心臟外科

隨著冠心病的發(fā)病率不斷地增高，國人對(duì)于“冠心病”的了解也逐漸增多。從最初的談虎色變到如今廣泛為人所知。但是，隨著了解與認(rèn)識(shí)的加深，人們又出現(xiàn)了新的困惑：冠心病的治療，是支架植入手術(shù)好，還是冠脈搭橋手術(shù)好？ 冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱。簡(jiǎn)單的說，就是供應(yīng)心臟血液的血管出現(xiàn)了狹窄或是堵塞。由于心臟需要持續(xù)跳動(dòng)，供應(yīng)心臟給養(yǎng)的通道就顯得尤為重要。，一旦冠狀動(dòng)脈堵塞，就會(huì)造成心肌供血不足。輕者出現(xiàn)心絞痛，重者發(fā)生心肌梗塞危及生命。 理論上，在冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄或者堵塞的肇始就給予溶栓、抗凝等處理可以恢復(fù)心臟的血液供應(yīng)；實(shí)際治療中往往已經(jīng)錯(cuò)過了溶栓的時(shí)機(jī)或是病變本身較為嚴(yán)重，僅僅藥物治療無法達(dá)到滿意效果。因此，除了使用藥物治療以外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)開始使用物理手段設(shè)法將血液送到缺血部位的心肌，使其重新得到灌注。這種物理手段即稱之為手術(shù)，也就是目前已經(jīng)得到認(rèn)可的兩種截然不同的手術(shù)方法：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（冠脈搭橋術(shù) CABG）和冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（PCI）。 支架植入術(shù)的原理是在介入（X線透視）下，通過股動(dòng)脈或者其他動(dòng)脈，將導(dǎo)管置入冠狀動(dòng)脈，找到并開通堵塞的血管，再以人工支架撐開血管防止再狹窄，目前常見植入1-3枚支架。病人只需在局部麻醉下完成手術(shù)，手術(shù)全程病人意識(shí)清楚。有時(shí)意識(shí)會(huì)給予鎮(zhèn)靜藥物以減少恐懼感，并讓病人更加平穩(wěn)地渡過整個(gè)手術(shù)過程。支架植入術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后1-2天病人即可下床活動(dòng)，恢復(fù)良好的患者可于術(shù)后1周內(nèi)康復(fù)出院。 與支架植入術(shù)不同，冠脈搭橋手術(shù)通過建立第二條通道繞過堵塞血管來解決血管堵塞問題。目前常選用自體的胸廓內(nèi)動(dòng)脈（位于胸骨后）、橈動(dòng)脈（位于前臂）和大隱靜脈（位于下肢）作為橋血管。自體血管的通暢率高于支架，尤其是動(dòng)脈血管的遠(yuǎn)期通暢率遠(yuǎn)高于其它材料。冠脈搭橋手術(shù)目前分為“心臟停跳下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)”和“不停跳下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)”兩種。所有的搭橋術(shù)全部在全身麻醉下施行，一般采用胸骨正中切口。根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變的范圍決定搭橋的方式及數(shù)目，目前常見搭3-6支血管橋。搭橋手術(shù)后恢復(fù)期約需7-10天，恢復(fù)順利的患者一般都在10日內(nèi)出院?！靶呐K停跳下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)”和“不停跳下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)”各有適應(yīng)癥。對(duì)于冠心病合并心臟瓣膜病、室壁瘤等患者，必須使用“心臟停跳下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)”。對(duì)于高齡等其他患者，一般認(rèn)為“不停跳下搭橋術(shù)”能減少對(duì)患者的損傷。總體而言，由于“不停跳搭橋術(shù)”沒有體外循環(huán)，其損傷相對(duì)較小。 與支架植入術(shù)相比，冠脈搭橋術(shù)的恢復(fù)周期長(zhǎng)，手術(shù)副損傷多，刀口疤痕明顯，許多患者及家屬因此害怕甚至排斥冠脈搭橋手術(shù)。這種糾結(jié)與排斥的心態(tài)時(shí)常在診療中體現(xiàn)出來。實(shí)際上，這種糾結(jié)與排斥是不需要的。臨床對(duì)于治療方式的選擇，都遵循著嚴(yán)格的指南規(guī)定。 冠脈搭橋術(shù)常適用于三支病血管變（主要冠脈均存在狹窄）、左主干病變（最重要冠狀動(dòng)脈狹窄）和類左主干病變。如果冠心病合并其他心臟疾?。ㄐ呐K瓣膜病或先天性心臟?。槿胧中g(shù)無法同期解決，則需要行心臟停跳冠脈搭橋術(shù)。最新的歐洲冠心病治療指南甚至建議：合并糖尿病等慢性疾病的冠心病患者推薦行冠脈搭橋術(shù)。但是對(duì)于急性心肌梗塞患者，由于心肌受損嚴(yán)重，原則上不行冠脈搭橋術(shù)，需要等冠心病穩(wěn)定1個(gè)月后再行手術(shù)治療。 支架植入術(shù)常用于急診開通病變冠脈，一般多應(yīng)用于單支或兩支病變，簡(jiǎn)單、快速、微創(chuàng)是其的特點(diǎn)。由于支架本身的原因，一般不會(huì)使用多支支架連續(xù)使用的方式開通血管，對(duì)于三支病變患者，支架植入術(shù)的遠(yuǎn)期效果不如冠脈搭橋術(shù)；而對(duì)于左主干病變患者，支架植入術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)則大于冠脈搭橋的風(fēng)險(xiǎn)。三支病變由于身體或其他原因不能耐受冠脈搭橋術(shù)者，才可以嘗試行支架植入術(shù)治療冠心病。 因此，衡量?jī)?yōu)劣并不是單單以外科副損傷為標(biāo)準(zhǔn)，而是因人而異，因病情而異，綜合遠(yuǎn)期效果與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等因素加以判斷。選擇合適的治療方式，不應(yīng)當(dāng)是病友的心結(jié)，而應(yīng)該是所有醫(yī)務(wù)工作者依據(jù)治療指南而進(jìn)行的本職工作。

1.我們必須知道機(jī)械瓣置換術(shù)后需要終生抗凝治療，也就是服用華法林；生物瓣置換術(shù)后如果沒有心房纖顫（簡(jiǎn)稱：房顫），患者需要抗凝治療6個(gè)月；如果有房顫，就需要終生抗凝治療。2.華法林的用量建議從小劑量開始服用，一般推薦劑量為3mg，然后根據(jù)定期抽血化驗(yàn)抗凝檢查，調(diào)整華法林的用量。3. 抗凝化驗(yàn)檢查是指定期復(fù)查凝血酶原時(shí)間、凝血酶原活動(dòng)度、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。由于前兩項(xiàng)檢查結(jié)果不是十分穩(wěn)定，目前抗凝藥的調(diào)整主要是依據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。4. 普通人的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）一般在0.8-1.2左右；換瓣術(shù)后患者需要通過服用華法林，將INR值提高到1.8-2.5之間。如果是三尖瓣替換術(shù)后患者，INR值需要維持在2.0-3.0之間。 當(dāng)INR低于1.8時(shí)，在昨天用量基礎(chǔ)上，華法林增加1/4片；當(dāng)INR大于2.5時(shí)，在昨天用量基礎(chǔ)上，華法林減少1/4片；當(dāng)INR大于3.0時(shí)，當(dāng)天停藥一次，次日復(fù)查，再根據(jù)檢查結(jié)果決定用藥量。5. 華法林完全起效需要2-3天，所以當(dāng)天檢查的INR值反映的是2-3天前口服華法林的療效。出院后早期需要經(jīng)常復(fù)查INR，第一周至少要測(cè)定3-4次；第二、三周可以減至2-3次左右；以后隨INR趨于穩(wěn)定，逐漸減少測(cè)量次數(shù)；即使INR穩(wěn)定的患者，也建議每1-2月復(fù)查一次INR。6. 華法林需要每日服用一次，建議相對(duì)固定服藥時(shí)間和INR檢測(cè)時(shí)間。