甲狀腺外科

【摘要】甲狀旁腺功能減退是甲狀腺手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一。永久性甲狀旁腺功能減退會(huì)給患者帶來(lái)巨大的痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，成為醫(yī)療糾紛的主要因素。甲狀旁腺自體移植能有效減少術(shù)后永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生。但關(guān)于移植選擇、時(shí)機(jī)、數(shù)目、方法及部位尚存在一些爭(zhēng)議，需更進(jìn)一步深人研究，不斷優(yōu)化自體移植方案，提高移植成功率?！娟P(guān)鍵詞】甲狀旁腺；移植，自體甲狀腺癌是全球范圍內(nèi)發(fā)病率上升最快的實(shí)體惡性腫瘤。2012年，甲狀腺癌發(fā)病率在韓國(guó)已居女性惡性腫瘤的第1位，在我國(guó)居第4。目前，手術(shù)是甲狀腺癌的首選治療方式。甲狀腺手術(shù)主要的并發(fā)癥之一是甲狀旁腺損傷。甲狀旁腺損傷導(dǎo)致的術(shù)后甲狀旁腺功能減退一直是困擾甲狀腺外科醫(yī)師的難題。文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀腺術(shù)后暫時(shí)性和永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率分別為19％。60％和4％～11％[3]。暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退會(huì)造成一過(guò)性低鈣癥狀，但對(duì)患者生活質(zhì)量不會(huì)造成大的影響：而永久性甲狀旁腺功能減退則會(huì)造成永久性低鈣癥狀，多以手足麻木和四肢抽搐為主要表現(xiàn)．嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，病情嚴(yán)重時(shí)可伴有喉和膈肌痙攣，引起窒息死亡，成為醫(yī)療糾紛的主要原因。因此．如何有效降低甲狀腺術(shù)后永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率是甲狀腺外科領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)及難點(diǎn)。甲狀旁腺自體移植是甲狀旁腺功能減退患者獲得生理性血鈣水平的理想途徑，在減少永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生方面起著重要作用。自1926年Laheyl4]首次報(bào)告甲狀旁腺自體移植并取得一定療效后，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)其開展了廣泛的研究與探索。目前甲狀旁腺自體移植已廣泛應(yīng)用于臨床，但移植與原位保留、甲狀旁腺分型對(duì)于移植的判斷、移植時(shí)機(jī)、移植數(shù)目、移植方法、移植部位、效果評(píng)價(jià)等方面至今還存在一些爭(zhēng)議，尤其部分基層醫(yī)師對(duì)甲狀旁腺自體移植的認(rèn)識(shí)尚存不足。現(xiàn)根據(jù)文獻(xiàn)提出我們的觀點(diǎn)．供同道討論。一、甲狀旁腺自體移植與原位保留的選擇只要甲狀旁腺自體移植的方法正確，其能夠存活并發(fā)揮生理功能已經(jīng)是不爭(zhēng)的事實(shí)。然而目前的主流觀點(diǎn)是，只有當(dāng)甲狀旁腺由于機(jī)械性損傷、血供受損等原因不能原位保留或被誤切時(shí)。才建議行甲狀旁腺自體移植，而不是常規(guī)行甲狀旁腺自體移植。一般情況下．原位保留至少1枚具有良好血供的甲狀旁腺．術(shù)后幾乎不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的永久性甲狀旁腺功能減退”]。隨著時(shí)間延長(zhǎng)，甲狀旁腺自體移植后發(fā)揮的功能要遠(yuǎn)低于其具有良好血供時(shí)原位保留所發(fā)揮的功能[6-71。因此，對(duì)于血供良好的甲狀旁腺．首選原位保留。但是大量研究結(jié)果也顯示，常規(guī)行1枚甲狀旁腺自體移植幾乎可避免術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的永久性甲狀旁腺功能減退[8]。行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)，移植下位甲狀旁腺不僅能減少術(shù)后永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生，還能降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[9]。結(jié)合上述研究結(jié)果，針對(duì)存在復(fù)發(fā)相關(guān)預(yù)后因素的甲狀腺癌患者，我們提出了“策略性甲狀旁腺自體移植(1+x+1)”原則，即常規(guī)自體移植至少1枚經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)的下位甲狀旁腺。這樣既能有效減少術(shù)后永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生，又能大大提高手術(shù)安全性和徹底性[10]。二、甲狀旁腺分型對(duì)于自體移植和原位保留的判斷根據(jù)甲狀旁腺與甲狀腺的位置關(guān)系及原位保留的難易程度，我們提出將其分為兩型：A型為緊密型，即甲狀旁腺與甲狀腺的關(guān)系密、原位保留相對(duì)較難：B型為非緊密型．即甲狀旁腺與甲狀腺之間有自然間隙．原位保留比較容易[3川。此分型不會(huì)因醫(yī)師的個(gè)人因素(如手術(shù)技巧、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等)而發(fā)生變化，能夠客觀地反映甲狀旁腺與甲狀腺的解剖關(guān)系．從而幫助醫(yī)師有效判斷甲狀旁腺是原位保留還是自體移植。近來(lái)國(guó)內(nèi)有學(xué)者提出甲狀旁腺功能分型，其最大特點(diǎn)是依據(jù)甲狀旁腺血供來(lái)源進(jìn)行分型[12|；但是由于甲狀旁腺血供來(lái)源復(fù)雜，此分型存在以下幾個(gè)缺點(diǎn)：(1)術(shù)中未采用吲哚氰綠進(jìn)行甲狀旁腺血管顯像[13]，甲狀旁腺血供來(lái)源無(wú)客觀依據(jù)，僅靠醫(yī)師主觀判斷；(2)甲狀旁腺血供的保留與醫(yī)師個(gè)人水平、手術(shù)器械等有密切關(guān)系；(3)甲狀旁腺顏色的改變與缺血和淤血時(shí)間有密切關(guān)系；(4)各型之間差別較小，易出現(xiàn)相互轉(zhuǎn)換。同時(shí)，甲狀旁腺血供來(lái)源與其位置有密切關(guān)系，而位置的判斷相對(duì)容易、客觀。因此，前一分型更能穩(wěn)定有效地反映甲狀旁腺原位保留的難易程度，更利于推廣和交流。三、甲狀旁腺自體移植時(shí)機(jī)根據(jù)移植時(shí)機(jī)可分為即時(shí)自體移植和延時(shí)自體移植。即時(shí)自體移植是指術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺無(wú)法原位保留或發(fā)生誤切后，將經(jīng)冰凍病理切片證實(shí)并接受相應(yīng)處理的新鮮的甲狀旁腺移植于身體的特定部位，使其發(fā)揮功效的過(guò)程。目前臨床上甲狀腺手術(shù)中大多選擇該式。即時(shí)自體移植還包含一個(gè)重要概念，即術(shù)中甲狀旁腺體外臨時(shí)保存時(shí)間。研究結(jié)果顯示，新鮮甲狀旁腺離體后，在室溫0．9％氯化鈉溶液中保存0．5 h后可見染色質(zhì)固縮、少量線粒體腫脹，保存1．0 h后可見核溶解、染色質(zhì)凝集、線粒體腫脹、空泡樣變性；而在4 oC DMEM培養(yǎng)液中保存0．5 h后甲狀旁腺細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)未見明顯變化，保存1．0 h后可見細(xì)胞核變大變圓、線粒體腫脹、空泡樣變性[14|。因此，我們建議即時(shí)自體移植時(shí)最好采用4 oC DMEM等細(xì)胞培養(yǎng)液作為甲狀旁腺體外臨時(shí)保存溶液，若沒(méi)有上述條件．也可采用4℃0．9％氯化鈉溶液，但保存時(shí)間最好不超過(guò)0．5 h。當(dāng)冰凍病理學(xué)結(jié)果證實(shí)為甲狀旁腺后，越早進(jìn)行自體移植，成活率越高(可90％)。延時(shí)自體移植是指針對(duì)具有術(shù)后永久性甲狀旁腺功能減退不良預(yù)后因素的患者，在首次甲狀腺手術(shù)時(shí)將不能原位保留或誤切的甲狀旁腺進(jìn)行冷凍保存，如果術(shù)后出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能減退，再進(jìn)行自體移植的過(guò)程。該方式由Wells等[15]首次報(bào)告，經(jīng)過(guò)近30多年的不斷實(shí)踐及完善，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，目前多應(yīng)用于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的術(shù)后治療[16]。該方式成功的關(guān)鍵是冷凍保存技術(shù)，但是冷凍保存也會(huì)導(dǎo)致部分甲狀旁腺組織失活：且隨冷凍時(shí)間延長(zhǎng)．組織活性逐漸降低。17 J。研究結(jié)果顯示．延時(shí)自體移植術(shù)后移植物的成活率一般不超過(guò)70％[1引。因此，在冷凍保存甲狀旁腺的情況下，一旦確診為永久性甲狀旁腺功能減退，應(yīng)盡快移植以減少組織失活。四、甲狀旁腺自體移植數(shù)目關(guān)于甲狀旁腺自體移植的最佳數(shù)目尚無(wú)結(jié)論。Zedenius等[191于1999年首次提出，甲狀腺全切除術(shù)時(shí)常規(guī)移植至少1枚甲狀旁腺可以有效減少術(shù)后永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生。此后，大量研究也得出了相似結(jié)論[8，2引。同時(shí)．有部分學(xué)者還比較了移植數(shù)目對(duì)術(shù)后甲狀旁腺功能減退的影響。Karakas等[21]研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺全切除術(shù)中移植0、1、2枚甲狀旁腺，術(shù)后永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率分別為7．8％、0、33．3％。Ebrahimi等[22]比較了移植≤1枚和≥2枚甲狀旁腺的兩組患者．發(fā)現(xiàn)術(shù)后永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率均為1％。Palazzo等[23]也比較了移植0、1、2、3枚甲狀旁腺的1 196例患者，永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率分別為0．98％、0．77％、0．97％、0，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但日本學(xué)者認(rèn)為，隨著甲狀旁腺移植數(shù)目的增加，永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率是相應(yīng)增加的。甲狀腺手術(shù)中若將發(fā)現(xiàn)的所有甲狀旁腺進(jìn)行移植，術(shù)后出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能減退的概率高達(dá)21．4％．且5年后血清甲狀旁腺激素水平僅為術(shù)前的一半[7]。我們認(rèn)為，甲狀腺手術(shù)中常規(guī)移植1枚甲狀旁腺對(duì)于降低術(shù)后永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生是一種安全有效的措施。至于移植幾枚甲狀旁腺最佳，還有待更多的大樣本長(zhǎng)期研究。五、甲狀旁腺自體移植方法甲狀旁腺自體移植方法包括顆粒包埋法和勻漿注射法。顆粒包埋法，即將甲狀旁腺切成厚度<1 mm的薄片或顆粒狀，分散放入病灶對(duì)側(cè)肌肉(如胸鎖乳突肌或帶狀肌)分離出的“13袋”中．采用不可吸收線關(guān)閉“口袋”，便于再次手術(shù)時(shí)辨認(rèn)。該方法操作簡(jiǎn)單方便，被大多數(shù)醫(yī)師采用。但使用該方法時(shí)應(yīng)注意：(1)自體移植的前提條件是術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查證實(shí)；(2)組織需切成厚度<1 mm的薄片或顆粒狀．以防止移植組織中心缺血壞死．同時(shí)使血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)上調(diào)．有利于新生血管形成從而發(fā)揮移植組織作用；(3)切開的肌肉要徹底止血，避免發(fā)生血腫；(4)當(dāng)移植組織量較多時(shí)，建議多個(gè)“口袋”移植，減少單個(gè)“口袋”移植失敗的風(fēng)險(xiǎn)；(5)如果腫瘤局部侵犯嚴(yán)重，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較大，建議將甲狀旁腺組織于遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)域移植。勻漿注射法即將甲狀旁腺組織剪碎至近似勻漿．與1 ml左右0．9％氯化鈉溶液在注射器內(nèi)混勻后注射于肌肉內(nèi)。使用該方法時(shí)，要注意注射深度，邊注射邊后退，以免移植物過(guò)于集中影響其成活。該法特別適用于全腔鏡下甲狀腺手術(shù)時(shí)使用。兩種方法比較，勻漿注射法能夠相對(duì)提高移植物的成活率[24]．原因可能是組織塊更細(xì)小，與肌肉接觸面積更大．不易發(fā)生中心缺血壞死及肌肉血腫，更有利于血管形成。無(wú)論何種方法，移植成功關(guān)鍵都是充分剪碎甲狀旁腺組織。六、甲狀旁腺自體移植部位一個(gè)理想的自體移植部位應(yīng)該滿足以下條件：(1)局部氧分壓高；(2)周圍血管化程度高；(3)操作簡(jiǎn)便。胸鎖乳突肌是即時(shí)自體移植最常選擇的移植部位，其最大的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便，無(wú)需增加手術(shù)切口和延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。甲狀旁腺的移植部位還包括其他肌肉，如帶狀肌、斜方肌、股肌、脛前肌等，還有腹腔、甲狀腺、胸腺、肝臟等。為便于術(shù)后監(jiān)測(cè)移植物功能(移植側(cè)與非移植側(cè)靜脈血甲狀旁腺激素)，前臂肱橈肌也常作為即時(shí)自體移植和延時(shí)自體移植部位。除此之外，前臂及腹壁皮下組織也偶作為甲狀旁腺移植部位。由于正常甲狀旁腺常被脂肪組織覆蓋或包裹，部分研究者認(rèn)為皮下移植更接近于正常生理環(huán)境，移植效果不劣于肌肉移植[25]。七、甲狀旁腺自體移植效果評(píng)價(jià)甲狀旁腺自體移植后移植物功能存在三種狀態(tài)：完全有功能、部分有功能及無(wú)功能[17]。組織切片檢查是證實(shí)移植物存活的可靠方法，電鏡超微結(jié)構(gòu)檢查可以研究存活移植組織的細(xì)胞分泌功能，也可以通過(guò)臨床癥狀及甲狀旁腺激素、血鈣水平進(jìn)行判斷。移植物產(chǎn)生功能的具體時(shí)間一般很難確定。E1一Sharaky等[26]通過(guò)測(cè)量術(shù)后甲狀旁腺激素、血鈣水平，并結(jié)合電鏡觀察結(jié)果。發(fā)現(xiàn)移植的甲狀旁腺在術(shù)后第1周缺血退變，第2周開始增殖，第4周時(shí)基本恢復(fù)正常的分泌功能。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究也發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 d雙側(cè)肘部頭靜脈甲狀旁腺激素水平差值減小，第1周時(shí)略有上升，第4周時(shí)移植側(cè)血清甲狀旁腺激素水平明顯高于對(duì)側(cè)[27|：基本與之前研究得出的規(guī)律相符。因此，我們認(rèn)為．甲狀旁腺自體移植物大多數(shù)在術(shù)后第4周時(shí)恢復(fù)正常分泌功能。若此時(shí)甲狀旁腺激素水平仍未明顯升高，移植物部分或完全失去功能的可能性較大。綜上所述，甲狀腺手術(shù)中除了甲狀旁腺原位保留，自體移植在降低術(shù)后永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生方面也起到了重要作用。因此，除了強(qiáng)調(diào)術(shù)中原位保留甲狀旁腺外，自體移植也是保存甲狀旁腺功能的一種有效方式。今后應(yīng)進(jìn)一步對(duì)甲狀旁腺自體移植數(shù)目、移植部位、分子機(jī)制等進(jìn)行長(zhǎng)期深入研究，不斷優(yōu)化自體移植方案，提高移植成功率，減少遠(yuǎn)期移植物功能下降。使甲狀腺手術(shù)患者終生獲益。

【提要】有關(guān)橋本甲狀腺炎與甲狀腺乳頭狀癌之間關(guān)系的爭(zhēng)論由來(lái)已久，有學(xué)者認(rèn)為，兩者之間存在正相關(guān)，面另一些學(xué)者則報(bào)道兩者無(wú)關(guān)關(guān)系。本文就此領(lǐng)域的研究結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，并從分子機(jī)制層面討論橋本甲狀腺炎與甲狀腺乳頭狀癌之關(guān)聯(lián)的本質(zhì)。【關(guān)鍵詞】橋本甲狀腺炎；甲狀腺乳頭狀癌橋本甲狀腺炎是最常見的自身免疫性甲狀腺疾病，而甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)則為最常見的甲狀腺惡性腫瘤。早在其他組織中的研究早已證實(shí)．慢性炎癥會(huì)導(dǎo)致腫瘤的形成[1]，故HT與PTC兩者間是否存在聯(lián)系自然引起學(xué)者的廣泛關(guān)注。但有關(guān)此話題的研究一直存在爭(zhēng)議，目前，尚不清楚是否HT患者更傾向于發(fā)生PTC，還是HT是宿主腫瘤反應(yīng)的表現(xiàn)之一．抑或兩者共存僅是單純的偶發(fā)事件。隨著臨床報(bào)道的增多，HT與PTC間是究竟因果聯(lián)系還是偶然伴發(fā)，顯得愈加撲朔迷離。一、橋本甲狀腺炎的特征HT，又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(chroniclymphocytic thyroiditis，CLT)，是導(dǎo)致甲狀腺功能減退的最常見病因。該病最早由日本外科醫(yī)生兼病理學(xué)家akaru Hashimoto描述[2]，其病理學(xué)特征為甲狀腺內(nèi)彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維化以及實(shí)質(zhì)萎縮．常伴有甲狀腺功能異常和甲狀腺腫大。90％的HT患者抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(antithyroid peroxidase antibodv．TPOAb)和抗甲狀腺球蛋白抗體(antithyroglobulinantibody，TgAb)滴度增高。超聲檢查顯示甲狀腺回聲減低、不均勻，血管豐富，可伴有低回聲微結(jié)節(jié)，邊緣清晰_3 J。診斷HT主要依靠嚴(yán)格的組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，但臨床評(píng)估加抗體檢測(cè)也可以作為診斷HT的依據(jù)。目前，在世界范圍內(nèi)，HT的發(fā)病率約為0．3‰～1．5％。，女性發(fā)病率約為男性的5～20倍。二、甲狀腺乳頭樣癌的特征在多數(shù)惡性腫瘤發(fā)病率逐年下降的情況下，甲狀腺癌在人群中的發(fā)病率呈顯著上升的趨勢(shì)E4]。PTc約占甲狀腺癌的70％～80％。根據(jù)監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和終點(diǎn)結(jié)果(Surveillance，Epidemiology，and End Results。SEER)的研究數(shù)據(jù)，美國(guó)2002年甲狀腺癌的發(fā)病率約為8．7／100 000，PTC的發(fā)病率為7．7／100 0001引。病理學(xué)上，PTC可見分化良好的柱狀上皮呈乳頭狀突起，核清晰伴嗜酸性細(xì)胞漿，?？梢娾}鹽沉積。預(yù)后較好，術(shù)后生存期在10～20年以上。三、現(xiàn)象——HT與PTC伴發(fā)的流行病學(xué)研究HT和PTC之間的聯(lián)系最早由Dailey在1955年提出。早期的研究多是對(duì)手術(shù)標(biāo)本的回顧性分析．近十年來(lái)，研究者多采用細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)(fine—needleaspiration cytology，F(xiàn)NAC)檢查，探討HT與PTC間的關(guān)系。有研究結(jié)果證實(shí)tit患者發(fā)生PTC的風(fēng)險(xiǎn)增加，而部分報(bào)道則未發(fā)現(xiàn)HT患者PTC的發(fā)病率增高，認(rèn)為兩者間沒(méi)有聯(lián)系。2013年．Jankovic等ET]系統(tǒng)評(píng)價(jià)了既往關(guān)于HT與PTC間關(guān)系的研究，根據(jù)標(biāo)本來(lái)源將研究分為兩大類，一類是對(duì)有結(jié)節(jié)的HT患者行FNAC檢查的標(biāo)本，評(píng)估HT和PTC的并存情況，另一類是分析甲狀腺手術(shù)病理切片中HT和PTC的并存情況，發(fā)現(xiàn)在這兩類研究中。結(jié)果明顯不同。1．HT患者中PTC的患病情況：Jankovic的系統(tǒng)評(píng)價(jià)篩選了8項(xiàng)關(guān)于FNAC標(biāo)本(共18 023例)的研究[7]。在這些研究中，HT患者PTC的患病率介于0％～2．95％間，平均1．20％。而在8項(xiàng)針對(duì)甲狀腺手術(shù)切除標(biāo)本(共9 431例)的研究中，PTC在HT人群中的患病率為9．46％～36．60％，平均27．56％，其中Siriweera等的研究樣本量最大(5 357例)，但得出的PTC患病率卻最低．若將該研究當(dāng)作離群值剔除，則甲狀腺手術(shù)切除標(biāo)本組1-IT患者PTC的平均患病率則為30．15％。2．HT人群患PTC的相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR)：在Jankovie等E71的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，共有11項(xiàng)研究提供了足夠的數(shù)據(jù)可用來(lái)計(jì)算HT人群發(fā)生PTC的相對(duì)危險(xiǎn)度，其中3項(xiàng)是對(duì)FNAC標(biāo)本的研究，另8項(xiàng)是對(duì)甲狀腺手術(shù)標(biāo)本的研究。這3項(xiàng)針對(duì)甲狀腺良性結(jié)節(jié)FNAC標(biāo)本的研究(共12 881例)設(shè)有相似的甲狀腺功能正常對(duì)照組，HT人群患PTC的相對(duì)危險(xiǎn)度為0．393～1，平均0．69，提示I-IT患者并不傾向于發(fā)生PTC。與之相反，8項(xiàng)對(duì)甲狀腺手術(shù)切除標(biāo)本的研究(共9 738例)顯示，HT人群患PTC的相對(duì)危險(xiǎn)度為1．15～4．16，平均1．59：但這些研究的對(duì)照組并不像在FNAC標(biāo)本中的研究那樣統(tǒng)一．因其行甲狀腺切除術(shù)的手術(shù)指征略有不同，有的研究甚至未明確交代手術(shù)指征。Jankovic等又對(duì)這11項(xiàng)研究進(jìn)行匯總分析，結(jié)果顯示，HT人群患PTC的相對(duì)危險(xiǎn)度為1．36。ankovic等的分析顯示，在基于FNAC標(biāo)本的研究中，HT患者發(fā)生PTC的風(fēng)險(xiǎn)未見增加；而在基于甲狀腺手術(shù)標(biāo)本的研究中，HT患者發(fā)生PTC的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于非HT患者。此差異可能與獲得標(biāo)本的方法不同，研究人群的種族、地理位置、性別差異等因素相關(guān)。在甲狀腺手術(shù)標(biāo)本的研究中，僅少數(shù)研究給出了HT患者進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)的適應(yīng)癥：對(duì)甲狀腺抑制治療不敏感，出現(xiàn)壓迫癥狀，過(guò)度緊張憂慮，F(xiàn)NAC細(xì)胞學(xué)結(jié)果不明確，或者病史及體格檢查(放射性照射史，神經(jīng)麻痹，疼痛，頸部淋巴結(jié)腫大)提示需要進(jìn)一步處理。但大部分HT患者并不需要手術(shù)治療，故那些需要甲狀腺手術(shù)治療的HT患者與一般HT患者相比，本身就已是惡性腫瘤的高危人群。因此，在解釋結(jié)果時(shí)，選擇偏倚及相關(guān)混雜因素需予以考慮?；趯?duì)FNAC標(biāo)本和甲狀腺手術(shù)標(biāo)本得出的研究結(jié)果不同，引發(fā)我們思考，對(duì)HT患者單純用FNAC監(jiān)測(cè)是否足夠?當(dāng)前，F(xiàn)NAC診斷HT患者是否伴發(fā)PTC是已被公認(rèn)的方法，其敏感性大于90％[8]。但HT相關(guān)的濾泡細(xì)胞改變可被誤認(rèn)為甲狀腺腫瘤而導(dǎo)致假陽(yáng)性診斷：另一方面，腫瘤細(xì)胞可能會(huì)因?yàn)榛顧z的細(xì)胞數(shù)不夠而被漏診，引起假陰性診斷。雖然在FNAC檢查時(shí)會(huì)存在PTC漏診，但這些漏診病例的臨床意義如對(duì)患者生存率和死亡率的影響尚不清楚。來(lái)源于尸解的結(jié)果顯示，偶發(fā)PTC的比例為3％～36％L9 J，提示這些惰性PTC對(duì)患者存活率的影響甚小。綜上，盡管FNAC有其缺點(diǎn)，但他仍是在采用甲狀腺手術(shù)等更具侵入性的方法之前，排除臨床PTC的較佳初步診斷方法。3．PTC患者并發(fā)HT的風(fēng)險(xiǎn)：在關(guān)注HT患者發(fā)生PTC風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)。亦有不少研究報(bào)道PTC患者中HT的患病情況。韓國(guó)Yoon等[10l研究報(bào)道，在195例因PTC而行甲狀腺全切的患者中，CLT的患病率為28．7％；與單純PTC患者比較，PTC并存CLT的患者以年輕女性多見，腫瘤體積較小，包膜侵犯較少。Singh等對(duì)1985至1996年登記的所有PTC患者的回顧性病例對(duì)照研究顯示，HT的患病率為15％，PTC患者發(fā)生HT的風(fēng)險(xiǎn)較其他類型的甲狀腺癌高1．9倍。2012年，Lee等[121對(duì)PTC與HT間關(guān)系進(jìn)行的me把分析結(jié)果顯示，10 648例PTC患者中，有2 471(23．2％)名伴有I-IT，與其他甲狀腺良惡性病變相比，PTC患者伴發(fā)HT的比例最高；與單純PTC患者比較，PTC伴發(fā)HT者的特征為多見于女性，往往是多個(gè)病灶，不伴甲狀腺外侵襲，不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率低。四、本質(zhì)——聯(lián)系HT與PTC的機(jī)制1．炎癥反應(yīng)假說(shuō)和TSH假說(shuō)：關(guān)于HT與PTC間的聯(lián)系，學(xué)者提出了多種假說(shuō)。討論最多的為炎癥反應(yīng)假說(shuō)，該假說(shuō)認(rèn)為，HT中激活的炎癥反應(yīng)為腫瘤形成提供了一個(gè)良好的環(huán)境。首先，炎癥反應(yīng)中形成的活性氧自由基可引起DNA損傷，后者導(dǎo)致DNA突變最終促進(jìn)PTC形成；其次，慢性炎癥反應(yīng)中，趨化因子、細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子等可引起基質(zhì)細(xì)胞損傷從而導(dǎo)致基質(zhì)反應(yīng)性改變，隨后引起上皮細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化，腫瘤生成。但另一方面，HT中淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)亦可能是一種免疫性應(yīng)答，可以阻滯腫瘤進(jìn)一步生長(zhǎng)發(fā)展，使PTC患者較其他甲狀腺癌患者有更好的預(yù)后，在尸解研究中較高的PTC患病率從另一個(gè)角度反應(yīng)了宿主體內(nèi)對(duì)腫瘤生長(zhǎng)的有效免疫抑制。Tamimi等[1列從組織學(xué)的角度，評(píng)估了在三種類型(濾泡性腺瘤、濾泡性腺癌、PTC)的甲狀腺手術(shù)切除標(biāo)本中，甲狀腺炎的存在情況及嚴(yán)重程度，發(fā)現(xiàn)PTC患者的甲狀腺淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)更明顯(三者分別是14％、20％、58％)；PTC并發(fā)HT多見于年輕女性、腫瘤侵襲性低(腫瘤體積小)、包膜侵潤(rùn)和淋巴轉(zhuǎn)移少，預(yù)后相對(duì)好；且這些患者復(fù)發(fā)率低，存活率更高。在Eisenberg等[14 J隨訪74個(gè)月的研究中，甲狀腺癌并發(fā)HT的患者無(wú)一例發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。對(duì)HT和PTC間因果關(guān)系的另一個(gè)解釋是TSH升高假說(shuō)。HT患者體內(nèi)升高的TSH會(huì)刺激濾泡上皮細(xì)胞增殖，進(jìn)而促進(jìn)PTC形成。McLeod等[15 o分析了43 032名受試者，其中5 786例甲狀腺癌患者，他們發(fā)現(xiàn)TSH升高者發(fā)生甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加(根據(jù)TSH水平不同，比值比在1．87～2．83間)。Fiore等o 6]研究認(rèn)為．伴結(jié)節(jié)的I-IT患者較單純結(jié)節(jié)患者的PTC發(fā)病率更高，這與前者體內(nèi)TSH水平升高相關(guān)；L．Y。抑制治療可以降低TSH水平．并降低臨床PTC的發(fā)生率。2．聯(lián)系HT與PTC的分子機(jī)制：除了炎癥反應(yīng)假說(shuō)和TSH假說(shuō)之外．研究者還發(fā)現(xiàn)，在PTC與HT間存在一些共同的分子通路改變，如P13K／Akt、CD98、ET／PTC基因重排、p63以及hOGGl等。但到目前為止，尚沒(méi)有一種基因被明確證實(shí)為聯(lián)系兩者因果關(guān)系的紐帶。Larson等[17]發(fā)現(xiàn)，與腫瘤形成相關(guān)的P13K通路分子(尤其是pAkt)在PTC、HT(浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞中)以及PTC合并HT的腫瘤細(xì)胞中均有表達(dá)，而在正常甲狀腺組織無(wú)表達(dá)：且在PTC合并FIT的腫瘤中，P13K／Akt通路分子的表達(dá)較單純PTC為高。CD98是細(xì)胞表面氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)體，與腫瘤形成和錨定依賴性生長(zhǎng)相關(guān)。Anderson等[18]發(fā)現(xiàn)，與在正常甲狀腺細(xì)胞和其他甲狀腺疾病(濾泡樣腺瘤、濾泡樣腺癌、Graves病和多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫)中相反，CD98在HT和PTC中表達(dá)下降，支持后兩種疾病間存在聯(lián)系，且CD98低表達(dá)可能是這類患者預(yù)后較好的原因之一。一項(xiàng)對(duì)同時(shí)患PTC和HT的兩個(gè)家族的調(diào)查顯示。原癌基因ret的重排(RET／PTCl，RET／PTC3)可能是伴有淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的甲狀腺腫瘤形成的早期事件[19]。RET／PTC重排基因由ret基因的酪氨酸激酶區(qū)域和其他基因的5 7。區(qū)域融合形成，進(jìn)而激活ret原癌基因。意大利一份對(duì)343例VPC患者的調(diào)查顯示，RET／PTCl重排突變多見于伴有自身免疫疾病的PTC患者，而BRAF(V600E)突變則多見于單純PTC患者。P63基因編碼的產(chǎn)物是p53的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，可阻止p53下游促凋亡和抑制增殖的靶基因的激活。P63可能是聯(lián)系PTC和HT的另一項(xiàng)病理生理機(jī)制。研究報(bào)道，78．8％的tit標(biāo)本以及81．8％的PTC標(biāo)本表達(dá)p63，而在Graves病、濾泡腺瘤、濾泡腺癌以及甲狀腺髓樣癌中卻罕見p63表達(dá)；在PTC和HT并存的標(biāo)本中，p63陽(yáng)性率達(dá)到88．2％。基因hOGGl(編碼8一羥基鳥嘌呤DNA糖基化酶)雜合性的缺失被認(rèn)為與頭頸部鱗狀癌相關(guān)。該基因編碼的蛋白是氧化應(yīng)激損傷時(shí)重要的DNA修復(fù)酶。一項(xiàng)對(duì)45份甲狀腺手術(shù)標(biāo)本的研究發(fā)現(xiàn)，該基因突變見于PTC(94％)和HT(73％)，而在良性甲狀腺腫中罕見(8％)；此外，18份PTC標(biāo)本中有10份并存HT(58％)，進(jìn)一步支持了PTC與HT兩者間存在聯(lián)系。研究者認(rèn)為，長(zhǎng)期HT患者甲狀腺濾泡上皮累積了基因突變，可能為PTC的癌前病變表現(xiàn)[22]。綜上，已有研究對(duì)HT和PTC兩者間是否存在因果聯(lián)系觀點(diǎn)不一．迄今為止結(jié)論相反的研究結(jié)果依舊層出不窮，這可能與研究中樣本取材方法不同有關(guān)。多數(shù)研究?jī)A向于認(rèn)為HT患者伴發(fā)PTC的風(fēng)險(xiǎn)增加，且并存HT可使PTC患者預(yù)后改善。然而，既往研究多為回顧性研究．很少能獲得詳細(xì)的臨床資料。為此，尚需大樣本長(zhǎng)期隨訪的前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步闡述兩者間的關(guān)系。因?yàn)槟壳吧袥](méi)有建立有效的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定liT患者發(fā)生PTC的風(fēng)險(xiǎn)，故對(duì)HT患者建議加強(qiáng)隨訪．尤其是那些有結(jié)節(jié)變異者。

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎又稱橋本甲狀腺炎（Ｈａｓｈｉｍｏｔｏ摧ｓ ｔｈｙｒｏｉｄｉｔｉｓ，ＨＴ），是一種以自身甲狀腺組織為抗原的慢性自身免疫性疾病，為臨床上常見的甲狀腺炎癥，近年來(lái)其發(fā)病率迅速增加。ＨＴ 合并甲狀腺癌（ｔｈｙｒｏｉｄ ｃａｎｃｉｎｏｍａ， ＴＣ）的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)，國(guó)外報(bào)道２ 者共存率為０暢５％ ～２２暢５％ ，國(guó)內(nèi)報(bào)道２ 者共存率為２５％以上 。目前對(duì)ＨＴ 合并ＴＣ 尚缺乏可靠的臨床定性診斷標(biāo)準(zhǔn)，而ＨＴ 合并ＴＣ 多為亞臨床期，不易察覺，致臨床醫(yī)師不能正確把握ＨＴ 患者的手術(shù)指征，引起部分患者術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺功能減退，影響ＨＴ 術(shù)后生存質(zhì)量，或?qū)τ惺中g(shù)指征的給予保守治療錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)期。本文就ＨＴ 合并ＴＣ 的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、診斷方法及治療等幾個(gè)方面對(duì)ＨＴ 合并ＴＣ 的研究現(xiàn)狀作一綜述。1 HT 合并TC 的流行病學(xué)ＨＴ 合并ＴＣ 首先是由Ｄａｉｌｅｙ 等［４］ 在２０ 世紀(jì)５０ 年代初提出的。甲狀腺乳頭狀癌（ｐａｐｉｌｌａｒｙ ｔｈｙｒｏｉｄ ｃａｎｃｅｒ，ＰＴＣ）是ＴＣ 中最常見的亞型，Ｂｒａｄｌｙ 等［５］ 報(bào)道ＨＴ 合并ＴＣ 中以ＨＴ并發(fā)ＰＴＣ 的發(fā)病率最高。有統(tǒng)計(jì)表明ＨＴ 合并ＰＴＣ 的發(fā)病率是單純ＰＴＣ 患者的３ 倍，且ＨＴ 合并ＰＴＣ 腫瘤轉(zhuǎn)移至Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)的幾率是后者的４ 倍 。Ｊｅｏｎｇ 等 研究報(bào)道ＨＴ 合并ＰＴＣ 好發(fā)于女性，腫瘤的平均大小及平均發(fā)病年齡均＜單純ＰＴＣ，其存活率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于后者。Ｋｉｍ 等 的研究顯示，ＨＴ合并ＴＣ 中，平均腫瘤大小要明顯＜單純ＴＣ，且復(fù)發(fā)率低，ＨＴ與ＴＣ ２ 者在腫瘤大小及腫瘤復(fù)發(fā)率方面存在明顯的相關(guān)性，且差異性明顯。而Ｍａｔｅｓａ 等 通過(guò)大宗臨床病例資料研究顯示，ＨＴ 與ＰＴＣ 之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明２ 者之間沒(méi)有必然聯(lián)系。Ｃａｍｐｏｓ 等 研究認(rèn)為ＨＴ 合并ＰＴＣ 與單純ＰＴＣ 腫瘤大小無(wú)顯著差異；Ｋｉｍ 等 試驗(yàn)分析認(rèn)為ＨＴ 合并ＰＴＣ 與單純ＰＴＣ 轉(zhuǎn)移至中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的幾率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ＨＴ 僅僅是一個(gè)獨(dú)立因素。這些均與前面敘述的觀點(diǎn)相悖，ＨＴ 與ＴＣ 之間是否存在相關(guān)聯(lián)系有待進(jìn)一步的研究。2 HT 合并TC 發(fā)病機(jī)制HT 是TC 的一種癌前病變研究發(fā)現(xiàn)ＨＴ 患者的甲狀腺組織中存在一些與ＰＴＣ 相關(guān)的原癌基因突變。研究報(bào)道稱ＲＥＴ／ＰＴＣ 癌基因不僅出現(xiàn)在ＨＴ 患者中，在ＰＴＣ 患者中同樣表達(dá)，且表達(dá)水平相似，說(shuō)明ＨＴ 與ＰＴＣ 具有明顯的相關(guān)性 。因此，檢測(cè)ＲＥＴ／ＰＴＣ水平有助于早期判斷ＨＴ 是否癌變和ＴＣ 的早期診斷。Ｊａｎｋｏｖｉｃ等 研究表明ＰＩ３Ｋ／Ａｋｔ 信號(hào)通路被過(guò)度激活可能與ＨＴ 合并ＰＴＣ 有關(guān)。因此，抑制該通路的激活可能預(yù)防ＴＣ的發(fā)生。Ｐ６３ 蛋白有促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)的作用，在正常甲狀腺、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤和甲狀腺功能亢進(jìn)癥中均呈陰性表達(dá)，而在ＨＴ 和ＰＴＣ 組織中呈陽(yáng)性表達(dá)，進(jìn)一步說(shuō)明ＨＴ可能為ＴＣ 的癌前病變，２ 者都有內(nèi)分泌功能紊亂及免疫功能缺陷共同發(fā)病基礎(chǔ)。目前研究資料均顯示ＨＴ 是ＴＣ的癌前病變，尚無(wú)研究表明ＴＣ 是ＨＴ 的癌前病變。HT 與甲狀腺癌有共同的病因ＨＴ 與ＴＣ 有共同病因，如免疫因素、內(nèi)分泌因素和放射性因素等。ＨＴ 為自身免疫性疾病，患者血中甲狀腺球蛋白抗體（ｔｈｙｒｏｇｌｏｂｕｌｉｎ ｂｏｄｙ，ＴＧＡｂ）及甲狀腺微粒體抗體（ｔｈｙｒｏｉｄｍｉｃｒｏｓｏｍａｌ ａｎｔｉｂｏｄｙ，ＴＭＡｂ）陽(yáng)性率高達(dá)９０％，而在ＰＴＣ 中，ＴＧＡｂ、ＴＭＡｂ 均可呈陽(yáng)性，提示ＰＴＣ 與ＨＴ 有著密切的關(guān)系。Ｌｉｏｔｔｉ 等研究認(rèn)為自身炎癥反應(yīng)可能會(huì)促進(jìn)ＰＴＣ 的形成。Ｆｉｏｒｅ 等 研究表明ＨＴ 合并ＰＴＣ 血清中，ＴＳＨ 水平明顯高于單純ＰＴＣ，因此，早期對(duì)ＨＴ 血清ＴＳＨ 水平較高的患者行內(nèi)分泌治療可能會(huì)抑制其向ＰＴＣ 發(fā)展。TC 引起甲狀腺實(shí)質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)某些類型ＴＣ 可引起其周圍甲狀腺組織中淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞反應(yīng)性增生，這種觀點(diǎn)認(rèn)為ＴＣ 患者經(jīng)免疫反應(yīng)后導(dǎo)致ＨＴ，而多數(shù)學(xué)者的觀點(diǎn)傾向于前２ 種機(jī)制的共同作用 。3 HT 合并TC 的診斷ＨＴ 合并ＴＣ 診斷困難，其原因有：①目前對(duì)ＨＴ 與ＨＴ 合并ＴＣ 尚缺乏可靠的臨床定性診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法；②并發(fā)ＴＣ 多為亞臨床期，不易察覺；③臨床醫(yī)師對(duì)ＨＴ 并發(fā)ＴＣ 缺乏足夠的認(rèn)識(shí)；④ 重經(jīng)驗(yàn)輕實(shí)際，重影像學(xué)檢查輕檢驗(yàn)，重手術(shù)輕術(shù)前檢查分析。因此在接診患者時(shí)應(yīng)警惕ＴＣ，應(yīng)高度重視ＨＴ 合并ＴＣ 的可能。對(duì)于甲狀腺內(nèi)有孤立性結(jié)節(jié)的中年女性患者，應(yīng)高度重視ＨＴ 合并ＴＣ 的可能，應(yīng)常規(guī)行彩超、ＣＴ及同位素掃描檢查，進(jìn)行綜合分析，尤其是要?jiǎng)討B(tài)觀察以上各項(xiàng)檢查結(jié)果及治療效果。定期行甲狀腺彩超檢查，動(dòng)態(tài)觀察結(jié)節(jié)變化，對(duì)于年齡較大、病程相對(duì)較長(zhǎng)及短期內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)的ＨＴ 更要警惕合并ＴＣ 的可能。超聲檢查超聲檢查診斷ＨＴ 特異性為９０％ 。ＨＴ 典型的超聲表現(xiàn)是甲狀腺?gòu)浡栽龃蠡蚓衷钚阅[大，其內(nèi)見不均勻分布的低回聲，峽部增厚較明顯，隨著病程的進(jìn)展，可見散在的條索狀強(qiáng)回聲，呈分隔狀或網(wǎng)格狀 。部分ＨＴ 甲狀腺內(nèi)部血流信號(hào)呈不同程度的增加，甚至有“火海征”。ＴＣ 的超聲表現(xiàn)：①內(nèi)見鈣化性結(jié)節(jié)；②結(jié)節(jié)內(nèi)呈低回聲，甚至無(wú)回聲，不均質(zhì)；③縱橫徑比＞１，無(wú)包膜；④內(nèi)部血管豐富。ＨＴ 合并ＴＣ 的超聲特點(diǎn)無(wú)特異性。ＨＴ 的典型病變?yōu)榫窒扌粤馨图?xì)胞浸潤(rùn)，彩超表現(xiàn)為實(shí)性低回聲病變，無(wú)完整包膜，病變邊緣無(wú)聲暈，有時(shí)可見鈣化斑，這些特點(diǎn)與ＴＣ 難以區(qū)別 。但甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)鈣化，尤其是微小鈣化可提示惡性結(jié)節(jié)。Ｌｕ 等 對(duì)２１２２ 例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫進(jìn)行研究，此類患者術(shù)前１ 個(gè)月行超聲檢查及術(shù)后病理分析，結(jié)果顯示：２１２２ 例標(biāo)本中，２５９ 例甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中發(fā)現(xiàn)４９暢６％甲狀腺內(nèi)部有鈣化，其中術(shù)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)微小鈣化占３３暢７％，１８６３ 例甲狀腺良性結(jié)節(jié)中１５暢７％有鈣化，其中術(shù)前超聲發(fā)現(xiàn)微小鈣化占６暢４％。因此微小鈣化與ＴＣ 具有明顯的相關(guān)性，目前普遍認(rèn)為微小鈣化在診斷ＴＣ 的指標(biāo)中特異度最高，但敏感度較低。故對(duì)中年女性ＨＴ，術(shù)前超聲發(fā)現(xiàn)微小鈣化應(yīng)高度懷疑ＨＴ 合并ＴＣ，但是，由于其敏感性較低，對(duì)于術(shù)前未發(fā)現(xiàn)微小鈣化的應(yīng)結(jié)合結(jié)節(jié)性狀、邊界、血流情況等進(jìn)行綜合判斷。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC）ＦＮＡＣ 以安全、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確的特點(diǎn)，逐漸成為評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)首選的檢查手段 。Ｂｕｋｈａｒｉ 等［ 對(duì)７６ 例甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前行ＦＮＡＣ 及術(shù)后病理，觀察ＦＮＡＣ 診斷甲狀腺結(jié)節(jié)中的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示：不能明確診斷占３３ 例（４３暢４２％），良性結(jié)節(jié)３０ 例（３９暢４７％），可疑癌４ 例（５暢２６％），ＴＣ ９ 例（１１暢８４％），通過(guò)比較ＦＮＡＣ 結(jié)果及術(shù)后病理，ＦＮＡＣ 敏感性為９０％，特異性８７暢５％，準(zhǔn)確性８７％，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值９３％，陰性預(yù)測(cè)值７９暢５％。Ｓｅｌｌｌａｍｉ 等研究結(jié)果顯示：ＦＮＡＣ 診斷ＴＣ 敏感性、特異性較高。如高度懷疑ＨＴ 合并ＴＣ，應(yīng)在Ｂ 超引導(dǎo)下行ＦＮＡＣ 。由于受多方面限制，ＦＮＡＣ 有一定的局限性，尚不能普遍應(yīng)用于臨床，只有在少數(shù)發(fā)達(dá)城市方可行ＦＮＡＣ 檢查，這給診斷ＨＴ 合并ＴＣ 帶來(lái)一定的困難。病理ＨＴ 的特征性病變是大量的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和甲狀腺上皮細(xì)胞（ｔｈｙｒｉｏｄ ｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ ｃｅｌｌｓ，ＴＥＣ）噬酸性變。ＴＥＣ 增生的一種方式是轉(zhuǎn)變?yōu)槭人嵝约?xì)胞，其胞質(zhì)嗜酸，核增大而濃染。另一種ＴＥＣ 增生呈活躍狀態(tài)，細(xì)胞核具有異型性，核透明呈毛玻璃狀，并見核重疊現(xiàn)象，并且可見嗜酸性細(xì)胞化生區(qū)。陳新等 用免疫組織化學(xué)方法檢測(cè)１２０ 例ＨＴ 組織中嗜酸性化生細(xì)胞ＣＯＸ-２ 和Ｂｅｌ-２ 的表達(dá)，分析嗜酸性化生細(xì)胞與ＨＴ 癌變風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。結(jié)果顯示ＣＯＸ-２ 和Ｂｃｌ-２ 表達(dá)主要在嗜酸性化生細(xì)胞，而癌變的ＨＴ 在嗜酸性化生細(xì)胞的數(shù)量及ＣＯＸ-２ 和Ｂｃｌ-２ 的表達(dá)，均明顯高于未癌變的ＨＴ。提示嗜酸性化生細(xì)胞在ＨＴ 癌變中具有重要作用。因此，可通過(guò)測(cè)定嗜酸性化生細(xì)胞的ＣＯＸ-２ 和Ｂｃｌ-２ 作為判斷ＨＴ 癌變風(fēng)險(xiǎn)的一種指標(biāo)。ＰＴＣ 是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，其病理診斷主要依據(jù)是真乳頭的形成，乳頭呈樹枝狀，并可見砂粒體。ＨＴ 合并ＰＴＣ 時(shí)，ＨＴ 病變區(qū)域與癌組織見上皮細(xì)胞增生、不典型增生及乳頭狀癌共存。Ｌｅｅ 等［２９］ 研究均證實(shí)此觀點(diǎn)。ＨＴ 合并ＰＴＣ 時(shí)，可見ＨＴ 與癌巢混合性存在，ＨＴ 病變區(qū)域與明顯的癌巢區(qū)域之間有上皮細(xì)胞過(guò)度增生、不典型增生、乳頭狀癌的移行區(qū)。癌細(xì)胞可散在分布于ＨＴ 病變中，有的似ｗａｒｔｈｉｎ瘤樣結(jié)構(gòu)，甲狀腺上皮細(xì)胞和癌細(xì)胞均與淋巴細(xì)胞密切接觸并存在壞死崩解樣結(jié)構(gòu)，有的癌巢之間殘留ＨＴ 病變結(jié)構(gòu)，而單純ＰＴＣ 的患者中是沒(méi)有的。4 治療ＨＴ 發(fā)展緩慢，可維持多年不變，如不給予治療除少數(shù)自行緩解外，５９％患者最終發(fā)展為甲狀腺功能減退，一般應(yīng)以保守治療為主，而伴明顯腫塊則需手術(shù)治療。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)ＨＴ 應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征并合理選擇手術(shù)方式，即遵循個(gè)體化治療方案 。①甲狀腺核素掃描示冷結(jié)節(jié)；②甲狀腺腫大伴疼痛；頸部淋巴結(jié)腫大并粘連；④喉返神經(jīng)受累致發(fā)聲嘶?。虎葜委熯^(guò)程中仍有對(duì)稱和不對(duì)稱的甲狀腺增大；⑥甲狀腺素治療后結(jié)節(jié)不縮小。如術(shù)中快速冰凍切片確診為ＨＴ 合并ＴＣ，則據(jù)腫瘤大小、病灶類型、分化程度、浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移及患者的身體狀況決定具體手術(shù)方案。ＨＴ 合并ＴＣ 的手術(shù)方式選擇，首先經(jīng)術(shù)前ＦＮＡＣ 或術(shù)中冰凍明確診斷、結(jié)合患者的年齡大小、腫塊分布范圍、淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移來(lái)確定。①單側(cè)癌腫塊直徑＜１ ｃｍ 行患側(cè)全切＋峽部切除術(shù)；②單側(cè)癌腫塊直徑＞１ ｃｍ 行患側(cè)全切＋峽部切除＋對(duì)側(cè)次全切除術(shù)；③雙側(cè)ＴＣ 術(shù)中應(yīng)評(píng)估腫瘤情況：如癌組織雙側(cè)全甲狀腺侵犯，應(yīng)行全切術(shù)，否則可保留腫瘤侵犯范圍相對(duì)較小一側(cè)甲狀腺后被膜，減少術(shù)后低鈣抽搐的發(fā)生率；④對(duì)于頸部淋巴結(jié)腫大的患者，如經(jīng)術(shù)前ＦＮＡＣ 或術(shù)中冰凍病理明確轉(zhuǎn)移后，行同期頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。如淋巴結(jié)性質(zhì)不明，應(yīng)結(jié)合患者的年齡、身體狀況及術(shù)前彩超示腫大淋巴結(jié)的大小、形狀、分布等因素決定是否同期行淋巴結(jié)清掃術(shù)。值得注意的是，術(shù)前ＦＮＡＣ 和術(shù)中冰凍病理檢查均有一定的漏診率，如２ 者均不能明確診斷時(shí)，可適當(dāng)擴(kuò)大手術(shù)切除范圍，可減少再手術(shù)率。5 結(jié)語(yǔ)ＨＴ 合并ＴＣ 的發(fā)病機(jī)制仍存在爭(zhēng)議。目前ＨＴ 合并ＴＣ的報(bào)道多為回顧性研究，其結(jié)果受多種因素制約，且ＨＴ 合并ＴＣ 的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)的原因目前尚無(wú)定論，原因之一可能是ＨＴ 患者較一般人群行彩超檢查幾率高有關(guān)。臨床上已確診的ＨＴ，且甲狀腺內(nèi)有孤立性結(jié)節(jié)的中年女性患者，應(yīng)高度重視ＨＴ 合并ＴＣ 的可能。臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征，并選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。因此，對(duì)ＨＴ 合并ＴＣ，尤其是合并ＰＴＣ 的的關(guān)系需要進(jìn)一步研究。