心血管內(nèi)科

肥厚型心肌?。℉CM)：特征為心室壁呈不對(duì)稱性肥厚，常侵及室間隔，心室內(nèi)腔變小，左心室血液充盈受阻，左心室舒張期順應(yīng)性下降。肥厚型梗阻性心肌?。℉OCM）是HCM中的一種，以LVOT梗阻為特征。HOCM約占到HCM的1/3，患者表現(xiàn)為呼吸困難、心悸、乏力、頭暈與暈厥、晚期易發(fā)生心力衰竭與猝死。肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）的治療：目前通過射頻消融治療肥厚型梗阻性心肌病是近幾年國(guó)內(nèi)外的研究前沿技術(shù)，術(shù)中即刻的壓力階差下降程度非常顯著，其主要特點(diǎn)為成功率高，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，患者舒適度高。結(jié)合心腔內(nèi)超聲三維標(biāo)測(cè)指導(dǎo)射頻消融治療肥厚型梗阻性心肌病治療，由于消融導(dǎo)管能標(biāo)測(cè)希氏束和左束支電位，所以發(fā)生傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)更小，不會(huì)造成急性心肌梗死，右束支傳導(dǎo)阻滯。?Cartosound指導(dǎo)下HOCM消融依據(jù)：在肥厚性梗阻性心肌病中，部分患者無(wú)法耐受外科室間隔切除術(shù)。有5%-15%的患者因無(wú)合適的室間隔支，而難以實(shí)行酒精化學(xué)消融。射頻消融致局部心肌壞死，失去收縮運(yùn)動(dòng)，減少流出道梗阻被消融的組織在水腫逐漸消失后，局部組織出現(xiàn)瘢痕攣縮，減少流出道梗阻?CARTOSOUND直視下肥厚型梗阻性心肌病消融流程：?手術(shù)驗(yàn)證——壓差實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)結(jié)果：Cartosound指導(dǎo)下HOCM消融優(yōu)勢(shì)：⑴精確：精準(zhǔn)定位消融靶區(qū)域，如SAM征區(qū)或室間隔最肥厚處⑵安全：標(biāo)記His-LBB，預(yù)防傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷⑶簡(jiǎn)單：三維導(dǎo)航，大幅降低手術(shù)難度?該技術(shù)的臨床應(yīng)用意義：肥厚型梗阻性心肌病中國(guó)約有90萬(wàn)患者，患者表現(xiàn)為呼吸困難，心悸，乏力、頭暈與暈厥，易發(fā)生心力衰竭與猝死，該技術(shù)能顯著降低左室流出道壓力階差，緩解患者癥狀，降低心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)，改善生活質(zhì)量，減輕患者反復(fù)住院帶來的經(jīng)濟(jì)損耗，一定程度上減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)。且該技術(shù)具有成功率高，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，患者舒適度高等特點(diǎn)。?專家簡(jiǎn)歷：王彬，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，就職于空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院心臟內(nèi)科，主要從事冠心病、心律失常診斷及介入治療，在復(fù)雜冠心病介入治療、心律失常射頻消融治療和永久起搏器植入術(shù)方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理與起搏分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)第一屆中青年電生理工作委員會(huì)委員，中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)心臟學(xué)會(huì)心肺血管委員會(huì)委員，陜西省醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理與起搏分會(huì)青年委員會(huì)委員。發(fā)表論著22篇，其中SCI收錄4篇，第一作者發(fā)表論著7篇，獲得國(guó)家發(fā)明專利1項(xiàng)，實(shí)用新型專利7項(xiàng)，參與國(guó)家自然科學(xué)基金1項(xiàng)，陜西省自然科學(xué)基金1項(xiàng)。??

什么是心臟起搏器？ 心臟起搏器是一種植入于體內(nèi)的電子治療儀器，包含脈沖發(fā)生器和電極兩部分。電極通過血管穿刺微創(chuàng)植入到心臟里，而脈沖發(fā)生器連接電極后埋于胸前皮下。起搏器的脈沖發(fā)生器可識(shí)別心臟自身電活動(dòng)與發(fā)放電脈沖，通過刺激植入電極接觸心臟的心肌，使心臟產(chǎn)生激動(dòng)和收縮，從而帶動(dòng)心臟跳動(dòng)（如圖1）。因此，心臟起搏器是心臟傳導(dǎo)功能出現(xiàn)障礙時(shí)的一種輔助與保命裝置，可起到治療心跳過緩甚至心跳驟停的作用。隨著起搏器功能的更新和除顫電極的出現(xiàn)，心臟起搏器還具備了雙心室再同步化、識(shí)別室速、室顫等危及生命的惡性心律失常以及電除顫的功能，起到改善心功能和預(yù)防猝死的作用。因此，對(duì)于某些病人而言，心臟起搏器不僅僅是一種輔助治療裝置，更是一種保命裝置。 圖1 心臟起搏器工作原理示意圖 心臟起搏器有哪些種類？ 根據(jù)植入的電極數(shù)目，心臟起搏器可簡(jiǎn)單分為單腔、雙腔和三腔起搏器。顧名思義，單腔起搏器僅有一根電極植入心臟，大多植入在右心室，也可植入在右心房；雙腔起搏器的兩根電極分別植入在右心房和右心室；三腔起搏器其中兩根電極植入部位同雙腔起搏器，而第三根電極通過冠狀靜脈植入在左心室外膜（如下圖）。此外，根據(jù)起搏器是否具有除顫功能，起搏器又可分為除顫起搏器（ICD）和常規(guī)起搏器，同樣ICD根據(jù)電極數(shù)目也分為單腔、雙腔和三腔ICD。 圖2 心臟起搏器的種類 什么樣的患者需要植入心臟起搏器？ 1、心臟傳導(dǎo)功能障礙的患者：由于心臟傳導(dǎo)比正常人慢甚至出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，這類患者常常心率較慢（心率＜50次/分），經(jīng)常出現(xiàn)頭暈、黒朦、心悸、乏力和活動(dòng)耐量降低等癥狀。臨床上常見的疾病包括： 1) 嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩（白天休息時(shí)心率＜40次/分） 2) 有心臟停跳時(shí)間大于3秒的患者，雖無(wú)癥狀，也應(yīng)考慮植入起搏器； 3) 房顫患者動(dòng)態(tài)心電圖提示有大于5秒的心臟停跳； 4) 二度Ⅱ型、高度或者間歇性三度房室傳導(dǎo)阻滯； 5) 慢性雙分支阻滯或三分支阻滯； 6) 本身有心臟傳導(dǎo)功能障礙但因特殊情況必須接受減慢心率藥物治療的患者； 7) 頸動(dòng)脈竇刺激誘發(fā)大于3秒的心臟停跳且反復(fù)暈厥的患者。 2、反復(fù)心源性暈厥和高猝死風(fēng)險(xiǎn)的患者：這類患者屬于臨床上的高危人群，多見于有遺傳家族史的年輕患者和合并嚴(yán)重心臟病的老齡患者。這類患者既往可能有過室速、室顫等惡性心律失常的發(fā)作，極易引起反復(fù)暈厥和猝死的發(fā)生，往往需植入除顫起搏器ICD。臨床上常見的疾病包括： 1) 可引起惡性心律失常的遺傳性離子通道病，如長(zhǎng)QT綜合征、Brugard綜合征等； 2) 合并惡性心律失常的器質(zhì)性心臟病，如心梗后室速、肥厚性心肌病、ARVC、擴(kuò)張性心肌病、心肌淀粉樣變； 3) 既往有過不明原因反復(fù)暈厥和猝死的患者； 4) 反復(fù)不明原因室速、室顫的患者。 3、嚴(yán)重心功能不全伴有心室收縮不同步的患者：這類患者往往由于心肌缺血性疾病或本身心肌病變引起心功能減低，同時(shí)由于左右心室收縮不同步，致使心室射血功能進(jìn)一步下降，導(dǎo)致嚴(yán)重心功能不全。這類患者推薦植入具有再同步化治療功能的三腔起搏器，有助于改善其心功能，減少死亡率。這類患者的臨床特點(diǎn)包括： 1) 心電圖存在完全性左束支阻滯且 ORS 間期≥130 毫秒； 2) 心臟B超提示：左右心室存在激動(dòng)收縮不同步； 3) 藥物治療后射血分?jǐn)?shù)仍低于35%的心衰患者（心功能分級(jí)Ⅱ-IV級(jí)）。 患者如何判斷自己適合哪種類型的心臟起搏器？ 不同類型的心臟起搏器由于具備的功能不同，其適合植入的患者人群也不盡相同。心臟起搏器并非功能越多越好，也非越貴越好。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者自身的病情和相關(guān)術(shù)前檢查選擇適合患者的心臟起搏器類型，以下幾個(gè)基本原則有助于患者自己做出大致判斷。 1) 心房始終沒有正常心臟節(jié)律的患者（如持續(xù)性房顫、心房靜止等），適合植入單腔起搏器。這類患者由于電極無(wú)法感知和起搏心房電活動(dòng)，心房電極植入后幾乎無(wú)功能，因此不適合植入雙腔和三腔起搏器； 2) 存在正常心房電活動(dòng)的患者，適合植入雙腔起搏器。由于雙腔起搏器的起搏是模擬正常的心臟傳導(dǎo)順序，因此相比單腔起搏器更加生理性，患者的預(yù)后更佳； 3) 存在心功能不全伴有心室收縮不同步的患者，適合植入三腔起搏器。三腔起搏器具備心室再同步化功能，有助于改善患者的心功能。 4) 有室速、室顫等惡性心律失?；蜮里L(fēng)險(xiǎn)的患者，適合植入除顫起搏器ICD。ICD具備識(shí)別室速、室顫等惡性心律失常和除顫的功能，是預(yù)防這類患者猝死的緊急保命手段。 起搏器植入手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大不大？ 起搏器植入手術(shù)由于創(chuàng)傷很小，無(wú)需全麻和半麻，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小。心臟起搏器的電極通過靜脈穿刺植入到心臟，而脈沖發(fā)生器埋于皮下，皮下傷口約4-5cm，術(shù)后7天即可拆線。起搏器植入手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)主要包括血管穿刺并發(fā)癥和囊袋并發(fā)癥，其發(fā)生率極低，且處理后恢復(fù)良好。少數(shù)患者由于存在靜脈狹窄或心耳解剖位置不佳的原因，術(shù)后有可能出現(xiàn)電極脫位的情況，往往再次手術(shù)調(diào)整后可解決。 起搏器植入術(shù)后需要注意啥？ 起搏器植入術(shù)后7天內(nèi)，尤其是前3天，術(shù)后管理預(yù)防電極脫位極為關(guān)鍵。拆線后的注意事項(xiàng)主要是避免大幅度運(yùn)動(dòng)和接觸磁性物品，具體注意事項(xiàng)如下： 1) 植入心臟起搏器后，患者需要在床上平躺72小時(shí)，植入起搏器側(cè)的手臂避免大幅度活動(dòng)，避免大臂過肩的相關(guān)動(dòng)作，家屬可輔助運(yùn)動(dòng)小臂避免術(shù)后出現(xiàn)肌肉僵硬； 2) 起搏器植入術(shù)后，應(yīng)注意觀察傷口的干燥、清潔情況，避免污染到傷口，每2天進(jìn)行一次換藥； 3) 植入起搏器的患者應(yīng)注意遠(yuǎn)離高磁場(chǎng)場(chǎng)所，避免接觸電磁爐等磁性物品，避免在起搏器植入側(cè)接打電話； 4) 起搏器植入術(shù)后，三個(gè)月內(nèi)務(wù)必避免植入側(cè)手臂的大幅度活動(dòng)，手臂不可負(fù)重，不可舉高過肩；植入起搏器的患者不建議進(jìn)行舉重、打網(wǎng)球等上肢活動(dòng)劇烈的體育活動(dòng)。 起搏器植入術(shù)后如何隨訪？ 起搏器術(shù)后隨訪主要是為了評(píng)估和優(yōu)化起搏器的系統(tǒng)性能和安全性，及時(shí)識(shí)別和校正起搏器工作的異常情況以及評(píng)估起搏器電池的壽命以確定更換時(shí)間。因此，術(shù)后按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行起搏器隨訪極為重要。起搏器術(shù)后隨訪時(shí)間段包括： 1) 出院前程控隨訪：主要為了評(píng)估起搏器是否正常工作，優(yōu)化起搏器參數(shù)達(dá)到最佳治療效果，同時(shí)及時(shí)判斷有無(wú)電極脫位等異常情況，便于出院前及時(shí)進(jìn)行調(diào)整確保安全性。 2) 早期程控隨訪：一般為術(shù)后3-4個(gè)月，主要為了評(píng)估起搏器起搏參數(shù)是否正常，起搏電極有無(wú)微脫位，同時(shí)評(píng)估患者的起搏器治療療效，便于指導(dǎo)后期的臨床用藥。 3) 后期程控隨訪：若無(wú)不適，一般為起搏器保質(zhì)期（5-6年）前后。主要為了評(píng)估起搏器電極有無(wú)磨損、起搏參數(shù)是否正常，起搏器電池剩余電量等。 4) 不定時(shí)程控隨訪：若出現(xiàn)任何不適癥狀（如頭暈、黑朦、乏力、心悸、心衰、ICD放電等），及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行起搏器程控隨訪。主要是為了評(píng)估有無(wú)起搏器故障、ICD放電的原因以及有無(wú)其他心律失常疾病的出現(xiàn)。 5) 程控隨訪時(shí)間：每周五下午門診三樓A313診室。

房撲作為一種大折返性房速，是由于左右心房?jī)?nèi)心肌存在瘢痕、壞死及緩慢傳導(dǎo)而引起的一種折返性心動(dòng)過速。由于心房頻率可達(dá)到250～350次/分，房撲患者的心率往往較快，癥狀更為明顯和嚴(yán)重。流行病學(xué)調(diào)查顯示，房撲多見于既往曾做過心臟外科手術(shù)、心房消融手術(shù)、先天性心臟病以及心房心肌病的患者。圖1：房撲的折返機(jī)制示意圖一、房撲的機(jī)制與疾病特點(diǎn)：房撲的疾病特殊性是其折返機(jī)制所賦予的，房撲的折返性形成需要滿足兩個(gè)條件：1）存在解剖或功能傳導(dǎo)屏障；2）存在心肌緩慢傳導(dǎo)。正是由于產(chǎn)生的折返環(huán)比較穩(wěn)定，房撲這一疾病具有以下幾點(diǎn)特殊性：1）好發(fā)人群極為固定：房撲多見于心房擴(kuò)大或心肌存在瘢痕壞死的患者，因此其好發(fā)人群集中于既往做過心臟外科手術(shù)、心房消融手術(shù)以及先天性心臟病的病人。此外，心臟瓣膜疾病或心房心肌病引起心房擴(kuò)大的病人也容易出現(xiàn)房撲。2）臨床癥狀較為嚴(yán)重：由于心房折返環(huán)比較穩(wěn)定，房撲一旦發(fā)作往往持續(xù)不終止，再加上房撲心率較快，時(shí)間長(zhǎng)了極易引起心動(dòng)過速心肌病，導(dǎo)致患者心功能嚴(yán)重下降，甚至出現(xiàn)心臟衰竭。此外，房撲與房顫一樣也會(huì)引起心房血栓形成，導(dǎo)致腦卒中及外周血管栓塞等嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)。3）藥物治療往往不佳：藥物治療對(duì)于房撲折返環(huán)的阻斷效果有限，僅能進(jìn)一步延緩折返環(huán)的傳導(dǎo)而降低心室率。因此，常規(guī)藥物治療僅能一定程度上緩解患者的癥狀，并不能阻斷折返環(huán)而轉(zhuǎn)復(fù)房撲，療效甚微。4）盲目轉(zhuǎn)復(fù)后果嚴(yán)重：房撲患者絕大多數(shù)合并有心房心肌壞死，這些壞死會(huì)引起竇房結(jié)和心房正常的傳導(dǎo)延緩或阻滯。若盲目轉(zhuǎn)復(fù)房撲，患者正常心跳由于無(wú)法恢復(fù)而產(chǎn)生心臟停跳危及生命，尤其是轉(zhuǎn)復(fù)前用了大量抗心律失常藥物的患者。5）射頻消融有望根治：目前房撲的機(jī)制非常明確，若能徹底阻斷掉其折返環(huán)，則有望治愈房撲。射頻消融手術(shù)是利用射頻能量消融導(dǎo)致心肌完全壞死的新技術(shù)，能夠完全阻斷房撲的折返環(huán)，從機(jī)制上根治房撲。二、房撲的分類治療：1、心臟外科手術(shù)切口相關(guān)房撲曾行心臟外科手術(shù)的患者術(shù)后容易出現(xiàn)房撲，主要是由于：1）外科手術(shù)的右房切口會(huì)人為制造一種傳導(dǎo)屏障；2）外科術(shù)后心肌出現(xiàn)瘢痕壞死導(dǎo)致緩慢傳導(dǎo)發(fā)生。這兩者就構(gòu)成了房撲折返環(huán)形成的兩大要素，因此心臟外科術(shù)后的患者約有2/3會(huì)發(fā)生房撲。這種患者可通過射頻消融手術(shù)得以根治，利用三維標(biāo)測(cè)技術(shù)可找到房撲折返環(huán)，消融阻斷折返環(huán)就可終止房撲。這類患者的房撲折返環(huán)多為三尖瓣環(huán)和切口相關(guān)的，只要阻斷三尖瓣峽部和切口與下腔靜脈，房撲就可以被根治。典型病例患者中年女性，間斷心悸半年既往曾行外科室缺修補(bǔ)術(shù)、三尖瓣成形術(shù)心臟B超提示右房明顯增大，心功能明顯降低心電圖提示持續(xù)性房撲，持續(xù)1年余通過三維激動(dòng)標(biāo)測(cè)證實(shí)為三尖瓣峽部依賴性房撲（見上圖）手術(shù)切口位于右房游離壁，且切口與下腔靜脈間存在緩慢傳導(dǎo)阻斷三尖瓣峽部、切口與下腔靜脈間傳導(dǎo)后，房撲終止（見附件視頻），隨訪至今良好2、房顫消融術(shù)后房撲 房撲與房顫如同硬幣的正反面，部分房顫患者會(huì)合并房撲。持續(xù)性房顫的消融除肺靜脈隔離外，還需行三尖瓣、頂部線、二尖瓣及前壁線線性消融。房顫消融術(shù)后之所以會(huì)出現(xiàn)房撲，主要有兩大原因：1）既往線性消融出現(xiàn)傳導(dǎo)恢復(fù)，緩慢傳導(dǎo)容易形成折返環(huán)導(dǎo)致房撲；2）持續(xù)性房顫患者往往存在心房纖維化，消融術(shù)后心房纖維化加重會(huì)導(dǎo)致房撲折返環(huán)的出現(xiàn)。這類患者的房撲往往藥物難以轉(zhuǎn)復(fù)，癥狀比房顫更為嚴(yán)重，需射頻消融手術(shù)治療。典型病例患者老年男性，既往因持續(xù)性房顫行射頻消融術(shù)，術(shù)后半年再發(fā)房撲既往消融術(shù)式：肺靜脈隔離+頂部線+CS內(nèi)膜面+二尖瓣峽部線性消融心電圖提示持續(xù)性房撲，嘗試多種抗心律失常藥轉(zhuǎn)復(fù)均無(wú)效患者出現(xiàn)胸悶、氣短、雙下肢水腫等嚴(yán)重心功能不全癥狀通過三維激動(dòng)標(biāo)測(cè)證實(shí)為左房頂部依賴性房撲（見上圖）既往消融線明顯瘢痕形成，左房頂部線線存在緩慢傳導(dǎo)阻斷左房頂部線后，房撲終止（見下圖），隨訪至今未再出現(xiàn)房撲、房顫3、心房心肌病瘢痕相關(guān)性房撲這類房撲患者多見于女性，既往無(wú)心臟外科手術(shù)和消融手術(shù)病史，心臟B超未見明顯心臟結(jié)構(gòu)改變。心房心肌病是一類以左右心房纖維化為特征的心臟疾病，臨床表現(xiàn)為病竇綜合癥和房性心動(dòng)過速交替。心房纖維化若侵襲到竇房結(jié)影響正常心臟傳導(dǎo)，就會(huì)出現(xiàn)病竇綜合征；若侵襲心房引起緩慢傳導(dǎo)，就會(huì)出現(xiàn)折返性心動(dòng)過速。這些病人由于可能同時(shí)合并病竇綜合征，房撲轉(zhuǎn)復(fù)后可能出現(xiàn)心臟驟停危及生命，因此這類患者的房撲切忌盲目轉(zhuǎn)復(fù)。典型病例患者青年男性，既往無(wú)任何心臟病病史，反復(fù)心悸1年余心電圖提示為持續(xù)性房撲，出現(xiàn)氣短、雙下肢水腫等嚴(yán)重心功能不全癥狀心臟B超提示心功能降低，未見明顯結(jié)構(gòu)性改變 通過三維激動(dòng)標(biāo)測(cè)證實(shí)為左房前壁瘢痕相關(guān)的房撲（見上圖）左房前壁存在明顯心房纖維化，局部形成緩慢傳導(dǎo)阻斷左房前壁緩慢傳導(dǎo)部位后，房撲終止（見下圖），隨訪至今未再出現(xiàn)房撲房撲的本質(zhì)是折返機(jī)制，這就賦予了房撲不同于其他心律失常的特殊性。房撲多與心房的纖維化壞死、心肌緩慢傳導(dǎo)有關(guān)，因此其好發(fā)人群相對(duì)固定，既往有過心臟外科手術(shù)、消融手術(shù)、心房擴(kuò)大及心房心肌病的患者是房撲的高發(fā)人群。房撲治療的關(guān)鍵就是找到并阻斷其折返環(huán)，阻斷其折返環(huán)就有望根治房撲。然而，部分房撲可能存在多個(gè)折返環(huán)，能否尋找到所有折返環(huán)很大程度上依賴于術(shù)者深厚的電生理功底。房撲患者由于癥狀嚴(yán)重，極易出現(xiàn)心動(dòng)過速心肌病，且常合并病竇綜合征，盲目轉(zhuǎn)復(fù)風(fēng)險(xiǎn)極大，因此房撲一旦確診應(yīng)盡早至?？漆t(yī)院行射頻消融治療，有望得以徹底根治。