產(chǎn)科

小琦，27歲，一個瘦瘦高高，個性很開朗的女孩，有過六次不良妊娠史。是的你沒看錯，這是小琦第七次懷孕2017年孕50+天，最高h(yuǎn)cg6000+，空囊，清宮術(shù)2018年孕50+天，最高h(yuǎn)cg5600+，空囊，清宮術(shù)，胚染正常2019年孕40+天，最高h(yuǎn)cg1100，空囊，清宮術(shù)2020年孕50+天，有胎心胎停，清宮術(shù)，胚染結(jié)果13—三體（保胎）2021年孕50+天，hcg4000+，清宮術(shù)，胚染三倍體（保胎）2022年孕60+天（三代試管），有胎心胎停，胚染正常（早期大出血多于月經(jīng)量）2022年至今，孕22周，正在進行中，一切值得期待?雖然簡單的描述了幾次懷孕的過程，但其中的辛酸與無助只有小琦自己能體會。好在目前一切都往好的方向發(fā)展，讓我們一起期待...?回顧一下小琦的保胎過程1、首先看一下小琦的異常項目主要問題：非典型抗磷脂綜合征免疫紊亂亞臨床高同型半胱氨酸血癥Ca125升高，內(nèi)異癥？維生素d不足封閉抗體陰性?2、接下來說一下小琦的備孕及保胎過程????根據(jù)小琦的檢查結(jié)果及試管醫(yī)院復(fù)查的宮腔鏡情況，并且綜合考慮了上次三代試管胎停的情況，考慮是因為前期保胎的醫(yī)生抗凝藥物應(yīng)用過多，引起低凝大出血后造成胚胎損傷合并感染及內(nèi)膜炎癥造成的。????小琦原計劃是要繼續(xù)進行三代試管，所以這次在準(zhǔn)備的時候先進行了宮腔灌注抗生素消炎治療，并結(jié)合小琦多次清宮手術(shù)史，給予子宮內(nèi)膜電刺激加速內(nèi)膜修復(fù)及促進灌注藥物的吸收增強藥效?？诜⑺酒チ帧⒘u氯喹、活性葉酸、維生素d。????治療2周期結(jié)束后，建議小琦盡快咨詢試管進周事宜，但是由于疫情原因，遲遲沒有順利進周，意外的是小琦再次出現(xiàn)在我的診室竟然是自懷了，而且hcg已經(jīng)20000+了，因為是意外妊娠，此時小琦沒有用任何藥物，根據(jù)小琦之前的異常項目進行保胎用藥方案的制定并且復(fù)查了之前異常的血液項目，結(jié)果出全后進行藥物的調(diào)整，最終給予口服羥氯喹、環(huán)孢素、維生素d、活性葉酸、地屈孕酮及芬嗎通進行保胎治療，當(dāng)天輸10g免疫球蛋白，并建議監(jiān)測孕三項，這次懷孕小琦的凝血結(jié)果非常好，早期并沒有用肝素和阿司匹林。??????本來約定好與小琦隔天相約復(fù)查翻倍，但是不巧的是當(dāng)時正值疫情最嚴(yán)峻的時刻，小琦只能在當(dāng)?shù)貦z查進行網(wǎng)上問診，欣慰的是這次hcg翻倍非常好，孕酮雌二醇也穩(wěn)步上升，但是小琦的不良孕史次數(shù)很多，而且之前每一個時期都出過問題，所以不敢有任何放松，定期復(fù)查、按時調(diào)藥，每一步都走的小心翼翼而又扎實穩(wěn)定，看著小琦一步步度過之前的危險期，我緊張的神經(jīng)也終于可以稍微放松一下?？墒怯峙錾狭诵鹿诟腥?，只能把所有免疫藥物都暫停，劇烈的癥狀加上反復(fù)的咳嗽，又引起了反復(fù)陰道流血，已經(jīng)穩(wěn)定的情況又開始有波動，好在及時調(diào)整用藥、對癥治療，平穩(wěn)的度過了新冠感染的時期，轉(zhuǎn)眼就到了12周，該nt的時候了，疫情的大環(huán)境也已經(jīng)穩(wěn)定了，我跟小琦約定來門診面診，看著小琦的nt結(jié)果一切正常，真的是替她高興，另外我自己也覺得非常高興，后續(xù)定期門診復(fù)查，現(xiàn)在小琦已經(jīng)孕22周了，一切指標(biāo)都非常穩(wěn)定，期待今夏的小琦晉級寶媽成功！????

病例1小慧，32歲，試管待移植，因子宮內(nèi)膜薄多次移植不著床，后由于子宮內(nèi)膜薄，持續(xù)不達標(biāo)，無法進周移植，如圖1、圖2（均為月經(jīng)第15天，子宮內(nèi)膜0.3-0.4cm，內(nèi)膜血流未見，子宮動脈缺失），就診后建議行子宮內(nèi)膜電刺激治療，每天一次，每次半小時，連續(xù)15天為一個療程，行2個療程治療（期間未添加任何藥物），2個療程后月經(jīng)15天復(fù)查子宮內(nèi)膜容受性如圖3（子宮內(nèi)膜0.8cm）。病例2小樺，36歲，因工作繁忙一直未正式備孕，近期打算備孕，發(fā)現(xiàn)卵泡不漲或小卵泡排卵、子宮內(nèi)膜菲薄如圖1，外院強行促排卵后生化妊娠，就診我科后建議行卵巢血供治療及子宮內(nèi)膜電刺激治療，每天一次，月經(jīng)干凈開始連續(xù)10天卵巢血供，連續(xù)15天子宮內(nèi)膜電刺激，為一個療程，治療3個療程后復(fù)查彩超如圖2（未用任何藥物）病例3小迪，26歲，試管移植子宮內(nèi)膜薄，取卵周期取卵前子宮內(nèi)膜最厚0.85cm如下圖1，取卵后移植周期子宮內(nèi)膜厚度均未達0.8cm，就診后建議行子宮內(nèi)膜電刺激治療，每天一次，月經(jīng)干凈開始連續(xù)治療15天，治療一周期后復(fù)查彩超如下圖2（未用任何藥物）病例4小茹，37歲，既往不良孕史后備孕1年未孕，詳情見下圖1，遂咨詢試管并已完善全套試管前檢查，進周前一個月就診，決定最后一試，建議行子宮內(nèi)膜電刺激加卵巢血供治療并促排卵、備孕，監(jiān)測排卵后排卵期卵泡發(fā)育成熟，形態(tài)好，子宮內(nèi)膜0.7cm，建議備孕，順利妊娠，NT，現(xiàn)已孕約16周。濰坊市人民醫(yī)院產(chǎn)后康復(fù)門診每周一、三、五、六全天坐診，對于子宮內(nèi)膜薄，反復(fù)移植不著床，久備不孕患者具有良好的治療效果。

宮腔粘連是由于多種因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層受損，引起宮腔與宮頸間相互黏附，產(chǎn)生局部或者完全粘連的病癥，患者臨床表現(xiàn)為月經(jīng)減少或閉經(jīng)、下腹痛、繼發(fā)性不孕等，影響適齡女性生育功能與生活質(zhì)量。宮腔鏡下冷刀分離術(shù)為治療宮腔粘連的有效術(shù)式，但研究報道表明，中重度宮腔粘連患者應(yīng)用宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后再粘連風(fēng)險高，雖然能夠恢復(fù)宮腔容積與解剖學(xué)形態(tài)，一定程度改善、修復(fù)子宮內(nèi)膜，但患者術(shù)后受孕率仍舊較低。研究報道顯示，宮腔粘連分離術(shù)后在常規(guī)應(yīng)用防粘連材料及大量雌激素的基礎(chǔ)上，輔助仿生電刺激，可明顯降低術(shù)后復(fù)粘率，增加子宮內(nèi)膜厚度，提高術(shù)后妊娠率?，F(xiàn)從以下幾個方面進行比較：術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常率、宮腔鏡二次探查中再粘連的發(fā)生率及術(shù)后６個月妊娠成功率，比較兩組術(shù)前及術(shù)后６個月子宮內(nèi)膜厚度和子宮動脈血流阻力指數(shù)變化（RI）值變化。術(shù)后輔助仿生電刺激組治療有效率為93.8%，高于無仿生電刺激組的的81.3％，電刺激組月經(jīng)恢復(fù)正常率為70.3％?，高于無電刺激組的46.9％。電刺激組宮腔鏡二次探查中再粘連的發(fā)生率為17.2％，明顯低于無電刺激組的37，5％。術(shù)后６個月電刺激組患者子宮內(nèi)膜厚度和RI值均優(yōu)于對照組，且電刺激治療期間兩組患者無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，治療結(jié)束時復(fù)查肝腎功能正常，乳腺及雙下肢靜脈彩超未見異常。該治療的原理：生物物電刺激治療主要通過生物電刺激改善局部血液循環(huán)、降低血流阻力而達到增加組織營養(yǎng)的作用，尤其是能夠調(diào)節(jié)肌層與子宮內(nèi)膜血液循環(huán)狀態(tài)，促進子宮內(nèi)膜上皮功能快速恢復(fù)。促進盆腔血液循環(huán)與?淋巴回流，阻止成纖維細(xì)胞與膠原纖維產(chǎn)生，抑制細(xì)胞外基質(zhì)沉積，減少粘連復(fù)發(fā)，并可改善子宮與卵巢血液循環(huán)，增加子宮內(nèi)膜血流灌注，加速子宮內(nèi)膜修復(fù)與生長，增加子宮內(nèi)膜厚度，提高子宮內(nèi)膜容受性，為胚胎著床提供有利微環(huán)境，提升療效和妊娠率。此外，基礎(chǔ)實驗研究指出，電刺激治療也能調(diào)節(jié)性激素水平，改善卵巢發(fā)育狀況。子宮內(nèi)膜受損后血清?MMP-9、TGF-β1異常表達可加速子宮內(nèi)膜纖維化，阻止子宮內(nèi)膜增長，加劇宮腔粘連情況。經(jīng)過內(nèi)膜電刺激治療?1個月后、3個月后血清MMP-9水平高于對照組，TGF-β1水平低于對照組。表明宮腔鏡下冷刀分離術(shù)后生物電刺激輔助治療宮腔粘連可調(diào)節(jié)血清MMP-9、TGF-β1表達，也從側(cè)面證實應(yīng)用該方案治療可促進子宮內(nèi)膜修復(fù)、生長。推測原因與仿生物電刺激治療可調(diào)節(jié)雌激素受體水平，一定程度調(diào)節(jié)MMP-9、TGF-β1在子宮內(nèi)膜腺上皮細(xì)胞與間質(zhì)細(xì)胞中表達有關(guān)促進月經(jīng)恢復(fù)，進而提升療效和妊娠率，減少粘連復(fù)發(fā)。