康復科

在中國如果家里有一個癱瘓的婆婆，而媳婦賢惠，每天喂水，喂飯，端屎，端尿，這就是好媳婦。但如果從一個康復醫(yī)生的角度來看，特別是美國的康復醫(yī)生來看這件事，可能就會提出3個問題：第一，這個婆婆是不是經過了正規(guī)的康復治療。第二，她是否獨立恢復了殘疾功能，如果沒有完全恢復，那么剩余的一部分能不能用器具來替代，比如說病人走路比較困難，那么是否給她買了助行架或輪椅，讓她能自己走一段路。第三，家庭是不是對病人有超保護現象，就是說病人可以做的事情不讓她做。如果有超保護現象，是完全錯誤的。獨立做事，是使人長壽，使人覺得自己生命有價值的最好辦法。我們千萬記住，對于一個要康復的病人來說，什么都沒有他自己能夠獨立做事、獨立行動更為寶貴。下面就從康復的角度來談談對中風后存活病人的處理。 關于肌肉和關節(jié)攣縮的問題。肌肉和關節(jié)攣縮是中風后病人殘疾的一個最主要的原因，所以在美國當病人發(fā)生中風以后，一般都是在當天或第2天，就有康復醫(yī)學專業(yè)的醫(yī)生和治療師去對這個病人會診。比如說病人是一側偏癱，左手和左腿中風以后都不能動了，康復醫(yī)生就會下醫(yī)囑，治療師給予病人左手和左腿每天定時的被動性運動。運動主要有兩個方面，一是關節(jié)，要活動每一個關節(jié)，使它活動到最大的限度，防止關節(jié)強直；二是肌力，被動活動肌體，能夠保持肌力防止廢用性萎縮。在這里強調的是一定要早，要及時。 骨質疏松。當骨頭不在正?；顒訝顟B(tài)下承受壓力的時候，最早在 30小時就開始出現骨質疏松。一個偏癱的病人如果不注意骨質疏松的問題，很可能會出現髖關節(jié)股骨的骨折。對骨質疏松的治療，第一要盡早地活動肢體，哪怕是被動性的活動。第二要給予維生素D和鈣劑。 異位骨化。異位骨化的概念就是當病人癱在床上不能動的時候，骨頭旁邊的軟組織就會出現鈣的沉著，主要引起的癥狀是疼痛。對它的治療，(1)用解熱鎮(zhèn)痛藥，(2)加強肢體的運動，(3)防止摔倒。在各種癱瘓的類型里，右側偏癱最容易出現摔倒。對摔倒的預防，首先要由康復醫(yī)生和治療師來確定病人的活動能力，當病人不需要別人來幫助的時候，首先讓他使用助行架，助行架在美國是非常普通的康復用具，它和拐杖最大的不同就是助行架本身是穩(wěn)的，是四個腳著地，人可以把自己的體重托付給它，這點是手杖和拐杖都做不到的。 衰弱，預防臥床所造成的人體衰弱。科學研究指出，如果一個正常的人臥床7天，帶來的衰弱需要用另外的一個7天，才能恢復到正常狀態(tài)。因此應在病床旁邊放一把椅子，看到病人病情稍微緩解一點，就要求病人每天坐椅子至少3次，以避免長期臥床所帶來的衰弱。 排尿困難或尿失禁。中風的病人大概有50%到60%會出現排尿困難或尿失禁。但一般在6個月到兩年之內都能自行恢復，有些病人甚至1個月就完全恢復了，最遲到4年也能恢復。病人過了危險期以后，在美國就不再用留滯的導尿管，因為長期留滯導尿管，會造成尿道感染，常見的是綠膿桿菌。尿路感染多指的是膀胱感染，膀胱感染會上行引起腎盂感染，腎臟嚴重感染的后果就是腎衰。去除長期留滯的導尿管后，用一次性的導尿管，每天用4次，尿道口應該進行很好的消毒。 褥瘡。褥瘡常常發(fā)生在骶部、腳跟。對骶部褥瘡的預防就是翻身，要勤給病人翻身。對腳跟褥瘡的預防，在美國是用一種腳托，腳托把腳整個托起來，使腳跟懸空，避免引起褥瘡。在過去，美國也用橡皮圈、輪胎的內帶那樣的東西，把病人臀部托起來。現在美國已經不用了，因為發(fā)現托起來的圈本身就可承受很大的壓力，現在常用的是給病人改換非常軟的褥子。 吞咽困難。大約25%到45%的中風老人會出現吞咽困難。吞咽困難的治療首先是插胃管或是做胃造瘺，然后由語言治療師來治療吞咽困難。語言治療師管兩件事，一是說話困難，一是吞咽困難。給病人治療吞咽困難的時候，第一步是通過各種檢查來確定病人肌肉麻痹狀況，給病人試著調節(jié)食物的干稀程度。在美國食物干稀程度的檔次非常多。給大家舉一個例子，有一個檔次叫做蜂蜜勺，是把一個勺子放在蜂蜜里邊，然后勺子慢慢地倒下，作為稠密度的一個標準。從這里可以看到，美國對中風病人的飲食工作做得非常細。

我國現幸存腦中風患者600萬，其中明顯致殘者450萬。中風不僅發(fā)病率、死亡率高，更可怕的是它會給患者留下半身不遂、語言障礙等殘疾癥。 令人遺憾的是，中風的治療至今仍是一個世界性難題。不過，無論是國內還是國外，都把中風的康復治療提到了非常重要的地位。這一點是非?？隙ǖ?。2005年9月，美國腦卒中（中風）協(xié)會和心臟病協(xié)會發(fā)布了新的中風康復指南，針對性地提出了詳細的、操作性強的治療與康復方法。 1.時間 當中風診斷成立，應盡可能早開始康復治療 康復治療的時間應該是越早越好。一般來說，病情平穩(wěn)48小時以后，只要病情不再惡化，病人就可介入康復性的治療?？祻偷淖罴褧r期是中風發(fā)生的3個月之內，一般超過半年以后，恢復的速度就會減慢。利用這個自然恢復的最佳時間，為病人進行積極的康復治療。2.地點 中風康復治療應該在具備正規(guī)組織與協(xié)同能力的卒中單元或康復科室進行 現在很多大型或?？漆t(yī)院都開設了由內科醫(yī)生、護士、物理治療師、語言訓練師、心理治療師、娛樂治療師和運動治療師等共同組成卒中單元。它不單是藥物治療，而是把藥物治療與肢體康復、心理康復、語言訓練、健康教育和生活指導結合起來。同時強調患者家屬與陪護人員，特別是患者所愛的人參加整個康復過程。 3.強度 患者接受康復訓練應注意適宜的強度 進行康復訓練時，應該使肌肉受到一定強度的刺激，完成一定的工作負荷，才能使人體機能為適應這種負荷而得到發(fā)展。在人體機能適應該工作負荷后，還必須再逐步增大負荷，否則進步就會停止。 但也要注意，鍛煉切勿過度。補償和重建都需要有足夠的養(yǎng)料，它是在人體休息時進行的。因此，鍛煉的強度越大，需要的休息質量就越高。疲勞過度將會大大影響康復進程。 4.防再發(fā) 對患者及其陪護人員進行健康教育，并采取措施預防中風再發(fā) 患者其他復合疾?。ü谛牟〉龋┖椭酗L危險因素（高血壓、糖尿病等）的醫(yī)療控制是十分重要的。 對已確診高血壓者，必須進行規(guī)范化的抗高血壓治療，并定期復查。避免不規(guī)則用藥及血壓高低波動。同時，糖尿病、血脂異常等也是中風的危險因素，應該加以重視。 另外，對有吸煙、酗酒習慣者，宜規(guī)勸其逐步戒除。對飲食偏咸、過膩的中老年人，建議改善飲食結構，保持清淡飲食，多食蔬菜水果、勿過飽等。此外還要注意保持心情舒適，切忌激動、暴怒，防治便秘，避免過勞、突然用力、負重、脫水等中風誘發(fā)狀況。 5.防血栓 患者應盡可能每天步行一定的距離（50步左右／天），以預防深靜脈血栓。缺血性卒中可應用抗凝治療以預防深靜脈血栓 中風后致殘患者由于長期臥床或靜坐，發(fā)生深靜脈血栓的幾率很高，這不僅會大大增加再發(fā)中風的機會，還可能引起肺栓塞等嚴重并發(fā)癥，引起心肺功能衰竭而突然死亡。因此，中風患者應盡可能每天步行一定距離，對于缺血性腦卒中患者還應服用抗凝藥物，以預防血栓形成。 6.需要重視的其他方面 迄今，沒有證據支持藥物對中風康復的直接作用。對于中風后可能產生的吞咽困難、言語與認知障礙、抑郁、肢體疼痛、大小便失禁、營養(yǎng)不良等問題，應引起重視并采取相應的康復對策。 在康復過程中，還應注意合理使用支具、輪椅等輔助器械，有效利用社區(qū)康復資源，逐步恢復日常生活，盡可能參與社會活動。

國外已有研究表明，大腦損傷的康復治療效果受諸多因素的影響，如受傷者的年齡、病前的智力水平、一般健康狀況、社會環(huán)境、病因、病變部位和范圍、病人的優(yōu)勢半球、認知障礙的程度、病人治療動機和情緒反應等等，現分別討論如下。一、年齡有研究表明，受傷者越年輕，恢復的可能性越大（Aderandtal '1965;Aita 和Reitan 'Boyle 及Scalziti '1963; Teliber'1975）。產生這種情況可能是因為年齡大的病人，病前即有較多的可能處于普遍性的大腦功能衰退老化階段，因此，隨著病人年齡的增長，可供調動的大腦功能潛力，也就會隨之減少。這樣，預期的效果也就要差一些。二、病前智力水平腦損傷前病人智力水平高者，能獲得較好的康復效果，因為他（她）們有較多的智力資源可用來重建新的功能系統(tǒng)。有的研究已表明，腦損傷后所呈現的初始能力水平，與最后康復可能達到的水平是相一致的（Keenan 和Brassell'1974）。三、一般健康狀況和大腦整合功能病人的一般健康水平和大腦整合能力是影響康復效果的重要因素。病人有其他嚴重疾病可以影響腦的功能狀態(tài)而有礙康復。通過某些神經心理學測驗，全面測量大腦整合功能，將有助于對疾病預后的估計。如果測評結果表明，損傷范圍比較局限、一些基本能力未被損傷者，康復前景較為良好。反之，若測評表明病變范圍彌散，受損傷的大腦功能廣泛，則預后估計較差?？傊祻颓熬暗念A測是以可調用的腦區(qū)的完整性和潛能為基礎的。四、社會環(huán)境病人家屬和親友對病人和治療所抱的態(tài)度以及某些反應，對康復治療的影響甚大。來自家庭的支持和鼓勵是康復治療過程中的可貴助力。反之，漠不關心，認為治療無望等消極情緒卻成為病人接收康復治療的阻力。因此，康復治療過程中不應忽視社會環(huán)境，特別是親屬對康復治療所施加的不良影響。在給病人施治的同時，要對其社會環(huán)境作全面了解，并進行必要的咨詢和指導，目的不只是為了消除阻力，而且要爭取化阻力為助力。因為與之共同生活的親人參與對病人的康復訓練，常常會起到醫(yī)務人員無法起到的作用。五、動機整個康復過程中，病人積極努力和主動配合治療是非常重要的，因此自始至終都要注意調動病人的治療積極性。如：首先安排容易及早奏效的康復程序和措施、周圍的鼓舞、醫(yī)患關系的融洽等，這些都有助于康復治療。六、情緒大腦損傷病人的情緒問題是康復治療中的另一個值得重視的問題。它包括：否認自己有病、抑郁、對治療人員和家人的攻擊對抗等消極情緒。對情緒、行為和動機問題三者的同時治療是極為重要的。我們既要全面考慮，又要具體分析不同病人的各種情況，才能制定有針對性的，富有個性的康復計劃，才能使康復治療獲得最大的效益。七、優(yōu)勢半球左利手者有更多機會出現雙側大腦半球的優(yōu)勢，因此，也就有較多的能力是屬于雙側大腦的機能。這類病人的功能恢復自然就有更多的潛能可供調用，康復前景自然也要好些。八、恢復的起步距受傷時間的長短受傷后顯示出恢復跡象越早，就越表明造成機能障礙的原因可能是由于病變的繼發(fā)效應，諸如顱壓等的后果。這種情況下的機能障礙是具有較強的自發(fā)恢復傾向。因此，此時如能因勢利導，及時恰當地施以康復訓練，通常會獲得滿意的康復效果。