老年病科

穩(wěn)定型微血管性心絞痛 可能的病理生理機(jī)制包括：（1）血管平滑肌肥大、松弛減退導(dǎo)致的小血管機(jī)構(gòu)異常。（2）冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備能力減低。研究顯示部分病人運(yùn)動(dòng)、使用血管擴(kuò)張劑后心外膜下冠脈無(wú)狹窄，但冠脈血流量不能相應(yīng)增加。冠脈微血管功能障礙導(dǎo)致冠脈血流儲(chǔ)備降低可能是心肌缺血的主要病因，由于微血管舒張功能障礙，對(duì)擴(kuò)血管因素反應(yīng)低，縮血管反應(yīng)增強(qiáng)，導(dǎo)致微血管血流儲(chǔ)備降低。（3）冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能障礙導(dǎo)致冠脈阻力血管功能異常。冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮舒張因子及收縮因子分泌失衡，導(dǎo)致冠脈平滑肌收縮，改變血管內(nèi)徑及血流量，導(dǎo)致心肌微循環(huán)障礙，從而引發(fā)胸痛及ST段改變。（4）腎上腺素能活性增強(qiáng)導(dǎo)致血管炎癥改變、動(dòng)脈粥樣硬化等。（5）近年來(lái)研究顯示高水平的腫瘤壞死因子、同型半胱氨酸、高敏C反應(yīng)蛋白、高血糖及血管緊張素II等等均可促進(jìn)微血管性心絞痛的發(fā)生與發(fā)展，提示該病的發(fā)病可能與慢性炎癥所致的內(nèi)皮損傷有關(guān)。（6）其他相關(guān)因素，如精神心理障礙、雌激素水平下降、衰老、迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)等等都可能與微血管性心絞痛有關(guān)。 不穩(wěn)定性心肌微血管性心絞痛 ：研究發(fā)現(xiàn)部分微血管心絞痛患者臨床上表現(xiàn)與不穩(wěn)定型心絞痛相似，而冠脈造影仍正?；蚪咏?，發(fā)作時(shí)心電圖ST段壓低。其發(fā)病可能機(jī)制如下：（1）冠脈微血管在炎癥因子的刺激下發(fā)生血管?chē)?yán)重痙攣、狹窄導(dǎo)致心肌組織急劇缺血缺氧，從而導(dǎo)致胸痛。（2）微血管狹窄及內(nèi)皮損傷，釋放血管收縮物質(zhì)及血小板聚集因子，出現(xiàn)微血管血小板聚集，而正常內(nèi)皮釋放的抗聚集物質(zhì)如前列環(huán)素、一氧化氮、纖溶酶原激活物等則釋放減少，引起冠狀微循環(huán)阻力血管收縮，管腔狹窄乃至閉塞。（3）血小板聚集、纖維蛋白原及促凝物質(zhì)聚集導(dǎo)致冠脈微血管內(nèi)血栓形成。（4）微血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞脂質(zhì)代謝異常，血管內(nèi)脂質(zhì)增加，使血管彈性減弱，管腔狹窄。 而ST段抬高型心肌微血管病，冠狀動(dòng)脈微血管可能存在功能性或器質(zhì)性的狹窄、動(dòng)脈硬化、血液成分改變及外界刺激因子的影響均有可能導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈微小血管劇烈痙攣、管腔內(nèi)血栓栓塞形成，進(jìn)而使心肌嚴(yán)重缺血、缺氧，部分心肌壞死，從而引起胸痛，甚至猝死，心電圖表現(xiàn)為ST段抬高且有動(dòng)態(tài)演變過(guò)程，心梗壞死指標(biāo)輕中度升高。 還有一種特殊情況冠脈慢血流現(xiàn)象性心絞痛 ，研究顯示冠脈慢血流現(xiàn)象研究顯示冠脈無(wú)狹窄的患者中并不少見(jiàn)，檢出率7％-23.7％之間，Tambe等人在2842例冠脈造影中共檢出64例， 其中79％為前降支慢血流。冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象在冠脈的各支均可出現(xiàn)慢血流現(xiàn)象，可單支或多支血管同時(shí)出現(xiàn)，前降支較回旋支或右冠脈多見(jiàn)。 冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象發(fā)生的可能機(jī)制（1）微血管損傷，管腔變形，導(dǎo)致微血管形態(tài)異常，影響冠脈灌注，造成冠脈血流減慢。（2）部分患者血管舒張功能受損，冠脈儲(chǔ)備力低，微血管血流調(diào)劑異常，這對(duì)慢血流現(xiàn)象的發(fā)生起了促進(jìn)作用。（3）內(nèi)皮功能障礙及早期動(dòng)脈粥樣硬化也可能是其發(fā)病因素。冠狀慢血流的患者通過(guò)血管內(nèi)超聲檢查發(fā)現(xiàn)心外膜血管存在內(nèi)膜厚度增加及縱向延伸的彌漫性鈣化。此外，冠狀動(dòng)脈慢血流患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜顯著增高。（4）炎癥反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)慢血流患者炎癥標(biāo)志物增高，如C反應(yīng)蛋白和白介素，提示炎癥反應(yīng)可能參與了慢血流現(xiàn)象的病理過(guò)程。(5)血小板功能和形態(tài)異常。Gokce等研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈慢血流組較正常組，血小板聚集率顯著增高。 研究發(fā)現(xiàn)慢血流現(xiàn)象冠脈造影心肌染色明顯延遲，表現(xiàn)與冠脈造影心肌無(wú)血流時(shí)的心肌染色類似，提示慢血流現(xiàn)象病變部位位于微血管，有鑒于此，我們建議以心絞痛為主要癥狀，冠狀動(dòng)脈造影無(wú)明顯狹窄病變而以慢血流為特征的這一組疾病，稱為冠狀動(dòng)脈慢血流性心絞痛（slow coronary flow angina SCFA）。 冠狀動(dòng)脈慢血流性心絞痛與心肌微血管障礙有許多共同之處：在發(fā)病機(jī)制上都存在微血管損傷導(dǎo)致的微血管結(jié)構(gòu)功能的異常，冠脈冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備能力減低，內(nèi)皮功能障礙等等；病變部位均發(fā)生于微血管；在臨床表現(xiàn)上都可出現(xiàn)心絞痛，甚至心肌梗死，心電圖均有陽(yáng)性改變；在冠脈造影中，冠狀動(dòng)脈管腔無(wú)明顯狹窄。根據(jù)冠狀動(dòng)脈慢血流性心絞痛的特點(diǎn)，故在分類上將其列入心肌微循環(huán)障礙。 總之，心肌微血管障礙是多種病理機(jī)制共同參與的結(jié)果，預(yù)后跟心肌缺血的程度明顯相關(guān)，目前尚無(wú)明確的治療方法，因此，加強(qiáng)對(duì)心肌微血管障礙，尤其是冠狀動(dòng)脈慢血流性心絞痛的研究，探討其發(fā)病原因、病理生理機(jī)制、治療方法等，對(duì)提早防治心肌微血管障礙、改善預(yù)后、提高患者生活質(zhì)量具有重要的臨床意義。

隨著人們生活水平以及人均壽命的提高，心絞痛患者也越來(lái)越多，并逐漸成為威脅人們生命健康的罪魁禍?zhǔn)?。那么，什么是心絞痛呢？心絞痛的特點(diǎn)是什么樣的呢？心絞痛急性發(fā)作時(shí)我們又該如何處理呢？ 什么是心絞痛？ 醫(yī)學(xué)上認(rèn)為，心絞痛是指由于冠狀動(dòng)脈狹窄或者痙攣等因素導(dǎo)致心臟供血不足，從而導(dǎo)致心臟缺血與缺氧，并引起胸骨后或心前區(qū)疼痛或不適感為主要表現(xiàn)的一種現(xiàn)象。 心絞痛的特點(diǎn)是什么樣的？ 典型的心絞痛特點(diǎn)可歸結(jié)為兩句話，即：部位固定有誘因，胸痛不長(zhǎng)可放射。表現(xiàn)在：①部位：部位一般固定，位于胸骨正中或者心前區(qū)；②誘因：心絞痛發(fā)作多有誘因，比如情緒激動(dòng)、進(jìn)食過(guò)飽、勞累、寒冷刺激；③時(shí)間：持續(xù)時(shí)間3-5分鐘，部分患者可達(dá)10-20分鐘。④胸痛可向左肩背部或牙齒放射。 心絞痛急性發(fā)作時(shí)我們?cè)撊绾翁幚恚?可遵循心絞痛急性發(fā)作（指不在醫(yī)院內(nèi)的情況下）時(shí)的“自救三步曲”進(jìn)行自我急救：①消除誘因：心絞痛發(fā)作時(shí)要保持安靜，情緒穩(wěn)定，原地休息很重要；②藥物自救：如果備有急救藥或附近有藥店，可舌下含服硝酸甘油片緩解心絞痛，或者丹參滴丸、速效救心丸一類的中成藥均可；如果沒(méi)有藥物，也可以自我按摩膻中穴（以男性為例，位于胸前正中線上，兩乳頭連線的中點(diǎn)），具體按摩方法是用拇指點(diǎn)按膻中穴10-20次，然后順時(shí)針和逆時(shí)針各揉36次，也有一定緩解心絞痛的作用；③聯(lián)系救援：如果經(jīng)過(guò)第一步和第二步的自我處理，心絞痛還是反復(fù)發(fā)作或者不能緩解，這時(shí)候可以自行或者求助他人撥打120急救電話，撥打急救電話一定要把自己目前的癥狀特點(diǎn)和所處的地理位置交待清楚。

隨著不斷的深入研究，目前對(duì)心絞痛的研究也有了新的認(rèn)知和發(fā)現(xiàn)。臨床上，心絞痛分為三大類型，每個(gè)類型也有更詳細(xì)的分類。心絞痛的三大類型分別是：勞累性心絞痛、自發(fā)性心絞痛、混合性心絞痛。這三種類型心絞痛到底是怎么回事呢? 勞累性心絞痛 這種類型的心絞痛是最常見(jiàn)的一種類型，從字面意思上也可以看出，就是因?yàn)閯诶鬯鶎?dǎo)致的心臟疾病。勞累性心絞痛也分為三個(gè)類型。 穩(wěn)定型勞累性心絞痛。簡(jiǎn)稱為穩(wěn)定型心絞痛，亦稱普通型心絞痛，是最常見(jiàn)的心絞痛。心絞痛性質(zhì)一般在1-3個(gè)月內(nèi)無(wú)改變，即每日或每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同，誘發(fā)疼痛的勞力和情緒激動(dòng)程度相同，疼痛時(shí)間相仿。 初發(fā)型勞累性心絞痛。簡(jiǎn)稱為初發(fā)型心絞痛，是指患者過(guò)去未發(fā)生過(guò)心絞痛或心肌梗死，而現(xiàn)在由心肌缺血缺氧引起的心絞痛，時(shí)間尚在1-2個(gè)月內(nèi)。有過(guò)穩(wěn)定型心絞痛但已數(shù)月不發(fā)生心絞痛的病人再發(fā)生心絞痛時(shí)，有人也歸入本型。 惡化型勞累性心絞痛。簡(jiǎn)稱為惡化型心絞痛，亦稱進(jìn)行型心絞痛。指原有穩(wěn)定型心絞痛的病人，在3個(gè)月內(nèi)疼痛的頻率、程度、誘發(fā)因素經(jīng)常變動(dòng)，進(jìn)行性惡化。 自發(fā)性心絞痛 臥位型心絞痛：多發(fā)生在夜間，由于平臥位時(shí)靜脈回流增加，引起的心功能不全。 變異型心絞痛：在某一固定時(shí)間自發(fā)性發(fā)作心前區(qū)疼痛，疼痛程度較重，心電固有關(guān)導(dǎo)聯(lián)st段拾高及相關(guān)導(dǎo)聯(lián)st段壓低，常伴有心律失常。 中間綜合征(梗死前心絞痛)：常在患者休息或睡眠時(shí)自發(fā)性發(fā)作心絞痛，疼痛嚴(yán)重，時(shí)間達(dá)30min以上，無(wú)心肌梗死心電圖變化及酶學(xué)改變。 梗死后心絞痛：為急性心肌梗死發(fā)生后1-3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的自發(fā)性心絞痛，此患者再發(fā)性心肌梗死發(fā)生率較高。 混合性心絞痛 相比以上兩種心絞痛來(lái)說(shuō)，混合性心絞痛是患病較少的一種。這種癥狀的出現(xiàn)是勞累性心絞痛和自發(fā)性心絞痛混合出現(xiàn)，患者在休息和勞累時(shí)均可發(fā)生心絞痛。因?yàn)樘厥獾脑?，?dǎo)致這種癥狀患病的人雖然存在，但是很少。 以上是對(duì)心絞痛的一個(gè)簡(jiǎn)單介紹，我們聽(tīng)說(shuō)過(guò)心絞痛，但是心絞痛發(fā)作的時(shí)候到底有多痛呢? 患者在發(fā)作時(shí)，除了各部位疼痛，還會(huì)時(shí)常伴有心悸，面色蒼白，惡心、嘔吐，出冷汗、恐怖感，等情況發(fā)生。這個(gè)時(shí)候患者是不能夠活動(dòng)的。 心絞痛發(fā)作時(shí)的疼痛感，老年人和年輕人也是有區(qū)別的。老年人的心絞痛性質(zhì)常為鈍痛和灼痛，疼痛程度不如年輕人劇烈。有時(shí)老年人的心絞痛不是一種疼痛感覺(jué)，而是一種難以描述的不舒適感覺(jué)。需注意的是，疼痛若為針刺樣、刀割樣者，往往不是真正的心絞痛，或是來(lái)自其它臟器的疼痛; 心絞痛的疼痛部位不僅僅是胸部，還常會(huì)放射到肩、上肢、頸或脊。心絞痛最常見(jiàn)的放射部分是左肩或左上肢，由前臂內(nèi)側(cè)直達(dá)小指與無(wú)名指這一范圍。 心絞痛是由暫時(shí)的缺血與缺氧緩慢開(kāi)始的，起初疼痛較輕，經(jīng)數(shù)分鐘后達(dá)到高峰。如心絞痛一開(kāi)始就是劇痛，以后逐漸減輕，往往不是心絞痛。 典型心絞痛的時(shí)間常為3～5分鐘左右，很少超過(guò)10～15分鐘。只有少數(shù)變異型心絞痛及心肌梗塞前心絞痛時(shí)間較長(zhǎng)。疼痛有如閃電樣一瞬即逝者往往不是心絞痛。在患者發(fā)生心絞痛的時(shí)候，如果疼痛持續(xù)一定時(shí)間沒(méi)有緩解的話，是必須要服用硝酸甘油來(lái)緩解的，如果疼痛持續(xù)并且沒(méi)有緩和，這個(gè)時(shí)候患者是危險(xiǎn)的。