關(guān)節(jié)外科

引言?在人體龐大的構(gòu)造中，膝關(guān)節(jié)是一個(gè)至關(guān)重要的組成部分。無(wú)論是日常走路還是體育鍛煉，膝關(guān)節(jié)都承擔(dān)著支撐、穩(wěn)定和動(dòng)作控制的重要功能。然而，前交叉韌帶（anteriorcruciateligament，ACL）損傷可能會(huì)在不經(jīng)意間發(fā)生，給膝關(guān)節(jié)的健康帶來(lái)了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。本文將詳細(xì)為您介紹前交叉韌帶損傷重建及其與本體感覺(jué)恢復(fù)之間的關(guān)系，讓您更深入地了解膝關(guān)節(jié)的復(fù)雜機(jī)制以及本體感覺(jué)的恢復(fù)方法。?前交叉韌帶的重要性膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要由四條韌帶來(lái)維持，分別是：外側(cè)副韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶、前交叉韌帶和后交叉韌帶。其中前交叉韌帶的主要作用是限制脛骨過(guò)度前移，一旦前交叉韌帶受損，不僅直接降低了膝關(guān)節(jié)的機(jī)械穩(wěn)定性，更重要的是影響膝關(guān)節(jié)的本體感覺(jué)，使其神經(jīng)傳導(dǎo)、反射功能以及其后的一系列神經(jīng)整合過(guò)程出現(xiàn)問(wèn)題，從而影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。本體感覺(jué)的定義及功能本體感覺(jué)是指肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)等運(yùn)動(dòng)器官自身在不同狀態(tài)（運(yùn)動(dòng)或靜止）下所產(chǎn)生的感覺(jué)，也稱(chēng)深感覺(jué)。簡(jiǎn)單點(diǎn)說(shuō)，就是我們閉著眼睛也能知道身體各個(gè)部位的位置。本體感覺(jué)主要有三個(gè)功能：①關(guān)節(jié)位置的靜態(tài)感知；②對(duì)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的感知（對(duì)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)或加速的感知）；③反射反應(yīng)和調(diào)節(jié)肌肉活動(dòng)。在前交叉韌帶上存在多種機(jī)械感受器，大多數(shù)分布于韌帶兩端與股骨和脛骨附著處滑膜下。這些機(jī)械感受器感受并向中樞傳遞關(guān)節(jié)角度、位置、機(jī)械張力及加減速度等信息。這些本體感覺(jué)信息和軀體感覺(jué)、前庭覺(jué)、視覺(jué)一起經(jīng)中樞，通過(guò)反饋機(jī)制調(diào)節(jié)肌張力和肌肉的興奮，進(jìn)而參與到膝關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性控制當(dāng)中。前交叉韌帶損傷與重建后本體感覺(jué)的變化前交叉韌帶損傷后，不僅膝關(guān)節(jié)的機(jī)械穩(wěn)定性大大降低，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)受限和疼痛，同時(shí)前交叉韌帶上機(jī)械感受器的數(shù)量也會(huì)減少，本體感覺(jué)減弱。有研究證實(shí)，損傷時(shí)間越長(zhǎng)，機(jī)械感受器的數(shù)目越少，本體感覺(jué)下降程度越大。本體感覺(jué)的減退、缺失使得患者膝關(guān)節(jié)周?chē)募∪饬α繙p弱、平衡能力降低、步伐變得笨拙，甚至無(wú)法準(zhǔn)確的感受出膝關(guān)節(jié)的位置。因此，患者再次受傷的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，嚴(yán)重影響了患者的日常生活。對(duì)于前交叉韌帶完全斷裂或損傷嚴(yán)重致不穩(wěn)的患者，為了恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能，醫(yī)生常常選擇進(jìn)行前交叉韌帶重建手術(shù)。這種手術(shù)能夠很好的恢復(fù)前交叉韌帶的機(jī)械性能，達(dá)到維持膝關(guān)節(jié)機(jī)械穩(wěn)定性的目的。同時(shí)大量的臨床研究表明前交叉韌帶重建后本體感覺(jué)可得到一定程度的恢復(fù)，而且隨著術(shù)后康復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，恢復(fù)的程度越來(lái)越好。在前交叉韌帶損傷后，醫(yī)生會(huì)根據(jù)損傷的嚴(yán)重程度、患者的活動(dòng)水平和年齡等因素來(lái)決定是否需要手術(shù)重建。目前主流的重建方式是行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)，手術(shù)通常使用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進(jìn)行，這是一種微創(chuàng)的方法。外科醫(yī)生會(huì)通過(guò)小切口引入鏡頭和手術(shù)工具，使用自體肌腱、同種異體肌腱或人工韌帶替代受損的前交叉韌帶，來(lái)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。這樣的方法減少了手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷，縮短了患者的恢復(fù)時(shí)間。研究表明，保留殘端重建前交叉韌帶有助于最大程度維護(hù)原有韌帶表面的機(jī)械感受器，并為本體感覺(jué)恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。患者接受手術(shù)的時(shí)間越早，術(shù)后本體感覺(jué)恢復(fù)的越好；手術(shù)越遲，術(shù)后本體感覺(jué)的功能越差。并且本體感覺(jué)的恢復(fù)程度也與術(shù)后康復(fù)時(shí)間、手術(shù)方式、移植物來(lái)源等因素有關(guān)，尤其是術(shù)后本體感覺(jué)訓(xùn)練更是影響前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的主要因素。另一個(gè)相對(duì)較新的概念是“關(guān)節(jié)源性肌肉抑制（arthrogenicmuscleinhibition）”或AMI。AMI本質(zhì)上是肌肉活性減少，不一定是肌肉力量減弱。它經(jīng)常在顯著的膝關(guān)節(jié)損傷或手術(shù)（不僅限于ACL）后出現(xiàn)，其原因被假設(shè)為多因素，包括腫脹、反射興奮性降低以及其他復(fù)雜的神經(jīng)原因。有趣的是，它在ACL撕裂后常常出現(xiàn)在兩側(cè)的股四頭肌。如果不及早和適當(dāng)?shù)亟鉀Q（有時(shí)即使已經(jīng)解決），AMI可能會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期的顯著缺陷和股四頭肌的活性降低。前交叉韌帶重建后本體感覺(jué)的恢復(fù)方法前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)方案較多，主要包括常規(guī)的針對(duì)肌力、活動(dòng)度及穩(wěn)定性的訓(xùn)練，以及促進(jìn)本體感覺(jué)恢復(fù)的訓(xùn)練。然而關(guān)于本體感覺(jué)促進(jìn)訓(xùn)練，目前并沒(méi)有一套明確的、標(biāo)準(zhǔn)的、規(guī)范的方案。建議采取個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃，專(zhuān)業(yè)的康復(fù)師會(huì)制定適合患者個(gè)體情況的康復(fù)計(jì)劃，逐步引導(dǎo)患者從簡(jiǎn)單的動(dòng)作到更復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)，幫助患者重建本體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)控制。以下介紹一些本體感覺(jué)的訓(xùn)練方法，僅供參考。術(shù)后0-1周：在開(kāi)始階段，可進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的負(fù)重站立及重心轉(zhuǎn)換訓(xùn)練。此階段訓(xùn)練要有支撐物，使患膝部分負(fù)重（50%體重）。術(shù)后2-4周：繼續(xù)第一階段訓(xùn)練，可適當(dāng)加大訓(xùn)練難度，逐步過(guò)渡到單腿平衡訓(xùn)練（訓(xùn)練時(shí)閉眼，增加難度）。此階段訓(xùn)練要有支撐物，使患膝部分負(fù)重過(guò)度到完全負(fù)重（100%體重）。術(shù)后4-6周：本階段患膝如能完全負(fù)重，可從第二階段訓(xùn)練逐步過(guò)渡到不穩(wěn)定平臺(tái)的訓(xùn)練。術(shù)后6-12周：在之前的基礎(chǔ)上站在平衡板上單腿站立訓(xùn)練（可通過(guò)閉眼增加難度），然后加入干擾訓(xùn)練。動(dòng)態(tài)感知能力訓(xùn)練：①功率自行車(chē)練習(xí)：患者健側(cè)和患側(cè)輪流用力，逐漸增加阻力與速度。②步行靈活性訓(xùn)練：前進(jìn)、后退和側(cè)向跑步活動(dòng)練習(xí)。③慢跑：主要有前進(jìn)步跑、后退步跑、變速跑和側(cè)向跑及“S”形跑練習(xí)。靜態(tài)感知能力訓(xùn)練：①平衡板訓(xùn)練：先在膝關(guān)節(jié)0°位訓(xùn)練，后在0～30°膝屈曲位行平衡板訓(xùn)練，遵循先雙腿后單腿，先睜眼后閉眼原則。②半蹲訓(xùn)練：半蹲訓(xùn)練包括雙腿半蹲和單腿半蹲(膝關(guān)節(jié)屈曲30～40°)，同時(shí)用手拋球分散患者的注意力。另外，還有一些方法也可用來(lái)幫助患者恢復(fù)本體感覺(jué)，例如：全身振動(dòng)技術(shù)、PNF技術(shù)（神經(jīng)肌肉本體感覺(jué)促進(jìn)技術(shù)）、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激療法等。近年來(lái)，隨著科技的發(fā)展，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域也取得了明顯的進(jìn)步——神經(jīng)修復(fù)技術(shù)能夠恢復(fù)受損的神經(jīng)通信，有助于本體感覺(jué)恢復(fù)；生物反饋技術(shù)可以幫助患者更好地了解他們的身體狀態(tài)；虛擬現(xiàn)實(shí)（VR）技術(shù)則可以模擬各種運(yùn)動(dòng)場(chǎng)景，讓患者在受控環(huán)境中練習(xí)本體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)控制。這些技術(shù)有助于提供更具吸引力和有效的康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)一步促進(jìn)本體感覺(jué)的恢復(fù)。?未來(lái)展望盡管前交叉韌帶損傷重建與本體感覺(jué)恢復(fù)是一個(gè)復(fù)雜而有挑戰(zhàn)性的領(lǐng)域，但科學(xué)界的不斷努力和創(chuàng)新已經(jīng)為患者帶來(lái)了新的希望。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，我們可以期待更具個(gè)性化、更有效的治療方法，幫助患者重新融入日常生活和運(yùn)動(dòng)。?結(jié)論前交叉韌帶損傷重建和本體感覺(jué)恢復(fù)是一個(gè)相互關(guān)聯(lián)的過(guò)程。重建手術(shù)可以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，但如果不恢復(fù)本體感覺(jué)，患者可能會(huì)在運(yùn)動(dòng)控制方面面臨困難。綜合考慮膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能，個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃將在患者恢復(fù)膝關(guān)節(jié)健康的旅程中發(fā)揮關(guān)鍵作用。隨著科學(xué)和醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，我們有信心在未來(lái)能夠提供更好的治療方法，幫助患者重返正常生活。同時(shí)，預(yù)防措施也至關(guān)重要，如適當(dāng)?shù)腻憻?、正確的姿勢(shì)和保護(hù)膝關(guān)節(jié)，都有助于減少前交叉韌帶損傷的風(fēng)險(xiǎn)。