清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院

1.機(jī)制比較：氯氮平阻斷D2受體、α1受體、激動(dòng)M4受體、谷氨酸受體（短期）和γ-氨基丁酸A受體，經(jīng)5條途徑治療陽性癥狀；奧氮平阻斷D2受體、α1受體、激動(dòng)谷氨酸受體和擬γ-氨基丁酸A受體，經(jīng)4條途徑治療陽性癥狀，故氯氮平治療陽性癥狀的功效優(yōu)于奧氮平；利培酮、齊拉西酮和喹硫平則阻斷D2受體和α1受體，經(jīng)2條途徑治療陽性癥狀，故奧氮平治療陽性癥狀的功效優(yōu)于這3種藥物，阻斷D2受體由強(qiáng)到弱依次為利培酮＞齊拉西酮＞喹硫平，阻斷α1受體由強(qiáng)到弱依次為利培酮＞喹硫平＞齊拉西酮，阻斷D2受體對(duì)治療陽性癥狀比阻斷α1受體重要得多，故治療陽性癥狀的療效利培酮＞齊拉西酮＞喹硫平，阿立哌唑僅通過部分阻斷D2受體治療陽性癥狀，但占領(lǐng)D2受體率很高，故治療陽性癥狀效果約等于喹硫平。所以臨床經(jīng)驗(yàn)表明，治療陽性癥狀的效果是：氯氮平＞奧氮平＞利培酮＞齊拉西酮＞喹硫平≈阿立哌唑。⒉選藥參考：由于利培酮治療陽性癥狀的效果與奮乃靜等效，如果僅有陽性癥狀，又不伴行為紊亂，可首選奮乃靜；如伴明顯行為紊亂，可首選氯丙嗪；又不肯服藥，可首選維思通口服液，等自知力恢復(fù)并肯服藥時(shí)，改為維思通片劑，當(dāng)陽性癥狀為主而陰性癥狀或認(rèn)知障礙為次時(shí)，可首選利培酮片劑，無效可改為奧氮平，再無效可改為氯氮平。氯氮平不良反應(yīng)較大不首選，齊拉西酮和奧氮平較貴不首選，喹硫平和阿立哌唑較弱不首選。⒊治療劑量：抗D2受體的強(qiáng)度由強(qiáng)到弱依次為氟奮乃靜、利培酮、氟哌啶醇、奧氮平、氯丙嗪、甲硫噠嗪、喹硫平和氯氮平，故這些藥物的治療量總趨勢(shì)是由低到高，由于非典型抗精神病藥是多受體作用，均應(yīng)與典型抗精神病藥分開比較。典型抗精神病藥治療量依次為氟奮乃靜（5～20mg/d）、氟哌啶醇（5～20mg/d）、氯丙嗪（300～1000mg/d）和甲硫噠嗪（600～1000mg/d），非典型抗精神病藥治療量依次為利培酮（2～8mg/d）、奧氮平（10～30mg/d）、喹硫平（300～800mg/d）和氯氮平（150～600mg/d），其中氯氮平的受體作用（這里主要是指治療機(jī)制）比喹硫平多，故治療量反比喹硫平為低。

1.德克薩斯貫徹藥物治療的規(guī)則系統(tǒng)推薦：治療雙相Ⅰ型障礙的一線藥物為碳酸鋰、丙戊酸鈉、拉莫三嗪和奧氮平，二線藥物為阿立哌唑。2.首發(fā)性急性躁狂和輕躁狂用碳酸鋰聯(lián)合氯丙嗪就已足夠，如果病人有低血壓或心肝疾病，可換為碳酸鋰聯(lián)合氟哌啶醇，仍難控制，添加丙戊酸鈉，仍難控制，典型抗精神病藥改為奧氮平或氯氮平，其中奧氮平價(jià)格昂貴，氯氮平不良反應(yīng)大，不要輕易使用。3.如果是雙相Ⅱ型障礙或快速循環(huán)性雙相障礙，典型抗精神病藥可改為非典型抗精神病藥，以防止或推遲躁狂轉(zhuǎn)抑郁，利培酮價(jià)位適中，療效確切，可首選；齊拉西酮價(jià)位較高，臨床經(jīng)驗(yàn)正在積累中，奧氮平價(jià)位最高，療效最好，利培酮無效或估計(jì)無效時(shí)可選，喹硫平和阿立哌唑抗躁狂效果弱，不宜首選。

1.氯氮平和奧氮平阻斷多巴胺D2受體、去甲腎上腺素α1受體、組胺H1受體和擬γ-氨基丁酸A受體，經(jīng)4條途徑抗躁狂，故效果好，其中奧氮平比氯氮平安全，增量快，起效快，故效果更好。2.利培酮、喹硫平和齊拉西酮阻斷D2、α2和H1受體，經(jīng)3條途徑抗躁狂，故效果稍次，其中阻斷D2受體由強(qiáng)到弱依次為利培酮＞齊拉西酮＞喹硫平，從這一角度看，3藥中抗躁狂效果利培酮最好，喹硫平最差；阻斷α1受體由強(qiáng)到弱依次為利培酮＞喹硫平＞齊拉西酮，從這一角度看，抗躁狂效果利培酮最好，齊拉西酮最差；阻斷H1受體由強(qiáng)到弱依次為喹硫平＞利培酮＞齊拉西酮，從這一角度看，抗躁狂效果喹硫平最好，齊拉西酮最差。鑒于躁狂與多巴胺和去甲腎上腺素能增高相關(guān)聯(lián)，故抗躁狂應(yīng)以阻斷D2和α1受體為主，故利培酮抗躁狂效果比齊拉西酮和喹硫平效果好，齊拉西酮阻斷D2受體強(qiáng)于喹硫平，喹硫平阻斷α1和H1受體強(qiáng)于齊拉西酮，抗躁狂效應(yīng)孰強(qiáng)孰弱未見分曉。3.阿立哌唑僅部分阻斷D2受體，僅經(jīng)此徑抗躁狂，效應(yīng)可能最差。