整形與創(chuàng)面修復(fù)外科

唇，是一個(gè)無(wú)比重要的面部器官，女生用無(wú)數(shù)的色號(hào)來(lái)妝點(diǎn)它，文人熱烈的描繪它以滿足心中對(duì)美人的幻想，它可以像玫瑰一樣?jì)赡?，像櫻桃一樣小巧。它可以是?jiān)毅的、俏皮的、性感的，也可以是刻薄的、苦難的、衰老的——嘴唇的形態(tài)很大程度上決定了第一印象。安慶市立醫(yī)院整形外科李明因?yàn)樽齑饺绱说拿篮?，唇部的整形和重建就如此的重要和困難，尤其是上唇。上唇位于中面部，下界為口裂，上界為鼻，側(cè)方以雙側(cè)鼻唇溝為界。上唇可分為3個(gè)亞單位，為人中部和2個(gè)側(cè)方亞單位。以鼻檻為界，側(cè)方亞單位還進(jìn)一步分為內(nèi)側(cè)部和外側(cè)部。上唇具有三層結(jié)構(gòu)，分別為黏膜、肌肉、皮膚。在上唇這樣小小的區(qū)域里，我們會(huì)注意到鼻唇溝、人中、上唇“丘比特弓”、唇珠等結(jié)構(gòu)，這些共同構(gòu)成了唇部的美學(xué)三維立體結(jié)構(gòu)。外傷、病變切除等導(dǎo)致的上唇組織缺損的修復(fù)，需要綜合考慮美學(xué)和功能的要求。直接縫合：導(dǎo)致人中偏斜、口哨畸形和小口畸形植皮：顏色質(zhì)地不同皮瓣：應(yīng)符合亞單位原則，不推薦使用鼻唇溝島狀皮瓣：厚度難以修剪一致，后期出現(xiàn)紐扣狀環(huán)形瘢痕，導(dǎo)致人中脊偏移可能。上唇的缺損，使用何種方法來(lái)修復(fù)，Salibian于2019在PRS雜志發(fā)表的文章給出了他的路線圖。認(rèn)為直徑超過(guò)亞單位50%的缺損應(yīng)采用旋轉(zhuǎn)皮瓣的方法來(lái)修復(fù)。對(duì)于側(cè)方亞單位缺損：▲Gary Burget醫(yī)生的方法：根據(jù)健側(cè)外側(cè)亞單位的形狀，設(shè)計(jì)完全對(duì)稱的鼻唇溝旋轉(zhuǎn)皮瓣。皮瓣分離的層次為口輪匝肌淺層。皮瓣供區(qū)缺損通過(guò)皮下廣泛分離減張后直接縫合。通過(guò)這種設(shè)計(jì)，可以將切口盡量與皮膚交界紋理一致，以隱藏瘢痕。▲ 也可以通過(guò)上圖這種方法，從鼻面溝至唇紅，進(jìn)行亞單位分離后形成推進(jìn)皮瓣進(jìn)行修復(fù)?！?而我們較為常用的方法是帶蒂鼻唇溝皮瓣V-Y推進(jìn)，重建外側(cè)亞單位。▲ 國(guó)內(nèi)邢新老師使用這種雙V-Y推進(jìn)的keystone皮瓣，與上圖異曲同工。這兩種方法都是動(dòng)員同一亞單位的組織來(lái)修補(bǔ)缺損，將瘢痕隱藏在單位交界，獲得較為滿意的美學(xué)效果。對(duì)于人中缺損，一般小于50%可直接縫合，大于50%缺損可單純位于白唇或累及白唇和紅唇，可進(jìn)行推進(jìn)皮瓣或上下唇交叉皮瓣來(lái)修復(fù)?？偨Y(jié)：上唇是重要的美學(xué)器官，修復(fù)重建應(yīng)當(dāng)遵循亞單位的原則，從而避免天然形態(tài)的破壞，以達(dá)到美學(xué)修復(fù)的目的。

腋臭是腋窩大汗腺分泌物經(jīng)過(guò)細(xì)菌分解產(chǎn)生不飽和脂肪酸所發(fā)出的臭味，青春期常見，女性多見，對(duì)社交、學(xué)習(xí)和工作有很大的負(fù)面影響。安慶市立醫(yī)院整形外科李明腋臭的治療目前大致分為手術(shù)和非手術(shù)治療。非手術(shù)治療有局部外用止汗劑、皮下肉毒素注射、黃金微針以及微波治療等。手術(shù)治療包括小切口大汗腺剪除、小切口皮下搔刮、微創(chuàng)負(fù)壓抽吸、水刀清除、微創(chuàng)刨削等。小切口大汗腺剪除，被認(rèn)為是有效、實(shí)用的根治方法。那么，有這么多的治療方法，應(yīng)該如何根據(jù)具體情況進(jìn)行選擇呢？一般認(rèn)為，輕度腋臭（僅在體力勞動(dòng)后有輕微氣味），可選用肉毒毒素、微波治療中度腋臭（距腋部1米內(nèi)有輕微氣味），可選用肉毒毒素、微創(chuàng)抽吸以及微波等治療重度腋臭（距腋部1米外可聞及氣味），可選擇腋窩皺襞小切口大汗腺剪除、微創(chuàng)抽吸、微波等治療對(duì)于未成年患者，建議先暫用肉毒毒素抑制汗液分泌；年輕未婚女性，應(yīng)慎重選擇小切口手術(shù)（包括汗腺剪除、微創(chuàng)搔刮、抽吸），因?yàn)榭赡軙?huì)留下腋下疤痕，影響人際交往。對(duì)于重度腋臭，目前小切口大汗腺剪除仍然是各級(jí)醫(yī)院的主流治療方法。手術(shù)方法是通過(guò)在腋窩皺襞處做1-2個(gè)小切口，通過(guò)切口潛行分離腋毛分布區(qū)域的皮膚，剪除皮下的汗腺，達(dá)到只去汗腺不損皮膚的目的，術(shù)后腋窩需要加壓包扎。術(shù)后存在的并發(fā)癥主要包括腋窩術(shù)區(qū)的血腫、皮膚壞死、瘢痕形成等腋臭術(shù)后腋窩皮膚皮下積液，皮膚壞死術(shù)后9天出現(xiàn)腋窩淺表皮膚壞死術(shù)后腋窩疤痕增生攣縮，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限造成以上并發(fā)癥的原因多種多樣，主要有醫(yī)生操作不當(dāng)將皮膚修剪過(guò)度或暴力搔刮損傷皮下血管網(wǎng)、術(shù)后包扎不確切出現(xiàn)積血積液、切口選擇不當(dāng)?shù)龋灿幸蚧颊咝g(shù)后未能嚴(yán)格雙肩制動(dòng)導(dǎo)致術(shù)后出血以及皮膚活動(dòng)影響愈合。腋臭微創(chuàng)治療，我的體會(huì)和治療理念：腋臭并不是一種危害健康的疾病，相對(duì)于根治，選擇合適的治療方案更為重要。腋臭的確會(huì)給生活帶來(lái)很多的困擾，那么我們到底應(yīng)該追求怎樣的治療效果呢？在療效和損傷之間需要把握一個(gè)平衡點(diǎn)，以盡量小的代價(jià)取得切實(shí)的療效。不能一味的追求“根治”效果而盲目的修剪皮下組織，手術(shù)者需要精準(zhǔn)的去除汗腺，同時(shí)保護(hù)真皮下血管網(wǎng)。對(duì)于部分輕中度患者，不一定要通過(guò)手術(shù)治療，手術(shù)者應(yīng)該把握好手術(shù)的適應(yīng)癥。近年來(lái)我所完成的近百例重度腋臭小切口手術(shù)，上述并發(fā)癥已經(jīng)降到很低，治療的有效率基本達(dá)到100%，這是醫(yī)生和患者共同追求的目標(biāo)。

十多年前，當(dāng)出身于西安醫(yī)學(xué)世家的陳醫(yī)生，將選擇整形外科作為專業(yè)方向的決定告訴父母之后，家人痛心疾首，稱他已不是一個(gè)純粹的醫(yī)生了。安慶市立醫(yī)院整形外科李明安慶市立醫(yī)院整形外科李明那一年，憤悶的陳醫(yī)生為此在丁香園論壇發(fā)帖問(wèn)道，難道選擇整形外科就是錯(cuò)誤嗎？數(shù)年之后的2009年，也就是我瀏覽這篇帖子的時(shí)候，已在湘雅讀整形外科碩士，那時(shí)長(zhǎng)沙的公交站牌上早已布滿醫(yī)療美容的廣告，但人們對(duì)整形還是諱莫如深，對(duì)整形外科的了解也頗為片面，以為就是割割雙眼皮墊墊鼻子。其實(shí)整形外科的起源可以追溯到兩千年前的古印度。那時(shí)通奸者會(huì)被割掉鼻子，沒有鼻子就代表了屈辱，古印度的醫(yī)師發(fā)明了用額部的皮膚來(lái)重建鼻子。兩千多年后的今天，現(xiàn)代整形外科的鼻再造術(shù)，額部皮瓣依然是最佳的修復(fù)供區(qū)。兩千多年前古印度的鼻再造圖示近代隨著外科技術(shù)的發(fā)展，整形外科修復(fù)重建的水平突飛猛進(jìn)，尤其是兩次世界大戰(zhàn)造成大量的士兵毀容，整形外科醫(yī)生開始用各種外科方法來(lái)進(jìn)行外貌軀體的修復(fù)重塑。第一次世界大戰(zhàn)時(shí)期，醫(yī)生Harold Gillies為一位傷兵做了一次面部的整容手術(shù)，利用帶蒂管狀皮瓣技術(shù)，將傷兵肩部皮膚移植到臉上，完成了人類史上首例現(xiàn)代整形手術(shù)，Gillies也被稱為“整形外科之父”。醫(yī)學(xué)是緩解痛苦的科學(xué)，整形外科亦是如此。讓人們痛苦的不是平凡和普通，而恰恰是不同尋常。外觀上那些一眼可見的異常，比如一顆礙眼黑痣，一塊小小的疤痕，就會(huì)給幼小的心靈覆下陰影。一些更加嚴(yán)重的畸形，則會(huì)導(dǎo)致病人脫離社會(huì)，有如歌劇魅影和鐘樓怪人所遭遇的。整形外科的的魅力正在于，他通過(guò)重塑患者的軀體，給他們的精神世界帶來(lái)自信的陽(yáng)光。與傳統(tǒng)學(xué)科的交叉共贏醫(yī)院外科各大科室，基本是以身體系統(tǒng)或部位來(lái)劃分的，比如眼科看眼睛，乳腺科看乳腺，而整形外科則不同，沒有一個(gè)身體部位專屬于整形外科，整形外科也從不將專業(yè)技術(shù)局限于某一部位。從頭面部的植發(fā)、除皺，到手足的并指多趾，到全身各處的體表皮膚軟組織缺損，小到激光點(diǎn)痣，大到出血上萬(wàn)毫升的巨大神經(jīng)纖維瘤切除。全身上下的修復(fù)重建再造，都能看到整形外科的身影。2019年4月1日，上海第九人民醫(yī)院楊軍教授團(tuán)隊(duì)為一位68歲患者切除背部28公斤重的巨大神經(jīng)纖維瘤，手術(shù)歷時(shí)33小時(shí)，輸血一萬(wàn)五千毫升，術(shù)中險(xiǎn)象環(huán)生，十多位醫(yī)生輪番上陣投入手術(shù)和搶救，最終瘤體切除病人順利出院。術(shù)中大量輸血后留下成堆的血袋但是整形外科又絕不是泛而不精。整形外科下細(xì)分的每一個(gè)小的領(lǐng)域，都有一批極其專業(yè)的整形醫(yī)生在整個(gè)職業(yè)生涯中專注研究。在上海九院學(xué)習(xí)時(shí)，我有幸跟隨專注于血管瘤治療的林曉曦老師，做為世界范圍內(nèi)屈指可數(shù)的幾個(gè)血管畸形無(wú)水乙醇介入治療中心之一，整形科在該領(lǐng)域的治療水平是普通介入中心所難以企及的。整形外科與其他專科在診療范圍上存在諸多交叉，但又有根本的不同。急診患者由整形外科醫(yī)師進(jìn)更加精細(xì)的縫合整形外科醫(yī)生都是精神上的處女座，除了想把病治好，總還是有更完美的追求，更關(guān)注患者恢復(fù)之后的心理社會(huì)適應(yīng)。所以成為一個(gè)好的整形外科醫(yī)生是很難的，甚至并不比拿諾貝爾獎(jiǎng)容易。器官移植在今天已成為許多疾病治療的重要方式并得到廣泛應(yīng)用，這些成就要?dú)w功于20世紀(jì)50年代同卵雙胞胎之間腎移植的首次成功及隨后的技術(shù)完善，而完成這一重大突破性手術(shù)的是美國(guó)著名整形外科專家、諾貝爾生理學(xué)和醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)獲得者約瑟夫默里(Joseph Murray)，他也被譽(yù)為“器官移植之父”。如果你問(wèn)我整形外科能做什么，我會(huì)說(shuō)整形的本質(zhì)就是修復(fù)重建。但是放在目前的學(xué)科框架和時(shí)代背景下，我們能做的主要有兩類：其一，修復(fù)類，針對(duì)畸形、病損等（雪中送炭），這是整形外科的傳統(tǒng)范疇;鼻翼缺損行額部皮瓣修復(fù), Frederick J.Menick，2009右側(cè)上瞼下垂，形成的大小眼畸形，通過(guò)手術(shù)矯正后達(dá)到雙側(cè)對(duì)稱各種體表腫物，可以通過(guò)整形外科方法去除，同時(shí)盡可能避免造成繼發(fā)畸形面部的痤瘡瘢痕）（痘坑）經(jīng)過(guò)脈沖染料激光PDL治療6個(gè)月后效果觀察頸部甲狀腺手術(shù)術(shù)后瘢痕二氧化碳激光治療術(shù)后其二，美容類（錦上添花），愛美是人類的天性，也是社會(huì)進(jìn)步和繁榮的體現(xiàn)，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，人們對(duì)醫(yī)美有著旺盛的需求，希望通過(guò)醫(yī)學(xué)手段彌補(bǔ)外貌的某些遺憾，這類手術(shù)只允許100%成功，而容不得1%失敗，對(duì)手術(shù)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，是一種非常沉重、神圣的責(zé)任。整形美容最受歡迎的重瞼術(shù)眼袋及淚溝畸形矯正，Chin-Ho Wong，2017男性的眼袋去除術(shù)后1周最后，整形外科是一門科學(xué)，需要嚴(yán)肅謹(jǐn)慎的科學(xué)態(tài)度來(lái)對(duì)待，但同時(shí)整形外科要求醫(yī)生投入更多的激情、愛與關(guān)懷，因?yàn)樗窍蛎蓝乃囆g(shù)。