脊柱外科

腰椎間盤突出癥為脊柱外科最常見(jiàn)疾病之一，其發(fā)病年齡廣泛，我科收治病人年齡自15歲-89歲。腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)后常導(dǎo)致腰部伴有下肢劇烈放射性疼痛，疼痛沿臀部向下肢小腿放射，疼痛明顯時(shí)對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影像。既往腰椎間盤突出手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)期長(zhǎng)，術(shù)后需長(zhǎng)期臥床，花費(fèi)高。我科目前采用德國(guó)進(jìn)口JOIMAX椎間孔鏡治療腰椎間盤突出，手術(shù)效果好，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后一般當(dāng)日即可下床，3天左右即可出院，費(fèi)用較低?；颊?0歲，男性。MRI顯示 L5/S1間盤突出，神經(jīng)受壓。手術(shù)采用JOIMAX椎間孔鏡治療，術(shù)后第2天出院，恢復(fù)效果佳，下肢疼痛完全消失。（圖為我科呂超亮主任手術(shù)中照片）

顏廷振[1]，魏彥春1，伊廣坤1（作者地址：1. 1.272111，山東濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院脊柱外科；2.272111,山東濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院病理科；）【摘要】 目的 探討一期后路USS系統(tǒng)長(zhǎng)節(jié)段固定加后外側(cè)植骨融合治療強(qiáng)直性脊柱炎胸腰椎骨折脫位的療效。 方法 對(duì)2011.1-2012.7月我科收治的17例強(qiáng)直性脊柱炎胸腰椎骨折脫位的患者，經(jīng)臨床癥狀結(jié)合外傷史及影像學(xué)檢查確診，其中9例患者合并不同程度的脊髓損害，采用一期后路USS釘棒系統(tǒng)長(zhǎng)節(jié)段固定加植骨融合治療方法治療，觀察患者疼痛VSA評(píng)分、神經(jīng)功能恢復(fù)及臨床骨愈合情況，評(píng)價(jià)治療效果，并記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間為160-250min，術(shù)中失血量300-700ml，對(duì)術(shù)后17例患者隨訪3-6個(gè)月（平均4.5個(gè)月），所有患者疼痛較術(shù)前明顯緩解。圍手術(shù)期患者無(wú)死亡病例，未發(fā)生傷口感染，并發(fā)肺炎2例，8例神經(jīng)損傷患者，神經(jīng)系統(tǒng)功能均有不同程度恢復(fù)。所有患者骨折部位均達(dá)到臨床骨性愈合，脊柱序列穩(wěn)定，隨訪期內(nèi)未發(fā)生釘棒斷裂、松動(dòng)等并發(fā)癥。結(jié)論 采用USS釘棒系統(tǒng)長(zhǎng)節(jié)段固定加后外側(cè)植骨融合方式可有效提高強(qiáng)直性脊柱炎胸腰椎骨折脫位固定的可靠性及穩(wěn)定性，提高植骨融合率，明顯緩解患者疼痛，并可不同程度改善患者神經(jīng)損傷功能?！娟P(guān)鍵詞】 強(qiáng)直性脊柱炎 骨折脫位 長(zhǎng)節(jié)段固定 植骨融合Effect of posterior long segmental fixation used USS system and bone graft in the treatment of thoracolumbar vertebral fracture and dislocation patients with anky-losing spondylitis.Yan Ting-zhen1，Zhang Jing2，Wei Yan-Chun1，Lu Ji-Shou1 (Address:1.272111, Shandong Jining NO.1 People`s Hospital, Department of orthopaedics;2.272111, Shandong Jining NO.1 People`s Hospital, Department of Pathology;)【Abstract】 Objective To investigate the effects of posterior long segmental fixation used USS system and bone graft in the treatment of thoracolumbar vertebral fracture and dislocation patients with anky-losing spondylitis. Methods Form January 2011 to July 2012, 17 cases with thoracolumbar vertebral fracture and dislocation in anky-losing spondylitis were confirmed by clinical symptoms, images(X-ray and CT，MRI) in our department of, all patients had a history of trauma. 9 patients had varying degrees of neurological dysfunction. All patients accepted surgical treatment with posterior long segmental fixation used USS system and bone graft. The operation time，blood lose and postoperative complications was recorded in this study. The clinical outcomes were evaluated by VSA scores, neurological function recovery and clinical bone fusion. Result The operation time was 160-250min, the blood loss was 300-700ml. All of the patients were followed up for 3-6 months(mean 4.5 months), and the symptom of thoracolumbar pain significantly be relieved, there was no incision infection and patient die, 2 patients had pneumonia during perioperative. 8 cases of which had neurological dysfunction got different degrees of improvement after the operation. Clinical evidence of bone fusion was observed in all of the 17 patients. There were no loosening and breakage of internal fixation in the later followed up. Conclusion Posterior long segmental fixation used USS system and bone graft can effectively improve the reliability and stability of the fixation in AS patients with thoracolumbar vertebral fracture and dislocation. It can reduce pain and increase the probability of bone fusion in AS patients significantly, and also it can improve the patients’ neurological dysfunction.【Key words】 Anky-losing Spondylitis, Fracture and dislocation, Long segmental fixation, Bone graft強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是一種較常見(jiàn)于青少年的自身免疫系統(tǒng)疾病，隨年齡增長(zhǎng)可逐漸發(fā)生脊柱“竹節(jié)樣融合”強(qiáng)直，骨骼質(zhì)量下降，表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松且脆性增高，韌帶等軟組織彈性丟失，受傷外力因素下極易造成胸腰段骨質(zhì)脫位[1]，由于AS疾病本身骨骼特點(diǎn)決定了其骨折常造成嚴(yán)重脊柱穩(wěn)定性喪失[2]，治療較為困難。我科對(duì)2011.1月-2012.7月收治的17例強(qiáng)直性脊柱炎骨折脫位患者采用一期后路USS系統(tǒng)長(zhǎng)節(jié)段固定加植骨融合的方法，取得了較好療效，現(xiàn)總結(jié)分析如下。1資料與方法1.1一般資料 收治患者均有強(qiáng)直性脊柱炎病史，表現(xiàn)為脊柱固定僵硬，活動(dòng)受限，本次因外傷后胸腰部疼痛入院。17例患者中男性患者11例，女性患者6例，年齡35-58歲，平均49歲，外傷因素為車禍傷8例，高處墜落傷5例，跌倒1例，騎電動(dòng)車摔傷3例，所有患者均表現(xiàn)為典型骨折處疼痛，活動(dòng)及翻身等明顯加重，入院后行常規(guī)胸腰椎X線、CT、MRI等檢查證實(shí)脊柱骨性融合，骨折處累及脊柱三柱，符合強(qiáng)直性脊柱炎及胸腰椎骨折脫位診斷。所有患者中4例合并跟骨骨折，9例合并有不同程度脊髓神經(jīng)損傷，其中2例為完全性截癱，骨折部位分別為：T10及L2，根據(jù)美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）殘損分級(jí)，A級(jí)2例，C級(jí)2例，D級(jí)5例。完善相關(guān)檢查并排除手術(shù)禁忌后，所有患者均一期行后路USS系統(tǒng)長(zhǎng)節(jié)段固定復(fù)位骨折脫位節(jié)段，并行植骨融合，有神經(jīng)損傷癥狀及神經(jīng)受壓影像學(xué)表現(xiàn)者，同時(shí)行減壓手術(shù)。1.2治療方法 所有患者均采用全身麻醉氣管插管，取俯臥位，保持胸腰段輕度后凸，避免胸腹部受壓。根據(jù)C型臂術(shù)中定位，以骨折處為中心做后正中切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織筋膜、剝離椎旁肌，顯露骨折處，繼續(xù)向外剝離至小關(guān)節(jié)突外緣及橫突。根據(jù)橫突及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)融合間隙綜合判定進(jìn)針點(diǎn)，于骨折脫位處上下至少固定4個(gè)椎體、8枚椎弓根螺釘（對(duì)完全性骨折脫位患者，可增加固定節(jié)段），對(duì)有脊髓神經(jīng)損傷患者先行椎管減壓，解除影響骨折脫位復(fù)位因素后，根據(jù)患者脊柱后凸程度適度塑性連接棒，適度撐開(kāi)復(fù)位滿意后，旋緊螺帽，對(duì)完全性骨折脫位患者采用巾鉗夾持脫位椎體棘突輔助復(fù)位。固定完畢后，C型臂透視復(fù)位滿意，內(nèi)固定物位置形態(tài)完好，大量無(wú)菌生理鹽水沖洗傷口，取術(shù)中減壓椎板棘突咬成顆粒狀或取髂骨行橫突間及后外側(cè)植骨，切口放置引流管后，依次縫合。1.3術(shù)后處理 術(shù)中切皮前30分鐘應(yīng)用抗生素一次，術(shù)中如出血量超過(guò)1500ml或手術(shù)時(shí)間大于3小時(shí)者術(shù)中追加一次抗生素，術(shù)后應(yīng)用抗生素24-48小時(shí)，合并脊髓神經(jīng)損傷者給予脫水營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，引流管術(shù)后依據(jù)引流量一般48小時(shí)后拔除。依據(jù)患者術(shù)前脊柱穩(wěn)定性，術(shù)后6-8周囑患者在可靠支具保護(hù)下適度活動(dòng)。2.結(jié)果2.1一般情況 手術(shù)時(shí)間為160-250min，術(shù)中出血量300-700ml，2例患者術(shù)中采用自體血回輸機(jī)，余病人未輸血。圍手術(shù)期無(wú)死亡病例，所有患者切口均一期愈合，未發(fā)生切口感染或裂開(kāi)。2例男性患者術(shù)前因有長(zhǎng)期吸煙史，術(shù)后痰較多，出現(xiàn)輕微肺部炎癥表現(xiàn)，給予霧化吸入、補(bǔ)液、抗生素等治療后治愈。1例嚴(yán)重骨折脫位患者術(shù)中探查見(jiàn)硬脊膜撕裂，腦脊液漏，復(fù)位后術(shù)中給予人工硬腦膜修補(bǔ)，術(shù)后采取頭低腳高體位、積極補(bǔ)液等治療后好轉(zhuǎn)，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。所有患者隨訪3-6個(gè)月，平均4.5個(gè)月，17例患者隨訪期間均達(dá)到臨床骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)，隨訪期間無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等現(xiàn)象發(fā)生，脊柱生理曲度保持良好。2.2 JOA評(píng)分 所有患者術(shù)后3-5天疼痛明顯緩解，術(shù)后JOA評(píng)分有術(shù)前平均8.68分降至2.14分，傷口疼痛水腫高峰期過(guò)后，患者多可自主或在護(hù)理輔助下床上翻身活動(dòng)，翻身時(shí)胸腰椎不穩(wěn)定感消失。2.3神經(jīng)功能改善情況 隨訪3個(gè)月后患者復(fù)查時(shí)，1例術(shù)前ASIA A級(jí)患者神經(jīng)功能術(shù)后未恢復(fù)，1例患者術(shù)后神經(jīng)功能由術(shù)前ASIA A級(jí)恢復(fù)至B級(jí)，2例術(shù)前ASIA C級(jí)患者恢復(fù)至D級(jí)，5例術(shù)前ASIA D級(jí)患者術(shù)后均恢復(fù)至E級(jí)。所有患者未出現(xiàn)神經(jīng)功能損害加重現(xiàn)象，對(duì)治療效果滿意，術(shù)后依從性較好。3.討論強(qiáng)直性脊柱炎多于青少年發(fā)病，隨病情發(fā)展，常累及脊柱及骶髂關(guān)節(jié)，并發(fā)生脊柱骨性融合，椎體骨質(zhì)疏松，韌帶彈性丟失，骨脆性增加[3]，遭受外力時(shí)?？蓪?dǎo)致脊柱骨折，其中以下頸椎及胸腰段最為常見(jiàn)[4]。有研究數(shù)據(jù)表明，AS患者脊柱骨折發(fā)生危險(xiǎn)性高于正常人約3.5倍[5]，且由于強(qiáng)直性脊柱炎患者脊柱骨性結(jié)構(gòu)脆弱及韌帶等彈性組織緩沖作用喪失等生物力學(xué)性能特點(diǎn)，骨折常累及脊柱三柱結(jié)構(gòu)[6]，造成脊柱骨折脫位，導(dǎo)致骨折后機(jī)械結(jié)構(gòu)極不穩(wěn)定，進(jìn)而常伴隨較高的脊髓神經(jīng)損傷發(fā)生率及骨折不愈合率。強(qiáng)制性脊柱炎的骨折分為應(yīng)力性骨折與剪力性骨折。剪力骨折常見(jiàn)于頸椎[TicoN, Ramon S, Garcia-Ortur F, et al. Traumatic spinal cord injury complicating ankylosing spondylitis.[J] Spinal Cord,1998,36:349-352 ]。骨折線位于傷椎椎板、關(guān)節(jié)突或相鄰節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，骨折線亦可橫行經(jīng)過(guò)椎體。臨床上以應(yīng)力性骨折最為常見(jiàn)，本組病例。由于人體生物力學(xué)特點(diǎn)，胸腰段(T12-L2)、下腰椎承受應(yīng)力最大，極易發(fā)生應(yīng)力骨折[Samartzis D，Anderson DG，Shen FH.Multiple and simultaneous spine fractures in ankylosing spondylitis：a case report [J].Spine，2005，30（23）：E711-715.]其特點(diǎn)為經(jīng)椎間隙骨折，造成明顯節(jié)段性不穩(wěn)，脊柱穩(wěn)定性喪失，多合并脊髓神經(jīng)損傷。本組17例患者中，9例患者合并有不同程度脊髓神經(jīng)損傷表現(xiàn)。 以往由于內(nèi)固定失敗率較高，手術(shù)并發(fā)癥較多，治療方案多采取保守治療。由于骨折處為應(yīng)力集中處，常規(guī)保守治療因骨折部位不穩(wěn)定常造成骨折不愈合及假關(guān)節(jié)形成，且骨折端移位容易加重神經(jīng)損傷。隨著脊柱內(nèi)固定器械發(fā)展及麻醉水平提高，目前觀點(diǎn)認(rèn)為，在無(wú)明顯禁忌癥的前提下，對(duì)于AS脊柱骨折脫位的患者，更應(yīng)盡早行手術(shù)治療以穩(wěn)定脊柱機(jī)械結(jié)構(gòu)，解除神經(jīng)壓迫[7]。USS椎弓根螺釘固定系統(tǒng)結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，操作方便，且其通過(guò)脊柱“力核”椎弓根到達(dá)椎體，從而可起到脊柱三維穩(wěn)定的固定結(jié)構(gòu)[8]，并通過(guò)配套鈦棒塑性、撐開(kāi)、復(fù)位，達(dá)到復(fù)位脫位椎體的目的，對(duì)于AS胸腰椎骨折脫位的患者采用USS系統(tǒng)固定更為適合。然而由于強(qiáng)直性脊柱炎骨折本身特點(diǎn)，包括：（1）骨折遠(yuǎn)近端脊柱多已骨性融合，使骨折處應(yīng)力大大集中，更容易出現(xiàn)內(nèi)固定失效斷裂、骨折不愈合及假關(guān)節(jié)形成；（2）由于長(zhǎng)期全身炎癥因子作用及脊柱融合后椎體應(yīng)力減低，導(dǎo)致AS患者常合并明顯骨質(zhì)疏松，這些特性給臨床治療帶來(lái)較大困難。對(duì)于普通脊柱骨折，常規(guī)短節(jié)段固定方法可降低對(duì)臨近節(jié)段的干擾，更為適合。但對(duì)于AS骨折患者，短節(jié)段固定常導(dǎo)致內(nèi)固定物固定效率不足，失敗率較高。因此，對(duì)于AS患者發(fā)生胸腰段脊柱骨折脫位后，治療需提供更為可靠的穩(wěn)定性及有效性。在強(qiáng)直性脊柱炎頸椎骨折脫位治療過(guò)程中，長(zhǎng)節(jié)段固定較之短節(jié)段固定方法已被證實(shí)具有更加穩(wěn)定固定的優(yōu)點(diǎn)[9-10]。因此，結(jié)合USS系統(tǒng)固定特點(diǎn)及AS患者本身脊柱骨骼的特性，對(duì)于AS合并胸腰椎骨折脫位的患者，我們采用一期后路長(zhǎng)節(jié)段USS椎弓根螺釘固定的方法，多點(diǎn)固定，固定骨折段上下至少4個(gè)椎體，可有效降低內(nèi)固定物所承受之應(yīng)力，同時(shí)避免因骨質(zhì)疏松引起內(nèi)固定松動(dòng)失效的風(fēng)險(xiǎn)。采用長(zhǎng)節(jié)段USS系統(tǒng)固定后，根據(jù)AS脊柱骨折特點(diǎn)，同時(shí)行后路植骨融合，以達(dá)到后期椎體本身生物力學(xué)性能重建的目的，取得了較好的效果。經(jīng)治療所有患者行內(nèi)固定術(shù)后脊柱序列可即刻得到穩(wěn)定，固定確實(shí)可靠，術(shù)后一般3-5天內(nèi)骨折處疼痛明顯緩解，患者對(duì)治療滿意度較高。所有病人隨訪1年，均獲得骨性融合，無(wú)內(nèi)固定失效、斷裂、繼發(fā)后凸畸形等情況發(fā)生。盡管治療效果滿意，應(yīng)該看到，AS是一種全身性疾病，常伴有全身其他臟器功能損害，手術(shù)較常規(guī)患者并發(fā)癥多，風(fēng)險(xiǎn)大。術(shù)中應(yīng)該注意：（1）AS患者脊柱多已骨性愈合，形成脊柱后凸畸形，長(zhǎng)期壓迫心肺組織影響其心肺功能，加之患者胸廓固定，術(shù)后呼吸代償功能差，極易并發(fā)肺部及心血管意外，本組患者中2例術(shù)后痰不易咳出并出現(xiàn)輕度肺炎表現(xiàn)，經(jīng)霧化吸入及抗生素等治療后好轉(zhuǎn)，因此術(shù)前更應(yīng)強(qiáng)調(diào)重視患者心肺功能的評(píng)估，術(shù)前行呼吸功能鍛煉；（2）AS骨折患者脊柱極不穩(wěn)定，對(duì)于合并神經(jīng)損傷患者搬運(yùn)及麻醉擺放體位過(guò)程中更容易加重神經(jīng)損傷。術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者脊柱后凸畸形程度提前調(diào)整好好襯墊及腰橋等，使其符合其后凸畸形程度，搬運(yùn)過(guò)程中維持脊柱軸性位置，避免人為因素造成余部位骨折；（3）如患者合并神經(jīng)損傷癥狀，應(yīng)注意應(yīng)先減壓后復(fù)位的原則，減壓過(guò)程中去除影響復(fù)位因素，更利于術(shù)中椎體復(fù)位，避免粗暴動(dòng)作引起繼發(fā)骨折及神經(jīng)損傷加重；（4）AS患者骨質(zhì)疏松明顯，血管彈性差，術(shù)中多出血較多，對(duì)于預(yù)期出血較多患者，可術(shù)中采用自體血回輸機(jī)。（5）AS患者脊柱關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)多已融合，術(shù)中椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)定位較為困難，需采用綜合辦法，仔細(xì)辨認(rèn)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)融合痕跡，并結(jié)合橫突位置判定。總之，采用后路長(zhǎng)節(jié)段USS椎弓根螺釘固定系統(tǒng)加后外側(cè)植骨融合治療AS患者胸腰椎骨折脫位，可明顯提高內(nèi)固定的可靠性及有效性，達(dá)到了早期穩(wěn)定脊柱的目的。USS系統(tǒng)應(yīng)用安全有效、技術(shù)要求相對(duì)較低，利于推廣應(yīng)用。內(nèi)固定同時(shí)結(jié)合一期后路植骨，提高了臨床骨性愈合率，達(dá)到脊柱自身骨性愈合的治療目的。對(duì)于AS患者合并胸腰椎骨折脫位患者，只要術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)周密評(píng)估，術(shù)中仔細(xì)操作，病例選擇得當(dāng)，可收到良好的治療效果。參考文獻(xiàn)[1] Wade W, Saltzsten R, Maiman D, et al. 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圖中這是我們科近幾年 開(kāi)展的脊柱退變性側(cè)彎的Olif手術(shù)加后路的釘棒內(nèi)固定病例。想較傳統(tǒng)后路減壓固定手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)都非常明顯。 斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)（oblique lumbar interbody fusion，OLIF） 一、名稱 斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)（OLIF），其英文全稱為“oblique lumbar interbody fusion”或“oblique lateral interbody fusion”。由于OLIF技術(shù)經(jīng)腰大肌前方入路，其手術(shù)窗被稱為“anterior to psoas（ATP）”。 二、優(yōu)缺點(diǎn) 1.優(yōu)點(diǎn) （1）OLIF與LLIF相比，不經(jīng)過(guò)腰大肌，因此無(wú)需術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)。 （2）與LLIF相似，OLIF對(duì)于矢狀面和冠狀面畸形的矯正具有明顯的優(yōu)勢(shì)，尤其是伴有側(cè)凸的腰椎退行性疾病。 （3）OLIF具有MIS技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、步驟簡(jiǎn)單、臨床療效可靠，術(shù)后患者可較早活動(dòng)和康復(fù)鍛煉。 （4）OLIF技術(shù)的手術(shù)通道為經(jīng)腹膜后、經(jīng)腰大肌與腹腔大血管之間的自然間隙，因此術(shù)中損傷腰叢神經(jīng)和腰大肌的風(fēng)險(xiǎn)很低，但仍具有交感神經(jīng)功能障礙和血管損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)。 2.缺點(diǎn) （1）OLIF技術(shù)需要特殊的深部拉鉤系統(tǒng)。 （2）由于OLIF手術(shù)原理所限，通常無(wú)法顯露硬膜囊及神經(jīng)根，屬于間接減壓，因此術(shù)中很難判斷減壓是否充分。