婦科

子宮內(nèi)膜異位癥，簡稱內(nèi)異癥，是指子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）在子宮體以外的部位出現(xiàn)、生長、浸潤，反復(fù)出血。它可侵犯全身任何部位，最常出現(xiàn)在卵巢、宮骶韌帶、子宮、陰道直腸隔、剖宮產(chǎn)傷口等部位。內(nèi)異癥具體發(fā)病機制至今仍不清楚。它絕大多數(shù)是一種良性的疾病，惡變的發(fā)生率為0.7%~1.0%。由于它可以無處不在，就像癌癥可以蔓延泛濫到全身各處，形態(tài)多樣，嚴重影響女性的健康、生活，需引起廣大女性關(guān)注。

CIN在育齡期婦女中相當(dāng)常見，不適當(dāng)?shù)腃IN處理可能增加宮頸癌的發(fā)病風(fēng)險，抑或過度處理可導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生。因此，對CIN采取科學(xué)合理的處理是預(yù)防宮頸癌的關(guān)鍵組成部分。一、診斷CIN標(biāo)準化診斷程序是“細胞學(xué)—陰道鏡—組織病理學(xué)”。1、宮頸細胞學(xué)檢查：是宮頸病變“三階梯”診斷的第一步。TBS分類見異常上皮細胞者的處理可參照2006年美國陰道鏡和宮頸病理學(xué)會ASCCP制定的指南；巴氏分級II級及其以上者需做陰道鏡檢查，必要時陰道鏡下取材作活組織病理學(xué)檢查。2、陰道鏡檢查：是“三階段”診斷中關(guān)鍵的一步。觀察轉(zhuǎn)化區(qū)、上皮、血管，觀察醋酸及碘試驗情況，可以病變部位活檢。目前主要存在兩個問題；一是濫用陰道鏡；二是陰道鏡活檢與術(shù)后病理的符合率較低而受到質(zhì)疑。3、組織病理學(xué)檢查：是確定CIN或?qū)m頸癌的“金標(biāo)準”。1）宮頸活檢：組織病理學(xué)診斷是確診CIN的金標(biāo)準。選取陰道鏡下可疑病變部位活檢，必要時多點活檢或碘試驗不染色區(qū)活檢以提高確診率。2）頸管搔刮術(shù)ECC：ECC能幫助確定隱匿性宮頸浸潤癌。以下情況可選擇ECC：可疑宮頸管的病變（例如陰道排液量多、宮頸管膨大等）；巴氏III級以上或HSIL，陰道鏡圖像滿意/未見病變；CIN2/3治療后陰道鏡檢查隨訪時，陰道鏡檢查圖像不滿意時。原則上，妊娠期陰道鏡檢查禁行ECC。3）診斷性宮頸錐形切除術(shù)：適應(yīng)癥參見2006ASCCP指定的指南：①組織學(xué)活檢為CIN1，陰道鏡檢查不滿意者；②組織學(xué)活檢為CIN1，病變持續(xù)存在達1年以上者；③組織學(xué)活檢確診為HSIL（CIN2/3和原位癌CIS）者；④三階梯技術(shù)的診斷結(jié)果不一致者；⑤ECC提示宮頸管內(nèi)病變陽性者；⑥錐切標(biāo)本切緣陽性者（首選4—6個月的陰道鏡隨訪或ECC，也可重復(fù)錐切）；⑦妊娠期高度懷疑浸潤癌者（僅提倡宮頸診斷性切除，不提倡大錐切，建議用LEEP或冷刀錐切）。4）刮宮術(shù)：≥35歲AGC患者可疑子宮內(nèi)膜病變者可行刮宮術(shù)。二、處理強調(diào)個體化治療原則。治療依據(jù)：1）CIN級別；2）病變部位與范圍；3）年齡和生育生理要求；4）先前細胞學(xué)結(jié)果；5）高危HPV DNA檢測結(jié)果；6）醫(yī)療資源、技術(shù)水平、醫(yī)師經(jīng)驗；7）隨訪條件；8）特殊人群。1、CIN1處理：治療原則：以隨訪為主，酌情處理。經(jīng)組織學(xué)診斷的CIN1，應(yīng)再次回顧病史及陰道鏡圖像，根據(jù)細胞學(xué)、HPV DNA檢測結(jié)果及移行帶類型、患者年齡、生育要求以及是否存在明顯異常陰道鏡表現(xiàn)等綜合考慮。1）細胞學(xué)為HSIL或AGC-AOS，陰道鏡圖像不除外宮頸浸潤癌者，應(yīng)行宮頸錐行活檢。2）陰道鏡圖像滿意，未見特殊異常表現(xiàn)者，可隨訪或行激光氣化治療。3）陰道鏡圖像不滿意，未見特殊異常表現(xiàn)者，應(yīng)行宮頸管搔刮活檢。4）陰道鏡圖像不滿意，且有異常陰道鏡圖像，可能存在更重病變者，宜行宮頸錐形活檢。5）年輕有生育要求者，可定期以細胞學(xué)、陰道鏡檢查隨訪，時限為24個月。6）CIN1病灶累及腺體的處理要點：建議按照CIN2/3處理，不建議單純隨訪。隨訪要點：1）如果陰道鏡檢查結(jié)果（圖像）滿意，未見更高級別CIN者可選擇隨訪，于第6和12個月重復(fù)細胞學(xué)檢查以及第12個月重復(fù)高危性HPV DNA。如果細胞學(xué)檢查結(jié)果為ASC及以上級別的病變，或HPV DNA陽性，應(yīng)進一步行陰道鏡檢查。如果兩次重復(fù)細胞學(xué)涂片結(jié)果陰性，或1次HPV DNA陰性，轉(zhuǎn)為常規(guī)隨訪。2）妊娠期婦女：陰道鏡檢查結(jié)果不滿意的CIN1可定期隨訪。3）青春期（≤20歲）和年輕婦女：采用12個月重復(fù)細胞學(xué)隨診。如第12個月時，細胞學(xué)結(jié)果為HSIL或以上者，做陰道鏡檢查；如第24個月時，細胞學(xué)結(jié)果仍為ASC或以上改變者，做陰道鏡檢查。不宜通過HPV DNA檢測方法進行隨訪。注意事項：1）經(jīng)活檢確診的CIN1，可選擇的治療方法包括宮頸病變消融或切除，但在治療前應(yīng)行宮頸管診刮。2）對于采用消融治療后復(fù)發(fā)的CIN1，最好選擇宮頸病灶切除。3）對于陰道鏡檢查結(jié)果不滿意的CIN1，最好采用病灶切除術(shù)，不宜采用消融治療。因為宮頸管內(nèi)可能存在隱匿性的高級別CIN或病灶，在這類患者錐切標(biāo)本中，CIN2，CIN3的檢出率為10%。4）不宜將子宮切除術(shù)作為首選和主要的治療手段。2、CIN2/3的處理。治療原則1）對于陰道鏡檢查結(jié)果滿意的CIN2/3患者，在除外浸潤癌之后，可選擇宮頸病灶切除或消融治療。為保證療效，這一操作應(yīng)去除整個移行帶，而不只是陰道鏡下的可見病變。宮頸病灶切除可以得到所切除標(biāo)本的病理診斷，減少隱匿性浸潤癌漏診的風(fēng)險。2）對于陰道鏡檢查結(jié)果不滿意的CIN2/3患者，由于有高達7%幾率存在隱匿性浸潤癌，可在診斷性宮頸錐切時發(fā)現(xiàn)，目前多推薦采用診斷性宮頸錐切切除術(shù)。隨訪要點1）對于治療后的2/3患者，可采用細胞學(xué)或細胞學(xué)與陰道鏡相結(jié)合的方法隨訪，間隔為4—6個月。如采用細胞學(xué)隨訪，結(jié)果≥ASC，進一步行陰道鏡檢查同時ECC。連續(xù)2次細胞學(xué)結(jié)果陰性，可常規(guī)細胞學(xué)篩查隨訪?？蛇x擇至少間隔6個月的HPV DNA檢測作為隨訪方法。如果高危型HPV DNA陽性，推薦采用陰道鏡檢查同時ECC。HPV DNA檢測結(jié)果陰性者，可常規(guī)篩查隨訪。治療后6個月和12個月內(nèi)需行一次陰道鏡評估，建議同時行ECC。2）對于宮頸錐切后組織邊緣受累的病例，最好采用陰道鏡檢查同時ECC的方法隨訪，間隔4—6個月。對于選擇進一步治療的患者，可重復(fù)宮頸病變切除。對于不宜行再次宮頸病變切除術(shù)的病例，才采用全子宮切除術(shù)。3）妊娠期CIN2/3極少發(fā)展為浸潤癌，產(chǎn)后自然消退率較高。而妊娠期CIN的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高；①嚴重的手術(shù)中出血；②完全性切除病灶幾率低，導(dǎo)致高復(fù)發(fā)率或持續(xù)病灶存在。因此，原則上應(yīng)避免妊娠期治療CIN；妊娠期宮頸錐切的唯一指征是疑診宮頸浸潤癌。陰道鏡檢查排除宮頸浸潤癌，進行隨訪，待妊娠終止后6周復(fù)診進一步處理。若診斷為浸潤癌，則按妊娠期宮頸癌診療方案處理。4）青春期CIN2/3者，既可宮頸錐切治療，也可定期隨訪觀察；確診為CIN2者，首選隨訪觀察；確診為CIN3者，或陰道鏡圖像不滿意者，首選宮頸錐切。定期隨訪者，建議間隔6個月行陰道鏡檢查和細胞學(xué)檢查，時限不超過24個月；2次細胞學(xué)檢查陰性結(jié)果，同時陰道鏡檢查結(jié)果正常者，可進入常規(guī)篩查周期。若陰道鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變加重或細胞學(xué)檢查為巴氏III級以上或HSIL，或陰道鏡下病變持續(xù)1年，建議再次活檢；若組織病理學(xué)診斷為CIN3或從最初診斷起CIN2/3已持續(xù)達24個月者，建議行宮頸錐切術(shù)。注意事項1）不宜以連續(xù)的細胞學(xué)和陰道鏡檢查觀察CIN2/3，特殊人群除外。2）不宜將全子宮切除術(shù)作為CIN2、CIN3首要的或初始的治療手段。3）不宜根據(jù)1次HPV DNA的陽性結(jié)果行重復(fù)錐切或子宮全切術(shù)。

子宮肌瘤的微創(chuàng)治療隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，子宮肌瘤的患者越來越多，其發(fā)病呈現(xiàn)兩大趨勢，一是發(fā)病率越來越高，據(jù)不完全統(tǒng)計30歲以上的婦女4-5人中就有1個患病，成為名副其實的婦女第一瘤；二是發(fā)病年齡越來越輕，在我們所診治的患者中最年輕21歲。因此子宮肌瘤的防治必須必須引起重視。對于子宮肌瘤的傳統(tǒng)的治療方法是手術(shù)切除，主要術(shù)式為全子宮切除術(shù)、宮體切除術(shù)和肌瘤剔除術(shù)三種，可以通過經(jīng)腹、經(jīng)陰、經(jīng)腹腔鏡三種途徑完成。前兩種是將肌瘤與正常的子宮一起切除，后者是切開子宮將肌瘤挖出，無論是以何種方式均以損傷子宮或切除子宮為代價。而子宮對于女性是一個非常重要的器官，其除具有眾所周知的生育功能和月經(jīng)功能外，還有十分重要的內(nèi)分泌功能、免疫功能和對盆底結(jié)構(gòu)的支撐功能。隨著社會的發(fā)展，時代的進步，廣大婦女對自身健康的認識已不僅僅局限于治療好疾病，而是要求提供更加安全、損傷更小、保留器官的治療方法；而醫(yī)學(xué)的發(fā)展也是追求應(yīng)用更先進、更科學(xué)的治療手段和方法治療疾病。微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)正是兩者相互結(jié)合的產(chǎn)物，其醫(yī)療方法主要用于“善待人體”――解決以盡可能小的創(chuàng)傷診斷和治療疾病的問題；同時“關(guān)切人心”――調(diào)整患者的心態(tài)和扶正內(nèi)心的問題。 子宮肌瘤的微創(chuàng)介入治療正是微創(chuàng)醫(yī)學(xué)在婦產(chǎn)科領(lǐng)域中的具體應(yīng)用，完美地體現(xiàn)了微創(chuàng)治療的理念，實現(xiàn)了患者治療肌瘤但不損傷子宮的夢想，使子宮肌瘤的治療更加人性化。一、子宮肌瘤有何危害？特殊位置的肌瘤如粘膜下、肌壁間肌瘤或較大的漿膜下肌瘤在臨床上會有較大的危害如：（1）最常見的是出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、月經(jīng)過多導(dǎo)致貧血。（2）增大的肌瘤導(dǎo)致壓迫癥狀如：尿急、尿頻、夜尿增多、大便困難、下腹墜脹痛等。（3）巨大的肌瘤長時間壓迫盆底肌肉會導(dǎo)致盆底松弛，在老年易引起內(nèi)臟下垂如：膀胱膨出導(dǎo)致尿失禁等。（4）肌瘤本身分泌一些激素類物資我們稱之為腫瘤的自分泌現(xiàn)象，導(dǎo)致相關(guān)疾病的發(fā)生：如高血壓、糖尿病，甚至出現(xiàn)同源性腫瘤如：乳腺增生、乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌等。（5）心理壓力導(dǎo)致神經(jīng)衰弱等。（6）肌瘤惡變。二、治療子宮肌瘤的選擇原則是什么？根據(jù)婦科微創(chuàng)治療學(xué)的原則，在選擇子宮肌瘤的治療方法時應(yīng)遵循微創(chuàng)治療的原則，即：（1）最佳的臨床療效；（2）最小的手術(shù)切口；（3）最短的治療時間；（4）最微的器官損傷；（5）最少的術(shù)后反應(yīng)；（6）最快的恢復(fù)速度；（7）最輕的心理創(chuàng)傷。具體地講如果藥物治療有效，當(dāng)然無需手術(shù)；如果介入治療同樣有效，也不必求助于開腹手術(shù)。三、何為婦科微創(chuàng)治療？與傳統(tǒng)婦科治療有何區(qū)別？婦科微創(chuàng)治療是近年來興起的一種新興的科學(xué)，是微創(chuàng)醫(yī)學(xué)學(xué)的一部分，其醫(yī)療方法主要用于“善待人體”――解決以盡可能小的創(chuàng)傷診斷和治療疾病的問題；同時“關(guān)切人心”――調(diào)整患者的心態(tài)和扶正內(nèi)心的問題。傳統(tǒng)婦科治療婦科微創(chuàng)治療醫(yī)學(xué)模式生物醫(yī)學(xué)模式生物心理社會醫(yī)學(xué)模式醫(yī)療主體以病為本以人為本以醫(yī)生為主體以病人為主體醫(yī)療模式病人圍著醫(yī)生轉(zhuǎn)醫(yī)生圍著病人轉(zhuǎn)方法根據(jù)醫(yī)生選方法根據(jù)病情選醫(yī)學(xué)目標(biāo)治療疾病預(yù)防疾病，微創(chuàng)性醫(yī)療疾病關(guān)注心理健康四、最人性化的子宮肌瘤治療方法――微創(chuàng)介入治療目前子宮肌瘤的治療提倡人性化治療，也就是根據(jù)病情為患者選擇最佳的治療方法，其中微創(chuàng)介入治療是其中最人性化的方法之一，其全稱為子宮動脈栓塞術(shù)。與傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式在治療疾病時以損傷或犧牲正常器官為代價不同的是，微創(chuàng)介入治療技術(shù)在治療疾病時以不損傷或盡量少損傷正常器官為前提，符合目前微創(chuàng)婦科學(xué)的治療原則。該技術(shù)應(yīng)用于婦產(chǎn)科臨床已有近40余年的歷史，應(yīng)用于子宮肌瘤的治療已有十余年的歷史。目前在全球已有數(shù)十萬子宮肌瘤的患者受惠，部分有生育要求的患者圓了作媽媽的夢。具體做法是在患者一側(cè)大腿的根部切一米粒大小的小孔，將特制的導(dǎo)管插到肌瘤的供血動脈而后應(yīng)用可降解的栓塞劑栓塞肌瘤動脈，使肌瘤因缺血缺氧壞死，一般不損傷正常子宮。術(shù)后壞死的肌瘤或經(jīng)陰道排出或被身體吸收后排出。研究表明：只要選擇合適的栓塞劑，直徑大到25cm小到0.2cm的子宮肌瘤介入治療后均可在醫(yī)學(xué)上找到肌瘤完全壞死的證據(jù)，而且不論是單發(fā)、多發(fā)肌瘤，漿膜下、肌壁間、粘膜下肌瘤均在臨床上見到可靠的療效。五、子宮肌瘤微創(chuàng)介入治療與傳統(tǒng)的手術(shù)治療的區(qū)別是什么？治療子宮肌瘤的關(guān)鍵是使肌瘤死亡、縮小、消失，其引起的臨床癥狀也就自然消失。傳統(tǒng)的治療方法是通過手術(shù)的方法使肌瘤死亡、消滅，而微創(chuàng)介入治療的方法是通過栓塞肌瘤的供血血管使肌瘤缺血缺氧“餓死”，同樣達到了治療的目的，但與傳統(tǒng)治療不同的是不損傷子宮。因此微創(chuàng)介入治療與傳統(tǒng)的婦科手術(shù)治療相比根本區(qū)別在于：在獲得相同臨床療效的前提下，微創(chuàng)治療較少損傷或不損傷正常器官；同時在治療過程中關(guān)注患者的心理，注重體現(xiàn)“關(guān)切人心”――調(diào)節(jié)心態(tài)和扶正內(nèi)心的問題。 六、子宮肌瘤微創(chuàng)介入治療術(shù)中是否痛苦？ 介入治療是在麻醉下完成，因此手術(shù)時無痛苦。 七、子宮肌瘤微創(chuàng)介入治療需多長時間？ 該手術(shù)需時較短，最快20分鐘，一般在40～50分鐘左右即可完成。 八、子宮肌瘤微創(chuàng)介入治療后會有什么反應(yīng)？ 術(shù)后反應(yīng)較輕微，主要表現(xiàn)為下腹部輕微短暫的疼痛和低熱，這是介入后的正常反應(yīng)，對癥治療后即可。 九、子宮肌瘤微創(chuàng)介入治療術(shù)后需注意什么？ 介入治療術(shù)后無特殊要求，一般術(shù)后6小時即可進食，24小時即可自由活動；3-5天即可出院，休息7-10天可正常上班。 十、子宮肌瘤微創(chuàng)介入治療的效果如何？ 經(jīng)過十年的觀察，子宮肌瘤的微創(chuàng)介入治療已經(jīng)是一個成熟的技術(shù)，90%的患者在臨床上取得較好的效果，在國外已經(jīng)成為取代子宮切除治療子宮肌瘤的首選方法。 十一、子宮肌瘤微創(chuàng)介入治療后會復(fù)發(fā)嗎？介入治療后肌瘤出現(xiàn)壞死，因此原有的肌瘤不存在復(fù)發(fā)的問題，國內(nèi)外的病例及我們的資料也支持這一點。由于子宮還是正常的，因此還是有重生肌瘤的機會，據(jù)統(tǒng)計5年重生率在5％左右，低于肌瘤剔除術(shù)后的復(fù)發(fā)率（術(shù)后2年復(fù)發(fā)率20％）。 十二、子宮肌瘤微創(chuàng)介入治療后能生育嗎？ 子宮肌瘤本身可以導(dǎo)致不孕的發(fā)生，發(fā)生率在25％-40％。介入治療后隨著肌瘤的消失，子宮肌瘤導(dǎo)致不孕的因素亦隨之消失，患者的受孕機會增加。國內(nèi)外已有介入治療后懷孕并分娩出正常胎兒的報道，我們也有治療后妊娠的病例。小知識：一、子宮的功能：近代醫(yī)學(xué)的研究，子宮具有以下功能：（1）月經(jīng)功能――女性健康的青春標(biāo)志；（2）生育功能――維持人類生存繁殖的重要保證；（3）內(nèi)分泌功能――自身分泌已知或未知女性激素；同時維持卵巢的血供，為卵巢的正常分泌提供物資保證；（4）免疫功能――人體免疫鏈中的一環(huán)；（5）固定功能――是女性盆底結(jié)構(gòu)的重要組成部分，參與女性盆底結(jié)構(gòu)的支撐，避免內(nèi)臟的下垂。二、患了子宮肌瘤應(yīng)該怎么辦？第一步應(yīng)該先明確診斷，經(jīng)有經(jīng)驗婦產(chǎn)科醫(yī)師的婦科檢查和B超檢查一般可以確診，在有困難的時候核磁共振（MR）對診斷有較大的幫助。第二步自己對子宮肌瘤的知識進行初步的了解，最簡單的辦法是通過網(wǎng)絡(luò)查找肌瘤的相關(guān)內(nèi)容，在網(wǎng)站搜尋系統(tǒng)輸入“肌瘤”，與肌瘤相關(guān)的網(wǎng)站及報道就會出現(xiàn)。第三步由專業(yè)婦產(chǎn)科醫(yī)師對子宮肌瘤進行系統(tǒng)的評估，評估的內(nèi)容包括：①肌瘤的危害程度，是否需進一步檢查和治療；②患者自身的情況和要求；③各種治療方法的優(yōu)缺點。通過系列的評估和檢查決定最適合您的“個體化”治療方法。第四步選擇合適的時間實施治療。三、如何避免子宮肌瘤的發(fā)生？這是一個比較困難的問題，困難的原因有以下幾點：（1）子宮肌瘤的確切發(fā)病原因目前還是不十分清楚，但大量的資料顯示與患者體內(nèi)雌激素水平過高有關(guān)。（2）內(nèi)源性雌激素增加：由于生活水平的提高，婦女月經(jīng)的年限較原來明顯延長；妊娠及哺乳可以避免雌激素對子宮的攻擊，生育的減少使子宮受到雌激素攻擊的時間較原來明顯延長。（3）外源性雌激素增加：主要是激素污染的增加，飼料類動物的增加導(dǎo)致人體外源性雌激素攝入量增加。因此清淡類的飲食習(xí)慣及進食深海魚類有助于減少肌瘤的發(fā)生。雖然避免子宮肌瘤的發(fā)生較為困難，但我們可以及時發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤并采取相應(yīng)的措施。對于未婚無性生活的女性，20歲后每年一次的B超檢查、已婚或有性生活史的婦女每半年或一年一次的婦科檢查是十分必要的，有助于子宮肌瘤及其他婦科疾病的早期發(fā)現(xiàn)。