眼科

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，近視手術(shù)也在不斷改進(jìn)，現(xiàn)在越來越多的近視朋友選擇通過手術(shù)擺脫近視，并獲得清晰穩(wěn)定的視力。但是還是有很多近視的人不太了解近視手術(shù)具體的方式，存在無從選擇的情況。今天，我簡單科普一下目前常用的幾種安全可靠的角膜屈光手術(shù)方法，希望能夠幫助大家做出科學(xué)選擇。微創(chuàng)全飛秒手術(shù)這是一種微創(chuàng)、安全的激光手術(shù)，無瓣、無聲、無味，手術(shù)過程短，手術(shù)時(shí)間雙眼僅需5分鐘，沒有激光打磨噪音，也沒有激光引起的燒焦味，全程無痛感。因?yàn)椴恍枰崎_角膜，所以不用擔(dān)心眼外傷引起角膜瓣移位或脫落的風(fēng)險(xiǎn)，角膜更穩(wěn)定，角膜神經(jīng)得到最大程度的保留，干眼反應(yīng)輕，術(shù)后視力預(yù)測性好。矯正范圍：在角膜形態(tài)良好且厚度允許的范圍內(nèi)，可全矯近視50~1000度，散光50~500度。缺點(diǎn)：對(duì)醫(yī)生來說，手術(shù)切口微小，對(duì)醫(yī)生技術(shù)要求高，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生切口可以小到2毫米，且要求醫(yī)生術(shù)中操作輕柔、熟練、到位。醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不同，術(shù)后視力恢復(fù)快慢差距較大。切除手術(shù)透鏡需要一個(gè)10-20um的基底，對(duì)角膜厚度要求較高。從技術(shù)上來說，全飛秒沒有節(jié)省角膜的模式，對(duì)術(shù)前患者的度數(shù)和角膜條件要求嚴(yán)格?；颊咴谛g(shù)中須主動(dòng)配合注視40秒，所以術(shù)前需要一定的固視訓(xùn)練。半飛秒手術(shù)也稱飛秒全激光手術(shù)，安全、無痛，術(shù)中先通過飛秒激光制作角膜瓣，再通過準(zhǔn)分子激光打磨角膜基質(zhì)層，再復(fù)位角膜瓣。手術(shù)過程無痛，可以聞到一股焦味，術(shù)后角膜瓣會(huì)自動(dòng)愈合。優(yōu)點(diǎn)：集飛秒激光的術(shù)中安全可控和準(zhǔn)分子激光的個(gè)性化設(shè)計(jì)于一身，矯正范圍更廣，是角膜屈光手術(shù)的重要組成部分。有些患者不適合全飛秒手術(shù)，但是可以做半飛秒手術(shù)，如遠(yuǎn)視、老視、一定范圍內(nèi)的薄角膜、高度數(shù)、高散光等患者。半飛秒可以做更多的個(gè)體化方案，包括Q值優(yōu)化、非球面切削模式、節(jié)省角膜組織方案、角膜地形圖引導(dǎo)個(gè)體化、波前像差引導(dǎo)個(gè)體化切削、老視治療LBV等。缺點(diǎn)：相比無瓣的全飛秒手術(shù)，半飛秒手術(shù)需要制作角膜瓣，因此有角膜瓣移位的風(fēng)險(xiǎn)。也就是說，術(shù)后萬一角膜切口處受到較大力量的撞擊（當(dāng)然這種可能性也是非常小），角膜瓣有裂開的風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生則需要進(jìn)行二次手術(shù)。另外，半飛秒術(shù)后干眼癥的發(fā)生率也相對(duì)全飛秒偏高。準(zhǔn)分子激光手術(shù)（LASIK或LASEK）傳統(tǒng)LASIK手術(shù)，術(shù)后同樣可以獲得清晰的視力，但因手術(shù)過程中需要使用板層刀制作角膜瓣，可能會(huì)有痛感和短暫視物模糊。存在一定的游離瓣風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后外傷角膜瓣容易移位等風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)在選擇這種方式的患者也越來越少了。LASEK手術(shù)，又稱準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù). Lasek手術(shù)解決了Lasik視為禁忌癥的一些問題，為部分中低度近視眼，角膜厚度相對(duì)較薄的患者帶來了矯正的希望。另一個(gè)好處是：手術(shù)過程中沒有實(shí)際切開角膜保護(hù)層，角膜瓣在術(shù)后會(huì)隨著時(shí)間的推移會(huì)完全消失并與角膜融為一體。因此，Lasek手術(shù)更適合經(jīng)常進(jìn)行激烈的運(yùn)動(dòng)的人。缺點(diǎn)是：術(shù)后病人有疼痛，但較PRK輕；視力恢復(fù)較慢；偶有角膜上皮下混濁。對(duì)于角膜薄又有摘鏡愿望的人士無疑也是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。寸有所長，尺有所短。每一種手術(shù)方式都各有優(yōu)缺點(diǎn)，不存在一種術(shù)式能完全顛覆其它所有的術(shù)式。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，未來將會(huì)有更多的手術(shù)方式供患者選擇。對(duì)于青少年朋友而言，注重戶外運(yùn)動(dòng)，養(yǎng)成良好的用眼習(xí)慣，對(duì)于預(yù)防近視的發(fā)生發(fā)展才是根本的方法。左緒宏簡介左緒宏，眼科學(xué)博士，副主任醫(yī)師，煙臺(tái)市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)副主任委員，擅長各種類型角膜屈光手術(shù)及斜弱視診治。師從我國著名眼屈光學(xué)及斜視與小兒眼科專家趙堪興教授，多次參加國際及國內(nèi)專業(yè)培訓(xùn)及手術(shù)。在視覺發(fā)育及斜視病理方面有深入研究。多次在國際及全國眼科大會(huì)上進(jìn)行專業(yè)演講，參與國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目一項(xiàng)，省級(jí)基金多項(xiàng)，發(fā)表中文核心論文9篇，中華系列雜志3篇。

做一名眼科醫(yī)生20多年了，每天面對(duì)眾多因白內(nèi)障就診的老人，也成功地為上萬名白內(nèi)障患者手術(shù)，使他們重見光明，但是在工作中還是會(huì)常常遇到一些老人因科普知識(shí)缺乏，偏聽偏信不實(shí)廣告，或被傳統(tǒng)觀念誤導(dǎo)而耽誤手術(shù)時(shí)機(jī)，釀成終身遺憾。每每碰到這些病例，除了積極地挽救他們的視力外，更多的是想要將白內(nèi)障的科普知識(shí)傳播給更多的患者朋友，使他們不再被白內(nèi)障困擾，早日重見光明。1、什么是白內(nèi)障？白內(nèi)障是一種常見眼病，是由于人眼晶狀體變混濁引起的視力障礙。人的眼睛猶如一部照相機(jī)，晶狀體就相當(dāng)于照相機(jī)的鏡頭，如果鏡頭臟了或磨損了，就會(huì)影響光線進(jìn)入相機(jī)，難以得到良好的圖像。同樣道理如果人眼晶狀體變混濁了，人們就會(huì)感到視力模糊，看物體變暗、變形、重影，甚至失明。醫(yī)學(xué)上將這類由晶狀體混濁導(dǎo)致的視力下降稱之為白內(nèi)障。 現(xiàn)在社會(huì)已進(jìn)入了老齡化時(shí)代，白內(nèi)障患者越來越多，嚴(yán)重干擾著老年人的日常生活，他們也常常為不能看清這美好的世界而懊惱，嘆息，悶悶不樂。但是，慶幸的是，白內(nèi)障不像青光眼，眼底病等，一旦患上就難以恢復(fù)視力，白內(nèi)障是可以治愈的。 2、藥物能根治白內(nèi)障嗎？唯有手術(shù)才能使白內(nèi)障患者重見光明多年來，醫(yī)學(xué)界對(duì)白內(nèi)障的病因進(jìn)行了大量的研究，認(rèn)為白內(nèi)障的發(fā)生可能與年齡、遺傳、紫外線過度照射、眼內(nèi)某些炎癥性疾病等因素有關(guān)，但確切的病因還不十分清楚。因此國內(nèi)外目前還沒有研制出治療白內(nèi)障的有效藥物，要徹底治好白內(nèi)障，唯一的方法只有手術(shù)。但是很多白內(nèi)障的患者由于懼怕手術(shù)，寄希望于滴各種廣告宣傳的所謂神奇眼藥水，非但沒有任何效果，長期點(diǎn)藥還會(huì)導(dǎo)致藥物性角膜炎，干眼癥等，這是為什么呢？因?yàn)榈窝垡簝?nèi)含有防腐劑，過多使用就會(huì)損傷眼表組織，不但浪費(fèi)了金錢，往往還錯(cuò)過了最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。不少就診的患者常為此后悔不已。 3、白內(nèi)障手術(shù)痛苦嗎？ 很多白內(nèi)障患者，談手術(shù)色變，害怕手術(shù)失敗會(huì)留給自己一個(gè)漆黑的世界，所以寧肯保留著那一線光亮，生活在一個(gè)“混沌”的世界里，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。豈不知，如今的白內(nèi)障主流手術(shù)方式：超聲乳化技術(shù)已經(jīng)非常成熟和完善，可以讓白內(nèi)障在十幾分鐘之內(nèi)消除，手術(shù)的原理是將混濁的晶狀體核超聲乳化吸除，再植入一枚人工晶狀體，取代原有晶狀體凸透鏡的作用。隨著眼科顯微技術(shù)的發(fā)展，白內(nèi)障手術(shù)已從傳統(tǒng)的復(fù)明手術(shù)時(shí)代進(jìn)入了屈光手術(shù)時(shí)代。手術(shù)的刀口從原來的8-10mm，縮短至2-3mm，無需縫合，無痛苦，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)安全性大為提高，所以說，白內(nèi)障患者大可不必懼怕手術(shù)。4、做完白內(nèi)障手術(shù)真的可以不花眼了嗎？ “我到底適合什么樣的人工晶體？” 這是臨床上很多患者關(guān)注的問題；更有患者說“大夫，我要放最貴的人工晶體！”，那么到底如何選擇人工晶體呢？近些年來隨著材料科技的進(jìn)步，人工晶體的種類和功能也越來越多了，可以滿足不同人群的視力需要。從材質(zhì)上來分，人工晶體分為硬性和軟性，硬性人工晶體需要6mm的手術(shù)切口才能植入，軟性人工晶體 可以折疊后通過3mm的手術(shù)切口植入眼內(nèi)；從功能上分，可以分為單焦點(diǎn)人工晶體和多焦點(diǎn)人工晶體，單焦點(diǎn)人工晶體僅能提供較好的遠(yuǎn)視力，看近就需要佩戴老花鏡，多焦點(diǎn)人工晶體可以獲得理想的遠(yuǎn)、中、近全程視力，術(shù)后基本不用戴花鏡了，特別適合平素有閱讀習(xí)慣的患者，現(xiàn)在老年人的生活豐富多彩，有很多人上了老年大學(xué)，學(xué)習(xí)書畫，彈琴等，植入多焦點(diǎn)人工晶體給他們帶來了意外的驚喜：做了白內(nèi)障真的可以不花眼，完全可以滿足他們的生活和學(xué)習(xí)需要。另外，散光矯正型人工晶體和散光矯正型多焦點(diǎn)人工晶體可以滿足角膜散光的白內(nèi)障患者的需要，做白內(nèi)障手術(shù)的同時(shí)植入散光人工晶體可以矯正原有的角膜散光，獲得良好的視力。這些都屬于高端的屈光性人工晶體，價(jià)格較普通的人工晶體貴，但并不是適合每一個(gè)人，一定要在精確地測算以后才能個(gè)性化的選擇最適合的一種人工晶體，因此人工晶體不是越貴越好，適合才是最好的。 5、白內(nèi)障非得熟了才能做手術(shù)嗎？ 臨床上常有患者完全看不見了才由家人攙扶著到醫(yī)院來手術(shù)，我們就問他為什么才來啊，他們大多的反應(yīng)就是：“白內(nèi)障不熟不能做??！”，的確，多年以來“白內(nèi)障要等到成熟才能做手術(shù)”這個(gè)觀念已根深蒂固地印在人們的心中了，但現(xiàn)在看來，這個(gè)觀念顯然已過時(shí)了，以前是由于技術(shù)和設(shè)備的落后，白內(nèi)障手術(shù)存在著較大的風(fēng)險(xiǎn)，所以為了降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)在完全成熟時(shí)才去冒險(xiǎn)去做，而現(xiàn)在，白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)非常成熟和完美了，通過先進(jìn)的超聲乳化機(jī)器即可將白內(nèi)障乳化吸出，患者完全不必在黑暗中煎熬，現(xiàn)代白內(nèi)障的手術(shù)時(shí)機(jī)是只要影響了生活質(zhì)量就可以選擇手術(shù)。白內(nèi)障做晚了除了影響生活自理外還有什么風(fēng)險(xiǎn)嗎？是的，白內(nèi)障在發(fā)展過程中，由于晶狀體膨脹可以導(dǎo)致前房變淺，影響房水循環(huán)導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼，眼壓升高，引起眼疼，頭疼，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐，很多患者不堪其擾而半夜掛急診找醫(yī)生，有的雖經(jīng)手術(shù)摘除了白內(nèi)障，但由于高眼壓引起的視神經(jīng)損害使得視力恢復(fù)不佳；還有的患者白內(nèi)障到了過熟期，大量晶狀體皮質(zhì)外溢堵塞房角也會(huì)導(dǎo)致青光眼發(fā)作，不但承受了痛苦，還造成視力不可逆的損害而遺憾終生。6、白內(nèi)障手術(shù)不住院安全嗎?由于大部分白內(nèi)障患者都是老年人，七八十歲的很常見，臨床上時(shí)常也會(huì)碰到九十多歲甚至百歲老人，這部分人群多半合并有高血壓，糖尿病，冠心病甚至腫瘤等慢性病，即便沒有這些器質(zhì)性病變，那么他們的器官功能也幾乎都處于老化狀態(tài)，真的是“不堪一擊”，白內(nèi)障手術(shù)對(duì)其生理和心理方面其實(shí)是一個(gè)考驗(yàn)，所以術(shù)前詳細(xì)的全身查體，評(píng)估手術(shù)的安全性，術(shù)中持續(xù)心肺功能監(jiān)護(hù)，以及術(shù)后細(xì)致的觀察和護(hù)理都是白內(nèi)障手術(shù)成功的關(guān)鍵要素。因此不能一概而論的說不住院手術(shù)就是好，相反為了老人的安全，選擇技術(shù)設(shè)施條件好的醫(yī)院，術(shù)后適當(dāng)住院觀察才是明智的選擇。另外，術(shù)前清潔點(diǎn)眼3天是必不可少的，否則一旦發(fā)生白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎則后悔晚矣。林林總總想到這些常見的問題，分享給大家，希望更多 的老年朋友對(duì)白內(nèi)障有了更加清晰的認(rèn)識(shí)，不要繼續(xù)在黑暗中等待，把握最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，早日重見光明，享受美好晚年生活！（原文刊載于雜志[煙臺(tái)老年]-2015）

周一上午7:30，煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院眼科李元彬主任醫(yī)師早早地來到了診室，準(zhǔn)備迎接周一這不可開交的門診高峰，剛一進(jìn)屋，就被一個(gè)矮小的佝僂老人攔住了，老人在孫女的攙扶下，顫顫巍巍的挪動(dòng)著腳步，但始終不肯松開緊攥著李主任的手，嘴里說著“求求醫(yī)生了，求求醫(yī)生了，讓我這瞎老婆子看見吧”，邊說著就要下跪了，李主任趕緊扶住老人，說“老人家，別著急，坐下慢慢說”。原來這位老人叫張秀娟，今年86歲，一輩子沒少吃苦。挨過了舊社會(huì)，也迎來了新時(shí)代，如今人已到風(fēng)燭殘年， 膝下兒孫滿堂，個(gè)個(gè)都工作滿意、家庭幸福，本是該享天倫之樂、頤養(yǎng)天年的時(shí)候，可張大媽這幾年，卻過得越來越不舒心了。幾十年的強(qiáng)直性脊椎炎，背駝的越來越厲害，原本一米六多的個(gè)子已縮的不足一米四了，這且不說，如今最讓張大媽鬧心的，就是這白內(nèi)障。尤其是最近這三年多的時(shí)間，視力下降到連路也看不清的地步，生活完全不能自理了。兒孫們孝順，早就想給張大媽做做手術(shù)，花多少錢不在乎，可這幾乎彎成了九十度的駝背，去了無數(shù)家醫(yī)院，沒有一家敢接手。 聽完老人的故事，李主任仔細(xì)打量：這是一位慈祥的老人，一頭銀發(fā)，滿臉的皺紋訴說著她的飽經(jīng)風(fēng)霜，一雙粗糙的手不時(shí)地擦著眼角的淚，看到這里，她的心被刺疼了，她一面耐心地安慰著老人，一面開始給老人詳細(xì)地檢查眼睛：雙眼視力已下降至光感，白內(nèi)障成熟期，晶體核硬達(dá)五級(jí) ，眼底看不清。只有手術(shù)才能使老人家復(fù)明，可眼前這位佝僂的老人確實(shí)讓她內(nèi)心打起了鼓：白內(nèi)障手術(shù)是個(gè)細(xì)致活兒，對(duì)顯微手術(shù)技巧的要求極高。要在直徑12mm的角膜上，做一個(gè)2.6mm的切口，然后把晶體的前囊，撕出一個(gè)5mm直徑的洞，用超聲乳化儀器，把晶體完全打碎，吸凈，再植入一枚折疊式人工晶體，每一步，每一秒，都需要絕對(duì)的穩(wěn)定，而張大媽連躺不能躺平，何談完成手術(shù)呢?顯微鏡上百萬，就為了看得更清，超聲乳化儀上百萬，就為了操作更穩(wěn)定，手術(shù)時(shí)病人躺的床，大夫坐的凳子，都不允許有任何的不平。可就是在對(duì)手術(shù)條件要求如此苛刻的情況下，要對(duì)完全躺不下的孫老太實(shí)施如此精細(xì)的操作，難度可想而知。做了二十年白內(nèi)障的李元彬主任雖然以善打硬仗、專治各種復(fù)雜白內(nèi)障聞名，不做？張大媽就徹底失去了恢復(fù)光明的機(jī)會(huì)，煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院是張大媽診治的最后一站，連日來奔走各個(gè)醫(yī)院求醫(yī)均被拒絕的張大媽內(nèi)心已經(jīng)瀕臨絕望，我們?cè)俨唤o她做，她就只能認(rèn)命，回家摸黑度過余生。做？幾乎站著做白內(nèi)障，全世界恐怕也沒有幾例成功的經(jīng)驗(yàn)，特別是當(dāng)前醫(yī)患矛盾不斷加劇，萬一有什么閃失可能會(huì)給自己帶來很多的麻煩。。。。。。。?？粗覍贌崆信瓮臉幼樱粗鴱埓髬尶斩吹难凵窭锷l(fā)的無助的微弱的光，李主任沉思了片刻，容不得糾結(jié)，緊緊握住張大媽的手說：“大媽，您放心吧，您來到了毓璜頂醫(yī)院，就像來到了家，我們一定盡最大努力，讓您重見光明”，并為她辦理了住院手續(xù)。 下午6點(diǎn)多了，李主任坐在辦公室里，腦海了不斷閃現(xiàn)著張大媽手術(shù)方案：手術(shù)的難點(diǎn)一是患者是否能舒適的平臥，難點(diǎn)二是手術(shù)者能否有一個(gè)舒適穩(wěn)定的坐位。既然老人不能平臥，那就要想方設(shè)法將他的頭頸部和臀部墊上厚厚的棉墊，以達(dá)到和背部一個(gè)水平，李主任親自到張大媽床前，模擬手術(shù)的狀態(tài)，給老人鋪墊上兩床厚被子，讓老人平臥了整整20分鐘，老人也非常配合，躺著一動(dòng)也不動(dòng)，第二天上午又讓張大媽試躺了一次才放心。來到手術(shù)室，巡回的程護(hù)士是一位很有經(jīng)驗(yàn)的眼科專科護(hù)士，她為老人準(zhǔn)備了舒適的超軟海綿枕，墊在老人身下，1個(gè)，2個(gè)，3個(gè)，還不夠，足足墊了5個(gè)枕頭，老人舒服的平躺在手術(shù)床上，可還是不出李主任所料：由于老人頭頸部枕了五個(gè)枕頭，頭位太高了，醫(yī)生所做的手術(shù)凳升至最高處李主任雙眼還不能夠到顯微鏡，只有實(shí)施最后一個(gè)方案了：站著做手術(shù)，白內(nèi)障手術(shù)需要手腳配合，左腳要控制手術(shù)顯微鏡的微調(diào)，右腳還要操控超聲乳化儀，這可難為了她了，雖說以前遇到的復(fù)雜病例也不少，半站半坐的手術(shù)也做過 ，但是完全站著手術(shù)還是第一次。于是李主任屏住呼吸，將手術(shù)節(jié)奏放慢了，為的是確保萬無一失，15分鐘后，手術(shù)終于順利完成，她也長長地松了口氣。當(dāng)?shù)诙鞆埓髬尳议_紗布的瞬間，老人高興地哭了，視力0.8，她終于看見了，也第一次看見了她3歲的重孫子的模樣，看見了為她手術(shù)的李元彬醫(yī)生，徐醫(yī)生，還有為她護(hù)理的馬護(hù)士，丁護(hù)士，看到了窗外格外藍(lán)的天空。。。。老人笑了，笑的是那么的開心和幸福。。。。。。 手術(shù)完美無缺、大獲成功的興奮，如今都已成過眼云煙。張大媽重獲光明，感激的老淚縱橫的一瞬間，讓一切付出和努力，都得到了最好的肯定和回報(bào)。 李主任說，生命的樂趣和意義，就在于不斷的探索未知，在風(fēng)險(xiǎn)和機(jī)遇中，實(shí)現(xiàn)自我的價(jià)值，而作為煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院眼科的一名醫(yī)生，就要擔(dān)負(fù)起使煙臺(tái)市廣大眼疾患者重見光明的責(zé)任。無愧于自己，無愧于醫(yī)院。 昨天的，已經(jīng)過去，今天還要繼續(xù)努力，迎接明天更大的挑戰(zhàn)。