內(nèi)分泌科

2010年以前，糖尿病一直被認(rèn)為是一種終身性疾病，即使是經(jīng)過治療后達(dá)到了不用任何藥物血糖仍然正常，專業(yè)的糖尿病醫(yī)生也不能說治愈了，因?yàn)闆]有一個(gè)治愈的定義。直到在2009年11月份，美國糖尿病協(xié)會(huì)正式發(fā)表了一篇糖尿病協(xié)會(huì)專家共識(shí)（How do we define cure of diabetes? Diabetes Care, 2009,32(11):2133-2139），給治愈糖尿病下了一個(gè)具體的定義，文章用了很多的篇幅討論是用“治愈”還是用“緩解”這個(gè)詞，因?yàn)椤爸斡碧悄虿∈莻€(gè)全新的概念，以后是否還會(huì)復(fù)發(fā)仍然是個(gè)迷，所以，專家一致同意用“緩解”這個(gè)詞來描述上述狀態(tài)，并把緩解分為3種情況，具體定義如下：1. 部分緩解（Partial remission）：①血糖低于DM的診斷閾值（Hyperglycemia below diagnostic thresholds for diabetes）②持續(xù)1年以上 （At least 1 year’s duration）③沒有采取有效的治療措施 （No active pharmacologic therapy or ongoing procedures）2. 完全緩解（Complete remission）①血糖正常 （Normal glycemic measures）②持續(xù)1年以上 （At least 1 year’s duration）③沒有采取有效的治療措施 （No active pharmacologic therapy or ongoing procedures）3. 長期緩解（Prolonged remission）完全緩解至少5年以上（Complete remission of at least 5 years’ duration）。哪些方法可以治愈2型糖尿?。磕壳暗难芯匡@示，主要有3種方法能使一部分患者達(dá)到緩解或者長期緩解狀態(tài)：1：減肥手術(shù)：減肥手術(shù)能使相當(dāng)多的2型糖尿病進(jìn)入緩解或長期緩解狀態(tài)，但減肥手術(shù)只適合部分糖尿病患者，2011年中國糖尿病協(xié)會(huì)與中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)聯(lián)合發(fā)布了《手術(shù)治療糖尿病專家共識(shí)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 手術(shù)治療糖尿病專家共識(shí). 中華糖尿病雜志，2011，3（3）：205-208），明確提出了減肥手術(shù)治療糖尿病的適應(yīng)證：①體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥35 kg/m2的有或無并發(fā)癥的T2DM亞裔人群中，可考慮行減肥手術(shù)。②BMI 30～35 kg/m2且有T2DM的亞裔人群中，生活方式干預(yù)和藥物治療難以控制血糖或并發(fā)癥時(shí)，尤其具有心血管風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，減肥手術(shù)應(yīng)是治療選擇之一。③BMI 28.0～29.9 kg/m2的亞裔人群中，如果其合并T2DM，并有向心性肥胖（女性腰圍＞85 cm，男性＞90 cm）且至少額外地符合2條代謝綜合征標(biāo)準(zhǔn)：高甘油三酯血癥、高密度脂蛋白-膽固醇水平降低、高血壓。對上述患者減肥手術(shù)也可考慮為治療選擇之一。④對于BMI≥40 kg/m2或≥35 kg/m2伴有嚴(yán)重并發(fā)癥，且年齡≥15歲、骨骼發(fā)育成熟，按Tanner發(fā)育分級(jí)處于4或5級(jí)的青少年，在患者知情同意情況下，減肥手術(shù)也可考慮為治療選擇之一。⑤對于BMI 25.0～27.9 kg/m2的T2DM患者，應(yīng)在患者知情同意的情況下進(jìn)行手術(shù)，嚴(yán)格按研究方案進(jìn)行。但是這些手術(shù)的性質(zhì)應(yīng)該被視為純粹只作為倫理委員會(huì)事先批準(zhǔn)的試驗(yàn)研究的一部分，而不應(yīng)廣泛推廣。⑥年齡＜60歲或身體一般狀況較好，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低的T2DM患者。此外，該共識(shí)也詳細(xì)闡述了減肥手術(shù)治療的禁忌證、手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥、術(shù)前術(shù)后管理等，并且強(qiáng)調(diào)了飲食指導(dǎo)的重要性。體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高2（米）。2：干細(xì)胞治療：干細(xì)胞治療糖尿病只能使一小部分患者緩解，治療機(jī)制不清，該治療方法尚有待于進(jìn)一步評估。3：針對患者具體病情的合適的藥物治療：很多研究證實(shí)（Effect of intensive insulin therapy on β-cell function and glycaemic control in patients with newly diagnosed T2DM . Lancet, 2008,371;1753-1760. Diabetes Care, 2004,27(11);2597-2606），針對患者具體病情的合適的藥物治療能使相當(dāng)多的新診斷2型糖尿病患者進(jìn)入緩解或者長期緩解狀態(tài)，因?yàn)榇蟛糠中略\斷的糖尿病患者的胰腺細(xì)胞還沒有死亡，只是受到損傷，如果及時(shí)的給與合適的藥物治療，可以使損傷的胰腺細(xì)胞活過來，自己完成降低血糖的任務(wù)而不需要外來的藥物，因此，進(jìn)入緩解或者長期緩解狀態(tài)的患者較病程長的多很多。如：我們采用先進(jìn)的“雙C 方案” 及“多劑型降糖藥物優(yōu)化組合”，已經(jīng)成功使一部分糖尿病患者達(dá)到不用任何藥物血糖也正常的目標(biāo)，免除了患者終生服藥的痛苦，尤其對剛發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者，效果極佳，緩解或治愈率高達(dá)30~70%（年輕、病程短、體重大者緩解率高），達(dá)到“超越降糖、全面調(diào)控”的目的。

甲狀腺癌對放療及化療都不敏感，一旦轉(zhuǎn)移，治療十分棘手。但甲狀腺癌中的乳頭狀癌和濾泡狀癌有攝取碘的特性，因此，可以利用其這一特性用放射性碘殺死在甲狀腺及轉(zhuǎn)移到其它組織的癌細(xì)胞。以下幾種情況的甲狀腺癌患者術(shù)后需要做放射性碘治療 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 腫瘤直徑>1cm或任何大小的腫瘤合并有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 甲狀腺包膜侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移放射性碘治療是否引起繼發(fā)腫瘤或不孕？目前，幾乎所以的循證醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)證據(jù)都證實(shí)： 放射性碘治療不會(huì)導(dǎo)致患者白血病、乳腺癌等繼發(fā)腫瘤發(fā)病率的增高 放射性碘腫瘤后不孕及染色體異常的發(fā)病率與正常人群無顯著差別

“我的人生沒受糖尿病影響” 人到老年，但王XX身姿挺拔，動(dòng)作敏捷，面色紅潤，精神很好，實(shí)在看不出是個(gè)有24年糖尿病史且83歲的老患者。24年來，他的病情非但沒有每況愈下，反而日趨穩(wěn)定，血糖控制十分理想，沒有任何并發(fā)癥跡象。幾句話概括就是：“糖尿病不能盲目悲觀，也不要過分自信。診斷得病后，我和醫(yī)生一直保持密切聯(lián)系，認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)，每年定期去醫(yī)院檢查，盡量降低并發(fā)癥發(fā)生?！辈?qiáng)調(diào)，有的患者心情緊張，害怕去醫(yī)院，不和醫(yī)生密切配合，對病情最為不利。 “對待糖尿病，自己的心態(tài)最重要。糖尿病自然應(yīng)該要重視，但不能事事顧慮以疾病為念?，F(xiàn)在，我心平氣和，每天都吃一定量的主食和蔬菜，并在攝入的熱量上進(jìn)行一定控制。兩餐之間吃一些低甜的水果，但不吃含糖量較高的水果，比如葡萄、香蕉等少吃外，其他水果都能吃。而且，每星期上午和下午我都保證進(jìn)行2次體育鍛煉，比如散步、爬山等，而且每次不少于半小時(shí)?！卑磿r(shí)吃飯、服藥、注射胰島素，生活有規(guī)律。 “患者不能丟的是信心和毅力。很多人得糖尿病，就怨天尤人，消極悲觀，認(rèn)為一旦患病，就會(huì)終身痛苦，其實(shí)不然，發(fā)現(xiàn)糖尿病是件值得慶幸的事，因?yàn)檫@可以早點(diǎn)關(guān)注病情，恢復(fù)的可能幾率也更大，健康指數(shù)也更高，并發(fā)癥就越少?！? 不少糖尿病患者一旦患病，便患得患失，認(rèn)為都是自己平時(shí)吃太多太好導(dǎo)致的，于是什么也不敢吃、哪里也不敢去了。患者陸女士就是這樣。她是家庭主婦，自從查出血糖比正常值高以后，整天擔(dān)驚受怕的，不敢隨便吃東西，每日以南瓜、稀飯果腹，時(shí)不時(shí)還搞點(diǎn)小偏方，吃點(diǎn)魚鱗和野菜。因?yàn)楹ε逻^度勞累，陸女士連家務(wù)也不敢多做，更不用說親友會(huì)面聚餐了。日復(fù)一日，年復(fù)一年，陸女士自己把自己“囚禁”了起來，生活過得沒滋沒味。 其實(shí)，像陸女士這樣謹(jǐn)小慎微的糖尿病患者并不在少數(shù)。記者在宣武醫(yī)院采訪了15名患者，其中13名和陸女士想法一樣，另外兩名則是又一種生活態(tài)度了。周先生就是其中的代表。自從他發(fā)現(xiàn)自己得了糖尿病，就在醫(yī)生的指導(dǎo)下打胰島素。果然，血糖降下來了，周先生欣喜萬分，便放心大膽地陪客戶應(yīng)酬，推杯換盞。他認(rèn)為，只要飯前打一針胰島素，吃什么都沒有后顧之憂了，結(jié)果導(dǎo)致治療效果大打折扣。 歐洲看重自我管理，歐洲在治療上就特別強(qiáng)調(diào)“自我管理”，因?yàn)榭匡嬍?、運(yùn)動(dòng)、降糖藥物、血糖監(jiān)測等并不夠。為了讓患者更好地進(jìn)行自我管理，德國建立了糖尿病認(rèn)識(shí)與保健網(wǎng)絡(luò)，在下薩克森州內(nèi)就有24個(gè)大小不一的糖尿病患者俱樂部。該州衛(wèi)生部官員科爾告訴記者，糖尿病患者可以自愿報(bào)名參加，每個(gè)小組有1名指定的糖尿病顧問。參與者以小組為單位開展活動(dòng)，如1次個(gè)人輔導(dǎo)探訪、12次小組聚會(huì)、明信片訊息、每月和糖尿病顧問通話等。有的醫(yī)院還創(chuàng)辦了公益性的“全日制”、“住院式”糖尿病自我管理培訓(xùn)學(xué)校?？茽栒f，糖尿病自我管理主要包括，深刻理解糖尿病發(fā)病機(jī)理、過程和治療知識(shí)；設(shè)立個(gè)人糖尿病控制目標(biāo)；適宜的營養(yǎng)管理；把鍛煉身體變成生活方式；使用有效的藥物治療；定期檢測血糖、尿糖，并根據(jù)結(jié)果更好地調(diào)控血糖；預(yù)防、監(jiān)測和治療各種急慢性并發(fā)癥；將心理調(diào)節(jié)納入日常生活等。來自柏林的弗爾曼女士說，患者非常需要這些實(shí)用性、指導(dǎo)性、操作性很強(qiáng)的知識(shí)和技能培訓(xùn)。她以前嚴(yán)重缺乏自我管理知識(shí)，培訓(xùn)后，開始重視日常飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測及相關(guān)治療，病情控制得越來越好，生活質(zhì)量也大大提高。 窗體頂端 德國糖尿病研究中心負(fù)責(zé)人馬特紐斯教授對記者說，每位糖尿病患者都有自己的特點(diǎn)，包括疾病所處的不同階段，有無并發(fā)癥或伴發(fā)疾病，以及不同的飲食生活習(xí)慣和身體狀況，患者應(yīng)該針對不同的情況和不斷變化的病情制定個(gè)體化治療方案。只有積極的自我管理，才能更好地了解自身狀況和病情，掌握控制疾病的主動(dòng)權(quán)。馬特紐斯教授強(qiáng)調(diào)：“患者自我控制對獲得成功的治療效果至關(guān)重要?！? 目前糖尿病患者接受治療率低跟糖尿病知識(shí)宣傳普及不夠有關(guān)系。藥物治療、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、糖尿病教育和心理治療、自我病情監(jiān)測稱為糖尿病治療的“五駕馬車”。其中，糖尿病的教育又處于這五個(gè)因素的核心地位。由于目前國內(nèi)對糖尿病知識(shí)的宣傳普及不夠，使許多本來可以在早期進(jìn)行良好治療控制的病人由于不知曉而浪費(fèi)了大量醫(yī)療費(fèi)用。 糖尿病的自我管理幾個(gè)項(xiàng)目1.理解糖尿病的發(fā)病機(jī)理、過程和治療方面的知識(shí)1．什么是血糖？ 血糖，就是血液中所含的葡萄糖，它是糖在體內(nèi)的運(yùn)輸形式。血糖的主要來源之一是食物，當(dāng)食物被人體攝取之后，經(jīng)過消化道分解吸收從而形成葡萄糖。另外，蛋白質(zhì)、脂肪及從肌肉生成的乳酸可通過糖異生過程變成葡萄糖。而空腹時(shí)的血糖主要來自于肝臟儲(chǔ)存的糖原。血糖經(jīng)過胰島B細(xì)胞分泌的胰島素作用，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行代謝，釋放出大量能量，為全身各組織利用和消耗，尤其是腦、腎、紅細(xì)胞、視網(wǎng)膜等必須不斷由血液供應(yīng)葡萄糖。 人們常說的血糖值就是指血液中葡萄糖的濃度，正常人的血糖濃度會(huì)受到情緒或者飲食的影響而出現(xiàn)一定程度的波動(dòng)，但空腹血糖一般維持在4.4～6.7mmol/L（80～120mg/100ml）之間。血糖濃度過高或者過低都將對人體健康產(chǎn)生一定的影響，有些影響甚至是終身的、致命的。 2．什么是糖尿?。? 糖尿病是一種古老的疾病，我國最早的古典醫(yī)書《皇帝內(nèi)經(jīng)》就有關(guān)于“消渴病”的記載，也就是消瘦加上煩渴?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病是一種病因十分復(fù)雜的終生性疾病，是慢性的全身性代謝性疾病，其基本生理特征是血糖水平增高，主要是由于胰島素分泌相對或絕對不足，或者β細(xì)胞對胰島素的敏感性降低而引起的。血糖增高時(shí)可以出現(xiàn)三多一少，也就是指吃的多、喝的多，排尿多、以及體重減輕的典型癥狀，但多數(shù)患者早期癥狀并不明顯，僅在體檢或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)才被發(fā)現(xiàn)血糖升高，從而貽誤了治療時(shí)機(jī)。長期血糖增高會(huì)導(dǎo)致多器官組織損害，出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如心腦血管、腎、視網(wǎng)膜及神經(jīng)系統(tǒng)的病變等，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生急性酮酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒，甚至威脅到生命。 3．血糖升高不一定意味著患有糖尿病。 高血糖是糖尿病的主要特征之一，但不能因?yàn)檠侵蹈哂谡７秶驼J(rèn)為自己患上了糖尿病。有很多因素可以使血糖濃度升高，但并不表現(xiàn)為糖尿病。 肝炎、肝硬化等各種肝臟疾病引起肝糖原儲(chǔ)備減少時(shí)，可出現(xiàn)餐后血糖一過性升高。服用一些影響糖代謝的藥物如糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑、速尿、女性口服避孕藥、煙酸、阿司匹林、消炎痛等，均可引起一過性的血糖升高。停藥后，血糖會(huì)很快恢復(fù)正常。 當(dāng)進(jìn)行中度或者劇烈體育運(yùn)動(dòng)時(shí)，肝臟中儲(chǔ)存的葡萄糖會(huì)釋放出來，使得血糖水平升高。另外，血糖水平在早晨4點(diǎn)至8點(diǎn)之間顯著上升，妊娠期、月經(jīng)期等也可使血糖濃度升高。 4．什么情況下可以診斷為患有糖尿??？ 舊的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)是1980年由世界衛(wèi)生組織制定的，1997年美國糖尿病學(xué)會(huì)提交了新的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，次年世界衛(wèi)生組織專家組對該診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了評議并加以認(rèn)可，我國糖尿病學(xué)會(huì)于1999年10月建議在中國人群中采用此診斷標(biāo)準(zhǔn)。 糖尿病主要是依據(jù)空腹、任意時(shí)間或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2小時(shí)的血糖值來診斷的。符合下列條件之一的均可被診斷為糖尿?。? ①糖尿病癥狀＋任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)； ②空腹血漿葡萄糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)； ③OGTT試驗(yàn)中，2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。 其中，空腹血糖是指至少禁食8小時(shí)的血糖值；任意時(shí)間是指一日內(nèi)任何時(shí)間的血糖值，不管上次就餐時(shí)間或攝入多少食物；OGTT是指將75g葡萄糖粉溶于水中，在空腹?fàn)顟B(tài)下5分鐘內(nèi)將葡萄糖水喝下，通常檢測2小時(shí)后的血糖值。 5．糖尿病分為幾種類型？ 1997年7月世界衛(wèi)生組織根據(jù)美國糖尿病學(xué)會(huì)協(xié)會(huì)提交的報(bào)告對糖尿病的分型進(jìn)行了修改。 修改后的糖尿病病因分型將糖尿病分為四大類，即1性糖尿病、2性糖尿病、其他特殊類型糖尿病及妊娠糖尿病。其中80％左右的糖尿病屬2型糖尿病，我們?nèi)粘Ｋf的糖尿病一般也就是指2型糖尿病。 2型糖尿病發(fā)病大多在40歲以上，多數(shù)起病緩慢，患者多正?；蚍逝郑嘁簧侔Y狀不明顯，確診時(shí)患者已有5～10年的病史，體內(nèi)胰島素正?；蛳鄬ι佟?型糖尿病大多數(shù)為40歲以下發(fā)病，20歲以下的青少年及兒童絕大多數(shù)為1型糖尿病。1型糖尿病起病較突然，起病前體重多正?；蛳荩嘁簧侔Y狀較明顯，體內(nèi)胰島素含量較低。 6．糖尿病的臨床表現(xiàn) 糖尿病的典型臨床癥狀包括口渴、多飲、多尿、多食和消瘦（體重下降），常常稱之為“三多一少”。出現(xiàn)典型癥狀，常常容易提示患者去醫(yī)院就醫(yī)，通過臨床檢查發(fā)現(xiàn)糖尿病。 1型糖尿病患者發(fā)病時(shí)其“三多一少”的典型表現(xiàn)常常非常典型，而2型糖尿病初期幾乎沒有任何自覺癥狀，或者存在一些非典型癥狀。例如，感到疲乏、勞累；視力下降、視物不清；皮膚瘙癢；手、足經(jīng)常感到麻木或者刺痛；傷口愈合非常緩慢；經(jīng)?；蛘叻磸?fù)發(fā)生感染；男性發(fā)生陽痿，女性發(fā)生陰道異常干燥；極易饑餓；惡心、嘔吐等。由于這些癥狀也可在其他疾病中出現(xiàn)，因此往往延誤對糖尿病患者的正確診斷。 7．糖尿病與吃糖有關(guān)嗎 這里所指的糖，是指碳水化合物的總稱，糖又被分為多糖、雙糖、單糖。我們飲食中的米飯、饅頭、面條、面包、餅干、山芋、南瓜等等所含的淀粉便是多糖，多糖類的淀粉雖然不甜，但在淀粉酶的作用之下，會(huì)被分解為單糖，而且主要是葡萄糖。葡萄糖是可以被人體吸收和利用的，但它的吸收和利用需要有胰島素的幫助。如果含淀粉或糖的食物吃得太多，再加上體力運(yùn)動(dòng)少，缺乏足夠的能量消耗，身體里的胰島素?zé)o法幫助多余的糖類吸收和利用，就有可能使血中的血糖升高，甚至通過腎臟濾出成為尿糖，從而引起糖尿病的發(fā)生。 8．糖尿病發(fā)病的危險(xiǎn)因素 糖尿病發(fā)病病因目前尚不完全清楚，不過下列因素可能會(huì)增加糖尿病發(fā)病的危險(xiǎn)。（1）有親屬，尤其是一級(jí)親屬，患糖尿病者；（2）飲食過多而不節(jié)制，營養(yǎng)過剩；（3）肥胖或超重，特別是體重指數(shù)[BMI＝體重（公斤）/身高（米）的平方]大于25者，另外腹部肥胖者也是重要的危險(xiǎn)因素；（4）高血壓、高血脂及早發(fā)冠心病者；（5）以往有妊娠血糖增高或巨大兒生育史，有多次流產(chǎn)者；（6）年齡40歲以上者。國內(nèi)外資料都表明40歲以上中老年糖尿病患病率較年青人顯著增高；（7）飲酒過多者。 30．老年糖尿病有什么特點(diǎn)？ 老年糖尿病是指60歲以上發(fā)生的糖尿病，絕大多數(shù)為2型糖尿病，多數(shù)起病緩慢，早期一般沒有任何癥狀，部分老年糖尿病在出現(xiàn)了并發(fā)癥之后才確診為糖尿病。老年糖尿病患者大多沒有“三多一少”的典型癥狀，而且容易并發(fā)心、腦、肝、腎疾病。 老年糖尿病患者同樣需要通過控制飲食、適當(dāng)體力活動(dòng)和體育鍛煉以及口服降糖藥來控制血糖。如需采用藥物治療，應(yīng)避免作用強(qiáng)且作用持續(xù)時(shí)間長的降糖藥。有些患者在降糖同時(shí)需要進(jìn)行降血壓和降血脂的治療，用藥時(shí)還需注意老年人的肝、腎功能。當(dāng)口服降糖藥療效減低或已有明顯的合并癥者宜盡早改用胰島素。 目前糖尿病患者接受治療率低跟糖尿病知識(shí)宣傳普及不夠有關(guān)系。藥物治療、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、糖尿病教育和心理治療、自我病情監(jiān)測稱為糖尿病治療的“五駕馬車”。其中，糖尿病的教育又處于這五個(gè)因素的核心地位。由于目前國內(nèi)對糖尿病知識(shí)的宣傳普及不夠，使許多本來可以在早期進(jìn)行良好治療控制的病人由于不知曉而浪費(fèi)了大量醫(yī)療費(fèi)用。2.設(shè)立個(gè)人糖尿病控制目標(biāo)；2002年西太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組制定的控制目標(biāo)包括： 控制指標(biāo) 良好 一般 不良 血糖（mmol/L） 糖化血紅蛋白(%) 血壓(mmHg) 體重指數(shù)（BMI）（kg/m2） 總膽固醇（mmol/L） 甘油三酯（mmol/L） 空腹 非空腹 男 女 （mmol/L） （mmol/L） 4.4-6.1 4.4-8.0