乳腺甲狀腺診療中心

甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為何急劇“升高”？甲狀腺超聲報(bào)告單怎么解讀？諸如此類的問題，你知道答案嗎？ 來源 | "張征"微信號(hào) 無論是醫(yī)院的門診室，還是移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)，關(guān)于“甲狀腺結(jié)節(jié)”的咨詢量都在飛速攀升。多數(shù)“患者”沒有任何癥狀，只是手拿一張?bào)w檢報(bào)告單，憂心忡忡地詢問：“甲狀腺結(jié)節(jié)是什么??？”“對健康有影響嗎？”“會(huì)惡變嗎？”“需要怎樣治療？” 其實(shí)，不光是患者，很多醫(yī)生在診治過程中也產(chǎn)生了一些疑惑。本文總結(jié)了醫(yī)生在甲狀腺結(jié)節(jié)診療過程中遇到的常見問題，并對這些問題做出回答。 1.甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為何急劇“升高”？ 甲狀腺結(jié)節(jié)是出現(xiàn)在甲狀腺內(nèi)部的異常增生的細(xì)胞團(tuán)塊。 最新的調(diào)查顯示，目前甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率已高達(dá)30%，從數(shù)字上，我們似乎很容易得出“患病率在急劇升高”的結(jié)論。 有人猜測這是環(huán)境污染帶來的惡果，但除了極少數(shù)輻射異常地區(qū)，如核泄漏后的切爾諾貝利、日本福島，目前還找不到甲狀腺結(jié)節(jié)與我們周遭環(huán)境有確切關(guān)系的證據(jù)。 還有人認(rèn)定這是長期食用碘鹽所致。過量碘攝入固然有可能誘發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)，可是碘鹽只提供人體日常所需碘量，少量多余碘很容易經(jīng)尿排出，即使在沿海等富碘地區(qū)，也基本不會(huì)造成“碘過量”。反而臨床上不乏一些家長自作主張改用無碘鹽，結(jié)果導(dǎo)致幼兒碘缺乏性甲狀腺腫的發(fā)生。 總結(jié)：甲狀腺結(jié)節(jié)患病率的“升高”，應(yīng)更多歸功于健康體檢制度的完善和超聲等檢查手段的普及。是檢出率的提高，使得長期處在深宅大院里的微小結(jié)節(jié)更容易被發(fā)現(xiàn)、從而大白于天下。 2.怎樣讀懂甲狀腺超聲報(bào)告單？ 大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)不具備生理功能（不分泌甲狀腺素）、不產(chǎn)生占位壓迫效應(yīng)（直徑很小），只要能排除惡性或惡性傾向，就根本無需治療。 所以，當(dāng)我們面對甲狀腺結(jié)節(jié)，最需要做的是鑒別其良惡性。 甲狀腺超聲以其對軟組織的高分辨力、毫無創(chuàng)傷、價(jià)格低廉、操作方便等突出優(yōu)點(diǎn)，成為鑒別結(jié)節(jié)性質(zhì)的不二之選。 對于所有已知或懷疑存在結(jié)節(jié)的患者，都推薦進(jìn)行甲狀腺及其周圍淋巴結(jié)的超聲檢查。超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別能力，甚至優(yōu)于CT與磁共振。 但是，面對超聲報(bào)告單里聱牙詰屈的文字描述：結(jié)構(gòu)、回聲、形態(tài)、邊界、暈圈、鈣化、局灶、血流、縱橫徑…不要說普通大眾，很多非專科醫(yī)生都難于區(qū)別判斷。 為了能讓報(bào)告結(jié)果通俗易懂，超聲醫(yī)生參照經(jīng)典的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分類法，提出了甲狀腺超聲分類系統(tǒng)(TI-RADS)： TI-RADS 1級(jí)：正常甲狀腺； TI-RADS 2級(jí)：良性結(jié)節(jié)(惡性風(fēng)險(xiǎn)0％) 低或無回聲結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲； TI-RADS 3級(jí)：可能良性結(jié)節(jié)(惡性風(fēng)險(xiǎn)80％) 等或低回聲結(jié)節(jié)，無明顯包膜，多發(fā)微小鈣化灶，結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富； TI-RADS 6級(jí)：活檢證實(shí)的惡性結(jié)節(jié)，極低回聲結(jié)節(jié)，無包膜，邊緣不規(guī)整，呈浸潤性生長，伴微小鈣化灶或周邊型粗鈣化，結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富，伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 TI-RADS把紛繁復(fù)雜的超聲描述轉(zhuǎn)化為清晰明確的定性判斷，受檢者不需要學(xué)習(xí)超聲專業(yè)知識(shí)就可以直接對號(hào)入座，大致了解結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)程度。 能讓非專業(yè)人士一分鐘讀懂甲狀腺超聲報(bào)告，這是TI-RADS的突出優(yōu)點(diǎn)，但也是它難以克服的內(nèi)在不足—— 由于分類方法過于簡單粗暴，沒有考量結(jié)節(jié)直徑等重要風(fēng)險(xiǎn)因子，對多種良性表現(xiàn)做加權(quán)評(píng)分，導(dǎo)致不少良性結(jié)節(jié)評(píng)級(jí)過高，患者不得不接受更多本無必要的檢查、甚至治療。 此外，還有少數(shù)不典型惡性表現(xiàn)沒有被TI-RADS納入，也會(huì)出現(xiàn)將甲狀腺癌錯(cuò)判為良性結(jié)節(jié)的可能。 因此，TI-RADS并未得到業(yè)內(nèi)的普遍認(rèn)可，到現(xiàn)在甚至連具體分類標(biāo)準(zhǔn)都還沒有統(tǒng)一。 總結(jié)：TI-RADS固然方便，但無法取代?？漆t(yī)生對超聲報(bào)告的審讀。 3.CT／核磁共振對甲狀腺結(jié)節(jié)沒價(jià)值？ 在人們的普遍印象里，超聲的檢查效力遠(yuǎn)不及CT和磁共振，這一規(guī)律在甲狀腺領(lǐng)域卻成了例外。 剛剛提到，甲狀腺超聲是判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)的首選方法，其鑒別價(jià)值優(yōu)于CT與磁共振。但這里要強(qiáng)調(diào)，甲狀腺CT/磁共振并不能被超聲完全取代。 對于甲狀腺結(jié)節(jié)的一些特殊表現(xiàn)，如結(jié)節(jié)粗鈣化，由于鈣化灶會(huì)使聲波信號(hào)顯著衰減，超聲的檢查效果被大打折扣。而CT卻不存在聲衰減限制，能清晰顯示鈣化灶的大小、形態(tài)以及內(nèi)部結(jié)構(gòu)。 另外，在進(jìn)行甲狀腺手術(shù)的術(shù)前評(píng)估時(shí)，CT和磁共振能更好地顯示結(jié)節(jié)與周圍組織的解剖關(guān)系，尋找可疑淋巴結(jié)時(shí)比超聲更具優(yōu)勢。在評(píng)估較大轉(zhuǎn)移灶、有周圍組織侵犯的甲狀腺癌時(shí)，強(qiáng)化CT和磁共振也具有重要價(jià)值。 總結(jié)：甲狀腺CT/磁共振并不推薦用于結(jié)節(jié)的常規(guī)篩查和評(píng)估，但在一些特殊情況下仍具有不可替代的診斷價(jià)值?；颊邞?yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，選擇適合、經(jīng)濟(jì)的檢查方法。 4.細(xì)針穿刺活檢是確診結(jié)節(jié)的終極武器？ 無論是最重要的甲狀腺超聲，還是其他影像學(xué)檢查，都無法最終確診“惡性結(jié)節(jié)”，而只能做出“可疑惡性”或“高度可疑惡性”的推測。 想得到確切結(jié)果，還得靠超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺，取得結(jié)節(jié)組織進(jìn)行病理活檢，這是甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。 不少人對穿刺心存顧慮，害怕疼痛、出血、甚至擔(dān)心“癌細(xì)胞通過穿刺針轉(zhuǎn)移擴(kuò)散”。 其實(shí)，甲狀腺穿刺使用的是直徑僅為0.6 mm的針頭，屬于微創(chuàng)操作，引起出血的可能性很低，“促進(jìn)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移”更是僅存在于理論可能性上的極端罕見現(xiàn)象。 實(shí)施穿刺，患者只需要承受輕微創(chuàng)傷、承擔(dān)較低費(fèi)用，卻可以大大減少不必要的甲狀腺切除手術(shù)。無論從臨床實(shí)際、還是從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)出發(fā)，都是非常“合算”的選擇。 但是，穿刺畢竟也是一種有創(chuàng)操作，需要在滿足以下指征方可實(shí)施： 1.直徑大于1cm 2. 直徑小于1cm，同時(shí)合并下列情況：童年期有頸部放射性照射史或輻射污染接觸史、有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史、超聲檢查懷疑惡性、伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常、PET顯像陽性、降鈣素水平異常升高。 我們還必須清醒認(rèn)識(shí)到，這些指征只是實(shí)施穿刺的必要、而非充分條件。 例如，對于結(jié)節(jié)直徑大于1cm、但超聲檢查明確提示良性者，完全可以保持隨訪、定期復(fù)查超聲，而并非一定要做穿刺。 甲狀腺超聲下的某些特殊“大結(jié)節(jié)樣表現(xiàn)”，甚至可能還是穿刺的禁忌證。 以“咽食管憩室”為例，它本來只是食管的囊狀突起，但由于位置緊鄰甲狀腺組織，其超聲表現(xiàn)很像一個(gè)直徑大、高回聲、伴鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)。此時(shí)如果不注意鑒別而貿(mào)然穿刺，就可能使食管中的有菌物質(zhì)進(jìn)入頸部軟組織和甲狀腺，造成嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)。 此外，還需要提醒的是：甲狀腺穿刺可能會(huì)由于穿刺操作、細(xì)胞學(xué)報(bào)告系統(tǒng)等原因，出現(xiàn)“假陰性”結(jié)果，仍然需要接受醫(yī)生的定期隨訪。 結(jié)論：甲狀腺細(xì)針穿刺是確診結(jié)節(jié)性質(zhì)的金標(biāo)準(zhǔn)，但需要嚴(yán)格把握指征，并考慮“假陰性”的可能。 5.甲狀腺惡性結(jié)節(jié)需要治療嗎？ 如果甲狀腺結(jié)節(jié)被確診為惡性，那就是甲狀腺癌?？箵舭┌Y最重要的辦法不就是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，為何會(huì)有此一問呢？ 和其它惡性腫瘤一樣，發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌當(dāng)然也需要及時(shí)處理。不同之處在于，多數(shù)甲狀腺癌惡性程度低、生長緩慢、很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，有的甚至伴隨宿主終生而不引起任何臨床后果。 有鑒于此，對于日益增多的甲狀腺癌患者，醫(yī)生的應(yīng)對措施更加個(gè)體化，總體治療策略趨于保守、謹(jǐn)慎和規(guī)范，對于局灶微小的低危險(xiǎn)度甲狀腺乳頭狀癌，甚至主張不予治療。而不是像過去那樣，一味積極進(jìn)行手術(shù)切除、術(shù)中淋巴結(jié)清掃和術(shù)后同位素碘“清甲”。 結(jié)論：新的甲狀腺癌治療理念主張綜合評(píng)估，避免和減少不必要的手術(shù)，但絕非不聞不問、任其進(jìn)展。

臨床上好多病友總是在問乳腺癌術(shù)后能做按摩嗎？其實(shí)這個(gè)問題很好回答，只要你所按的部位沒有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的證據(jù)就可以做按摩的。這就需要病友們積極按時(shí)復(fù)查，排除內(nèi)臟、骨骼以及術(shù)區(qū)的轉(zhuǎn)移，因?yàn)楹枚嘌ㄎ欢寂R近骨骼，不過也要注意用力的適當(dāng)和適度，沒有什么特別的禁忌的，可以積極對待。因?yàn)楝F(xiàn)在還沒有證據(jù)證實(shí)按摩對乳腺癌不好，而且全身按摩對機(jī)體保健還是有不錯(cuò)的作用的，不用太擔(dān)心的。

乳腺癌常被稱為“粉紅殺手”其發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的首位乳腺癌的病因尚不清楚到目前無法闡明癌癥的確切發(fā)病機(jī)制但已經(jīng)發(fā)現(xiàn)諸多與乳腺癌發(fā)病有關(guān)的高危因素01激素水平乳腺是多種內(nèi)分泌激素的靶器官，其中雌激素與乳腺癌的發(fā)病有直接關(guān)系。首次懷孕、生產(chǎn)的年齡超過30歲的，或者從未生育的女性罹患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)上升。懷孕和哺乳減少了月經(jīng)周期數(shù)，繼而減少了高女性激素水平的時(shí)間。月經(jīng)初潮年齡早、絕經(jīng)年齡晚的女性患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加。服用外源激素也可能造成乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的上升，包括在絕經(jīng)后服用雌激素和孕激素、一些含有雌激素和孕激素的避孕藥，均可增加或延長體內(nèi)雌激素的暴露，增加了罹患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。02家族史對于（1）一級(jí)親屬有乳腺癌或卵巢癌史；（2）二級(jí)親屬50歲前，患乳腺癌2人及以上;（3）二級(jí)親屬50歲前，患卵巢癌2人及以上;（4）至少1位一級(jí)親屬攜帶已知BRCA1/2基因致病性遺傳突變，或自身攜帶BRCA1/2基因致病性遺傳突變這部分罹患乳腺癌危險(xiǎn)性大大升高。家族史無法預(yù)防，但有家族史是一個(gè)非常重要的警示，建議提前開始進(jìn)行篩查（＜40歲開始），篩查的手段主要包括乳腺彩超以及雙側(cè)乳腺鉬靶檢查。篩查的意義在于早期診斷和早期治療，早期治療的效果較好，治愈率高。03肥胖既往的研究表明，對于絕經(jīng)后的女性，肥胖會(huì)顯著增加乳腺癌的發(fā)病幾率。所以，對于中老年女性，適當(dāng)鍛煉以及合理飲食對于預(yù)防乳腺癌非常重要，通過鍛煉和飲食的調(diào)節(jié)，使BMI處于正常范圍，可以有效保護(hù)乳腺健康。04生活方式飲酒、吸煙、高脂飲食、睡眠質(zhì)量差，晝夜節(jié)律紊亂會(huì)增加乳腺癌患病風(fēng)險(xiǎn)。參考文獻(xiàn)（1）中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2021年版)（2）SunYS,ZhaoZetal.RiskFactorsandPreventionsofBreastCancer.IntJBiolSci.2017Nov1;13(11):1387-1397.doi:10.7150/ijbs.21635.（3）JonesME,SchoemakerMJetal.SmokingandriskofbreastcancerintheGenerationsStudycohort.BreastCancerRes.2017Nov22;19(1):118.doi:10.1186/s13058-017-0908-本文轉(zhuǎn)載自廣州婦兒中心甲乳疾病診療中心?2022-12-0120:30?發(fā)表于廣東