放療科

本周一名老患者來院復(fù)查，患者孩子非常孝順，知道我會在報告出之前給患者看看片子，能提前大半天知道結(jié)果。因為各種原因，患者已有半年未來復(fù)查，打開CT片的過程中，家屬滿臉都是忐忑。最后確認(rèn)沒有腫瘤，臉上的開心溢滿我整個辦公室，讓我回想起老人的治療過程。2020年1月無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳少量白色粘痰，四肢骨關(guān)節(jié)腫脹及疼痛，右側(cè)坐骨疼痛不適，無痰中帶血，無胸悶、憋氣，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱。CT檢查：“1.考慮左肺上葉癌，左肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大，考慮轉(zhuǎn)移；2.右肺小結(jié)節(jié)灶，建議觀察。MRI檢查：“結(jié)合臨床，考慮骶骨右側(cè)側(cè)、右側(cè)側(cè)髖臼轉(zhuǎn)移；病理檢查：“（肺穿刺活檢）腺癌”。基因檢測無敏感突變。IV期腺癌，不能靶向治療，家屬非常焦慮，覺得沒有治愈希望了。我跟他溝通，雖然有骨轉(zhuǎn)移，但屬于寡轉(zhuǎn)移（不超過3-5個轉(zhuǎn)移灶），仍有治愈的希望，他那時候?qū)⑿艑⒁?，跟我確認(rèn)了很多遍是不是真的還能治好。結(jié)合當(dāng)時的治療指南，制定了全身治療為主，局部放療的模式。因為骨轉(zhuǎn)移有癥狀，給予骨轉(zhuǎn)移部位放療，同時給予雙磷酸鹽及補(bǔ)鈣。全身治療，無敏感突變，給予“培美曲塞+順鉑”化療，同時給予“PD-1單抗“”免疫治療。很快患者骨轉(zhuǎn)移部位疼痛癥狀明顯減輕，第一次復(fù)查CT病變就顯著好轉(zhuǎn)。2020年9月肺部病灶不再縮小，和家屬商討，是胸部放療介入的時機(jī)，于是給予根治量的放療。2021年12月見肺內(nèi)有炎癥，考慮患者無明顯腫瘤負(fù)荷，暫停免疫，患者無發(fā)熱胸悶不適。2021年1月炎癥好轉(zhuǎn)，繼續(xù)PD-1單抗。后因各種原因于2021年8月停用免疫治療，患者進(jìn)入定期復(fù)查階段。2022年6月，患者自患病至今已達(dá)2年4月余，復(fù)查沒有腫瘤，且心情好、生活如同正常人。我真心的和家屬一樣高興，能和患者及家屬同頻共振的就是我們醫(yī)生了，希望每個患者都能治愈，復(fù)查都沒有腫瘤進(jìn)展。分享這個患者故事，是想和大家溝通3個方面：1.腫瘤治療邁入多元化治療時代，新的治療方法極大的延長了生存，并不是IV期患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，就沒有治療價值。2.很多研究證實放療和免疫有協(xié)同作用，能給予更好的治療效果。3.免疫治療有記憶作用，部分患者停藥后，有持續(xù)的免疫應(yīng)答。

腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移基礎(chǔ)是血管的生成，血管為腫瘤的生長提供氧和營養(yǎng)腫瘤細(xì)胞的不斷增殖導(dǎo)致體積增大，當(dāng)瘤體體積大于2mm3，原有血管不能提供足夠的氧，腫瘤組織內(nèi)處于低氧環(huán)境需要發(fā)展獨(dú)立的血管系統(tǒng)維持腫瘤自身生長，開始分泌VEGF等因子促使血管生成，使其迅速生長，并提供轉(zhuǎn)移途徑，VEGF是已知的唯一在整個腫瘤生命周期中表達(dá)的血管生成因子，VEGF持續(xù)表達(dá)，始終是血管生成的重要介導(dǎo)因子。VEGF在多種惡性腫瘤中高表達(dá)：肺癌、甲狀腺癌、乳腺癌、胃癌、結(jié)腸癌、腎癌、膀胱癌、卵巢癌、宮頸癌、膠質(zhì)瘤、血管瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤等。抗血管靶向貝伐珠單抗、阿帕替尼、安羅替尼能夠使血管正常化，達(dá)到抗腫瘤的作用。然而具有顯著療效的同時，和其他腫瘤藥物一樣，也有一定的不良反應(yīng)。1.高血壓定義：高血壓指以體循環(huán)動脈血壓（收縮壓和/或舒張壓）增高為主要特征（收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg），可伴有心、腦、腎等器官的功能或器質(zhì)性損害的臨床綜合征。發(fā)病特點：高血壓多在服藥后2周內(nèi)出現(xiàn)，為持續(xù)性，且不隨用藥連續(xù)2周停藥1周的給藥周期波動。防治建議：既往罹患高血壓的患者開始治療前應(yīng)充分控制血壓，治療過程中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血壓。用藥6周內(nèi)每天監(jiān)測血壓，后續(xù)用藥期間每周監(jiān)測血壓2～3次，發(fā)現(xiàn)血壓升高或出現(xiàn)頭痛、頭暈癥狀時，應(yīng)及時就診并接受降壓藥物治療，當(dāng)血壓（收縮壓大于等于160mmHg，舒張壓大于等于100mmHg）時應(yīng)暫停鹽酸安羅替尼治療或進(jìn)行劑量調(diào)整。多數(shù)使用噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪，也可考慮血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）如貝那普利、卡托普利，血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）如纈沙坦、厄貝沙坦，β受體阻滯劑如比索洛爾、美托洛爾，鈣離子拮抗劑（鑒于藥物相互作用原因，對ACEI類不能控制的高血壓可酌情選擇鈣離子拮抗劑）如（左旋）氨氯地平、非洛地平、硝苯地平。嚴(yán)重者建議聯(lián)合用藥控制。2.手足皮膚反應(yīng)定義：手足皮膚反應(yīng)指服藥后手掌和腳底出現(xiàn)皮膚變紅、腫脹、剝落、水泡、皸裂或出血等復(fù)合表現(xiàn)，常伴有疼痛，腫脹。發(fā)病特點：手足皮膚反應(yīng)多在給藥2周內(nèi)出現(xiàn)，出現(xiàn)以上癥狀進(jìn)行對癥治療后?？蓽p輕或緩解處理建議：如果出現(xiàn)痛性皮膚改變（如剝落，水泡，出血，腫脹，角化過度）；影響工具性日常生活活動，建議加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔，避免繼發(fā)感染；避免壓力或摩擦；使用潤膚霜或潤滑劑，局部使用尿素乳膏/軟膏、維生素A/B/E、鹵米松乳膏、雙氯芬酸二乙胺乳膏等治療3.出血抗血管生成藥物引起的出血事件常見于兩種不同形式，一類是輕度的黏膜相關(guān)出血，另一類是嚴(yán)重的腫瘤相關(guān)出血。發(fā)病特點：目前各項研究報道的出血事件包括——咯血、鼻衄、牙齦出血、喉出血、消化道出血、肺出血、腦出血、指（趾）甲下出血、陰道出血等，其中咯血發(fā)病率最高，在肺癌治療中應(yīng)加以重視。防治建議：對于高危出血患者應(yīng)慎用鹽酸安羅替尼。研究中常用止血藥物為氨甲環(huán)酸、垂體后葉素、酚磺乙胺、維生素K1以及云南白藥等。常用提升血小板計數(shù)藥物為復(fù)方皂礬丸、生血丸、重組人白介素-11等。4.蛋白尿定義：由于腎小球濾過膜的濾過作用和腎小管的重吸收作用，健康人尿中蛋白質(zhì)（多指分子量較小的蛋白質(zhì)）的含量很少(每日排出量小于150mg)，蛋白質(zhì)定性檢查時，呈陰性反應(yīng)。當(dāng)尿中蛋白質(zhì)含量增加，普通尿常規(guī)檢查即可測出，稱蛋白尿。發(fā)病特點：蛋白尿是抗血管生成藥物治療較為常見的不良反應(yīng)，大約40%的患者會產(chǎn)生無癥狀性蛋白尿。防治建議：建議患者每6周檢查尿常規(guī)，對連續(xù)2次尿蛋白≥++者需進(jìn)行24h尿蛋白測定，根據(jù)不良反應(yīng)嚴(yán)重程度進(jìn)行用藥策略調(diào)整。24小時尿蛋白定量檢測≥3.5g，延遲給藥。2周能恢復(fù)至＜2級，后續(xù)用藥降低一個劑量水平用藥5.高脂血癥發(fā)病特點：高甘油三酯血癥是一種異族性甘油三酯蛋白合成或降解障礙。防治建議：建議調(diào)整為低脂飲食。2級或更高級別的高膽固醇血癥（≥775mmol），或2級或更高級別的高甘油三酯血癥（≥2.5×正常值上限），應(yīng)在專科醫(yī)師指導(dǎo)下使用降血脂類藥物治療。常用治療藥物為阿托伐他汀以及瑞舒伐他汀等6.牙齦口腔腫痛防治建議：針對牙齦口腔腫痛，應(yīng)保持口腔清潔、進(jìn)食后刷牙，注意控制疼痛，減少多重感染，阻止口腔黏膜炎進(jìn)一步加重。推薦使用包括含利多卡因、碳酸氫鈉或氯己定等含漱劑或相應(yīng)的涂劑對癥處理，促進(jìn)愈合。注意均衡營養(yǎng)和水的攝取，個性化膳食，避免熱、辛辣食物，禁煙酒，禁用含酒精的含漱劑。必要時可到口腔科就診。發(fā)生牙齦口腔腫痛時，可采取包括暫停用藥、下調(diào)1個劑量直至永久停藥措施。盡管抗血管生成藥物有這些副作用，但大多經(jīng)過處理可緩解，在應(yīng)用之前要嚴(yán)格篩查患者的一般情況，患者若有潰瘍、惡性高血壓、出血傾向不用或減量應(yīng)用，出現(xiàn)不良反應(yīng)及時告知主管醫(yī)生。使用抗血管生成藥物后監(jiān)測血液，若出現(xiàn)頭痛頭暈應(yīng)立即聯(lián)系醫(yī)生。

今天有個患者家屬找我咨詢臨床試驗的事情，心情很迫切。我覺得應(yīng)該提醒幾句。臨床試驗之所以是試驗，就是有不完整的地方，有一定風(fēng)險。入臨床試驗可以，但是一定要做好篩選，選擇最合適的試驗。我覺得主管醫(yī)生很關(guān)鍵，因為病人不懂不同的臨床試驗的優(yōu)缺點，但是醫(yī)生懂，所以要慎重選擇，做好溝通交流，選一個合適的臨床試驗，希望有更好的效果。莫盲目，不要忙中出錯。