心血管內(nèi)科

室性早搏是常見(jiàn)的一種心律失常。室性早搏是指由心室提前發(fā)出的激動(dòng)。有的人有室性早搏，但無(wú)癥狀。而有的人癥狀明顯。由于心性猝死中有相當(dāng)一部分是室性心律失常所致。故一些有室性早搏的人心理壓力較大，擔(dān)心會(huì)發(fā)生意外。 如果你有室性早搏，不必緊張，你可以做動(dòng)態(tài)心電圖，這樣可以了解室性早搏的數(shù)量及類(lèi)型，評(píng)估一下早搏的級(jí)別。室性早搏究竟會(huì)有多大的風(fēng)險(xiǎn)？取決于兩方面。一是你的心臟情況。即你有無(wú)器質(zhì)性心臟病。你可以做心臟彩超，了解心臟結(jié)構(gòu)有無(wú)異常，有無(wú)心功能減退。如心臟結(jié)構(gòu)及心功能正常，對(duì)于年齡大或有冠心病危險(xiǎn)因素的人，需評(píng)估一下有無(wú)冠心病。必要時(shí)需做冠脈CT或冠脈造影，以確定有無(wú)冠心病。二是室早的級(jí)別。如級(jí)別高，風(fēng)險(xiǎn)就相對(duì)大。如室性心動(dòng)過(guò)速，RonT的室性早搏，對(duì)這種心律失常要認(rèn)真隨訪(fǎng)。必要時(shí)可考慮做射頻消融治療。 室性早搏的處理。對(duì)于有器質(zhì)性心臟病或冠心病人，首先要認(rèn)真治療原發(fā)病。同時(shí)根據(jù)室性早搏的級(jí)別給予相應(yīng)的處理。而對(duì)于無(wú)心臟病的人，室性早搏絕大多數(shù)是功能性的（需排除離子通道疾?。?，如果室性早搏不多，癥狀不明顯，可以不用藥物，多參加一些文體活動(dòng)即可。如癥狀明顯可以服用美托洛爾（不適合血壓低、心率慢或有房室傳導(dǎo)阻滯及竇房結(jié)有問(wèn)題的人）、中藥，如參松養(yǎng)心膠囊、穩(wěn)心顆粒等。室性早搏很多的人中，大約有5%的人可發(fā)生與室性早搏相關(guān)的心肌病，表現(xiàn)為心室擴(kuò)大，心功能減退。因此對(duì)于24小時(shí)室性早搏數(shù)量大于1萬(wàn)次的，可以考慮射頻消融治療。如選擇藥物治療，需每年做一次心臟彩超，如有心室擴(kuò)大情況，應(yīng)及時(shí)選擇射頻消融治療。

關(guān)于“心臟支架”（更準(zhǔn)確的說(shuō)法是“冠狀動(dòng)脈支架”），很多人的認(rèn)知趨向兩個(gè)極端。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，如果心臟有問(wèn)題，無(wú)論輕重，早點(diǎn)裝了支架，以后就不會(huì)突發(fā)心臟病。身為心內(nèi)科醫(yī)生，我曾經(jīng)看到有患者追著醫(yī)生苦苦要求放支架，盡管醫(yī)生百般解釋輕度狹窄并不需要支架治療，但患者的理由是“防患于未然”。 而另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為，心臟支架就是“醫(yī)生為了利益而欺騙患者的陰謀”，尤其是對(duì)突發(fā)心臟病急診入院的患者，醫(yī)生如果急迫地催促患者家屬盡快做好準(zhǔn)備以便完成支架手術(shù)，就會(huì)被懷疑“居心叵測(cè)”。 最近有消息稱(chēng)，頂級(jí)醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》的一項(xiàng)研究認(rèn)為“（心臟）支架沒(méi)用”，又激起了一輪關(guān)于心臟支架的討論。 《柳葉刀》是愛(ài)思唯爾（Elsevier）出版公司出版的雜志，在一些重大的醫(yī)學(xué)議題上以直言敢說(shuō)聞名。比如曾刊登瑞士科學(xué)家的有關(guān)調(diào)查報(bào)告，以證實(shí)巴勒斯坦已故領(lǐng)導(dǎo)人阿拉法特系放射性元素釙210中毒死亡的猜測(cè)。 那么，到底該如何看待冠狀動(dòng)脈支架呢，它到底有沒(méi)有用？《柳葉刀》的研究是怎樣的呢？ 這項(xiàng)研究在線(xiàn)發(fā)表于11月2日，名為ORBITA研究，在國(guó)際心臟病學(xué)界吸引了一定的關(guān)注。 這是一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，納入了英國(guó)200名穩(wěn)定性心絞痛患者，冠脈造影顯示其一支冠狀動(dòng)脈存在超過(guò)70%的狹窄。這些受試者被隨機(jī)分為兩組，一組接受了冠狀動(dòng)脈支架置入的手術(shù)；另一組只是接受了類(lèi)似手術(shù)的操作，但并沒(méi)有置入支架，即假手術(shù)組。 手術(shù)的效果通過(guò)受試者在跑步機(jī)上可以跑動(dòng)的時(shí)間長(zhǎng)短來(lái)評(píng)估。如果經(jīng)過(guò)支架治療后，心臟的供血情況有所改善，心絞痛發(fā)生會(huì)減少，跑動(dòng)的時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)。 但結(jié)果顯示，兩個(gè)組別的受試者在跑步機(jī)上跑動(dòng)的時(shí)間并沒(méi)有顯著的差異；兩組受試者在“手術(shù)”后對(duì)心絞痛癥狀的主觀評(píng)分，也沒(méi)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 這是否說(shuō)明，心臟支架只能帶來(lái)安慰劑效應(yīng)，實(shí)際并沒(méi)有什么用呢？ 筆者認(rèn)為，這樣下結(jié)論言之過(guò)早，因?yàn)榉€(wěn)定性心絞痛只是支架應(yīng)用的情況之一。 冠心病的全稱(chēng)是“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”，冠狀動(dòng)脈是給心臟自身供血的血管，如果冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)了狹窄，心肌的血供就會(huì)減少。由于心肌在一刻不停地收縮和舒張，血供減少就會(huì)出現(xiàn)氧氣和能量供不應(yīng)求的局面。 不過(guò)在這個(gè)過(guò)程中，有兩種基本的不同情況，需要不同的處置。 急性胸痛：介入治療不可替代 如果冠狀動(dòng)脈血管壁上的粥樣硬化斑塊突然發(fā)生破裂，會(huì)誘發(fā)血管內(nèi)急性血栓形成。這時(shí)，冠狀動(dòng)脈的血流會(huì)急劇減少甚至完全中斷，心肌細(xì)胞沒(méi)有新鮮血液和氧氣的供應(yīng)，一段時(shí)間后就開(kāi)始出現(xiàn)壞死（心肌細(xì)胞耐受缺血缺氧的時(shí)間可能只有幾分鐘）。這時(shí)，患者就會(huì)出現(xiàn)突發(fā)的、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的胸痛（往往超過(guò)15分鐘），到醫(yī)院就診會(huì)發(fā)現(xiàn)心電圖的特定變化，抽血檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)標(biāo)志著心肌壞死的指標(biāo)（心肌酶或肌鈣蛋白）有所升高。這時(shí)，我們?cè)\斷患者為“急性冠脈綜合征”，這其中就包括我們熟悉的“心肌梗死”，和一些其他比較高危的情況。 對(duì)于急性冠脈綜合征，包括支架置入在內(nèi)的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），有著不可替代的作用。早在近20年前，就已經(jīng)有明確的臨床證據(jù)表明，與藥物溶栓治療相比，給急性心肌梗死的患者實(shí)施急診冠脈介入治療，能夠使死亡率下降50%左右，再次心梗的發(fā)生率下降超過(guò)70%；接受了急診冠脈介入治療的患者，心梗后發(fā)生心力衰竭和心肌缺血的可能性也明顯下降。 因此，目前各國(guó)對(duì)于急性冠脈綜合征的診療指南都非常明確地指出，直接PCI治療是首選的治療方案，并且要求能夠盡快實(shí)施。對(duì)于急性心肌梗死的患者，PCI治療的黃金時(shí)間段是在發(fā)病的12小時(shí)內(nèi)，并且要求從醫(yī)生接診到打開(kāi)阻塞的血管應(yīng)該在90分鐘內(nèi)完成。 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）年會(huì)是全球心血管學(xué)界最頂尖的學(xué)術(shù)會(huì)議，AHA2017年會(huì)11月15日剛剛在美國(guó)結(jié)束。就在會(huì)議的第二天早晨，AHA的主席約翰·沃納（John. J. Warner）先生突發(fā)胸痛，被送到當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院后，診斷為急性冠脈綜合征，然后置入了一枚心臟支架。在發(fā)病的前一天下午，沃納先生還進(jìn)行了大會(huì)主席的主旨演講。演講中他提到，他6歲時(shí)第一次聽(tīng)說(shuō)心臟病發(fā)作，是因?yàn)樗麪敔斺懒?，他希望每個(gè)家庭都能夠盡享天倫之樂(lè)，老了以后能夠子孫繞膝。如果沒(méi)有心臟支架，沃納主席的愿望實(shí)現(xiàn)起來(lái)就將困難很多。 但前面提到的ORBITA研究，針對(duì)的是冠心病的另一類(lèi)表現(xiàn)：穩(wěn)定性心絞痛。 穩(wěn)定性心絞痛：部分情況需要支架治療 穩(wěn)定性心絞痛的患者，主要表現(xiàn)是在一定強(qiáng)度的活動(dòng)量時(shí)出現(xiàn)胸痛，如果及時(shí)停止活動(dòng)并休息，幾分鐘后胸痛即可緩解。 活動(dòng)量增加時(shí)，心臟需要的血流量增大，冠狀動(dòng)脈會(huì)主動(dòng)擴(kuò)張來(lái)增加血流供給，但存在粥樣硬化斑塊的狹窄血管沒(méi)有辦法有效擴(kuò)張并增加血流量，相應(yīng)供血區(qū)域的心肌細(xì)胞就處于缺血缺氧的狀態(tài)，引起胸痛。當(dāng)活動(dòng)停止時(shí)，心肌細(xì)胞所需要的供血量減少，狹窄的血管又能夠滿(mǎn)足心肌血供的需要，胸痛就消失了。也有一些其他原因引起的穩(wěn)定性心絞痛，所占比例較少。 當(dāng)然，穩(wěn)定性心絞痛也有可能突發(fā)粥樣硬化斑塊破裂形成血栓，引起急性冠脈綜合征，因此這兩種表現(xiàn)形式是可能的。 對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛的患者，醫(yī)生會(huì)給予一套組合拳的藥物治療（這些藥物急性冠脈綜合征的患者也同樣需要），包括：阿司匹林等抗血小板藥用來(lái)預(yù)防急性血栓形成；他汀類(lèi)降脂藥用來(lái)使動(dòng)脈硬化斑塊更穩(wěn)定，也延緩動(dòng)脈硬化斑塊進(jìn)展；β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等藥物控制血壓、心率，來(lái)降低心肌細(xì)胞的耗氧量，或增加冠狀動(dòng)脈血供，以減少心絞痛發(fā)作。 因?yàn)樾慕g痛癥狀是由于狹窄的血管引起的，那么用支架撐開(kāi)狹窄的血管，增加血流量，理論上似乎就應(yīng)該可以改善心臟的供血情況，減少心絞痛發(fā)作。實(shí)際是否如此呢？ 置入冠狀動(dòng)脈支架的過(guò)程：帶有支架的球囊通過(guò)導(dǎo)絲指引被放置在狹窄的血管段，球囊充氣后擴(kuò)張，撐開(kāi)狹窄的血管并且釋放支架，隨后球囊放氣并撤出，把支架留置在撐開(kāi)的血管處作為支撐。 在之前的不少臨床研究中，研究者已經(jīng)比較了支架+藥物的治療方案和單純藥物治療方案之間的效果和安全性方面的差別。比如，2008年的一項(xiàng)研究納入了2287名穩(wěn)定性心絞痛的患者。在術(shù)后6個(gè)月及2年時(shí)，接受支架（金屬裸支架）治療的患者在心絞痛的頻率、活動(dòng)量受限的程度、治療的滿(mǎn)意度和生活質(zhì)量方面都顯著優(yōu)于只接受藥物治療的患者。但該研究也發(fā)現(xiàn)，這種優(yōu)勢(shì)在術(shù)后3年以后逐漸縮小，甚至不再有顯著差異。 2012年的一項(xiàng)研究比較的是藥物洗脫支架+藥物治療和單純藥物治療的效果。該研究發(fā)現(xiàn)，盡管支架+藥物治療與單純藥物治療相比，并沒(méi)有顯著降低因心臟病死亡的可能性，但是降低了患者發(fā)生急性冠脈綜合征的可能性，也減少因?yàn)橥话l(fā)的急性心肌梗死進(jìn)行急診PCI治療的可能性。 在不斷的臨床研究中，科學(xué)家們還發(fā)展出多種技術(shù)手段，比如用血管內(nèi)超聲更準(zhǔn)確地判斷血管的狹窄程度，用測(cè)定血管內(nèi)血流流速的方法判斷是否存在缺血，以指導(dǎo)臨床醫(yī)生決定是否需要置入支架。更多的手段幫助醫(yī)生們從大量穩(wěn)定性心絞痛患者中，挑出最適合支架治療的那一部分，以期提高心臟支架手術(shù)的效果。 所以，在目前各國(guó)的冠心病診療指南中，對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛患者，在一些存在嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變的情況下，還是推薦首選接受支架治療。盡管支架治療不一定能夠降低患者的死亡率，但可以減少急性心肌梗死的發(fā)生，改善心絞痛癥狀和患者生活質(zhì)量。 支架置入并非沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，一方面，手術(shù)過(guò)程存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，比如出血、操作相關(guān)的血管損傷等。另一方面，支架置入后有一定的可能性（雖然很低）在支架內(nèi)形成血栓或內(nèi)膜增生，造成支架狹窄堵塞，因此需要患者在口服抗血小板藥物抑制血栓形成。但是，如果為不需要支架治療的患者置入了支架，就意味著患者需要白白承擔(dān)這些風(fēng)險(xiǎn)，是得不償失的。這就是為什么醫(yī)生不會(huì)給所有有血管狹窄的患者安裝支架的原因。 支架到底要不要放？ 最后，讓我們?cè)倩氐健读~刀》的研究，這項(xiàng)研究在設(shè)計(jì)上采用了以前從未采用過(guò)的支架置入術(shù)和假手術(shù)對(duì)照的方案，進(jìn)一步消除了手術(shù)對(duì)于受試者的安慰劑效應(yīng)；在心絞痛癥狀評(píng)估和生活質(zhì)量評(píng)估方面，可以說(shuō)結(jié)果更趨向于客觀。 但一方面，研究入選的人數(shù)較少，僅有200人，能夠多大程度上代表所有的穩(wěn)定性心絞痛患者尚有待商榷。另一方面，受試者的冠狀動(dòng)脈病變本身都比較“輕微”：按照文章中披露的情況，這些受試者中，大約有30%按照目前的臨床指南，本身就是不需要支架治療的。這種受試者選擇上的偏倚，或多或少也影響了結(jié)果的真實(shí)性。 無(wú)論如何，這項(xiàng)研究還是給醫(yī)學(xué)專(zhuān)家們敲響了一記警鐘，讓大家重新思考心臟支架是否能夠達(dá)到期待的效果，或者說(shuō)如何選擇出最適合支架治療的患者。 而對(duì)于普通的公眾和冠心病患者而言，需要明確的是，支架的確不能解決所有的問(wèn)題。對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛的患者來(lái)說(shuō)，理性的選擇是在規(guī)范足量的藥物治療基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的癥狀嚴(yán)重程度和血管狹窄的程度，充分評(píng)估權(quán)衡支架手術(shù)帶來(lái)的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，與醫(yī)生共同商議是否接受支架治療。而當(dāng)急性冠脈綜合征這類(lèi)嚴(yán)重的心血管事件發(fā)生時(shí)，急診PCI是最推薦的首選治療方案，不要因?yàn)楠q豫不決而耽誤了治療的最佳時(shí)間。

冠心病支架術(shù)后的“四大法寶” 今天我們給大家介紹傳說(shuō)中的杏林“四大法寶”，手握法寶，方能避免誤（走）入（進(jìn)）歧（誤）途（區(qū)），最終修成正果，贏得健康！ 第一大法寶：藥物 傳授秘籍：堅(jiān)持服藥，防治有效！ 在放置冠脈支架后的半年內(nèi)，是最容易發(fā)生支架內(nèi)再狹窄或是血栓的時(shí)間段。所以，必須堅(jiān)持吃抗血小板藥，也就是我們常說(shuō)的“雙抗治療”；同時(shí)，還需聯(lián)合他汀類(lèi)藥物在調(diào)脂的同時(shí)穩(wěn)定斑塊。其代表藥物有： “雙抗”藥物：阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛 調(diào)脂藥物：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等 第二大法寶：戒煙 傳授秘籍：吸煙傷身，嚴(yán)格戒煙！ 吸煙不但能引起血液粘性增加，加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，還能直接導(dǎo)致冠脈內(nèi)皮機(jī)能紊亂，引起不穩(wěn)定斑塊破裂；還有文獻(xiàn)指出吸煙與冠脈痙攣密切相關(guān)。所以，不論是否罹患冠心病或是安放冠脈支架，都應(yīng)該嚴(yán)格戒煙，包括二手煙。 第三大法寶：健康生活方式 傳授秘籍：少吃多動(dòng)，練得神功！ 對(duì)于支架術(shù)后的冠心病患者而言，從飲食方面控制血脂異常的發(fā)生，是預(yù)防發(fā)生再次心肌梗死的重要措施之一。要少吃鹽，少吃油，盡量避免動(dòng)物內(nèi)臟的攝入。 而運(yùn)動(dòng)可以增加脂肪的消耗，減輕體重，改善體質(zhì)等。但是必須要循序漸進(jìn)，避免驟然劇烈運(yùn)動(dòng)而增加不必要的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該以自己不感到疲勞為度。 第四大法寶：定期檢查 傳授秘籍：合理檢查，知彼知己！ 冠心病患者在進(jìn)行支架手術(shù)后，醫(yī)生會(huì)根據(jù)個(gè)人情況，復(fù)查相關(guān)生化檢查、心電圖、心臟彩超等，并根據(jù)檢查結(jié)果，及時(shí)地調(diào)整藥物的劑量。一定要注意，很多冠心病的用藥劑量并非固定不變，如他汀類(lèi)藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻斷劑等的劑量都需要及時(shí)調(diào)整。只有做到了定期檢查，方能百戰(zhàn)不殆。 冠心病支架術(shù)后的患者，行走于江湖，手握“藥物”、“戒煙”、“健康生活方式”和“定期檢查”這四大法寶，必能在與冠心病的漫長(zhǎng)對(duì)決中，披荊斬棘，占得先機(jī)，并最終贏得健康！