精神大科

四種生活態(tài)度沒(méi)心沒(méi)肺的人生活期望是少付出、多收入、財(cái)源多、又不辛苦，哪來(lái)這樣的好事？可是做這種白日夢(mèng)的人卻多得去了。被社會(huì)譏為“胸?zé)o大志的俗人”。悲觀的人生活期望是熬，上學(xué)上的好吃力，期望趕快畢業(yè)；上班上的好累，人際好復(fù)雜，期望早些退休；退休了又覺(jué)得孤獨(dú)，不知時(shí)間該如何打發(fā)；如果有個(gè)慢性疾病，就希望早死早了生，他們更相信：“人生就是經(jīng)歷劫難”的觀點(diǎn)，更愿意聽(tīng)佛教的布道。樂(lè)觀的人生活期望是追求，少年是追求鶴立雞群，青年是追求更高的學(xué)歷，中年是追求成功的事業(yè)，晚年是追求事業(yè)更加豐滿。這種人生活充實(shí)，你一定覺(jué)得他是我們學(xué)習(xí)的表率，不一定。他一生追逐的就是被別人承認(rèn)、被別人尊重，而很少照顧自己的感受，他們超常努力、刻苦，透支生命而不自知。前段時(shí)間，報(bào)紙上報(bào)道一位作家因腦溢血而65歲突然逝世，他死前同時(shí)在寫6本小說(shuō)，反映他的生活極為充實(shí)、忙碌、樂(lè)觀。但我覺(jué)得，腦溢血的基礎(chǔ)是高血壓，高血壓的重要原因就是勞累，他是精神至上主義者，但他好像沒(méi)考慮過(guò)：身體不存，精神焉附。木訥的人生活期望是安穩(wěn)，上學(xué)成績(jī)過(guò)得去就行，上班業(yè)績(jī)過(guò)得去就行，人際不種恩，不殖怨，退休了怕孤獨(dú)，再干幾年打發(fā)打發(fā)時(shí)間，總是以低成本，換取相應(yīng)低收入，這種人看起來(lái)有點(diǎn)遲鈍，實(shí)際由無(wú)為（學(xué)習(xí)、工作不努力）到無(wú)不為了（達(dá)到延年益壽的目的）。

譫妄知覺(jué)障礙+意識(shí)清晰度下降=譫妄，這里的知覺(jué)障礙指的是幻覺(jué)和錯(cuò)覺(jué)，意識(shí)清晰度下降是指注意減退、定向障礙、事后遺忘。㈠癥狀的樹狀結(jié)構(gòu)譫妄時(shí)的大腦功能抑制，可依次解釋注意減退、幻覺(jué)妄想、一般性認(rèn)知損害、感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)障礙。⒈注意減退：是對(duì)內(nèi)和對(duì)外的專注能力減退，引起⑴錯(cuò)覺(jué)：譫妄對(duì)外專注能力減退，導(dǎo)致對(duì)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)的靈敏度減退，加上大腦功能抑制，對(duì)視聽(tīng)信號(hào)的加工能力減退，從而產(chǎn)生歪曲的知覺(jué)，即錯(cuò)視和錯(cuò)聽(tīng)，所以譫妄易引起錯(cuò)覺(jué)。因?yàn)槁?tīng)覺(jué)靈敏性減退，病人認(rèn)為別人也會(huì)像他一樣聽(tīng)不清，所以說(shuō)話聲音變大，唯恐別人聽(tīng)不清；⑵定向障礙：譫妄對(duì)外專注能力減退，導(dǎo)致對(duì)標(biāo)志時(shí)間度過(guò)的事件（如一日三餐）識(shí)記減退，所以對(duì)時(shí)間的度過(guò)缺乏概念，易引起時(shí)間定向障礙；注意減退對(duì)經(jīng)過(guò)的地點(diǎn)忽視，導(dǎo)致對(duì)新到的地點(diǎn)出現(xiàn)定向障礙。⑶思維不連貫：譫妄的對(duì)內(nèi)專注能力減退，導(dǎo)致對(duì)剛才的聯(lián)想識(shí)記能力減退，進(jìn)而忘記剛才的聯(lián)想，下面再說(shuō)話題時(shí)，與前面的話題自然就脫節(jié)，導(dǎo)致思維不連貫，如果說(shuō)幾句就遺忘，導(dǎo)致段與段的不連貫；如果說(shuō)一句就忘一句，導(dǎo)致句與句的不連貫；如果說(shuō)一詞就忘一詞，導(dǎo)致詞與詞的不連貫。⑷事后遺忘：注意減退導(dǎo)致識(shí)記能力減退，故譫妄緩解后，對(duì)譫妄的過(guò)程遺忘。⒉幻覺(jué)妄想：⑴幻覺(jué)：當(dāng)大腦功能抑制時(shí)，禁止?jié)撘庾R(shí)內(nèi)容進(jìn)入意識(shí)的能力下降，當(dāng)潛意識(shí)深層內(nèi)容經(jīng)裝后進(jìn)入意識(shí)時(shí)，意識(shí)不認(rèn)識(shí)這是自己的聯(lián)想，而誤認(rèn)為是外來(lái)的知覺(jué)，表現(xiàn)為幻覺(jué)，當(dāng)病人看到恐怖性幻視時(shí)，就會(huì)采取逃跑或攻擊行為。 同時(shí)那為什么譫妄時(shí)經(jīng)常見(jiàn)到的是恐怖性幻覺(jué)，而精神分裂癥時(shí)經(jīng)常聽(tīng)到的是言語(yǔ)性幻聽(tīng)呢？因?yàn)樽d妄時(shí)大腦功能抑制，禁止?jié)撘庾R(shí)內(nèi)容進(jìn)入意識(shí)的能力下降，所以被壓在潛意識(shí)深層童年時(shí)最恐懼的內(nèi)容或年輕時(shí)的精神創(chuàng)傷都翻出來(lái)，所以形成恐怖性幻視；而精神分裂癥則是一方面皮質(zhì)邊緣通路功能減退，導(dǎo)致禁止?jié)撘庾R(shí)內(nèi)容進(jìn)入意識(shí)的能力下降，另一方面是中腦邊緣多巴胺通路功能亢進(jìn)，多巴胺是增加欲望的，潛意識(shí)里的欲望增加，通過(guò)變形的方式更主動(dòng)地進(jìn)入意識(shí)，例如，害怕別人講他壞話，卻聽(tīng)到別人講他壞話；愛(ài)某異性，確聽(tīng)到那個(gè)異性對(duì)他表達(dá)愛(ài)情。⑵妄想：當(dāng)潛意識(shí)淺層內(nèi)容經(jīng)化裝后進(jìn)入意識(shí)時(shí)，意識(shí)認(rèn)識(shí)這是自己的觀念，但由于大腦功能抑制，判斷能力減弱，接受自我觀念的暗示性增強(qiáng)，故不經(jīng)判斷就相信了這一觀念，形成一過(guò)性妄想。⒊一般性認(rèn)知損害：譫妄的大腦功能抑制，導(dǎo)致⑴聯(lián)想變慢，語(yǔ)速隨之變慢； ⑵計(jì)算能力減退，尤其是100連續(xù)減7時(shí)，病人因皮質(zhì)很快疲勞而出錯(cuò)；⑶定向障礙所致困惑感：由于腦處于抑制狀態(tài)，當(dāng)枕葉-額葉腹側(cè)通路功能抑制時(shí)，對(duì)原先熟悉的人物和場(chǎng)所就不再認(rèn)識(shí)，出現(xiàn)人物和地點(diǎn)障礙，這就會(huì)導(dǎo)致病人困惑，表現(xiàn)兩眼發(fā)直、沒(méi)神。⒋感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)障礙： ⑴昏暗感：大腦功能抑制導(dǎo)致視覺(jué)背景昏暗，故病人常把白天說(shuō)成晚上；⑵口齒不清：大腦功能抑制導(dǎo)致精確運(yùn)動(dòng)能力減退，表現(xiàn)口齒不清。㈡夢(mèng)與譫妄的相似性醫(yī)生不能親生體會(huì)譫妄的滋味，所以對(duì)譫妄的認(rèn)識(shí)總是隔靴搔癢，似是而非。但醫(yī)生都做過(guò)夢(mèng)，而夢(mèng)與譫妄有很大的相似性。⒈ 錯(cuò)覺(jué)：當(dāng)做夢(mèng)時(shí)有外界刺激時(shí)，做夢(mèng)人會(huì)把這種刺激歪曲化，例如，做夢(mèng)時(shí)感到會(huì)場(chǎng)亂哄哄的，醒來(lái)聽(tīng)到外面下大雨的聲音，這就是做夢(mèng)人把聽(tīng)到的雨聲轉(zhuǎn)化為會(huì)場(chǎng)亂哄哄的聲音，這是錯(cuò)覺(jué)。譫妄時(shí)也常有錯(cuò)覺(jué)。⒉幻覺(jué)：做夢(mèng)時(shí)，外界沒(méi)有刺激，但夢(mèng)境中卻能看到或聽(tīng)到有人與你說(shuō)話，這是幻覺(jué)。譫妄時(shí)也常有幻覺(jué)。3．情節(jié)脫節(jié)：做夢(mèng)時(shí)只意識(shí)到眼前的情節(jié)，對(duì)此前幾分鐘的夢(mèng)境已經(jīng)模糊或忘掉，對(duì)前面夢(mèng)境忘的越快，后面夢(mèng)境情節(jié)脫節(jié)的就越快。故夢(mèng)的情節(jié)經(jīng)常是前后不連貫的，無(wú)邏輯的。譫妄的思維不連貫也是這個(gè)道理。⒋時(shí)間定向障礙：由于夢(mèng)的前后情節(jié)不連貫，所以對(duì)時(shí)間的流逝無(wú)法正確估計(jì)。當(dāng)譫妄時(shí)，由于注意減退，對(duì)作為時(shí)間標(biāo)桿的事物只是間歇性地模糊認(rèn)識(shí)到，所以無(wú)法正確估計(jì)時(shí)間的流逝，故譫妄病人對(duì)時(shí)間定向障礙很敏感。㈢每個(gè)癥狀對(duì)診斷譫妄的價(jià)值單獨(dú)的錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、妄想對(duì)診斷譫妄并無(wú)意義，只有加上意識(shí)障礙的證據(jù)（如注意減退、定向障礙、事后遺忘中的一項(xiàng)），才對(duì)診斷譫妄有意義。思維不連貫是依賴于意識(shí)障礙背景才得以確定，所以不能指望思維不連貫來(lái)診斷意識(shí)障礙，否則就成了循環(huán)論證；出現(xiàn)語(yǔ)速慢要先排除抑郁；出現(xiàn)注意減退、昏暗感和困惑感要先排除人格解體；出現(xiàn)口齒不清要先排除中風(fēng)引起的言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)功能損害；急性計(jì)算減退考慮意識(shí)障礙，慢性計(jì)算減退考慮癡呆；急性定向障礙考慮意識(shí)障礙，慢性定向障礙考慮癡呆；階段性遺忘考慮意識(shí)障礙，進(jìn)行性遺忘考慮癡呆。㈣譫妄比意識(shí)范圍狹窄⒈比朦朧狀態(tài)：譫妄和朦朧狀態(tài)都有意識(shí)清晰度下降，都有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、妄想。但朦朧狀態(tài)因?yàn)樽⒁猹M窄導(dǎo)致意識(shí)范圍狹窄，屏蔽了高級(jí)思維，缺乏辨認(rèn)能力；屏蔽了高級(jí)情感（對(duì)法律的畏懼），缺乏控制能力，所以更容易情緒不穩(wěn)，比譫妄更易感犯罪。注意狹窄是大腦皮質(zhì)局部的抑制，這種抑制易擴(kuò)散，導(dǎo)致病人易感深睡，有的病人在犯罪現(xiàn)場(chǎng)就睡著了，有的病人在精神檢查時(shí)思睡。因此認(rèn)為，朦朧狀態(tài)比譫妄的意識(shí)障礙程度更深。⒉比神游癥：譫妄和神游癥都有意識(shí)清晰度下降，但譫妄有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、妄想，而神游癥沒(méi)有。神游癥因?yàn)樽⒁猹M窄導(dǎo)致意識(shí)范圍狹窄，屏蔽了傳記性記憶，病人就不知道自己的履歷；屏蔽了自我身份，病人就不知道自我身份；屏蔽了對(duì)熟人和熟地的識(shí)別，病人就對(duì)眼前的一切陌生，所以離開(kāi) “陌生地”，去尋找歸宿地，開(kāi)始了漫游。而譫妄盡管有意識(shí)清晰度下降，但沒(méi)有完全屏蔽傳記性記憶、自我身份和對(duì)熟人和熟地的識(shí)別，故不會(huì)漫游。譫妄比神游癥的精神病癥狀多，但神游癥比譫妄的局部意識(shí)障礙更深，僅從意識(shí)障礙的程度來(lái)看，神游癥比譫妄為重。譫妄與意識(shí)范圍狹窄的嚴(yán)重度由輕到重依次是譫妄＜神游癥＜朦朧狀態(tài)＜?jí)粲伟Y。㈤波動(dòng)性譫妄是動(dòng)態(tài)的，其縱向特征有三，一是譫妄可以瞬間波動(dòng)，時(shí)而清楚，時(shí)而糊涂，這是腦能量處于剛剛能代償?shù)倪吘?，所以你剛剛?wèn)他時(shí)，他尚能對(duì)答，你連著幾句話一問(wèn)，他的腦就疲勞了，然后就心不在焉，不予回答或答錯(cuò)，所以你不惹他尚好，一“折磨”他，譫妄就出現(xiàn)了；二是譫妄晝輕夜重，這是因?yàn)閯倓傂褋?lái)，腦尚充滿能量，到了晚上，能量耗盡，譫妄加重；三是譫妄緩解或惡化，有可能一覺(jué)醒來(lái)就正常了，如果病因不除，持續(xù)加重，則譫妄可能向精神錯(cuò)亂狀態(tài)甚至最小意識(shí)狀態(tài)方向轉(zhuǎn)化。㈥常見(jiàn)于哪些疾病譫妄既常見(jiàn)于腦器質(zhì)性精神病、藥物中毒。也常見(jiàn)于躁狂。⒈腦器質(zhì)性精神病：最常見(jiàn)的是腦血管病所致譫妄，次常見(jiàn)的是痛性譫妄。如果原有癡呆，更易感譫妄，因?yàn)榘V呆是慢性認(rèn)知障礙（有注意減退、近事遺忘、定向障礙、計(jì)算障礙），譫妄是急性認(rèn)知障礙，故癡呆易感譫妄，而譫妄發(fā)作又加重癡呆。例1:男，82歲，腦血管病伴有高血壓和Ⅱ型糖尿病，每晚說(shuō)胡話：“趕快去糧食局開(kāi)會(huì)”；“軍長(zhǎng)來(lái)看我了”；“被敵人包圍了”；“我掉在坑里，快扶我起來(lái)”。次日白天意識(shí)正常，對(duì)昨晚的事大都遺忘。例2：女，90歲，原有癡呆，1個(gè)月前不慎跌倒，左股骨頸骨折，行骨折內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)前后小便失禁，不認(rèn)識(shí)身邊的人，偶爾把女兒叫姑姑，晝夜睡眠顛倒，夜里喊叫不停，或說(shuō)些讓人聽(tīng)不懂或請(qǐng)不請(qǐng)的話，甚至說(shuō)已去世多年的人來(lái)了。⒉藥物中毒：當(dāng)服藥劑量過(guò)大或通過(guò)藥物相互作用導(dǎo)致血藥濃度過(guò)高時(shí)，出現(xiàn)意識(shí)清晰度下降（例如不認(rèn)識(shí)人、說(shuō)話聽(tīng)不懂）和可疑幻覺(jué)證據(jù)（例如話多、又說(shuō)又笑）時(shí)，則要考慮藥源性譫妄，藥源性譫妄以抗膽堿能中毒引起的譫妄為常見(jiàn)，外周出現(xiàn)尿潴留也提示抗膽堿能中毒。病例:男，18歲，服用阿米替林+氟西汀劑量不詳，兩天后晚上把路上的小汽車看成救護(hù)車，剛睡下又起來(lái)，入廁解不出小便，入睡前意識(shí)模糊，兩手摸空，仿佛在捉蟲子，次日遺忘。⒊躁狂：譫妄也常見(jiàn)于躁狂，后者容易被忽略，因?yàn)榻炭茣细嬖V我們，譫妄是腦器質(zhì)性精神病指征，所以，我們習(xí)慣性一旦判斷譫妄，就考慮是腦器質(zhì)性精神?。蝗绻X器質(zhì)性精神病的病因找不到，就寧可不診斷譫妄，以免邏輯上對(duì)不上。實(shí)際上發(fā)現(xiàn)，譫妄常見(jiàn)于躁狂。當(dāng)躁狂出現(xiàn)語(yǔ)無(wú)倫次，毀物傷人時(shí)，我們會(huì)想到可能伴有妄想幻覺(jué)，可是，如果癥狀緩解，病人不再記得這段時(shí)間的事，則要考慮是譫妄性躁狂。病例：女，26歲，之前有躁狂-抑郁循環(huán)發(fā)作史，診斷雙相障礙。十幾天前被辭退，不愉快，說(shuō)自己帳戶里的錢可被人用意念盜走，說(shuō)父母不是她的父母，疑有人喝臟了她的茶杯而反復(fù)清洗，吵鬧，且不肯服藥。近兩天安靜下來(lái)，除了“帳戶的錢可以被人用意念盜走”外，對(duì)其他癥狀都不記得了。這是譫妄性躁狂。有時(shí)是上一次診斷譫妄，并沒(méi)有找到病因，對(duì)癥治療緩解出院；下一次精神失常就診，才診斷雙相障礙，追溯上一次譫妄，重新診斷為譫妄性躁狂。病例：男，48歲，1.5年前侄子陷于傳銷，被騙損失幾萬(wàn)元，病人受刺激而急性起病，說(shuō)嫂子是壞人，母親是佛，外走，眼發(fā)直，自語(yǔ)內(nèi)容聽(tīng)不清，住院診斷急性短暫性精神病，用利培酮2mg一日二次，住院7～8天時(shí)才莫名其妙發(fā)現(xiàn)自己在住院，住院13天好轉(zhuǎn)出院。目前失眠，發(fā)呆，反應(yīng)遲鈍。精神檢查發(fā)現(xiàn)：不想干活，沒(méi)有勁，心情不愉快。1.5年前發(fā)病時(shí)感到自己很能耐，誰(shuí)也不如我，心里憋屈，壓力大，只記得誰(shuí)來(lái)過(guò)，誰(shuí)來(lái)做什么不知道。診斷為雙相障礙（抑郁狀態(tài)），而上一次發(fā)病是譫妄性躁狂。㈦主要治療方法⒈奧氮平：老人用量2.5～5mg/d（起始量宜低），成人用量5～10mg/d，通過(guò)抗精神病作用治療幻覺(jué)、妄想、通過(guò)鎮(zhèn)靜作用治療話多、緊張、攻擊和逃跑行為、改善睡眠。2.加巴噴?。?，用量100～300mg/d（起始量宜低），可治療疼痛，促進(jìn)睡眠，但劑量稍大則易感尿床。

抑郁癥的意志減退涵蓋哪些癥狀？意志減退的定義是克服困難的心理過(guò)程減退。這話聽(tīng)起來(lái)似懂非懂，實(shí)際上歸納起來(lái)，就是個(gè)“怕”字，其中常見(jiàn)3怕，次常見(jiàn)3怕。㈠常見(jiàn)三怕⒈怕動(dòng)體：抑郁因?yàn)闊o(wú)體力，所以懶起、懶動(dòng)，懶外出。為了節(jié)省耗能，但又必須基本生活，故只有節(jié)省步驟，例如，冬天起床后只穿棉毛褲，寧可開(kāi)空調(diào)，也懶得再穿棉褲；本來(lái)要刷牙洗臉后再吃飯，現(xiàn)在刷牙洗臉就眠了，直接吃飯，相當(dāng)于電腦的“節(jié)能模式”。怕動(dòng)體還能引起猶豫不決：這件事需要做，可又懶得做，是做呢？還是不做呢？于是猶豫不決。例如，要不要洗頭呢？不洗吧頭癢，洗吧又懶得動(dòng)，是洗呢？還是不洗呢。⒉怕動(dòng)腦：一看書就不能持續(xù)注意集中，但人又醒著的，總要有個(gè)消磨時(shí)間的方式，于是就看手機(jī)。⒊怕工作：即便是常規(guī)工作，以他現(xiàn)有的腦力和體力能夠完成，也會(huì)無(wú)自信而怕做，例如，一位當(dāng)了7～8年的小學(xué)老師，想到馬上開(kāi)學(xué)要上課，就壓力山大。㈡次常見(jiàn)三怕⒈怕社交：因?yàn)橐钟魺o(wú)腦力，所以社交時(shí)不知該說(shuō)什么；因?yàn)橐钟魺o(wú)快感，所以社交中得不到快感；因?yàn)橐钟魺o(wú)價(jià)值，所以覺(jué)得社交毫無(wú)意義；因?yàn)橐钟魺o(wú)體力，所以社交好累。因?yàn)橐钟魺o(wú)自信，所以社交會(huì)恐怖，輕則接快遞時(shí)不敢說(shuō)話，重則像小鼠一樣連門都不敢出。⒉怕挫折：正常人遇到中、小型挫折也會(huì)皺眉，也會(huì)沮喪，但不致于精神崩潰，而意志減退的病人遇到中、小型挫折就奔潰，就哭。像個(gè)“開(kāi)水瓶膽”，一不小心就會(huì)被碰碎，故稱之為“玻璃人”。⒊怕面對(duì)：如果一件事必須要做，病人又有能力做，但因?yàn)榕聞?dòng)腦，所以拖著不做，導(dǎo)致該事被耽誤。例如，現(xiàn)在要復(fù)習(xí)準(zhǔn)備考試，病人為了躲復(fù)習(xí)，卻到游戲廳里玩游戲；女博士生為了躲避寫論文，就專心練舞蹈。結(jié)果是考試不及格，論文未完成而不能畢業(yè)。抑郁癥的這種拖延癥很常見(jiàn)，高中生本來(lái)就學(xué)習(xí)緊張，下午5點(diǎn)鐘放學(xué)，到家后七摸八摸，要摸到9～10點(diǎn)鐘才開(kāi)始寫作業(yè)；大學(xué)生對(duì)該上的課不去，卻去動(dòng)物園逛了一圈；辭職后怕做簡(jiǎn)歷找新工作，于是專注化妝穿搭，以回避做簡(jiǎn)歷。