用淋巴結進行重新檢測）可能有部分希望將其歸為陰性或者陽性，但我們的研究顯示在多種情況下這種臨界值狀態(tài)有著高度的可重復性?；颊呖梢愿鶕?jù)醫(yī)生治療的取舍和個人的意愿結合起來慎重地選擇或不選擇抗HER-2靶向治療。 6.微浸潤性乳腺癌是否需要/可以進行HER-2FISH檢測？如果能對微浸潤成分進行HER-2FISH檢測有一定的臨床價值。但在多數(shù)情況下從技術角度講有一定的困難，可以咨詢病理科專門負責HER-2FISH檢測的醫(yī)生。

1.更新原因A.2013版較2007版更新點的證據(jù)等級不足；B.不確定病例數(shù)增加，給臨床實踐帶來困擾；C.為了降低假陰性而做太多重復檢測，造成檢測費用的上升。 2.更新點A. 免疫組化2+（免疫組化不確定）的定義發(fā)生改變: 10%的浸潤癌細胞呈現(xiàn)完整弱至中等強度的細胞膜染色才判定為免疫組化2+，這將使原位雜交檢測（ISH）的需求大大的減少，節(jié)約患者的檢測費用。B. 對于原發(fā)灶活檢標本HER2檢測結果為陰性，不再做強制要求手術切除標本重新進行檢測，可以根據(jù)具體情況而定。C. 對于ISH少見類型，給出更加明確的檢測路徑: 尤其是根據(jù)2013版檢測指南被判讀為臨界值的患者（Equivocal,浸潤癌細胞平均HER2基因拷貝/細胞≧4.0但