胸外科

肺癌新輔助治療：突破傳統(tǒng)，展望未來肺癌作為全球發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一，其治療手段一直是醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)。近年來，新輔助治療在肺癌治療領(lǐng)域嶄露頭角，為患者提供了更多的治療選擇和希望。新輔助治療是指在實(shí)施局部治療方法（如手術(shù)或放療）前所做的全身性抗腫瘤治療，目的是縮小腫瘤體積，降低腫瘤分期，并殺滅潛在的微轉(zhuǎn)移病灶，從而提高手術(shù)的成功率和患者的遠(yuǎn)期生存率。新輔助化療是肺癌新輔助治療中的傳統(tǒng)方法。通過術(shù)前給予化療藥物，可以降低腫瘤的分期，滅活體內(nèi)可能存在的微轉(zhuǎn)移灶，減少病情的復(fù)發(fā)率。此外，新輔助化療能夠縮小原有病灶，提高手術(shù)切除率，降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。盡管新輔助化療相比于單純手術(shù)可以顯著改善患者的生存率，但5年生存率的提升有限，僅為5%左右。單純的新輔助放療雖然能夠?qū)е虑谐龢?biāo)本的病理緩解，卻不能改善可切除率或總生存率。因此，新輔助放療的主要目的是通過減少局部腫瘤復(fù)發(fā)來改善患者的總體生存（OS）。例如，對(duì)于Pancoast綜合癥（肺上溝瘤）患者，新輔助放療可以降低腫瘤負(fù)荷，提高手術(shù)切除的完整性和安全性。隨著靶向治療在晚期肺癌中取得的顯著效果，越來越多的研究開始探索將其應(yīng)用于新輔助治療。特別是對(duì)于攜帶EGFR或ALK基因突變的非小細(xì)胞肺癌患者，新輔助靶向治療顯示出良好的療效和較低的毒性。一些報(bào)道和臨床試驗(yàn)表明，新輔助EGFR或ALK抑制劑治療不僅可以縮小腫瘤體積，還能提高手術(shù)的根治性切除率。然而，目前關(guān)于肺癌靶向新輔助治療的臨床研究仍相對(duì)較少，需要更多的數(shù)據(jù)支持。免疫治療作為肺癌治療的革命性進(jìn)展，其在新輔助治療中的應(yīng)用也備受關(guān)注。新輔助免疫治療的理論依據(jù)在于激活患者自身的免疫系統(tǒng)，識(shí)別并攻擊癌細(xì)胞，從而實(shí)現(xiàn)長期獲益。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明，術(shù)前使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如納武利尤單抗和帕博利珠單抗）可以顯著提高主要病理緩解率（MPR）和病理完全緩解率（pCR），并且安全性良好。例如，CHECKMATE-816研究和NADIM研究均顯示，新輔助免疫治療可顯著提高NSCLC患者的MPR和pCR，且未增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。這些研究結(jié)果為免疫新輔助治療在可切除肺癌中的應(yīng)用提供了有力的證據(jù)。

右下肺磨玻璃結(jié)節(jié)（有空泡征）消融術(shù)后2年復(fù)查。分別是術(shù)前、術(shù)后一周、術(shù)后半年、術(shù)后2年的圖像?？梢钥吹较诓煌瑫r(shí)期的轉(zhuǎn)歸情況。早期可看到在GGO外有一層密度稍高于GGO的反應(yīng)帶；半年后形成薄壁空洞；2年后纖維化，空洞消失。達(dá)到治愈，完全消融。

該共識(shí)的制定主要以近期8項(xiàng)圍手術(shù)期免疫治療III期臨床研究結(jié)果為支持（CheckMate-816、IMpower-010、KEYNOTE-091、KEYNOTE-671、AEGEAN、CheckMate-77T、RATIONALE-315、Neotorch），執(zhí)筆專家主要參考III期臨床研究的高水平證據(jù)進(jìn)行臨床問題梳理和文章初稿撰寫，于共識(shí)研討會(huì)與專家組成員進(jìn)行討論，并針對(duì)共識(shí)要點(diǎn)進(jìn)行投票，最終由執(zhí)筆專家匯總專家意見和投票結(jié)果完成定稿。一、可切除早期及局晚期NSCLC術(shù)前新輔助免疫治療共識(shí)意見：共識(shí)意見一：PD-L1表達(dá)水平和新輔助免疫治療獲益對(duì)于免疫聯(lián)合化療新輔助治療可切除的II~III期NSCLC：1、PD-L1表達(dá)水平：無論P(yáng)D-L1表達(dá)水平如何，都能使病理完全緩解率（pCR）、主要病理緩解率（MPR）和無事件生存期（EFS）獲益。PD-L1表達(dá)水平與新輔助免疫治療的臨床獲益呈正相關(guān)趨勢，PD-L1表達(dá)水平高提示患者潛在從新輔助免疫治療中獲益更大，建議患者在條件允許的情況下進(jìn)行PD-L1檢測(共識(shí)級(jí)別：1A)。2、臨床分期：II期和III期與新輔助免疫治療病理緩解的獲益程度無關(guān)，與EFS獲益的關(guān)系尚未明確，需要更多研究進(jìn)行驗(yàn)證(共識(shí)級(jí)別：1A)。3、病理類型：鱗癌和非鱗癌與新輔助免疫治療的病理緩解和EFS的獲益關(guān)系尚不明確，需要更多研究進(jìn)行驗(yàn)證(共識(shí)級(jí)別：1A)。共識(shí)意見二：新輔助免疫治療方案選擇1、單藥/聯(lián)合含鉑化療/聯(lián)合其他治療策略：對(duì)于可切除的II~III期NSCLC，術(shù)前推薦首選新輔助ICIs聯(lián)合含鉑化療方案，新輔助ICIs單藥療效有限，其他多種ICIs聯(lián)合新策略正在探索中(共識(shí)級(jí)別：1A)。2、新輔助ICIs聯(lián)合化療方案選擇：鱗癌推薦首選聯(lián)合紫杉類藥物+鉑類化療方案，非鱗癌推薦首選聯(lián)合培美曲塞+鉑類化療方案(共識(shí)級(jí)別：1A)。共識(shí)意見三：新輔助免疫治療治療時(shí)長1、治療時(shí)長：對(duì)于可切除的II~III期NSCLC患者，推薦術(shù)前完成3~4個(gè)周期新輔助ICIs聯(lián)合含鉑化療，治療2個(gè)周期后進(jìn)行首次療效評(píng)估，最大化新輔助治療獲益的同時(shí)可以靈活把握手術(shù)時(shí)機(jī)(共識(shí)級(jí)別：1A)。共識(shí)意見四：新輔助免疫治療病理評(píng)估1、病理評(píng)估：推薦接受新輔助免疫的患者在術(shù)后進(jìn)行病理緩解評(píng)估（pCR/MCR）進(jìn)行病理緩解評(píng)估，推薦參考IASLC病理評(píng)估建議以及中國《非小細(xì)胞肺癌新輔助治療療效病理評(píng)估專家共識(shí)》，不過由于實(shí)際操作存在主觀性和復(fù)雜性，需要更多的經(jīng)驗(yàn)和研究來加以完善（共識(shí)級(jí)別：1A）。二、可切除早期及局晚期NSCLC術(shù)后新輔助免疫治療共識(shí)意見共識(shí)意見五：輔助免疫治療的人群選擇1、對(duì)于術(shù)前接受過新輔助免疫治療的患者，推薦條件允許的情況下繼續(xù)進(jìn)行輔助免疫治療(共識(shí)級(jí)別：1A)。2、對(duì)于術(shù)前接受過新輔助免疫治療實(shí)現(xiàn)病理完全緩解患者：仍有一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，建議在條件允許的情況下繼續(xù)進(jìn)行輔助免疫治療，同時(shí)可參考微小殘留病灶（MRD）等標(biāo)志物檢測結(jié)果（共識(shí)級(jí)別：2A)。3、對(duì)于術(shù)前未接受過新輔助免疫治療的患者，鑒于兩項(xiàng)III期臨床研究IMpower-010和KEY-NOTE-091，PD-L1預(yù)測作用不同，研究結(jié)果不建議外推指導(dǎo)其他ICIs藥物應(yīng)用（共識(shí)級(jí)別：1A）。共識(shí)意見六：輔助免疫治療的方案和時(shí)長選擇1、對(duì)于術(shù)前接受過新輔助免疫治療的患者，術(shù)后推薦ICIs聯(lián)合或不聯(lián)合化療輔助治療。建議圍手術(shù)期化療共使用3~4個(gè)周期，ICIs共使用1年（共識(shí)級(jí)別：1A)。2、對(duì)于術(shù)前未接受過新輔助免疫治療的患者，基于IMpower-010和KEYNOTE-091研究術(shù)后推薦輔助化療序貫ICIs；輔助化療同步聯(lián)合ICIs臨床應(yīng)用更便捷，但仍有待研究結(jié)果驗(yàn)證。建議化療共使用3~4個(gè)周期，ICIs共使用1年(共識(shí)級(jí)別：2A)。3、對(duì)于術(shù)后輔助免疫治療階段，AEGEAN和Check-Mate-77T研究采用了Q4W給藥方案，RATIONALE-315研究采用了Q6W給藥方案，延長給藥間隔有望提高患者治療依從性，保證輔助治療的臨床獲益，需要更多研究進(jìn)行驗(yàn)證(共識(shí)級(jí)別：1A)。三、圍手術(shù)期免疫治療手術(shù)結(jié)局及免疫相關(guān)不良反應(yīng)管理共識(shí)意見共識(shí)意見七：圍手術(shù)期免疫治療的手術(shù)結(jié)局1、手術(shù)結(jié)局：已有III期臨床研究證據(jù)表明，新輔助免疫治療相較新輔助化療不會(huì)影響手術(shù)進(jìn)行或增加手術(shù)相關(guān)不良事件（共識(shí)級(jí)別：1A）。2、圍手術(shù)期免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAE）：管理應(yīng)堅(jiān)持預(yù)防、評(píng)估、檢查、治療和監(jiān)測的原則，確保及早發(fā)現(xiàn)，及早治療。推薦采用多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)（MDT）管理irAE，同時(shí)注重irAE相關(guān)的患者教育（共識(shí)級(jí)別：1A）。共識(shí)意見八：圍手術(shù)期免疫治療的免疫相關(guān)不良反應(yīng)管理1、圍手術(shù)期患者一體化全程管理，通過治療過程中外科、內(nèi)科、放療科和日間病房的高效協(xié)作，建立患者對(duì)疾病全程診療的清晰認(rèn)識(shí)，有助于實(shí)現(xiàn)圍手術(shù)期治療的規(guī)范化，給患者帶來最大的獲益(共識(shí)級(jí)別：2A)。