萊州市第二人民醫(yī)院

腰痛是一件非常常見的事情，尤其是對于需要經(jīng)常伏案工作的人群來說。 美國運動醫(yī)學院（American College of Sports Medicine）曾說過“Exercise is Medicine（運動即良醫(yī)）”。 當我們因腰痛去就醫(yī)時，往往會收到一些去做運動的建議，例如常見腰部肌肉運動：平板支撐、小飛燕。 但是，這并不意味著腰痛運動康復，就等于平板支撐與小飛燕。 而且，即便可以堅持平板支撐1分鐘，也還是可以有腰痛出現(xiàn)，例如運動員也可以出現(xiàn)腰痛。 在某些情況下，平板支撐與小飛燕也有可能加重自己的腰痛。 今天我們來了解一下這些內(nèi)容： 腰痛的運動康復到底是什么？為什么平板支撐小飛燕不等于腰痛的運動康復？ 我們到底應該如何開始腰痛的運動康復？怎么判斷運動康復方案是否合適？ 腰痛運動康復到底是什么？為什么平板支撐小飛燕不等于腰痛的運動康復？ 簡單理解，腰痛的運動康復，是指通過進行科學的運動方案去緩解腰部疼痛，恢復正常的工作生活。 這里的運動方案，可大致分為肌肉強化運動與肌肉拉伸運動，其中肌肉強化運動，按部位可分為腰部、臀部、腿部肌肉強化。 舉個例子，當我們的腰部疼痛是由于腰部肌肉緊張無力引起的時候。 在進行簡單的腰部拉伸運動與低強度的腰部強化運動后，會感到放松，疼痛的緩解，例如以下動作： 動作要點： 坐位，保持腰部直立，向前傾； 使胸部貼近大腿，覺得背部有輕度拉伸感，保持10-30秒； 一天30次，可分3組進行。 動作要點： 雙膝跪地，雙手撐地； 保持腰部穩(wěn)定直立，緩慢把左手右腿抬起，并向兩邊伸直（如圖）； 返回原位，換右手左腿重復動作； 一天30次，可分3組進行。 同時，加入臀部強化運動，還可以減輕腰部的壓力，促進腰椎更快康復，如蚌形伸展運動。 動作要點： 側臥屈膝90度，大腿與身體大約45度； 保持骨盆不要前后搖晃，緩慢打開上側膝蓋，向貝殼一樣（如圖）； 可緩慢連續(xù)進行10-15次，一天3組。 若出現(xiàn)不適，可減少次數(shù)，或者暫時停止該動作。 但如果直接進行高強度的腰部強化運動，如平板支撐，小飛燕的運動，反倒有可能超過腰部可承受范圍，讓腰部壓力過大，導致腰部癥狀的加重。 也就是說，平板支撐小飛燕，是運動康復中的一種強度較高的運動，但是并非每個人都適合。 我們到底應該如何開始腰痛的運動康復？怎么判斷運動康復方案是否合適？ 最重要的是，找出腰痛的原因。 不同的腰痛原因，進行的運動也是不一樣的，例如： 如果腰椎滑脫導致的腰痛，向后彎腰的動作反而有可能加重滑脫，通常會需要去避免反復向后彎腰的運動，例如小飛燕。 如果是腰椎間盤突出導致的腰痛，向后彎腰的動作，反而有可能要腰椎間盤突出向前移動緩解疼痛，這種情況我們可以適當?shù)娜プ鲆幌潞髲澭膭幼鳌? 如果是腰肌勞損導致的腰痛，高強度腰部運動有可能增加腰部壓力而加重腰痛，例如平板支撐。 所以，找到腰痛的原因，對運動康復方案的制定是非常重要的。 倘若你不知道什么是導致你腰痛出現(xiàn)的原因，建議去尋找專業(yè)的醫(yī)生、康復治療師評估與制定康復方案。 那么，在找出原因后制定的運動康復方案，怎么判斷是否合適自己？ 自己去判斷方案是否合適，主要看運動過程中與運動后的癥狀變化。 雖然運動康復是一個長期的過程，有些人可能在4-6周的運動后才會發(fā)現(xiàn)有所好轉，但是觀察運動中與運動后的癥狀變化也是有必要的。 如果運動有加重癥狀的傾向或者在4-6周后無任何好轉，那么需要考慮更換調整運動方案了，尤其是運動后腰痛更加明顯，頻率更加多的情況。 畢竟運動康復的目的是讓自己好轉，而非惡化。 總結 盡管平板支撐、小飛燕可以增加腰部肌肉力量，卻不是每個人都適合。 制定運動康復方案的時候，需要考慮疼痛的原因與自身的情況，最好可以尋找專業(yè)醫(yī)生、康復治療師評估制定。 運動過程中與運動后需要觀察癥狀的變化，例如疼痛的程度、頻率、持續(xù)時間等有無改變。這對運動方案的調整升級是十分有必要的。

腰椎間盤突出癥是較為常見的疾患之一，主要是因為腰椎間盤各部分（髓核、纖維環(huán)及軟骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改變后，在外力因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內(nèi)，導致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。腰椎間盤突出癥以腰4～5、腰5～骶1發(fā)病率最高，約占95%。 就診科室 骨科 常見發(fā)病部位 腰椎 常見病因 腰椎間盤病變或外傷等引起 常見癥狀 腰部疼痛，一側下肢或雙下肢麻木、疼痛等 病因 1.腰椎間盤的退行性改變是基本因素 髓核的退變主要表現(xiàn)為含水量的降低，并可因失水引起椎節(jié)失穩(wěn)、松動等小范圍的病理改變；纖維環(huán)的退變主要表現(xiàn)為堅韌程度的降低。 2.損傷 長期反復的外力造成輕微損害，加重了退變的程度。 3.椎間盤自身解剖因素的弱點 椎間盤在成年之后逐漸缺乏血液循環(huán)，修復能力差。在上述因素作用的基礎上，某種可導致椎間盤所承受壓力突然升高的誘發(fā)因素，即可能使彈性較差的髓核穿過已變得不太堅韌的纖維環(huán)，造成髓核突出。 4.遺傳因素 腰椎間盤突出癥有家族性發(fā)病的報道。 5.腰骶先天異常 包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎體畸形、小關節(jié)畸形和關節(jié)突不對稱等。上述因素可使下腰椎承受的應力發(fā)生改變，從而構成椎間盤內(nèi)壓升高和易發(fā)生退變和損傷。 6.誘發(fā)因素 在椎間盤退行性變的基礎上，某種可誘發(fā)椎間隙壓力突然升高的因素可致髓核突出。常見的誘發(fā)因素有增加腹壓、腰姿不正、突然負重、妊娠、受寒和受潮等。 臨床分型及病理 從病理變化及CT、MRI表現(xiàn)，結合治療方法可作以下分型。 1.膨隆型 纖維環(huán)部分破裂，而表層尚完整，此時髓核因壓力而向椎管內(nèi)局限性隆起，但表面光滑。這一類型經(jīng)保守治療大多可緩解或治愈。 2.突出型 纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管，僅有后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，表面高低不平或呈菜花狀，常需手術治療。 3.脫垂游離型 破裂突出的椎間盤組織或碎塊脫入椎管內(nèi)或完全游離。此型不單可引起神經(jīng)根癥狀，還容易導致馬尾神經(jīng)癥狀，非手術治療往往無效。 4.Schmorl結節(jié) 髓核經(jīng)上下終板軟骨的裂隙進入椎體松質骨內(nèi)，一般僅有腰痛，無神經(jīng)根癥狀，多不需要手術治療。 臨床表現(xiàn) （一）癥狀 1.腰痛 是大多數(shù)患者最先出現(xiàn)的癥狀，發(fā)生率約91%。由于纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到髓核刺激，經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生下腰部感應痛，有時可伴有臀部疼痛。 2.下肢放射痛 雖然高位腰椎間盤突出（腰2～3、腰3～4）可以引起股神經(jīng)痛，但臨床少見，不足5%。絕大多數(shù)患者是腰4～5、腰5～骶1間隙突出，表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛。典型坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側直到足部的放射痛，在噴嚏和咳嗽等腹壓增高的情況下疼痛會加劇。放射痛的肢體多為一側，僅極少數(shù)中央型或中央旁型髓核突出者表現(xiàn)為雙下肢癥狀。坐骨神經(jīng)痛的原因有三：①破裂的椎間盤產(chǎn)生化學物質的刺激及自身免疫反應使神經(jīng)根發(fā)生化學性炎癥；②突出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經(jīng)根，使其靜脈回流受阻，進一步加重水腫，使得對疼痛的敏感性增高；③受壓的神經(jīng)根缺血。上述三種因素相互關連，互為加重因素。 3.馬尾神經(jīng)癥狀 向正后方突出的髓核或脫垂、游離椎間盤組織壓迫馬尾神經(jīng)，其主要表現(xiàn)為大、小便障礙，會陰和肛周感覺異常。嚴重者可出現(xiàn)大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等癥狀，臨床上少見。 （二）體征 1.一般體征 （1）腰椎側凸是一種為減輕疼痛的姿勢性代償畸形。視髓核突出的部位與神經(jīng)根之間的關系不同而表現(xiàn)為脊柱彎向健側或彎向患側。如髓核突出的部位位于脊神經(jīng)根內(nèi)側，因脊柱向患側彎曲可使脊神經(jīng)根的張力減低，所以腰椎彎向患側；反之，如突出物位于脊神經(jīng)根外側，則腰椎多向健側彎曲。 （2）腰部活動受限大部分患者都有不同程度的腰部活動受限，急性期尤為明顯，其中以前屈受限最明顯，因為前屈位時可進一步促使髓核向后移位，并增加對受壓神經(jīng)根的牽拉。 （3）壓痛、叩痛及骶棘肌痙攣壓痛及叩痛的部位基本上與病變的椎間隙相一致，80%～90%的病例呈陽性。叩痛以棘突處為明顯，系叩擊振動病變部所致。壓痛點主要位于椎旁1cm處，可出現(xiàn)沿坐骨神經(jīng)放射痛。約1/3患者有腰部骶棘肌痙攣。 2.特殊體征 （1）直腿抬高試驗及加強試驗患者仰臥，伸膝，被動抬高患肢。正常人神經(jīng)根有4mm滑動度，下肢抬高到60°～70°始感腘窩不適。腰椎間盤突出癥患者神經(jīng)根受壓或粘連使滑動度減少或消失，抬高在60°以內(nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，稱為直腿抬高試驗陽性。在陽性病人中，緩慢降低患肢高度，待放射痛消失，這時再被動屈曲患側踝關節(jié)，再次誘發(fā)放射痛稱為加強試驗陽性。有時因髓核較大，抬高健側下肢也可牽拉硬脊膜誘發(fā)患側坐骨神經(jīng)產(chǎn)生放射痛。 （2）股神經(jīng)牽拉試驗患者取俯臥位，患肢膝關節(jié)完全伸直。檢查者將伸直的下肢高抬，使髖關節(jié)處于過伸位，當過伸到一定程度出現(xiàn)大腿前方股神經(jīng)分布區(qū)域疼痛時，則為陽性。此項試驗主要用于檢查腰2～3和腰3～4椎間盤突出的患者。 3.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) （1）感覺障礙視受累脊神經(jīng)根的部位不同而出現(xiàn)該神經(jīng)支配區(qū)感覺異常。陽性率達80%以上。早期多表現(xiàn)為皮膚感覺過敏，漸而出現(xiàn)麻木、刺痛及感覺減退。因受累神經(jīng)根以單節(jié)單側為多，故感覺障礙范圍較?。坏绻R尾神經(jīng)受累（中央型及中央旁型者），則感覺障礙范圍較廣泛。 （2）肌力下降70%～75%患者出現(xiàn)肌力下降，腰5神經(jīng)根受累時，踝及趾背伸力下降，骶1神經(jīng)根受累時，趾及足跖屈力下降。 （3）反射改變亦為本病易發(fā)生的典型體征之一。腰4神經(jīng)根受累時，可出現(xiàn)膝跳反射障礙，早期表現(xiàn)為活躍，之后迅速變?yōu)榉瓷錅p退，腰5神經(jīng)根受損時對反射多無影響。骶1神經(jīng)根受累時則跟腱反射障礙。反射改變對受累神經(jīng)的定位意義較大。 檢查 1.腰椎X線平片 單純X線平片不能直接反應是否存在椎間盤突出，但X線片上有時可見椎間隙變窄、椎體邊緣增生等退行性改變，是一種間接的提示，部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱側凸。此外，X線平片可以發(fā)現(xiàn)有無結核、腫瘤等骨病，有重要的鑒別診斷意義。 2.CT檢查 可較清楚地顯示椎間盤突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬脊膜囊受壓移位的情況，同時可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關節(jié)增生肥大、椎管及側隱窩狹窄等情況，對本病有較大的診斷價值，目前已普遍采用。 3.磁共振（MRI）檢查 MRI無放射性損害，對腰椎間盤突出癥的診斷具有重要意義。MRI可以全面地觀察腰椎間盤是否病變，并通過不同層面的矢狀面影像及所累及椎間盤的橫切位影像，清晰地顯示椎間盤突出的形態(tài)及其與硬膜囊、神經(jīng)根等周圍組織的關系，另外可鑒別是否存在椎管內(nèi)其他占位性病變。但對于突出的椎間盤是否鈣化的顯示不如CT檢查。 4.其他 電生理檢查（肌電圖、神經(jīng)傳導速度與誘發(fā)電位）可協(xié)助確定神經(jīng)損害的范圍及程度，觀察治療效果。實驗室檢查主要用于排除一些疾病，起到鑒別診斷作用。 診斷 對典型病例的診斷，結合病史、查體和影像學檢查，一般多無困難，尤其是在CT與磁共振技術廣泛應用的今天。如僅有CT、MRI表現(xiàn)而無臨床癥狀，不應診斷本病。 治療 1.非手術療法 腰椎間盤突出癥大多數(shù)病人可以經(jīng)非手術治療緩解或治愈。其治療原理并非將退變突出的椎間盤組織回復原位，而是改變椎間盤組織與受壓神經(jīng)根的相對位置或部分回納，減輕對神經(jīng)根的壓迫，松解神經(jīng)根的粘連，消除神經(jīng)根的炎癥，從而緩解癥狀。非手術治療主要適用于：①年輕、初次發(fā)作或病程較短者；②癥狀較輕，休息后癥狀可自行緩解者；③影像學檢查無明顯椎管狹窄。 （1）絕對臥床休息初次發(fā)作時，應嚴格臥床休息，強調大、小便均不應下床或坐起，這樣才能有比較好的效果。臥床休息3周后可以佩戴腰圍保護下起床活動，3個月內(nèi)不做彎腰持物動作。此方法簡單有效，但較難堅持。緩解后，應加強腰背肌鍛煉，以減少復發(fā)的幾率。 （2）牽引治療采用骨盆牽引，可以增加椎間隙寬度，減少椎間盤內(nèi)壓，椎間盤突出部分回納，減輕對神經(jīng)根的刺激和壓迫，需要專業(yè)醫(yī)生指導下進行。 （3）理療和推拿、按摩可緩解肌肉痙攣，減輕椎間盤內(nèi)壓力，但注意暴力推拿按摩可以導致病情加重，應慎重。 （4）支持治療可嘗試使用硫酸氨基葡萄糖和硫酸軟骨素進行支持治療。硫酸氨基葡萄糖與硫酸軟骨素在臨床上用于治療全身各部位的骨關節(jié)炎，這些軟骨保護劑具有一定程度的抗炎抗軟骨分解作用。基礎研究顯示氨基葡萄糖能抑制脊柱髓核細胞產(chǎn)生炎性因子，并促進椎間盤軟骨基質成分糖胺聚糖的合成。臨床研究發(fā)現(xiàn)，向椎間盤內(nèi)注射氨基葡萄糖可以顯著減輕椎間盤退行性疾病導致的下腰痛，同時改善脊柱功能。有病例報告提示口服硫酸氨基葡萄糖和硫酸軟骨素能在一定程度上逆轉椎間盤退行性改變。 （5）皮質激素硬膜外注射皮質激素是一種長效抗炎劑，可以減輕神經(jīng)根周圍炎癥和粘連。一般采用長效皮質類固醇制劑+2%利多卡因行硬膜外注射，每周一次，3次為一個療程，2～4周后可再用一個療程。 （6）髓核化學溶解法利用膠原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎間盤內(nèi)或硬脊膜與突出的髓核之間，選擇性溶解髓核和纖維環(huán)，而不損害神經(jīng)根，以降低椎間盤內(nèi)壓力或使突出的髓核變小從而緩解癥狀。但該方法有產(chǎn)生過敏反應的風險。 2.經(jīng)皮髓核切吸術/髓核激光氣化術 通過特殊器械在X線監(jiān)視下進入椎間隙，將部分髓核絞碎吸出或激光氣化，從而減輕椎間盤內(nèi)壓力達到緩解癥狀目的，適合于膨出或輕度突出的病人，不適合于合并側隱窩狹窄或者已有明顯突出的患者及髓核已脫入椎管內(nèi)者。 3.手術治療 （1）手術適應證①病史超過三個月，嚴格保守治療無效或保守治療有效，但經(jīng)常復發(fā)且疼痛較重者；②首次發(fā)作，但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯，患者難以行動和入眠，處于強迫體位者；③合并馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)；④出現(xiàn)單根神經(jīng)根麻痹，伴有肌肉萎縮、肌力下降；⑤合并椎管狹窄者。 （2）手術方法經(jīng)后路腰背部切口，部分椎板和關節(jié)突切除，或經(jīng)椎板間隙行椎間盤切除。中央型椎間盤突出，行椎板切除后，經(jīng)硬脊膜外或硬脊膜內(nèi)椎間盤切除。合并腰椎不穩(wěn)、腰椎管狹窄者，需要同時行脊柱融合術。 近年來，顯微椎間盤摘除、顯微內(nèi)鏡下椎間盤摘除、經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤摘除等微創(chuàng)外科技術使手術損傷減小，取得了良好的效果。 預防 腰椎間盤突出癥是在退行性變基礎上積累傷所致，積累傷又會加重椎間盤的退變，因此預防的重點在于減少積累傷。平時要有良好的坐姿，睡眠時的床不宜太軟。長期伏案工作者需要注意桌、椅高度，定期改變姿勢。職業(yè)工作中需要常彎腰動作者，應定時伸腰、挺胸活動，并使用寬的腰帶。應加強腰背肌訓練，增加脊柱的內(nèi)在穩(wěn)定性，長期使用腰圍者，尤其需要注意腰背肌鍛煉，以防止失用性肌肉萎縮帶來不良后果。如需彎腰取物，最好采用屈髖、屈膝下蹲方式，減少對腰椎間盤后方的壓力。