按摩科

小兒常常不愛吃飯，便秘或者腹瀉，口中酸腐味兒，手心腳心潮熱，愛趴著睡，容易嗓子疼，易感冒咳嗽，多是有食積內(nèi)熱，提前進(jìn)行中醫(yī)辯證，早期進(jìn)行推拿治療可避免病情加重或誘發(fā)其他疾病，作為家長(zhǎng)要注意觀察孩子的情況，不能等病情顯著加重了再補(bǔ)救！

昨天一位跑步愛好者經(jīng)朋友推薦來門診，自訴跑步后出現(xiàn)右下肢膝蓋內(nèi)側(cè)偏下區(qū)域疼痛，局部有發(fā)緊發(fā)脹的感覺。一周前剛剛跑了一個(gè)半馬，跑完后就出現(xiàn)右下肢不適癥狀。 這是一位四十歲的女性，愛好跑步，從事跑步運(yùn)動(dòng)多年。通過觀察發(fā)現(xiàn)這位朋友的膝蓋略呈“O”型，整個(gè)雙下肢力線異常。并且進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)雙下肢不等長(zhǎng)，也就是“長(zhǎng)短腿”。 由于右腿膝蓋下方的疼痛是最近出現(xiàn)的，查體后沒有膝關(guān)節(jié)損傷的癥狀，所以初步排除膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷，繼續(xù)往上找原因。 由于發(fā)現(xiàn)了雙下肢不等長(zhǎng)的情況，那么繼續(xù)檢查骨盆的時(shí)候同樣發(fā)現(xiàn)，在俯臥位（趴著）的時(shí)候，右側(cè)骨盆髂后上嵴低于左側(cè)，這說明患者雙下肢不等長(zhǎng)是由于骨盆的位置不正常導(dǎo)致的，骨盆左高右低，導(dǎo)致出現(xiàn)長(zhǎng)短腿，右腿相對(duì)長(zhǎng)一點(diǎn)，左腿短一點(diǎn)。 骨盆側(cè)歪和腰椎的關(guān)系有很大，所以這次的治療重點(diǎn)就定位在了腰椎上，經(jīng)過對(duì)脊柱腰段的手法整復(fù)，患者右下肢疼痛緊張的癥狀立即緩解。下圖是整復(fù)后，雙下肢不等長(zhǎng)情況明顯改善。 各種運(yùn)動(dòng)都需要全身肌肉關(guān)節(jié)等配合好才能發(fā)揮出最佳狀態(tài)，動(dòng)作不規(guī)范，某些位置過度代償就會(huì)出現(xiàn)局部不適癥狀，往往局部的癥狀會(huì)掩蓋整體的問題，所以這種情況需要整體分析，準(zhǔn)確定位，才能找到問題的根本所在。 最后指導(dǎo)這位朋友學(xué)習(xí)了幾個(gè)運(yùn)動(dòng)康復(fù)動(dòng)作，加強(qiáng)腰腹部核心力量及臀部、雙下肢力量和穩(wěn)定性訓(xùn)練，規(guī)范跑步的動(dòng)作，保護(hù)好膝蓋，健康運(yùn)動(dòng)，快樂運(yùn)動(dòng)。

Author:Ryan P Friedberg, MD Section Editor:Karl B Fields, MD Deputy Editor:Jonathan Grayzel, MD, FAAEM 翻譯:吳志宏, 主任醫(yī)師 Disclosures:Ryan P Friedberg, MD Nothing to disclose. Karl B Fields, MD Nothing to disclose. Jonathan Grayzel, MD, FAAEM Nothing to disclose. 公開性原則: 吳志宏, 主任醫(yī)師 沒有透露。 編輯組會(huì)認(rèn)真審核作者的聲明。之間的利益沖突將會(huì)通過編輯組對(duì)文章以及參考文獻(xiàn)的多級(jí)審評(píng)來解決。 所有的作者都必須提供與文章相關(guān)的文獻(xiàn)，文章以及文獻(xiàn)須嚴(yán)格依循UpToDate 的相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)。 利益矛盾的解決方案 我們的所有專題都會(huì)依據(jù)新發(fā)表的證據(jù)和同行評(píng)議過程而更新。 文獻(xiàn)評(píng)審有效期至： 2015-09 . | 專題最后更新日期： 2015-08-18. There is a newer version of this topic available in English.該主題有一個(gè)新的 英文版本。 引言 — 前交叉韌帶(anterior cruciate ligament, ACL)是膝關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定韌帶，也是運(yùn)動(dòng)員和創(chuàng)傷受害者常常發(fā)生損傷的部位。僅美國(guó)一個(gè)國(guó)家，每年就會(huì)發(fā)生10萬至20萬例次ACL斷裂[1,2]。 本專題將討論ACL損傷的表現(xiàn)、評(píng)估以及處理方法。對(duì)膝關(guān)節(jié)疼痛患者一般評(píng)估方法的討論(包括對(duì)檢查技術(shù)的說明)，以及有關(guān)其他特定膝關(guān)節(jié)損傷的討論，請(qǐng)參見其他專題。(參見“成人膝關(guān)節(jié)痛的一般評(píng)估”和“Medial collateral ligament injury of the knee”和“膝關(guān)節(jié)半月板損傷”和“Patella fractures”和“髕股疼痛綜合征”) 解剖與功能 — ACL的主要功能是控制脛骨向前移位。ACL也是抑制脛骨旋轉(zhuǎn)以及內(nèi)翻或外翻應(yīng)力的次級(jí)結(jié)構(gòu)[3]。ACL的起點(diǎn)在股骨外側(cè)髁的后內(nèi)側(cè)。其遠(yuǎn)端向前方和內(nèi)側(cè)走行，一直延伸到內(nèi)外側(cè)髁間脛骨的前內(nèi)側(cè)。ACL在脛骨上的位置是脛骨關(guān)節(jié)面前緣的后方約15mm處，外側(cè)半月板前角附著部位的內(nèi)側(cè)(圖像 1)[4]。通常認(rèn)為ACL由兩束組成：一個(gè)是屈曲時(shí)緊張的前內(nèi)側(cè)束，另一個(gè)是伸展時(shí)緊張的后外側(cè)束。ACL的血液供應(yīng)來自膝中動(dòng)脈的分支，而神經(jīng)支配則來自后關(guān)節(jié)神經(jīng)(脛神經(jīng)的一個(gè)分支)[5]。 流行病學(xué) — ACL是膝關(guān)節(jié)韌帶最常見的損傷部位。在美國(guó)，每年發(fā)生10萬至20萬例次ACL斷裂，在一般人群中其年發(fā)病率約為1/3500，但實(shí)際發(fā)病率可能更高[1,2,6-8]。對(duì)一般人群缺乏標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)督機(jī)制使相關(guān)數(shù)據(jù)有限。在美國(guó)，大學(xué)和高中運(yùn)動(dòng)員的受傷情況一直保持記錄，但這只占受傷總?cè)藬?shù)的小部分[9,10]。 大多數(shù)ACL撕裂的發(fā)生源自非接觸性運(yùn)動(dòng)損傷。美國(guó)全國(guó)大學(xué)生體育協(xié)會(huì)(National Collegiate Athletic Association, NCAA)損傷監(jiān)測(cè)系統(tǒng)自1988年開始對(duì)美國(guó)大學(xué)運(yùn)動(dòng)員中的所有損傷進(jìn)行了追蹤，根據(jù)該系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，美式橄欖球運(yùn)動(dòng)員中發(fā)生ACL撕裂的人數(shù)最多(占總數(shù)的53%)，但女子體操運(yùn)動(dòng)員的受傷率是最高的(0.33例次ACL損傷/1000次運(yùn)動(dòng)暴露)。一名運(yùn)動(dòng)員參加一次比賽或訓(xùn)練等于一次運(yùn)動(dòng)暴露。在滑雪運(yùn)動(dòng)中，ACL斷裂發(fā)病率最高的是高山娛樂滑雪者，而專業(yè)娛樂滑雪者的發(fā)病率最低[11]。競(jìng)技性高山滑雪運(yùn)動(dòng)員的ACL損傷發(fā)病率也很高[12]。女子冰球運(yùn)動(dòng)員與男子棒球運(yùn)動(dòng)員中的ACL損傷發(fā)病率均較低[13]。 在一些特定的運(yùn)動(dòng)中，女性發(fā)生ACL斷裂的風(fēng)險(xiǎn)顯著更高[14-21]。除了體操運(yùn)動(dòng)員外，女子足球和籃球運(yùn)動(dòng)員發(fā)生ACL損傷的次數(shù)比相應(yīng)的男性運(yùn)動(dòng)員們要高得多(對(duì)于這兩種運(yùn)動(dòng)，女性與男性的發(fā)病率之比分別為3.5和2.7)[9-11]。盡管美國(guó)大學(xué)男女運(yùn)動(dòng)員發(fā)生ACL損傷的總發(fā)病率基本持平，但原因是美式橄欖球男性運(yùn)動(dòng)員發(fā)生損傷的次數(shù)不成比例的畸高。(參見下文‘危險(xiǎn)因素’) 危險(xiǎn)因素 與性別相關(guān)的危險(xiǎn)因素 — 目前對(duì)于造成運(yùn)動(dòng)員ACL損傷的主要因素還不清楚?？傮w而言，參加繞軸旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的女子運(yùn)動(dòng)員發(fā)生ACL撕裂的概率比參加相同運(yùn)動(dòng)的男子運(yùn)動(dòng)員顯著更高。研究人員對(duì)這種差異提出了幾種解釋，包括： ●股四頭肌主導(dǎo)減速運(yùn)動(dòng) ●繞軸旋轉(zhuǎn)或減速時(shí)膝外翻角度增加 ●雌激素的作用 ●女性的Q角和骨骼長(zhǎng)度與男性存在差異 ●髁間窩的寬度變窄 股四頭肌主導(dǎo)作用指的是：優(yōu)先利用的是該肌肉群來控制減速。多項(xiàng)生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，女性運(yùn)動(dòng)員在減速過程中首先收縮的一般是股四頭肌群，而男性則一般先收縮腘繩肌群[22-25]。股四頭肌對(duì)防止脛骨前移不太有效，這樣就增加了ACL的應(yīng)力。研究還表明，女性的腘繩肌往往較弱，兩種肌群之間的力量不平衡程度更大，這種不平衡增加了膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性[26-28]。這些結(jié)果提示，旨在糾正相對(duì)肌無力和力量不平衡的預(yù)防損傷性訓(xùn)練非常重要。(參見下文‘預(yù)防’) 在方向突然變化時(shí)所造成的膝關(guān)節(jié)外翻角度加大(即膝關(guān)節(jié)向內(nèi)彎曲)會(huì)增加施加在ACL上的應(yīng)力[29]。多項(xiàng)生物力學(xué)研究(包括一些使用了視頻分析的研究)發(fā)現(xiàn)，女性運(yùn)動(dòng)員在體育運(yùn)動(dòng)中，當(dāng)改變方向時(shí)，更可能使自身膝關(guān)節(jié)呈現(xiàn)外翻角度加大的姿態(tài)[30-34]。因此，通過訓(xùn)練來糾正錯(cuò)誤的生物力學(xué)可能會(huì)減小ACL損傷的易感性。 (參見下文‘預(yù)防’) 盡管仍存在爭(zhēng)議，但有觀點(diǎn)認(rèn)為血清雌激素和松弛素會(huì)影響軟組織(包括韌帶)的強(qiáng)度和靈活性，并且可能還會(huì)影響神經(jīng)肌肉功能[29,35,36]。然而，雌激素對(duì)ACL損傷的直接作用目前仍不清楚。關(guān)于ACL損傷風(fēng)險(xiǎn)與月經(jīng)周期中雌激素不同水平之間的關(guān)系，一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)與多項(xiàng)研究的結(jié)論有所差異[37-42]。口服避孕藥可調(diào)節(jié)激素對(duì)軟組織的作用，一些觀察性研究也表明，口服避孕藥可能會(huì)減少ACL斷裂風(fēng)險(xiǎn)[15,29,41]。但有其他研究否認(rèn)了這種觀點(diǎn)[43]。使用口服避孕藥來減少ACL損傷的風(fēng)險(xiǎn)仍存在爭(zhēng)議且需要進(jìn)一步的研究。 盡管一些研究人者稱，Q角增大與ACL撕裂風(fēng)險(xiǎn)增加之間存在著關(guān)聯(lián)，但是目前還沒有令人信服的證據(jù)證實(shí)這一說法[29,44]。Q角是指從髂前上棘至髕骨作一條直線，然后從髕骨至脛骨結(jié)節(jié)作另一條直線，這兩條直線間形成的角度(圖形 1)。女性骨盆相對(duì)較寬且股骨較短，這樣就形成了一個(gè)較大的Q角。 一些研究者稱，股骨遠(yuǎn)端髁間窩的寬度減小與ACL撕裂有關(guān)[45-47]。而其他人則反駁這種觀點(diǎn)[48]。髁間窩寬度的作用仍然存在爭(zhēng)議，但其重要性不可改變。 其他危險(xiǎn)因素 — 從運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地表面到遺傳學(xué)等一系列的廣泛因素使一些特定的運(yùn)動(dòng)員更容易發(fā)生ACL損傷。由于缺少對(duì)照研究，我們對(duì)于哪些因素起主要作用知之甚少。正在研究的潛在危險(xiǎn)因素包括外在因素(如鞋和運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地的接觸面)及內(nèi)在因素(如關(guān)節(jié)松弛、腘繩肌無力)。 外在因素中，有幾項(xiàng)研究的主題是鞋與運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地表面。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)鞋類或運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地表面與ACL損傷之間沒有明確關(guān)聯(lián)[49]，而其他研究則表明在摩擦力更大的表面(如體育館的合成地板)上運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)員具有更高的風(fēng)險(xiǎn)[29,32,50,51]。一項(xiàng)有關(guān)專業(yè)橄欖球運(yùn)動(dòng)員中非接觸性損傷的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅有少于5%的損傷發(fā)生于潮濕運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地上[52]。 不恰當(dāng)?shù)纳锪W(xué)可能會(huì)導(dǎo)致ACL撕裂。一項(xiàng)采用視頻分析的研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)員在發(fā)生ACL損傷之前不久更有可能處于不穩(wěn)定或不平衡的姿勢(shì)[32]。(參見下文‘機(jī)制與表現(xiàn)’) 容易造成ACL撕裂的內(nèi)在因素包括：膝關(guān)節(jié)松弛增加、腘繩肌無力或松弛、ACL較小、體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI)較高、核心肌群無力、本體感覺障礙以及遺傳因素[29,45,53-57]。還需進(jìn)一步研究來證明這些因素的作用。 機(jī)制與表現(xiàn) — 多種機(jī)制都可造成ACL損傷，包括高能量機(jī)制(如機(jī)動(dòng)車碰撞)和低能量機(jī)制(即非接觸性室外運(yùn)動(dòng))。低能量損傷也可能涉及接觸(如膝關(guān)節(jié)外側(cè)受到擊打)，但非接觸性損傷更為常見，大約占ACL撕裂的70%[21,54]。最常見的機(jī)制是在體育運(yùn)動(dòng)中受到低能量、非接觸性損傷。 非接觸性機(jī)制 — 非接觸性ACL損傷的典型機(jī)制涉及運(yùn)動(dòng)員在跑步或跳躍時(shí)突然減速和改變方向[例如，側(cè)向跨步切入動(dòng)作(sideward cutting movement，在籃球、網(wǎng)球、足球等運(yùn)動(dòng)中常見)]，或者在旋轉(zhuǎn)或側(cè)彎(即外翻應(yīng)力)膝關(guān)節(jié)的情況下作繞軸運(yùn)動(dòng)。研究人員采用視頻評(píng)估ACL撕裂的生物力學(xué)發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)損傷發(fā)生在運(yùn)動(dòng)員用力使其腿部外翻并伴膝關(guān)節(jié)伸展和脛骨內(nèi)旋時(shí)[32,33,58]。與ACL損傷有關(guān)的運(yùn)動(dòng)往往涉及繞軸旋轉(zhuǎn)和突然改變方向，包括高山滑雪、足球、籃球和網(wǎng)球(圖表 1)。女性比男性更容易出現(xiàn)ACL撕裂。 (參見上文‘流行病學(xué)’和‘危險(xiǎn)因素’) 接觸性機(jī)制 — 接觸性ACL損傷通常來源于受到直接打擊而造成膝關(guān)節(jié)伸展過度或作用于膝關(guān)節(jié)的外翻應(yīng)力。這在橄欖球運(yùn)動(dòng)中非常常見，比如一名球員的足部固定，而對(duì)手撞擊到該固定腿的側(cè)面[59]。 ACL損傷也發(fā)生在高速機(jī)動(dòng)車碰撞時(shí)。這種損傷在多處創(chuàng)傷患者中經(jīng)常被忽略，因?yàn)榕R床醫(yī)生往往集中精力來處理危及患者生命的損傷，且三級(jí)創(chuàng)傷檢查可能會(huì)被推遲。 體征與癥狀 — 非接觸性ACL損傷的患者經(jīng)常提到他們?cè)谑軅麜r(shí)會(huì)感覺到膝關(guān)節(jié)“砰”地一聲，之后出現(xiàn)急性腫脹，并感到膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或“腿軟”。幾乎所有急性ACL損傷的患者都表現(xiàn)出因關(guān)節(jié)積血導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)積液。反之，大約67%-77%表現(xiàn)為急性創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)積血的患者都具有ACL損傷[60,61]。 通常在最初的腫脹有所好轉(zhuǎn)之后，患者腿部即可負(fù)重，但會(huì)主訴膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。例如下蹲、繞體軸旋轉(zhuǎn)和側(cè)向邁步這些動(dòng)作以及像下樓梯這樣的活動(dòng)，都需要把整個(gè)身體重量施加在傷腿上，常常引出這種不穩(wěn)定性。 并發(fā)損傷 — 急性ACL損傷期間常會(huì)傷及其他結(jié)構(gòu)[62]。常會(huì)受到損傷的相關(guān)結(jié)構(gòu)包括半月板、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨(骨挫傷)和其他韌帶[63,64]。如果機(jī)制中涉及強(qiáng)大的力量(如接觸性損傷)，這種損傷出現(xiàn)的概率會(huì)更大。一項(xiàng)小型研究表明，未受傷膝關(guān)節(jié)的負(fù)重運(yùn)動(dòng)似乎并沒有受到不利影響[65]。 體格檢查 — 膝關(guān)節(jié)評(píng)估包括恰當(dāng)?shù)牟∈凡杉腕w格檢查。對(duì)于可能存在ACL損傷的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)該詢問其受傷的時(shí)間、機(jī)制、關(guān)節(jié)腫脹、功能狀態(tài)(如，患者是否能夠步行、爬樓梯)、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定相關(guān)情況(如，是否腿軟)以及并發(fā)的損傷。(參見上文‘機(jī)制與表現(xiàn)’) 恰當(dāng)?shù)臋z查包括視診、觸診、活動(dòng)度測(cè)試、力量和穩(wěn)定性，以及ACL完整性特殊測(cè)試中的表現(xiàn)。根據(jù)患者及急性損傷后時(shí)長(zhǎng)不同，膝關(guān)節(jié)檢查可能會(huì)受到疼痛或關(guān)節(jié)積血的限制。盡管ACL撕裂大都可以通過臨床來進(jìn)行診斷，但磁共振成像(magnatic resonance imaging, MRI)也常用于輔助診斷。膝關(guān)節(jié)檢查的操作將在別處詳細(xì)討論。(參見“成人膝關(guān)節(jié)痛的一般評(píng)估”) 對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行精確檢查的一個(gè)關(guān)鍵是對(duì)未受累的膝關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)估，以便進(jìn)行比對(duì)。很多患者的膝關(guān)節(jié)松弛度增加，但并不是病理性的。當(dāng)評(píng)估ACL損傷時(shí)，通常最好是在損傷發(fā)生后立即對(duì)患者進(jìn)行檢查。這樣可避免嚴(yán)重關(guān)節(jié)積血(可在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生)對(duì)膝關(guān)節(jié)評(píng)估造成的困難。 目前已有很多描述ACL損傷的檢查。其中Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)和前抽屜試驗(yàn)這三種試驗(yàn)最具敏感性和特異性[66,67]。我們建議，只要有可能，臨床醫(yī)生應(yīng)開展這些檢查來對(duì)有ACL損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行評(píng)估。 Lachman試驗(yàn)是使膝關(guān)節(jié)屈曲30度，然后一只手固定股骨遠(yuǎn)端，另一只手向前拉動(dòng)脛骨近端，試圖讓脛骨前移(圖像 2)。完好的ACL會(huì)限制前移，并有一個(gè)明確的終止點(diǎn)。如果與未受傷的膝關(guān)節(jié)相比前移幅度增加以及終止點(diǎn)不明確，提示ACL損傷。 軸移試驗(yàn)在患者清醒時(shí)難以實(shí)施，因?yàn)榛颊弑容^警覺，只有在患者完全放松和配合時(shí)才具有敏感性。軸移試驗(yàn)陽性對(duì)于ACL斷裂具有很高的特異性，但不具有敏感性[66,68]。軸移試驗(yàn)開始時(shí)膝關(guān)節(jié)呈伸展位。醫(yī)生用一只手抓住小腿并向內(nèi)旋轉(zhuǎn)脛骨，同時(shí)用另一只手對(duì)膝關(guān)節(jié)施以外翻應(yīng)力(圖形 2)。這會(huì)導(dǎo)致ACL存在缺陷的膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)半脫位。在保持這個(gè)力量的同時(shí)，醫(yī)生屈曲患者膝關(guān)節(jié)。這樣會(huì)使ACL存在缺陷的膝關(guān)節(jié)的半脫位脛骨復(fù)位，此時(shí)醫(yī)生會(huì)感到一種“碰擊”，即試驗(yàn)呈陽性。 前抽屜試驗(yàn)需在患者仰臥并屈膝至90度的狀態(tài)下進(jìn)行。醫(yī)生雙手緊握患者脛骨近端向前拉，檢查前移情況。醫(yī)生在進(jìn)行該試驗(yàn)時(shí)常會(huì)輕坐在患者足部以保持穩(wěn)定(圖像 3)。如果能夠前移，則該試驗(yàn)為陽性。與未受傷的膝關(guān)節(jié)比較前移程度會(huì)有很大幫助。 在進(jìn)行抽屜試驗(yàn)之前先評(píng)估脛骨的后移情況很重要。如果存在后交叉韌帶(posterior cruciate ligament, PCL)損傷，那么就會(huì)出現(xiàn)前抽屜試驗(yàn)假陽性結(jié)果。PCL損傷所致的后陷會(huì)給醫(yī)生一種脛骨前移的感覺，而實(shí)際上是膝關(guān)節(jié)回到了中立位。雙膝關(guān)節(jié)屈曲至90度，從側(cè)面觀察雙腿時(shí)，如果一個(gè)脛骨低于另一個(gè)，則存在下陷。 一項(xiàng)有關(guān)這些試驗(yàn)效力的meta分析發(fā)現(xiàn)，Lachman試驗(yàn)最為有用，對(duì)ACL斷裂的敏感性為85%，特異性為94%[66]。軸移試驗(yàn)的敏感性為24%，特異性為98%。前抽屜試驗(yàn)對(duì)于慢性損傷的敏感性為92%，特異性為91%，但對(duì)于急性損傷并不準(zhǔn)確[59,66]。其他回顧性研究也報(bào)告了相似的結(jié)果[69]。 KT-1000膝關(guān)節(jié)韌帶動(dòng)度測(cè)定儀是一種可客觀測(cè)量前后移位的儀器，在評(píng)估ACL撕裂的研究中常見使用。但臨床實(shí)踐中很少使用該儀器，因?yàn)轶w格檢查通常較可靠。鑒于Lachman試驗(yàn)的高敏感性和軸移試驗(yàn)的高特異性，我們建議進(jìn)行這兩項(xiàng)試驗(yàn)來確定ACL斷裂。Lachman試驗(yàn)陽性并且軸移試驗(yàn)陰性可表明ACL部分撕裂[59]。 對(duì)于其他可能與ACL同時(shí)損傷的膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估也很重要。通過施加逐步內(nèi)翻和外翻的應(yīng)力可檢查內(nèi)側(cè)和外側(cè)副韌帶的穩(wěn)定性。通過進(jìn)行后抽屜試驗(yàn)可檢查后側(cè)副韌帶。通過觸診內(nèi)側(cè)、外側(cè)關(guān)節(jié)線和實(shí)施適當(dāng)?shù)臋z查手法可評(píng)估半月板損傷。半月板損傷的檢查方法將單獨(dú)介紹。 (參見“成人膝關(guān)節(jié)痛的一般評(píng)估”) 診斷性影像學(xué)檢查 — 創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)損傷后，常進(jìn)行X線平片檢查來排除骨折，但不能用來診斷ACL撕裂。在某些病例中，通過平片可發(fā)現(xiàn)外側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶附著部位的前外側(cè)脛骨平臺(tái)的撕脫性骨折(即所謂的Segond骨折)(診斷圖像 1)。這種損傷提示合并ACL斷裂[70-72]。 在美國(guó)，MRI是用于診斷ACL斷裂的主要方法。而在歐洲一些地區(qū)，超聲常用于輔助診斷。膝關(guān)節(jié)造影僅用于有MRI禁忌證且體格檢查結(jié)果不確定的患者。 MRI在完全性ACL斷裂的診斷中既具有高度敏感性，也具有高度特異性。一項(xiàng)采用關(guān)節(jié)鏡檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，MRI對(duì)ACL撕裂的敏感性為86%，特異性為95%[62]。同樣采用關(guān)節(jié)鏡檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)的一項(xiàng)診斷性研究也表明，MRI的敏感性高達(dá)92%-100%，特異性高達(dá)95%-100%[73-75]。對(duì)于鑒別完全撕裂與部分撕裂，以及在檢測(cè)慢性撕裂方面，MRI并不太準(zhǔn)確。 在歐洲一些地區(qū)，超聲被廣泛用來幫助診斷ACL撕裂。與MRI一樣，超聲也能很到地檢測(cè)到ACL完全斷裂。超聲檢查廉價(jià)、快速且無痛，多項(xiàng)研究都聲稱其具有較高的特異性和陽性預(yù)測(cè)值[74,76-80]。其敏感性可能比MRI更低。超聲的準(zhǔn)確度高度依賴于操作者。 多排螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描(multidetector computed tomography, MDCT)不用于評(píng)估ACL損傷。數(shù)據(jù)表明MDCT能準(zhǔn)確檢測(cè)完整的ACL，但在確定ACL撕裂方面并不可靠[81]。 治療 緊急處理 — 緊急處理包括休息、冰敷、對(duì)受傷膝關(guān)節(jié)加壓包扎以及抬高受累下肢。緊急處理時(shí)可能需要拐杖來避免負(fù)重，尤其是膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時(shí)。用非處方鎮(zhèn)痛藥來控制疼痛一般就足夠了。雖然非甾體類抗炎藥(nonsteroid anti-inflammatory drugs, NSAIDs)能有效地短暫緩解疼痛，但其對(duì)韌帶和骨骼愈合的影響尚不清楚。這個(gè)問題將單獨(dú)討論。(參見“Nonselective NSAIDs: Overview of adverse effects”, section on ‘Possible effect on tendon injury’) 手術(shù)治療還是非手術(shù)治療？ — ACL損傷的恰當(dāng)治療取決于損傷的程度，患者特征和活動(dòng)，以及可用的資源。這些問題將在下文總結(jié)。重要的是，患者能夠自在地與他們的外科醫(yī)生探討可行的治療方案，且在討論中要解決患者的期望、康復(fù)和可能的并發(fā)癥等相關(guān)問題。 確定手術(shù)的需求 — ACL損傷可手術(shù)處理，也可非手術(shù)處理。大多數(shù)態(tài)度積極的較年輕患者和高水平運(yùn)動(dòng)員會(huì)選擇手術(shù)重建。一般而言，應(yīng)將ACL損傷的患者轉(zhuǎn)診至骨科醫(yī)生處討論治療方案。決定不采用手術(shù)治療的患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至一名具有相關(guān)認(rèn)識(shí)的理療師處或運(yùn)動(dòng)教練處進(jìn)行康復(fù)。(參見下文‘康復(fù)’) 是否進(jìn)行手術(shù)的決定取決于多種因素，包括患者的活動(dòng)程度、膝關(guān)節(jié)的功能需求以及半月板或其他膝關(guān)節(jié)韌帶的合并損傷。其他因素，如年齡和職業(yè)，也起到一定的作用。 多個(gè)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷的患者(如ACL加半月板或內(nèi)側(cè)副韌帶損傷)通常需要手術(shù)重建，部分原因是這些患者發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis, OA)的風(fēng)險(xiǎn)增高。(參見下文‘骨關(guān)節(jié)炎或后續(xù)損傷的風(fēng)險(xiǎn)’) 除此之外，ACL手術(shù)重建也適用于以下患者： ●參與對(duì)膝關(guān)節(jié)要求很高的運(yùn)動(dòng)或職業(yè)(即，涉及側(cè)向跨步切入動(dòng)作、跳躍、繞軸旋轉(zhuǎn)和迅速減速) 或 ●具有明顯膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定(如，在爬樓梯時(shí)腿軟)的患者。 按照慣例，采用KT1000?或類似儀器測(cè)量到前移超過5mm是需要采取手術(shù)的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。但是，對(duì)于把靜態(tài)前移作為判斷膝關(guān)節(jié)功能和手術(shù)重建需求的準(zhǔn)確預(yù)測(cè)工具，一些研究提出了質(zhì)疑[82]。一些專家認(rèn)為，損傷后3個(gè)月的軸移試驗(yàn)陽性能夠最佳地預(yù)測(cè)未來手術(shù)修復(fù)的需要[83]。 還沒有長(zhǎng)期的研究直接對(duì)比運(yùn)動(dòng)員手術(shù)治療與非手術(shù)治療后，能夠重返運(yùn)動(dòng)場(chǎng)的比例。然而，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，參與快速減速、繞軸旋轉(zhuǎn)和改變方向的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的運(yùn)動(dòng)員們，如果他們接受了ACL重建手術(shù)，會(huì)有更大的機(jī)會(huì)回到運(yùn)動(dòng)場(chǎng)[84]。 根據(jù)一項(xiàng)納入48項(xiàng)研究(5770例參與者)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，接受ACL重建治療的患者有82%返回到一些類型的運(yùn)動(dòng)中，而有63%的患者恢復(fù)到了受傷前的競(jìng)技水平[85]。相較于90%的患者手術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能達(dá)到正?；蚪咏＃@些比率相對(duì)較低，這也說明，其他因素(如害怕再次受傷)對(duì)運(yùn)動(dòng)員決定是否回到運(yùn)動(dòng)場(chǎng)也起到重要作用。 不參與下蹲、繞軸旋轉(zhuǎn)和側(cè)向運(yùn)動(dòng)的較不積極的患者發(fā)生進(jìn)一步損傷的風(fēng)險(xiǎn)較小。非手術(shù)治療效果最差的患者是高水平運(yùn)動(dòng)員和年輕運(yùn)動(dòng)員[63]。最適合非手術(shù)治療的患者將在下文介紹。(參見下文‘適合非手術(shù)治療的患者’) 理論上手術(shù)是沒有年齡界限的。盡管年齡大于55歲的患者很少接受ACL重建，但是決定是否進(jìn)行手術(shù)取決于患者的病情(包括有癥狀的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、活動(dòng)水平以及外科醫(yī)生的判斷)。觀察性研究表明，年齡超過40歲的患者開展ACL重建通常都能成功[86,87]。 骨關(guān)節(jié)炎或后續(xù)損傷的風(fēng)險(xiǎn) — 在決定對(duì)ACL完全斷裂進(jìn)行非手術(shù)治療時(shí)，了解可能發(fā)生的后遺癥很重要。雖然還缺乏嚴(yán)格的前瞻性研究，但是膝關(guān)節(jié)存在ACL缺陷使患者發(fā)生OA、半月板撕裂、關(guān)節(jié)軟骨損傷、慢性膝痛以及運(yùn)動(dòng)水平下降的風(fēng)險(xiǎn)的增加[63,88-91]。ACL手術(shù)修復(fù)時(shí)，部分或完全半月板切除術(shù)可使膝關(guān)節(jié)OA的風(fēng)險(xiǎn)大幅增加[92]。 一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)確定了ACL損傷后發(fā)生OA的風(fēng)險(xiǎn)，該研究納入接受了手術(shù)修復(fù)的患者和采取保守治療的患者，觀察到了以下結(jié)果[93]： ●較高質(zhì)量的研究發(fā)現(xiàn)，單純ACL損傷患者的膝關(guān)節(jié)OA患病率是0-13%，低于預(yù)期。損傷后開展X線攝影隨訪至少應(yīng)維持10年。 ●有合并損傷(如半月板撕裂)的患者的膝關(guān)節(jié)OA患病率較高(21%-48%)。隨后進(jìn)行的一項(xiàng)有關(guān)接受過ACL重建的患者(n=181)的前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果也支持該結(jié)論[94]。 ●大多數(shù)探討這一問題的研究都是回顧性的，且質(zhì)量有限。此外，用于確定OA是否存在的7個(gè)放射影像學(xué)分類方案并不一致，使得各研究之間難以進(jìn)行比較。 另一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出，監(jiān)測(cè)研究表明，無論采用什么治療方案，都可能發(fā)生退行性O(shè)A[95]。隨后的研究也支持這一觀點(diǎn)[96,97]。例如，一項(xiàng)納入40例急性ACL撕裂患者的前瞻性觀察性研究發(fā)現(xiàn)，所有患者中未受到任何初始骨挫傷影響的骨筋膜室中都出現(xiàn)了縱向軟骨退化，但非手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)更大[96]。一項(xiàng)納入94例ACL撕裂患者的前瞻性隊(duì)列研究報(bào)道，只要未進(jìn)行半月板切除術(shù)，采取糾正運(yùn)動(dòng)方式和物理治療的患者不常發(fā)生OA[98]。許多監(jiān)測(cè)研究的一個(gè)重要局限性是期限受限；可能需要更長(zhǎng)時(shí)間(如，受傷后20年以上)來顯示出采取保守治療患者的OA征象。 適合非手術(shù)治療的患者 — 少數(shù)ACL損傷患者可以不采用手術(shù)修復(fù)就能重返持久的、高水平的體育運(yùn)動(dòng)[99]。如果采取多項(xiàng)動(dòng)態(tài)神經(jīng)肌肉功能的測(cè)試，則在受傷后不久用于確定這類患者的評(píng)估可能會(huì)更加準(zhǔn)確[82,100,101]。盡管大量這類運(yùn)動(dòng)員可能會(huì)在之后選擇進(jìn)行手術(shù)修復(fù)，但是能夠進(jìn)行非手術(shù)治療的患者一旦癥狀消失，即可繼續(xù)參與競(jìng)技運(yùn)動(dòng)，而手術(shù)治療將妨礙他們?cè)缙诜祷馗?jìng)技運(yùn)動(dòng)。 一項(xiàng)前瞻性觀察性研究也支持這種方法，該研究納入的345例連續(xù)患者都積極參與了對(duì)膝關(guān)節(jié)要求非常高的運(yùn)動(dòng)，且他們均存在單純ACL斷裂，在受傷后7個(gè)月內(nèi)進(jìn)行了測(cè)試[82]。動(dòng)態(tài)功能測(cè)試(一系列特定的跳躍測(cè)試)比傳統(tǒng)單一的關(guān)節(jié)松弛或強(qiáng)度測(cè)試能夠更好地預(yù)測(cè)患者是否無需ACL修復(fù)即可恢復(fù)到受傷前的運(yùn)動(dòng)水平。 這項(xiàng)研究顯示，146例通過初步康復(fù)達(dá)到了力量和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)性的最低要求水平并且通過了動(dòng)態(tài)功能測(cè)試的運(yùn)動(dòng)員中，有88例選擇了將康復(fù)治療作為他們ACL損傷的主要治療方法。63例恢復(fù)完全體育運(yùn)動(dòng)的患者中，61例患者的10年隨訪數(shù)據(jù)可用：25例運(yùn)動(dòng)員沒有接受手術(shù)修復(fù)，36例運(yùn)動(dòng)員最終接受了ACL重建。需要長(zhǎng)期的隨訪研究來確認(rèn)這些結(jié)果。該研究及本文中別處描述的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果表明，對(duì)于一部分積極的患者(雖然還沒有明確的界定)來說，非手術(shù)治療仍是一種可行的方法[82,102]。要界定這類患者還需要進(jìn)一步的研究。 對(duì)膝關(guān)節(jié)功能要求低的患者和參與對(duì)膝關(guān)節(jié)要求不高的運(yùn)動(dòng)(如涉及直線、非減速運(yùn)動(dòng))的運(yùn)動(dòng)員，可以實(shí)施非手術(shù)治療[5]。通過糾正運(yùn)動(dòng)方式和適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療，此類患者可取得良好的效果[103,104]。我們認(rèn)為，這樣的患者在損傷后應(yīng)該請(qǐng)一位能勝任的理療師來進(jìn)行處理，以改善支撐受傷膝關(guān)節(jié)所需的力量和本體感覺，從而降低出現(xiàn)退行性疾病和進(jìn)一步受傷的風(fēng)險(xiǎn)。(參見下文‘康復(fù)’) 移植物的選擇 — ACL重建一般是通過關(guān)節(jié)鏡用移植物替代斷裂的ACL。移植物的選擇仍然是骨外科醫(yī)生們爭(zhēng)論的一個(gè)焦點(diǎn)。自體移植物可以取自髕腱、腘繩肌腱(半腱肌和股薄肌)或股四頭肌腱，也可使用同種異體移植物。同種異體移植物通常取自跟腱或髕腱，但也可能采用股四頭肌、腘繩肌和脛骨的肌腱。還沒有特定的移植物明確顯示出了卓越的功能結(jié)局[105-107]。 最常見的3種移植物是髕腱移植物、腘繩肌腱移植物和同種異體移植物。髕腱移植物的理論優(yōu)勢(shì)包括：與正常ACL相比提高了初始強(qiáng)度和硬度，并且手術(shù)過程中通過股骨和脛骨隧道移植有可能發(fā)生骨-骨愈合，后者會(huì)促進(jìn)移植物的較早期固定[108]。多項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出，與其他移植物相比，使用髕腱移植物進(jìn)行重建會(huì)造成更強(qiáng)的膝前疼痛[105,109,110]。這種疼痛通常在第1年后會(huì)消退。髕腱移植物比傳統(tǒng)腘繩肌腱移植物更為穩(wěn)定，但現(xiàn)在采用4股腘繩肌腱移植情況就不同了[110]。髕腱移植物可能會(huì)增加膝關(guān)節(jié)OA的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)[111,112]。 腘繩肌腱移植物有幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)。使用腘繩肌腱消除了髕腱移植的并發(fā)癥，主要是膝前疼痛。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)，腘繩肌腱供區(qū)疼痛一般可在3個(gè)月內(nèi)消退，而腘繩肌的力量可在12月之前恢復(fù)到正常[109,113]。使用4股腘繩肌腱移植會(huì)使其更強(qiáng)壯和堅(jiān)硬[114]。使用8股肌腱移植[115]和雙束重建的研究還在進(jìn)行當(dāng)中，該方式可能會(huì)產(chǎn)生更大的力量和穩(wěn)定性[116-118]。這些技術(shù)的研究均在進(jìn)行當(dāng)中。 髕腱移植物包括兩端的部分骨組織，而腘繩肌腱移植物完全只有肌腱部分。腘繩肌腱移植物的一個(gè)潛在缺點(diǎn)是它需要肌腱與骨隧道之間的愈合。因此，初始固定可能比髕腱移植的骨-骨愈合更慢、最終達(dá)到的強(qiáng)度更弱[108,119]，但目前正在開發(fā)技術(shù)(如endo-button技術(shù))解決這個(gè)問題[109]。 ACL重建常采用同種異體移植物。此類移植物的優(yōu)點(diǎn)是減少手術(shù)時(shí)間、減少供區(qū)部位的并發(fā)癥以及可選擇不同大小的移植物。但可能的缺點(diǎn)包括潛在的疾病傳播、免疫反應(yīng)、重建和整合的速度更慢以及成本[120]。 同種異體移植的感染風(fēng)險(xiǎn)極低。雖然有人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)和肝炎傳播的報(bào)道，但是自2002年以后就再?zèng)]有疾病傳播的報(bào)道了[108,121]。臨床上嚴(yán)重細(xì)菌感染的發(fā)生率不到1%[122,123]。動(dòng)物模型和放射影像學(xué)研究表明同種異體移植可能需要3年或更長(zhǎng)時(shí)間來完成細(xì)胞重建[124,125]。從理論上講，自體組織愈合更快，可以使患者更快地開始康復(fù)和活動(dòng)，但是這還未被證實(shí)，且同種異體移植物移植整合需要更長(zhǎng)時(shí)間的臨床意義也尚不明確。 股四頭肌腱移植是ACL重建中不太常見的一種方法。其主要優(yōu)點(diǎn)在于避免了髕腱移植時(shí)對(duì)隱神經(jīng)髕下分支的損傷，且避免觸及脛骨結(jié)節(jié)周圍區(qū)域。股四頭肌腱可以做成雙束，從而提高移植物的強(qiáng)度，還可讓移植物一端進(jìn)行骨-骨愈合。一些研究表明髕腱與股四頭肌腱修復(fù)的結(jié)局之間沒有差異[126-128]。 目前還沒有哪種移植物被證明是最佳的[105-107]。在我們的實(shí)踐中，大多數(shù)經(jīng)常參與對(duì)膝關(guān)節(jié)要求很高的體育運(yùn)動(dòng)的年輕患者接受的是髕腱自體移植重建，因?yàn)槠鋸?qiáng)度高，且愈合相對(duì)較快。但是，手術(shù)技術(shù)的提高降低了人們對(duì)腘繩肌腱移植物固定的擔(dān)憂，并且這些手術(shù)現(xiàn)已更加常見，部分是因?yàn)檫@些手術(shù)減少了移植部位的并發(fā)癥(即膝前疼痛)。同種異體移植通常僅用于參與低沖擊運(yùn)動(dòng)的中年運(yùn)動(dòng)員，但也并沒有發(fā)現(xiàn)該移植劣于自體移植[107]。 時(shí)機(jī) — ACL重建的最佳時(shí)機(jī)尚不清楚。我們認(rèn)為，受傷膝關(guān)節(jié)的實(shí)際狀況是確定手術(shù)時(shí)機(jī)最重要的因素。在重建時(shí)，膝關(guān)節(jié)應(yīng)該能夠展現(xiàn)全關(guān)節(jié)活動(dòng)度，沒有顯著的積液，且有足夠的強(qiáng)度。多項(xiàng)觀察性研究表明，過早進(jìn)行手術(shù)會(huì)增加關(guān)節(jié)纖維化的風(fēng)險(xiǎn)[129,130]。其中一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在ACL重建時(shí)，存在膝關(guān)節(jié)腫脹和炎癥體征的患者中有70%發(fā)展成了關(guān)節(jié)纖維化。早期修復(fù)可能會(huì)實(shí)現(xiàn)更好的長(zhǎng)期膝關(guān)節(jié)活動(dòng)[131]。通常，我們的患者會(huì)進(jìn)行2-4周的“康復(fù)前”活動(dòng)，以便在手術(shù)之前達(dá)到最大的關(guān)節(jié)強(qiáng)度和活動(dòng)度。 一項(xiàng)納入單純急性ACL損傷的年輕體健成人的隨機(jī)試驗(yàn)，在隨訪2年時(shí)發(fā)現(xiàn)，接受結(jié)構(gòu)性康復(fù)的患者，無論是早期重建還是選擇性的延期重建，其在癥狀和對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的感覺方面都沒有差異[102]。該研究者認(rèn)為，選擇性的延期重建可以大大減少ACL手術(shù)的數(shù)量，且對(duì)結(jié)局無不良影響。但是，相關(guān)評(píng)論文章也指出，2年時(shí)的功能評(píng)估，即使采用了經(jīng)過良好驗(yàn)證的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，也并不能準(zhǔn)確反映長(zhǎng)期的膝關(guān)節(jié)功能或損傷風(fēng)險(xiǎn)，而且許多ACL重建是在最初受傷2年之后進(jìn)行的[132]。延期重建可能會(huì)增加膝關(guān)節(jié)進(jìn)一步損傷(如內(nèi)側(cè)半月板撕裂)的風(fēng)險(xiǎn)，也延長(zhǎng)了運(yùn)動(dòng)員全面恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的時(shí)間[133-135]。(參見上文‘骨關(guān)節(jié)炎或后續(xù)損傷的風(fēng)險(xiǎn)’) 部分撕裂 — 大多數(shù)情況下，ACL不完全撕裂可以采用非手術(shù)治療，著重進(jìn)行物理治療和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)特異性生物力學(xué)治療[136]。提示ACL部分撕裂的臨床發(fā)現(xiàn)包括Lachman試驗(yàn)不對(duì)稱、軸移試驗(yàn)陰性以及KT-1000關(guān)節(jié)動(dòng)度測(cè)定儀顯示不超過3mm的前后移位。 康復(fù)早期可以佩戴鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)支具。盡管沒有證據(jù)表明佩戴支具幫助恢復(fù)全面運(yùn)動(dòng)可降低進(jìn)展至完全撕裂的風(fēng)險(xiǎn)，但是有些臨床醫(yī)生還是建議使用支具。一旦受傷腿部的力量和活動(dòng)度恢復(fù)到對(duì)側(cè)腿的水平時(shí)，患者可重新回到體育運(yùn)動(dòng)中。癥狀的進(jìn)展取決于撕裂的程度和患者的活動(dòng)情況。如果患者癥狀發(fā)展不穩(wěn)定，應(yīng)將其轉(zhuǎn)診至骨外科醫(yī)生處。關(guān)于ACL部分撕裂一期修復(fù)的初步研究正在進(jìn)行中[137]。(參見下文‘康復(fù)’) 康復(fù) 原則 — ACL的康復(fù)方法不斷推陳出新。但是，對(duì)于完全恢復(fù)，有幾個(gè)康復(fù)原則始終很重要[138]。全方位運(yùn)動(dòng)，尤其是膝關(guān)節(jié)的伸展，應(yīng)在ACL重建后立即開展。無法恢復(fù)到正常膝關(guān)節(jié)活動(dòng)會(huì)增加OA的風(fēng)險(xiǎn)[139]。 通過閉鏈運(yùn)動(dòng)來加強(qiáng)腘繩肌和股四頭肌是有效的初始康復(fù)方法[1,140]。閉鏈運(yùn)動(dòng)要求整個(gè)運(yùn)動(dòng)中雙足靜立并保持一個(gè)固定姿勢(shì)(如下蹲)。閉鏈運(yùn)動(dòng)在ACL新移植物上施加的壓力比開鏈運(yùn)動(dòng)要小，且開鏈運(yùn)動(dòng)需要在活動(dòng)中改變足部姿勢(shì)。 ACL康復(fù)中關(guān)于開鏈運(yùn)動(dòng)的作用一直具有爭(zhēng)議。根據(jù)有限的證據(jù)，我們認(rèn)為，開鏈運(yùn)動(dòng)可以加入康復(fù)計(jì)劃中，但開始時(shí)間不應(yīng)早于手術(shù)后6周[140,141]。 通過鍛煉增強(qiáng)平衡、本體感覺和核心肌肉力量都應(yīng)納入術(shù)后康復(fù)計(jì)劃中，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行訓(xùn)練以改善運(yùn)動(dòng)特異性生物力學(xué)[138,142]。選擇非手術(shù)治療的患者也能從這種鍛煉中受益，并且應(yīng)該在受傷后參與全面的康復(fù)計(jì)劃。 積極的患者能夠自己實(shí)施有效的術(shù)后康復(fù)，且遠(yuǎn)期結(jié)局沒有差異[143]。應(yīng)給予希望獨(dú)立進(jìn)行康復(fù)的患者明確的指示，向其說明應(yīng)如何正確地進(jìn)行練習(xí)，且在開始之前，患者應(yīng)通過展示向有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生咨詢其鍛煉方法是否正確。根據(jù)自體移植物來源部位的不同，不同肌群可能在術(shù)后呈現(xiàn)出相對(duì)明顯肌無力。已經(jīng)開發(fā)出了根據(jù)自體移植物來源部位而制定的特定康復(fù)方案[144]。 許多設(shè)備也用于康復(fù)訓(xùn)練的一部分，但證明其效果的證據(jù)往往極少。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后采用被動(dòng)運(yùn)動(dòng)設(shè)備沒有益處[145]。術(shù)后支具的應(yīng)用取決于外科醫(yī)生和患者偏好。一項(xiàng)關(guān)于ACL重建后使用支具的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了12項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，沒有證據(jù)表明采用支具的患者改善了結(jié)局或降低了隨后損傷的風(fēng)險(xiǎn)[146]。 恢復(fù)活動(dòng) — 可用來幫助確定患者何時(shí)可以安全地全面恢復(fù)活動(dòng)和體育運(yùn)動(dòng)的高質(zhì)量研究非常少。過早恢復(fù)活動(dòng)會(huì)增加再次受傷和移植失敗的風(fēng)險(xiǎn)。我們認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)員們修復(fù)的膝關(guān)節(jié)一旦能夠達(dá)到與健側(cè)膝關(guān)節(jié)幾乎相同的力量、本體感覺和功能時(shí)，他們即可安全地返回到體育運(yùn)動(dòng)中。我們告訴患者，根據(jù)運(yùn)動(dòng)形式的不同或他們對(duì)有效康復(fù)計(jì)劃的依從性，他們有望在術(shù)后6-12個(gè)月期間恢復(fù)完全的活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)。 一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了超過264項(xiàng)關(guān)于ACL重建后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，只有35項(xiàng)研究提出了恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的客觀標(biāo)準(zhǔn)[147]。在許多研究中，術(shù)后時(shí)間是唯一的因素。對(duì)于確定運(yùn)動(dòng)員何時(shí)準(zhǔn)備好重返運(yùn)動(dòng)且再次受傷或移植失敗的風(fēng)險(xiǎn)最小的最實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)，還需要開展其他研究。這樣的標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)涉及多種因素，包括膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)程度、支持肌肉的力量和神經(jīng)肌肉功能。 目前有些患者在重建手術(shù)后6個(gè)月即返回到全面的運(yùn)動(dòng)中，一些高水平運(yùn)動(dòng)員會(huì)更早。對(duì)于急于重返賽場(chǎng)的運(yùn)動(dòng)員們來說，只要遵循了適當(dāng)且嚴(yán)格的康復(fù)計(jì)劃，早日參加運(yùn)動(dòng)可能不會(huì)帶來不利后果[140]。但是，支持早日參加運(yùn)動(dòng)的研究只納入了少量患者，而且運(yùn)動(dòng)員應(yīng)該清楚，這種方法具有再次受傷的風(fēng)險(xiǎn)[148]。在重建的ACL移植物完全與膝關(guān)節(jié)融為一體之前就返回運(yùn)動(dòng)的，屬于過快重返。參與加速康復(fù)項(xiàng)目的運(yùn)動(dòng)員在術(shù)后最長(zhǎng)達(dá)22個(gè)月內(nèi)可能還會(huì)繼續(xù)出現(xiàn)一些不正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)和相對(duì)無力。 預(yù)防 — ACL重建的總體費(fèi)用較高，這也就促進(jìn)了關(guān)于預(yù)防非接觸性ACL損傷的研究。研究已集中在體育鍛煉的多個(gè)方面(尤其是神經(jīng)肌肉訓(xùn)練)以及外部支持(即支具)方面。 神經(jīng)肌肉訓(xùn)練 — 我們同意許多組織(包括美國(guó)骨外科醫(yī)師學(xué)會(huì)和美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì))聯(lián)合發(fā)布的共識(shí)聲明，支持女性運(yùn)動(dòng)員采用ACL損傷預(yù)防方案[149]。盡管這種方案很可能對(duì)年輕女性運(yùn)動(dòng)員最為有利[150]，但是我們相信，經(jīng)過良好設(shè)計(jì)的方案很可能有助于所有參與高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)員，無論男女(圖表 1)[151-154]。 一項(xiàng)針對(duì)前瞻性研究(n=6)的meta分析發(fā)現(xiàn)，參與神經(jīng)肌肉訓(xùn)練項(xiàng)目的女性運(yùn)動(dòng)員的ACL損傷總體風(fēng)險(xiǎn)有所降低[151]。在參加了訓(xùn)練項(xiàng)目的運(yùn)動(dòng)員中，總共發(fā)生了29次ACL損傷，而沒有參加該訓(xùn)練項(xiàng)目的運(yùn)動(dòng)員中發(fā)生了100次ACL損傷(OR 0.40；95%CI 0.26-0.61)。研究者發(fā)現(xiàn)了以下幾點(diǎn)： ●所有4個(gè)整合了高強(qiáng)度跳躍增強(qiáng)式訓(xùn)練的項(xiàng)目都降低了受傷率。 ●所有3個(gè)運(yùn)用生物力學(xué)分析和直接為運(yùn)動(dòng)員反饋正確姿勢(shì)和動(dòng)作的項(xiàng)目都降低了受傷率。 ●整合了力量訓(xùn)練的項(xiàng)目降低了受傷率，但單獨(dú)的力量訓(xùn)練并沒有這樣的效果。 ●單獨(dú)的平衡訓(xùn)練并不太可能降低受傷率，但是它可加強(qiáng)其他預(yù)防措施。 ●要想獲得效果，運(yùn)動(dòng)員必須每周至少參加2次預(yù)防訓(xùn)練，至少連續(xù)參加6周。 隨后一項(xiàng)納入8項(xiàng)前瞻性研究的meta分析并未提出ACL損傷預(yù)防的最佳方案，但指出，對(duì)于定期參加設(shè)計(jì)完善的神經(jīng)肌肉預(yù)防項(xiàng)目的運(yùn)動(dòng)員，其受傷率顯著下降(匯總RR 0.38，95%CI 0.20-0.72)[153]。受傷風(fēng)險(xiǎn)降低最多的是男性運(yùn)動(dòng)員(RR 0.15，95%CI 0.08-0.28)，但女性運(yùn)動(dòng)員的風(fēng)險(xiǎn)降低也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR 0.48，95%CI 0.26-0.89)。值得注意的是，該分析中負(fù)面研究的結(jié)果表明，無論是增強(qiáng)式訓(xùn)練(一周2次，1次20分鐘)，還是平衡板訓(xùn)練(一周3次，1次15分鐘)，如果單獨(dú)進(jìn)行，均無法降低ACL損傷的風(fēng)險(xiǎn)。 根據(jù)一份涉及數(shù)千名運(yùn)動(dòng)員的14項(xiàng)特別針對(duì)此問題的隨機(jī)試驗(yàn)的meta分析，女性在青春期早期，或可能在青春期前，也許從神經(jīng)肌肉訓(xùn)練預(yù)防項(xiàng)目中獲益最大。根據(jù)該項(xiàng)meta分析，女性在青少年中期時(shí)(OR 0.28，95%CI 0.18-0.42)，相比于青少年后期(OR 0.48，95%CI 0.21-1.07)或成年期早期(OR 1.01，95%CI 0.62-1.64)，ACL損傷率下降幅度更大[150]。這些結(jié)果表明，在女性運(yùn)動(dòng)員參與增加ACL損傷風(fēng)險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)(如跑步時(shí)突然改變方向、跳躍落地)而產(chǎn)生不良力學(xué)機(jī)制之前就執(zhí)行預(yù)防項(xiàng)目是非常重要的。這些研究者主張?jiān)缙诓扇∩窠?jīng)肌肉訓(xùn)練，我們對(duì)此也表示認(rèn)同。 個(gè)別試驗(yàn)已把重點(diǎn)放在預(yù)防方案的特定元素上。在一項(xiàng)試驗(yàn)中，美國(guó)高水平校際女子足球隊(duì)被隨機(jī)分為2組，一組在訓(xùn)練前參加旨在降低非接觸性ACL損傷率的神經(jīng)肌肉訓(xùn)練項(xiàng)目，一周3次；另一組采用他們團(tuán)隊(duì)標(biāo)準(zhǔn)的熱身運(yùn)動(dòng)[155]。參加訓(xùn)練項(xiàng)目的運(yùn)動(dòng)員(n=583)在整個(gè)賽季中只發(fā)生了2次非接觸性ACL損傷，而采用標(biāo)準(zhǔn)熱身運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)員(n=852)中發(fā)生了10次非接觸性ACL損傷。該項(xiàng)目稱為PEP，即“預(yù)防損傷、提高成績(jī)(Prevent injury and Enhance Performance)”，進(jìn)行該項(xiàng)目需要約10-15分鐘，包括一個(gè)熱身活動(dòng)，然后是幾組力量性、敏捷性、增強(qiáng)式和靈活性訓(xùn)練[156]。其目的是提高下肢和核心肌肉的適應(yīng)性，改善神經(jīng)肌肉功能，使運(yùn)動(dòng)員避免易于損傷ACL的姿勢(shì)。另一項(xiàng)在青少年女性足球運(yùn)動(dòng)員中進(jìn)行的類似試驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)了相似的結(jié)果[157]。其他一些更小型的研究納入了參與高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)(如籃球、足球)的運(yùn)動(dòng)員，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，參與設(shè)計(jì)完善的類似預(yù)防項(xiàng)目的運(yùn)動(dòng)員，其ACL撕裂的發(fā)生率有所下降[38,155,156,158-162]。 不同的預(yù)防項(xiàng)目整合了特定的訓(xùn)練計(jì)劃，這些訓(xùn)練更接近某些運(yùn)動(dòng)的需求，對(duì)主要參與這些體育運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)員有利。基于ACL損傷視頻分析的Henning方案會(huì)指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行特定的落地、側(cè)向跨步切入動(dòng)作和停止動(dòng)作[163]。Caraffa方案則是把重點(diǎn)放在對(duì)足球運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行本體感覺訓(xùn)練[158]。國(guó)際足球的管理機(jī)構(gòu)，即國(guó)際足球聯(lián)合會(huì)(Fédération Internationale de Football Association, FIFA)在其網(wǎng)站上也介紹了一個(gè)ACL損傷預(yù)防方案。Sportsmetrics訓(xùn)練項(xiàng)目納入了大量排球運(yùn)動(dòng)員，并包括了跳躍和增強(qiáng)式訓(xùn)練，以增強(qiáng)力量和教導(dǎo)更安全的落地姿勢(shì)[161]。佛蒙特安全研究小組研發(fā)的訓(xùn)練項(xiàng)目部分基于視頻分析，該項(xiàng)目指導(dǎo)下坡滑雪者如何避免某些高風(fēng)險(xiǎn)姿勢(shì)和動(dòng)作[159]。 我們建議ACL預(yù)防方案在初期由有經(jīng)驗(yàn)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練師、理療師或類似的專業(yè)人員來教授和監(jiān)督，直到運(yùn)動(dòng)員能夠用一致熟練的動(dòng)作完成這些訓(xùn)練。由此類專家確定的、能解決某些運(yùn)動(dòng)員特定的生物力學(xué)錯(cuò)誤的預(yù)防訓(xùn)練可能會(huì)有用[164]。 外部支持 — 一些隨機(jī)和觀察性研究表明，預(yù)防性膝關(guān)節(jié)支具并不能防止ACL撕裂，并且一項(xiàng)觀察性研究表明，這種支具可能還會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)病率[146,165-167]。一項(xiàng)小型實(shí)驗(yàn)室研究表明內(nèi)側(cè)安裝矯形器可以減小膝外翻成角的風(fēng)險(xiǎn)，從而減少ACL損傷，但在推薦此種干預(yù)措施之前還需要進(jìn)一步的研究[168]。 未來的治療方法 — ACL重建的未來發(fā)展可能包括修復(fù)受損的ACL、人造替代物以及ACL生物工程重建[169]。 患者教育 — UpToDate提供兩種類型的患者教育資料：“基礎(chǔ)篇”和“高級(jí)篇”。基礎(chǔ)篇通俗易懂，相當(dāng)于5-6級(jí)閱讀水平(美國(guó))，可以解答關(guān)于某種疾病患者可能想了解的4-5個(gè)關(guān)鍵問題。基礎(chǔ)篇更適合想了解疾病概況且喜歡閱讀簡(jiǎn)短易讀資料的患者。高級(jí)篇篇幅較長(zhǎng)，內(nèi)容更深入詳盡。相當(dāng)于10-12級(jí)閱讀水平(美國(guó))，適合想深入了解并且能接受一些醫(yī)學(xué)術(shù)語的患者。 以下是與此專題相關(guān)的患者教育資料。我們建議您以打印或電子郵件的方式給予患者。(您也可以通過檢索“患者教育”和關(guān)鍵詞找到更多相關(guān)專題內(nèi)容。) ●基礎(chǔ)篇(參見“Patient information: Anterior cruciate ligament tear (The Basics)”和“Patient information: Knee pain (The Basics)”) ●高級(jí)篇(參見“Patient information: Anterior cruciate ligament injury (Beyond the Basics)”和“Patient information: Knee pain (Beyond the Basics)”) 總結(jié)與推薦 ●前交叉韌帶(ACL)是最常受傷的膝關(guān)節(jié)韌帶。大多數(shù)ACL撕裂是體育運(yùn)動(dòng)中的非接觸性低能量損傷。女性運(yùn)動(dòng)員具有較高的風(fēng)險(xiǎn)。(參見上文‘流行病學(xué)’和‘危險(xiǎn)因素’) ●非接觸性前交叉韌帶(ACL)損傷的典型機(jī)制是運(yùn)動(dòng)員在跑步或跳躍過程中突然減速和改變方向(如側(cè)向跨步切入動(dòng)作)，或者膝關(guān)節(jié)以旋轉(zhuǎn)或向外側(cè)彎曲(即外翻應(yīng)力)的方式作繞軸運(yùn)動(dòng)。(參見上文‘機(jī)制與表現(xiàn)’) ●前交叉韌帶(ACL)損傷的患者經(jīng)常提到他們?cè)谑軅麜r(shí)會(huì)感覺到膝關(guān)節(jié)“砰”地一聲，之后出現(xiàn)急性腫脹，并感到膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或“腿軟”。幾乎所有急性ACL損傷的患者都表現(xiàn)出因關(guān)節(jié)積血導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)積液。 (參見上文‘機(jī)制與表現(xiàn)’) ●Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)和前抽屜試驗(yàn)是檢測(cè)前交叉韌帶(ACL)損傷最實(shí)用的方法。在評(píng)估患者的ACL損傷時(shí)，尋找伴發(fā)損傷(如半月板撕裂)并檢查未受傷的膝關(guān)節(jié)以進(jìn)行比較很重要。很多患者的膝關(guān)節(jié)松弛度增加，但并不是病理性的。(參見上文‘體格檢查’) ●X線平片不能用來診斷前交叉韌帶(ACL)斷裂。磁共振成像(MRI)具有高度敏感性和特異性。(參見上文‘診斷性影像學(xué)檢查’) ●前交叉韌帶(ACL)損傷可進(jìn)行手術(shù)處理或非手術(shù)處理。盡管目前缺乏嚴(yán)格的研究，但具有ACL缺陷的膝關(guān)節(jié)可能會(huì)使患者發(fā)生進(jìn)一步損傷(如半月板撕裂)、慢性疼痛和活動(dòng)水平降低的風(fēng)險(xiǎn)增加。不論是哪種治療方法，都有可能出現(xiàn)退行性骨關(guān)節(jié)炎(OA)。(參見上文‘手術(shù)治療還是非手術(shù)治療？’) ●多個(gè)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)[如前交叉韌帶(ACL)加半月板或內(nèi)側(cè)副韌帶]損傷的患者或具有明顯膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者(如在爬樓梯時(shí)腿軟)，一般都需要手術(shù)重建。年輕運(yùn)動(dòng)員，以及參與并希望一直參與對(duì)膝關(guān)節(jié)高要求的體育運(yùn)動(dòng)(即，涉及側(cè)向跨步切入動(dòng)作、跳躍、繞軸旋轉(zhuǎn)和迅速減速的運(yùn)動(dòng))的運(yùn)動(dòng)員，一般都需要手術(shù)重建。 ●前交叉韌帶(ACL)重建可采用不同的組織移植物。移植物的選擇和手術(shù)時(shí)機(jī)已在正文中討論。(參見上文‘移植物的選擇’和‘時(shí)機(jī)’) ●旨在預(yù)防前交叉韌帶(ACL)斷裂的神經(jīng)肌肉重點(diǎn)訓(xùn)練可能會(huì)降低風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)于參與高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)的女性。我們強(qiáng)烈鼓勵(lì)那些參與ACL損傷高風(fēng)險(xiǎn)的體育運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)員參加一個(gè)設(shè)計(jì)完善的預(yù)防損傷的神經(jīng)肌肉訓(xùn)練項(xiàng)目。(參見上文‘預(yù)防’) 使用UpToDate臨床顧問須遵循用戶協(xié)議. 參考文獻(xiàn) Gordon MD, Steiner ME.. Anterior cruciate ligament injuries. In: Orthopaedic Knowledge Update Sports Medicine III, Garrick JG. (Ed), American Academy of Orthopaedic Surgeons, Rosemont 2004. p.169.