普洱市思茅區(qū)人民醫(yī)院

周圍神經(jīng)是指除了腦和脊髓意外的所有神經(jīng)，都包括有神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)干、神經(jīng)叢及神經(jīng)終末裝置，分布在全身各處。因此，生活中發(fā)生的各種意外都會引發(fā)周圍神經(jīng)的損傷。由于周圍神經(jīng)的特殊性讓其在發(fā)生損傷后修復(fù)起來比較困難，同時若不及時進行損傷后的康復(fù)治療會產(chǎn)生較嚴重的后果，甚至致殘，因此應(yīng)該及時進行專業(yè)的康復(fù)治療才可以幫助神經(jīng)再生，恢復(fù)功能。作為周圍神經(jīng)康復(fù)的目標，通常分為短期康復(fù)目標和長期康復(fù)目標。短期康復(fù)目標主要以及早消除炎癥、水腫、促進神經(jīng)再生，防止肢體發(fā)生攣縮畸形，增強肌力好促進感覺功能恢復(fù)，矯正畸形為主；長期康復(fù)目標則以最大限度地恢復(fù)原有功能，使患者恢復(fù)正常的日常生活和社會活動，重返工作崗位或從事力所能及的工作，提高患者的生活質(zhì)量為主。為了保障周圍神經(jīng)損傷有最好的康復(fù)治療效果，在急性期或損傷早期時，幫助患者保持功能位以防止關(guān)節(jié)攣縮變形；加之被動運動和手法按摩并提倡主動運動，有效促進淋巴血液循環(huán)，維持肌張力及關(guān)節(jié)活動度。而在急性期炎癥水腫消退后，康復(fù)治療的重點在于促進神經(jīng)再生，保持肌肉質(zhì)量，增強肌力和促進感覺功能恢復(fù)。不同的周圍神經(jīng)損傷患者會有不同的康復(fù)需求和目標，正是基于此，在制定康復(fù)方案時，也會提供相應(yīng)的定制化、動態(tài)化康復(fù)治療方案：早期損傷(損傷或術(shù)后2周內(nèi))1、手術(shù)治療神經(jīng)損傷確診后可盡早進行顯微手術(shù)治療，手術(shù)越早，效果越好。通常外科手術(shù)的最佳時機是損傷6個月以內(nèi)。2、應(yīng)用保護血管及營養(yǎng)神經(jīng)藥物這類藥物種類很多，臨床使用廣泛，但單用療效欠佳且不穩(wěn)定，常須聯(lián)合用藥或者合用其他藥物，臨床將維生素B1、維生素B6和地巴唑三藥合用，稱為“神經(jīng)營養(yǎng)藥”。3、其他治療(1)體位：肢體置于功能位固定，患肢抬高。(2)超聲波。(3)推拿、按摩訓(xùn)練：輕柔向心性按摩和適當關(guān)節(jié)被動運動。中、后期損傷(損傷或術(shù)后2周以上)1、物理療法超短波、蠟療等可改善循環(huán)，促進水腫吸收，緩解疼痛；低中頻電療、激光治療等有消炎、促進神經(jīng)再生的作用。早期應(yīng)用超短波、微波無熱或微熱量，可以消除炎癥、促進水腫吸收，有利于神經(jīng)再生。在水中進行被動運動和主動運動，可防止肌肉攣縮。紅外線照射損傷部位可擴張血管，加強局部的組織代謝和神經(jīng)營養(yǎng)。電針治療較適用于神經(jīng)失用、神經(jīng)軸索中斷輕癥及神經(jīng)修復(fù)術(shù)后。2、推拿、按摩訓(xùn)練根據(jù)病情不同部位運用不同手法進行推拿按摩，可改善血液循環(huán)，松解組織粘連，解除神經(jīng)嵌壓，保持肌肉質(zhì)量，防止肌肉萎縮，迎接神經(jīng)再支配。3、運動療法當肌力為1級時，可以做等長收縮和助力收縮，肌力在2級以上可進行助力收縮和去除重力下主動運動。當肌力達到3級時可以進行抗阻運動，同時進行速度、耐力、協(xié)調(diào)性和平衡性的訓(xùn)練?？棺柽\動方法有：漸進抗阻運動、短暫最大負載等長收縮訓(xùn)練、等速訓(xùn)練。原則是大重量、少重復(fù)。4、作業(yè)治療根據(jù)功能障礙的部位及程度、肌力及耐力的檢測結(jié)果，進行有關(guān)的作業(yè)治療，比如ADL訓(xùn)練、編織、打字、木工、雕刻、縫紉、刺繡、泥塑、修理儀器、文藝和娛樂活動等。治療中不斷增加訓(xùn)練的難度與時間，以增強肌肉的靈活性和耐力。5、感覺訓(xùn)練開始時采用患者能耐受的輕柔觸覺刺激，待患者適應(yīng)后，逐漸增加刺激強度，最終使患者能夠耐受較強的觸覺刺激而不產(chǎn)生疼痛。6、矯形器的應(yīng)用預(yù)防和矯正畸形，通過限制關(guān)節(jié)的異?；顒?，維持關(guān)節(jié)的正?；顒臃秶?，穩(wěn)定關(guān)節(jié)；保護損傷神經(jīng)支配的肌肉，防止拮抗肌攣縮，提高肢體功能；動力性夾板可以提供或幫助癱瘓肌肉運動。在整個康復(fù)治療過程中，應(yīng)注意患肢安全保護，防止燙傷、壓傷并注意保暖。對于局部腫脹應(yīng)經(jīng)常進行肌肉的被動活動及改變關(guān)節(jié)位置，適當抬高患肢用溫水熱敷，進行被動牽伸時動作應(yīng)緩慢，范圍應(yīng)漸增大，切忌粗暴，以免引起新的損傷。如若產(chǎn)生較強痛感，應(yīng)想辦法分散患者注意力，如多交談、聽音樂等，以提高患者對疼痛的耐受性。

腦癱是從受孕開始至出生后一個月內(nèi)腦發(fā)育未成熟階段，由于非進行性腦損傷所致的以姿勢和運動功能障礙為主的綜合癥。對于腦癱來說，它最大的敵人就是孩子的生長發(fā)育。也就是說，什么時候孩子停止生長，什么時候腦癱才會停止它的傷害。因此只要小孩還在生長，腦癱的康復(fù)治療就不能停止！隨著醫(yī)學(xué)的進步，在腦癱的康復(fù)治療中通過專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練是可以從根本上改善孩子腦癱的癥狀的：通過運動訓(xùn)練進行有針對性的康復(fù)訓(xùn)練，包括精細運動、平衡能力和協(xié)調(diào)性的訓(xùn)練；通過物理因子調(diào)節(jié)功能，緩解痙攣，刺激低下的肌張力，促進循環(huán)，維持和擴大關(guān)節(jié)活動度，增加肌力從而改善平衡和步態(tài)；通過作業(yè)療法和生活自理能力的訓(xùn)練幫助患兒提高上肢技能和日常生活動作的掌握，同時幫助智力提高，同時預(yù)防由運動機能發(fā)育障礙所致繼發(fā)的感覺障礙和促進全身心的發(fā)育；在腦癱的康復(fù)治療中，通過專業(yè)及時的康復(fù)治療訓(xùn)練患者合適的肌張力，同時訓(xùn)練身體的平衡能力和協(xié)調(diào)能力。關(guān)于肌張力的鍛煉可以通過牽拉等訓(xùn)練來緩解患者的肌張力。關(guān)于平衡和協(xié)調(diào)性的鍛煉可通過患兒手腳配合，并加以輔具的運用得到肢體和身體其他功能的恢復(fù)。當然關(guān)于腦癱的康復(fù)訓(xùn)練還有抬頭訓(xùn)練、頸部訓(xùn)練、肢體訓(xùn)練、翻身訓(xùn)練、坐起訓(xùn)練、爬行訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、邁步訓(xùn)練法、語言訓(xùn)練、智力訓(xùn)練等。當確診為腦癱后一定要盡快進行康復(fù)治療，更重要的是，一定要根據(jù)患兒所患腦癱的不同分型、不同癥狀表現(xiàn)來選擇不同側(cè)重點的康復(fù)治療。并且腦癱的康復(fù)治療往往比較漫長，因此家長一定要有耐心和毅力，只有持之以恒才能有所收獲。

第一部分：中國腦癱治療亂像當您在網(wǎng)上百度腦癱治療信息的時候，鋪天蓋地的腦癱治療廣告、一大群神通廣大的腦癱專家、各種神奇吸引眼球的治療方式、應(yīng)接不暇跳出的試圖說服您接受治療的網(wǎng)站咨詢對話框，這些是否讓您感到無比的困惑？哪些是準確的信息？哪些治療真正能使您的孩子受益？哪些醫(yī)療機構(gòu)是真正值得信任的？醫(yī)療，作為一門循證科學(xué)，每一種治療方式的發(fā)展都是經(jīng)過了長期大量的實踐、研究和論證，絕不是像國內(nèi)百度上很多水軍為了達到廣告宣傳的目的制造的灌水文章使用的的“大量”、“據(jù)研究”、“某某專家認為”等非嚴肅個人觀點的論證。反觀google、維基百科（英文網(wǎng)站）等對某一種治療方式的評估、評價，都涵蓋了大量的論據(jù)、文獻資料出處來源，而且文獻資料來源的可靠性都有相當?shù)囊蟆Ｎ覈奈麽t(yī)源自于對西方的學(xué)習(xí)和吸收，不可否認，在中國臨床醫(yī)生有更多的實踐機會甚至創(chuàng)新的機會，但是我們的醫(yī)學(xué)就真的打破常規(guī)、發(fā)展了有堅實理論和臨床實驗基礎(chǔ)的新方法了嗎？至少在醫(yī)學(xué)文獻資料庫例如pubmed以及google學(xué)術(shù)等里面進行相關(guān)學(xué)術(shù)搜索，并沒有找到干細胞治療腦癱的臨床應(yīng)用依據(jù)，也沒有找到所謂的“分離型腦起搏器”、“腦神經(jīng)激活”、“神經(jīng)修復(fù)”等腦癱療法的相關(guān)文獻。如何鑒別這些被吹的天花亂墜的治療方式方法，對于家庭來講，確實是一個難題。但是，越來越多的家長受過更好的教育，越來越尊重科學(xué)、嚴謹、基于長遠功能目標設(shè)定的治療方案，選擇使用google學(xué)術(shù)、醫(yī)療文獻庫搜索相關(guān)的學(xué)術(shù)信息來辨別信息?；谀X性癱瘓治療的長期性、復(fù)雜性及交叉學(xué)科合作的必需性，即便是從事腦癱相關(guān)治療的醫(yī)生，也很難全面的掌握各種腦癱的治療技術(shù)和理念。尤其在根據(jù)患者的狀況作出正確的、長期功能改善的治療決策上，也需要不同學(xué)科的包括神經(jīng)科、神經(jīng)外科、骨科、兒科、康復(fù)科、步態(tài)實驗室、輔助器具學(xué)科、電生理實驗室及心理、特殊教育專家的共同協(xié)作，根據(jù)各學(xué)科在患兒長期功能獲得目標上的既往循證依據(jù)，綜合考慮，制定科學(xué)的手術(shù)、康復(fù)治療計劃，從而使患兒獲得長期的最大化的功能改善。雖然國內(nèi)臨床上越來越多的提倡多學(xué)科間的合作，但實際交叉學(xué)科間發(fā)展的不均衡、交叉學(xué)科間的理解和合作模式的簡單化，導(dǎo)致了實際治療上的碎片化。是否您曾有這樣的經(jīng)歷和感受，即便是在宣稱多學(xué)科合作的治療團隊中，您也感受到了外科醫(yī)生和康復(fù)治療師治療理念上的沖突和矛盾？是否您感受到了在您孩子治療過程中個性化、短期和長期性功能目標制定過于簡單、模糊？反觀美國的腦癱治療體系，首先，從國家層面上來講，醫(yī)療保險保障體系也比較健全，貧困家庭可以申請medicaid，收入稍高的家庭但是又不能負擔腦癱患兒治療的家庭還可以申請medicare、all kids一類的醫(yī)療保險。其次，美國的腦癱分級康復(fù)治療保障體系也比較完善，從家庭到社區(qū)再到中心醫(yī)院的治療目標比較合理，對于腦癱的治療，設(shè)置的治療目標不是完全達到正常，而是在完成必要的手術(shù)和強化康復(fù)后，更多的時間在學(xué)校里度過。而學(xué)校本身就配備有康復(fù)的醫(yī)生和治療師，在這個階段，學(xué)習(xí)是腦癱患兒首要任務(wù)，而康復(fù)的目標主要是在不影響學(xué)習(xí)的情況下協(xié)助患兒更好地獲得社區(qū)性和社會化的功能。然后，從醫(yī)療團隊的角度，多學(xué)科間的合作經(jīng)過幾十年的探索和磨合，已經(jīng)達成了相當?shù)墓沧R，針對腦性癱瘓的治療決策，形成了嚴謹?shù)臎Q策體系。并且，已經(jīng)有70年歷史的美國腦癱學(xué)術(shù)委員會American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine（AACPDM)每年都還在繼續(xù)推動腦癱的相關(guān)治療和研究。每年一次的AACPDM學(xué)術(shù)年會都會吸引世界各國的腦癱治療同行來參會交流。最后，從治療的技術(shù)上，除了臨床的治療之外，更多的人性化設(shè)計和科技被運用到腦癱孩子的生活質(zhì)量的改善和提升中。在中國很難看到腦癱孩子行走在您的視野中，絕難看到帶著氣管導(dǎo)管的孩子出行在公共場合中。但是在美國，他們在輔助設(shè)施的支持下，依舊活躍在校園、社會場所中。在中國，一個腦癱的孩子考上大學(xué)會被當作新聞廣為報道，但是在美國人眼里，這是很平常的事情，因為他們只是身體上的殘疾，他們是精神上的健全的人。第三部分，中美腦癱治療差異－選擇性脊神經(jīng)后根部分切斷術(shù)（SDR)選擇性脊神經(jīng)后根部分切斷術(shù)，英文名稱Selective Dorsal Rhizotomy(SDR)或Selective Posterior Rhizotomy(SPR),1908年和1913年Dr.Otfrid Foester最先開展這個手術(shù)用于頑固性疼痛的治療，但在此過程中發(fā)現(xiàn)了脊神經(jīng)后根切除后肌張力降低的作用，經(jīng)過不斷研究發(fā)展，Dr.Gros于1967年開始用這種方式治療痙攣（spasticity）。Fasano等人自1978年開始進一步發(fā)展了SDR手術(shù)治療的技術(shù)，并使用術(shù)中神經(jīng)電刺激來鑒別“興奮性”最強的神經(jīng)小束來達到更精確有效的解除痙攣的效果。之后Dr.Peacock又發(fā)展了多椎板切開（multi-level laminectomy)、半椎板切開(semi-laminectomy)和限制性、跳躍式多椎板切開(skip)的手術(shù)技巧。下圖是馬尾圓錐入路（Medullaris conus approach,MCA)和多椎板切開(Multi-level laminectomy aproach,MLL)的對比。CMA馬尾圓錐入路MLL多椎板入路手術(shù)部位腰1-2，手術(shù)切口小腰2-骶，手術(shù)切口長手術(shù)的神經(jīng)根L1-S1或L2-S1L1-S1神經(jīng)根切除比例<60%,偶爾<80%<60%神經(jīng)辨識L1-3全部神經(jīng)前根辨識明確明確術(shù)中神經(jīng)電刺激必需可不使用但現(xiàn)在在美國主流的手術(shù)技巧還是選擇在馬尾圓錐（medullaris conus)處單椎板切開入路完成手術(shù)，主要原因是1，手術(shù)創(chuàng)口小，2.術(shù)中帶蒂椎板切開后復(fù)位，不使用任何植入材料，脊柱穩(wěn)定性影響小，3.手術(shù)中強制性神經(jīng)電刺激的使用進行高選擇性的神經(jīng)切除，保障手術(shù)的效果，4.術(shù)后并發(fā)癥少。下面將詳細介紹對比中美SDR手術(shù)的區(qū)別和差異：1.術(shù)前評估：在美國，患者的手術(shù)不是由神經(jīng)外科團隊決定，而是要經(jīng)過康復(fù)團隊的狀態(tài)評估，步態(tài)分析（視頻步態(tài)分析或三維步態(tài)分析），將取得的評估數(shù)據(jù)送至由神經(jīng)外科醫(yī)生、骨科醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生共同組成的痙攣治療團隊。之后患者進入痙攣門診（spasticity clinic）由神經(jīng)外科醫(yī)生、骨科醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生分別看診，看診結(jié)束后，醫(yī)生團隊將討論患者是否適合SDR手術(shù)治療，或需要其他的治療方案。2.手術(shù)適應(yīng)癥：下肢肌張力II-III級、粗大運動功能GMFCS II-IV級的患者，無嚴重或影響康復(fù)訓(xùn)練配合的患者，無大小便障礙。3.手術(shù)團隊：美國標準手術(shù)團隊配置是兩名神經(jīng)外科醫(yī)生、一名資深康復(fù)醫(yī)生、一名電生理醫(yī)生。術(shù)中康復(fù)醫(yī)生負責電刺激時肌肉反應(yīng)的解讀，電生理醫(yī)生負責電刺激時電生理數(shù)據(jù)解讀。電生理刺激時，需要肌肉反應(yīng)解讀和電生理數(shù)據(jù)解讀吻合，神經(jīng)外科醫(yī)生再決定神經(jīng)束的切除與否。4.手術(shù)時間：手術(shù)時間的長短并不代表手術(shù)的先進與否，術(shù)中認真、細致的逐個神經(jīng)刺激篩選，才是手術(shù)效果保障的關(guān)鍵，這一手術(shù)環(huán)節(jié)耗時在1個小時到1個半小時，因此手術(shù)總時長一般在兩到兩個半小時。5.手術(shù)技巧：美國以馬尾圓錐單椎板切開為主.6.住院時長：3天，臥床時間2天7.手術(shù)并發(fā)癥：美國尿失禁的并發(fā)癥報告極為罕見。8.手術(shù)后康復(fù)：美國術(shù)后立即開始強化康復(fù)訓(xùn)練（intensive rehabilitation），至少4-6周。9.手術(shù)后再評估及轉(zhuǎn)介治療：美國有完善的醫(yī)療體系流程，根據(jù)患者情況進一步進行評估，考慮患者是否有輔助器具、進一步骨科手術(shù)、肉毒素治療等需求。手術(shù)常見認識誤區(qū)：一個正常的步行運動，是從近端的髖部起始，傳動至膝部、足部，因此需要充分考慮下肢作為一個整體的運動部的髖、膝、踝三個關(guān)節(jié)所受痙攣的影響。SDR手術(shù)本身所需要進行手術(shù)的L1-S1神經(jīng)根分別影響不同關(guān)節(jié)區(qū)域的肌張力，L1-L2主要影響髖、L3-4主要影響膝、L5-S1主要影響踝的肌張力。針對下肢痙攣型的腦癱患者，往往很難見到單純的以某一個下肢關(guān)節(jié)肌張力增高的患者，因此在手術(shù)中，根據(jù)電生理刺激，對代表不同部位的神經(jīng)根進行高選擇性的篩選并切除興奮性最高的神經(jīng)根小束，也是手術(shù)本身選擇性（selective）的重要體現(xiàn)。患者家屬看孩子下肢問題的時候，常常觀察到最明顯的現(xiàn)象是走路踮腳尖（tip－toe gait pattern），因此注意力會集中在足部的問題解決上，產(chǎn)生足放平了，下肢行走功能就好了的錯誤理解。下肢運動功能的改善，必需考慮整體肌張力、關(guān)節(jié)活動度和平衡協(xié)調(diào)能力，片面追求放平足，會導(dǎo)致經(jīng)常所見的手術(shù)做了，腳放平了，行走速度緩慢，運動能力下降的結(jié)果。在后面關(guān)于肌腱延長的手術(shù)介紹中，還有更多闡述。結(jié)語：SDR手術(shù)是經(jīng)過長期發(fā)展并有深入研究的針對腦性癱瘓痙攣狀態(tài)的成熟手術(shù)，也是美國腦癱治療中推薦的痙攣有效解除的方式。（參見美國腦癱學(xué)術(shù)委員會American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine的推薦），但是良好的評估、密切的多學(xué)科配合以及精準的手術(shù)實施才是手術(shù)成功并獲得成功的關(guān)鍵。而且，SDR手術(shù)僅僅只是腦癱治療中的一小步，希望通過該手術(shù)一蹴而就的想法是不切合實際的。參考文獻：1.Gait status 17–26 years after selective dorsal rhizotomyNelleke G.Langeraka,b,*,Nicholas Tama,Christopher L.Vaughana,A.Graham Fieggenc,Michael H.Schwartzd,e2.Surgical management of spasticity Andrew Roberts3.Landau,W.M.,2013.Rootless century:Posterior rhizotomy for spasticcerebral palsy.Journal of Child Neurology 28(1),7–12.4.Langerak,N.G.,Lamberts,R.P.,Fieggen,A.G.,Peter,J.C.,van derMerwe,L.,Peacock,W.J.,Vaughan,C.L.,2008.A prospective gait analysis study in patients with diplegic cerebral palsy 20 years after selective dorsal rhizotomy.Journal of Neurosurgery:Pediatrics 1(3),180–186.5.Sweetser,P.M.,Badell,A.,Schneider,S.,Badlani,G.H.,1995.Effects of sacral dorsal rhizotomy on bladder function in patients with spastic cerebral palsy.Neurourology and Urodynamics 14(1),57–64.6.W.Jerry Oakes*and Brandon G.Rocque，Pediatric Neurosurgery,Department of Neurosurgery,University of Alabama at Birmingham,Birmingham,Alabama,USA.)本文系羅曉琦醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。