神經(jīng)內(nèi)科

「醫(yī)生，體檢報(bào)告說(shuō)我血管有斑塊，是不是要腦梗了啊？ 」「醫(yī)生，我頸動(dòng)脈的斑塊能不能吃點(diǎn)藥就消掉??？有人說(shuō)可以開(kāi)刀把斑塊剝掉是不是真的?。俊?在實(shí)際工作中，我們都能發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊和狹窄的病人極其常見(jiàn)，尤其是老年人，體檢篩查基本「箭無(wú)虛發(fā)」。而且其中很大部分并沒(méi)有頸動(dòng)脈狹窄所致的臨床癥狀，那么，針對(duì)這部分人群，我們?cè)撛趺崔k呢？圖 1 頸動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展：正常內(nèi)膜→內(nèi)膜增厚→斑塊形成根據(jù)斑塊的穩(wěn)定性不同可將斑塊分為穩(wěn)定斑塊和易損斑塊，而易損斑塊具有破裂風(fēng)險(xiǎn)，從而引起血栓形成以及發(fā)生栓塞進(jìn)而導(dǎo)致腦梗死。表1 斑塊易損性判定表 2 頸動(dòng)脈狹窄程度見(jiàn)「斑塊」≠用「他汀」要重視危險(xiǎn)因素的篩查針對(duì)大部分無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者，作為臨床醫(yī)生，我們需要合理分析其是否具有腦血管病危險(xiǎn)因素，并在指導(dǎo)其改善生活方式的同時(shí)合理用藥，不可見(jiàn)「斑塊」即「他汀」，一概而論，泛化治療。改善生活方式是基礎(chǔ)無(wú)論患者頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定與否，也不管是否引起頸動(dòng)脈狹窄，均應(yīng)改善自身生活方式，低鹽低脂飲食，合理運(yùn)動(dòng)，尤其應(yīng)該戒煙戒酒，控制體重。除此之外，若患者同時(shí)存在高血壓、糖尿病等易導(dǎo)致動(dòng)脈斑塊形成的疾病，更應(yīng)該積極控制血壓、穩(wěn)定血糖，管控卒中危險(xiǎn)因素。藥物治療是關(guān)鍵（1）他汀類藥物他汀類藥物治療被認(rèn)為是現(xiàn)階段最有效穩(wěn)定易損斑塊的措施。若頸動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致了頸動(dòng)脈明顯狹窄（狹窄 ≥ 50%），一般均應(yīng)接受他汀治療，將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制在 1.8 mmol/L 以下。若頸動(dòng)脈斑塊未導(dǎo)致明顯狹窄（狹窄程度＜50%），則需要評(píng)估患者是否存在心血管病或其他心血管病危險(xiǎn)因素?？捎幸韵聨追N情況：已確診冠心病或缺血性卒中，無(wú)論頸動(dòng)脈有無(wú)明顯狹窄均應(yīng)立即接受他汀治療，將 LDL-C 控制在 1.8 mmol/L 以下；無(wú)冠心病和缺血性卒中，但患有糖尿病并伴高血壓，也應(yīng)服用他汀將 LDL-C 控制在 1.8 mmol/L 以下；患有糖尿病，且 LDL-C＞2.6 mmol/L，需要接受他汀治療；慢性腎病（III 期或 IV 期）且 LDL-C＞2.6 mmol/L，需要接受他汀治療；存在高血壓或其他危險(xiǎn)因素、且 LDL-C＞3.4 mmol/L，建議應(yīng)用他汀治療將 LDL-C 降至＜3.4 mmol/L。（2）抗血小板藥物若患者存在明顯的頸動(dòng)脈狹窄（狹窄 ≥ 50%），一般均應(yīng)服用阿司匹林（每日 75～150 mg）。若患者只是存在一處或多處斑塊，但未導(dǎo)致管腔狹窄，或雖有狹窄但狹窄程度<50%，則需要結(jié)合患者所存在的其他心血管危險(xiǎn)因素確定是否需要服用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。此類患者若具有以下 ≥ 3 種危險(xiǎn)因素，則建議用阿司匹林（每日 75～150 mg）：男性 ≥ 50 歲或女性絕經(jīng)期后；得到初步控制的高血壓（高血壓患者經(jīng)治療后血壓<150/90 mmHg）；糖尿病；高膽固醇血癥；肥胖（體質(zhì)量指數(shù) ≥ 28）；早發(fā)心血管病家族史（父母一方或雙方男性<55 歲，女性<65 歲發(fā)?。?；吸煙。外科治療的方法主要包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）和頸動(dòng)脈支架植入術(shù)（carotid artery stenting，CAS）。對(duì)于選擇 CEA 還是 CAS 進(jìn)行頸動(dòng)脈狹窄病變的治療，臨床醫(yī)生不僅應(yīng)該考慮到對(duì)于兩種治療手段自身操作的熟練程度，而且應(yīng)該依據(jù)兩種治療手段各自對(duì)應(yīng)的適應(yīng)證。左：CAS（血管內(nèi)支架成形術(shù)），右：CEA（頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)）總結(jié)無(wú)須談「斑」色變發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊并不可怕，但需要了解斑塊性質(zhì)及狹窄程度，告訴患者積極改變生活方式，由專科醫(yī)師根據(jù)斑塊形態(tài)學(xué)及組織學(xué)特征判定斑塊易損性、頸動(dòng)脈狹窄程度，同時(shí)分析患者是否具有高血壓、高血脂、糖尿病等可控的卒中危險(xiǎn)因素，針對(duì)不同的病情與特征進(jìn)而為患者提供個(gè)體化治療方案。

用數(shù)字減影機(jī)將顱骨的影像減掉，同時(shí)注射造影劑，只顯示腦血管的影像，稱腦血管造影（DSA)。這是一項(xiàng)有創(chuàng)的檢查。一般情況下，在大腿根處穿刺股動(dòng)脈，放置導(dǎo)管鞘。通過(guò)導(dǎo)管鞘導(dǎo)入造影導(dǎo)管，通過(guò)腹部、胸部的大動(dòng)脈血管分別進(jìn)入腦的供血?jiǎng)用}，通過(guò)造影管注射造影劑，便可清楚顯示腦部的各個(gè)血管。如果血管有病變即可診斷。腦血管造影主要用于腦血管病的診斷：動(dòng)脈瘤，腦、脊髓血管畸形，海綿竇瘺，硬腦膜瘺，血管狹窄，煙霧病等。是這些病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。腦血管造影大多數(shù)情況下是安全的。個(gè)別會(huì)有穿刺部位血腫，血栓，血管夾層等。

在想寫(xiě)這個(gè)科普短文的時(shí)候，恰逢建軍節(jié)90周年，微信圈里都在關(guān)注盛大閱兵式，但是醫(yī)療界同行的朋友圈被這樣一條傷感的消息刷了屏：驚聞華山醫(yī)院抗生素研究所李光輝教授因意外跌跤，堅(jiān)持去看病人后才去檢查，隨后顱內(nèi)血管瘤破裂出血，經(jīng)積極搶救，仍未能挽救生命，于7月29日晚辭世，離開(kāi)了他所熱愛(ài)的、為之奮斗一輩子的事業(yè)。腦動(dòng)脈瘤究竟是個(gè)什么?。渴沟靡晃会t(yī)學(xué)前輩、在國(guó)內(nèi)神經(jīng)外科頂尖的華山醫(yī)院、離腦血管病醫(yī)生近在咫尺，卻一病致命呢？如果是沒(méi)有醫(yī)學(xué)知識(shí)，又沒(méi)有那么好的醫(yī)療條件的普通老百姓，豈不更加希望渺茫？！今天，我們來(lái)聊聊腦動(dòng)脈瘤的幾個(gè)話題。第一個(gè)話題：腦動(dòng)脈瘤到底是個(gè)什么瘤？它是個(gè)什么東西？是個(gè)什么??？這也是很多神經(jīng)外科醫(yī)生被患者家屬問(wèn)及的問(wèn)題，腦動(dòng)脈瘤是腫瘤嗎？不是！腦動(dòng)脈瘤可怕嗎？非?？膳?。通俗地說(shuō)，就是顱內(nèi)動(dòng)脈血管壁上某個(gè)“薄弱點(diǎn)”在川流不息的血流沖擊下，形成的一個(gè)局限性的、球樣的突起。因此雖然帶個(gè)“瘤”字，可是腦動(dòng)脈瘤不是腫瘤?。。∷[瘤毫無(wú)關(guān)系。為什么說(shuō)腦動(dòng)脈瘤可怕呢？因?yàn)樗哂懈咧滤佬浴⒅職埿缘奶攸c(diǎn)。大宗病例統(tǒng)計(jì)的結(jié)果顯示，發(fā)生腦動(dòng)脈瘤出血的病人，有10%在院前死亡，25%在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)死亡，40-49%在發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)死亡。由此可見(jiàn)，這是個(gè)可怕的疾病，首次出血死亡率接近1/3。出血而幸存的病人，也會(huì)留下不同程度的神經(jīng)功能障礙。那么，我們有多少人會(huì)得腦動(dòng)脈瘤這個(gè)病呢？根據(jù)放射學(xué)檢查和尸檢的結(jié)果，目前流行病學(xué)報(bào)告顯示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病率為5%-7%，其中有20%-30%為顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤。但是臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示每年每10萬(wàn)人中，有12個(gè)人會(huì)因動(dòng)脈瘤破裂就醫(yī)，也就是約等于萬(wàn)分之一（“萬(wàn)一”“萬(wàn)一”用在這個(gè)病上很貼切）。兩個(gè)數(shù)據(jù)的差別說(shuō)明了有部分人終生都帶著腦動(dòng)脈瘤但是沒(méi)有發(fā)生出血，一生都不知道。這就是這個(gè)病的“魅力”所在，不破不知道，一破就不止嚇一跳，而是可能致命。而且會(huì)不會(huì)破，什么時(shí)候破，破裂后是死是活，無(wú)法預(yù)測(cè)?。。〉诙€(gè)話題：什么原因會(huì)讓我們得動(dòng)脈瘤這個(gè)病呢？首先，先天不足因素，一些遺傳性疾病和家族性因素致血管壁內(nèi)彈力層甚至血管中層、外層有缺陷。其次，后天疾病損害，如高血壓、高血脂、高血糖等因素引起血管內(nèi)膜損傷、血管硬化，抽煙、雌激素缺乏等是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的易患因素。第三，一些損傷或疾病誘發(fā)、伴發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。如某些感染發(fā)生炎性動(dòng)脈瘤；外傷造成創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤；顱底異常血管網(wǎng)癥，腦動(dòng)靜脈畸形，顱內(nèi)血管發(fā)育異常及腦動(dòng)脈閉塞等疾病造成的血流動(dòng)力學(xué)改變，繼發(fā)或伴發(fā)動(dòng)脈瘤；結(jié)締組織病、常染色體顯性遺傳疾病多囊腎、家族性醛固酮增多癥、煙霧病患者等與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生有相關(guān)性。第三個(gè)話題：那我們?cè)趺粗雷约菏欠竦昧四X動(dòng)脈瘤呢？腦動(dòng)脈瘤在破裂出血前通常沒(méi)有癥狀。但是一旦破裂出血，就會(huì)表現(xiàn)出一種突發(fā)的、劇烈的頭痛，可以伴有嘔吐、抽搐、意識(shí)障礙甚至危及生命。怎樣早期警覺(jué)到腦動(dòng)脈瘤呢？那我們來(lái)說(shuō)一說(shuō)腦動(dòng)脈瘤相關(guān)的“預(yù)警”癥狀，了解這些癥狀可能使一部分患者能在腦動(dòng)脈瘤發(fā)生致命性破裂前，盡早就醫(yī)、盡早治療。通常腦動(dòng)脈瘤的預(yù)警癥狀有：1、頭痛性質(zhì)不同尋常：在腦動(dòng)脈瘤擴(kuò)張、內(nèi)部或肌層間形成血栓的過(guò)程中，可以發(fā)生單側(cè)頭部、眶周的疼痛，這種疼痛呈搏動(dòng)性，如果發(fā)生了少量的預(yù)警性出血，病人會(huì)感到突然出現(xiàn)極嚴(yán)重的頭痛，往往患者會(huì)說(shuō)，“要把我疼死了”！但是也有病人出血后頭痛不明顯，需要警惕！2、頭痛部位有特點(diǎn)：病人通常主訴持續(xù)脖子僵硬、后脖梗子疼，這是因?yàn)槌鲅笱貉刂刖W(wǎng)膜下腔流動(dòng)到后顱窩、頸髓表面刺激脊神經(jīng)根，引起頸部肌肉反射性的痙攣而出現(xiàn)疼痛。3、病人出現(xiàn)無(wú)原因的“抽瘋”：也就是癲癇，這是蛛網(wǎng)膜下腔出血刺激大腦皮層所導(dǎo)致，一般發(fā)生在出血的24小時(shí)內(nèi)，如果病人沒(méi)有癲癇的病史，一定要警覺(jué)，盡早去醫(yī)院檢查。4、出現(xiàn)視力改變：病人反映看東西有問(wèn)題，如視物模糊、重影、看東西不全等，病人也可能表現(xiàn)一個(gè)眼睛是歪的（斜視），這些問(wèn)題可能是腦動(dòng)脈瘤的膨脹壓迫到了視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)等等。但是上述這些所謂的“預(yù)警”癥狀，并不是每個(gè)病人都會(huì)出現(xiàn)，所以我們?nèi)匀灰獜?qiáng)調(diào)，好多腦動(dòng)脈瘤患者在出血前是沒(méi)有癥狀的！華山醫(yī)院的李光輝教授就是一個(gè)不幸的病例。他在摔跤后仍然能夠堅(jiān)持去看病人，可能就是沒(méi)有出現(xiàn)或者他忽略了輕微的預(yù)警癥狀，直至發(fā)生了大破裂出血而導(dǎo)致不治。第四個(gè)話題：怎么能發(fā)現(xiàn)或診斷腦動(dòng)脈瘤？頭顱CT表現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，是腦動(dòng)脈瘤出血的一種特征性表現(xiàn)。頭顱MRI普通序列對(duì)于顱內(nèi)急性期出血不敏感，一些特殊序列掃描可以發(fā)現(xiàn)出血。CT可以非常清晰地顯示出血，但是顯示不了腦動(dòng)脈瘤?，F(xiàn)有的影像學(xué)檢查可以很方便和快捷地進(jìn)行腦血管檢查，如腦血管磁共振檢查（MRA）、腦血管CT檢查（CTA）等都可以作為動(dòng)脈瘤篩查手段，陽(yáng)性率可達(dá)95%，但是最終確診，DSA是金標(biāo)準(zhǔn)。DSA檢查可以明確動(dòng)脈瘤的大小、部位、數(shù)量、朝向、與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系、顱內(nèi)血管的血流動(dòng)力學(xué)等重要的信息，為治療提供最可靠的依據(jù)。第五個(gè)話題：發(fā)現(xiàn)了腦動(dòng)脈瘤怎么治療目前臨床上圍繞腦動(dòng)脈瘤的治療有以下幾種方式：1、非手術(shù)治療，主要針對(duì)以下情況：①患者病情不適合手術(shù)或全身情況不能耐受開(kāi)顱；②診斷不明確需進(jìn)一步檢查；③患者拒絕手術(shù)或手術(shù)不能完成；④作為手術(shù)前后的輔助治療手段。2、手術(shù)夾閉：開(kāi)顱顯露動(dòng)脈瘤，用動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤瘤頸。3、血管內(nèi)介入栓塞：可以采用彈簧圈、支架、液體栓塞劑、覆膜支架等多種材料和技術(shù)相結(jié)合。 4、腦動(dòng)脈瘤孤立加血管搭橋：對(duì)于一些特殊的腦動(dòng)脈瘤如蛇形、梭形動(dòng)脈瘤，不能用動(dòng)脈瘤夾夾閉者，可以采取包裹術(shù)、動(dòng)脈瘤孤立術(shù)，結(jié)合血管搭橋，保障腦組織供血。最后，關(guān)于腦動(dòng)脈瘤，請(qǐng)記住以下幾條“軍規(guī)”：1、只要腦動(dòng)脈瘤發(fā)生了出血，毫不猶豫，盡早治療。2、針對(duì)未破裂腦動(dòng)脈瘤治療通常掌握三個(gè)原則：夠大（＞3mm）、夠丑（形態(tài)不規(guī)則）、夠可怕（給病人造成嚴(yán)重的心理壓力）。3、診斷了腦動(dòng)脈瘤，不愿意接受治療，可能是一場(chǎng)以生命為代價(jià)的豪賭。4、未破裂的微小動(dòng)脈瘤（＜3mm）：是否早期治療？有爭(zhēng)議。