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警惕！大姨媽不規(guī)律，可能是異常子宮出血，有9大病因！
異常子宮出血（abnormaluterinebleeding，AUB）是婦科常見的癥狀和體征，是指正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度、經(jīng)期出血量任何一項(xiàng)不符的、源自子宮腔的異常出血。AUB限定于育齡期非妊娠婦女，因此，需排除妊娠和產(chǎn)褥期相關(guān)的出血，也不包含青春發(fā)育前和絕經(jīng)后出血。異常子宮出血具體情況可見下表。只要符合上述癥狀者都屬于異常子宮出血（AUB）。但AUB病因復(fù)雜，不能一概而論，2011年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）提出了正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語并制定了AUB病因新分類系統(tǒng)（PALM-COEIN系統(tǒng)），具體AUB病因疾病如下：但是，這些疾病不都是單獨(dú)存在的，有些患者可能同時(shí)幾種疾病共存，共同引起AUB。下面我們?cè)敿?xì)了解。1.子宮內(nèi)膜息肉（AUB-P）它占整個(gè)AUB原因中21%-39%。子宮內(nèi)膜息肉是常見的子宮內(nèi)膜良性病變之一，是子宮內(nèi)膜基底層的局限性增生，形成蒂突向?qū)m腔引起，屬于慢性子宮內(nèi)膜炎范疇，且易復(fù)發(fā)。【癥狀】有癥狀者（70%-90%）主要以不規(guī)則陰道出血（月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)間期出血、絕經(jīng)后陰道出血）和不孕為主要表現(xiàn)。少部分以白帶增多、血性白帶為主要表現(xiàn)。仍有約30%的患者無明顯臨床癥狀?！竞冒l(fā)人群】大于35歲的女性，以及合并下列疾病者：子宮腺肌癥、宮頸息肉、糖尿病、肥胖、高血壓、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、以及使用他莫昔芬的婦女等。【診斷】通?？山?jīng)盆腔超聲檢查發(fā)現(xiàn)，最佳檢查時(shí)間為月經(jīng)周期的第10天之前，確診需在宮腔鏡下摘除行病理檢查?！局委煛繉?duì)于直徑＜1cm的功能性子宮內(nèi)膜息肉，若無癥狀，1年內(nèi)自然消失率約27%，惡變率低，可觀察隨訪。對(duì)于＞1cm，有癥狀的子宮內(nèi)膜息肉建議治療，治療方式很多，但宮腔鏡被認(rèn)為是診斷及治療子宮內(nèi)膜息肉的最佳選擇。尤其適用于未妊娠或仍有妊娠要求者，以及老年有多種內(nèi)科合并癥者；子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)約3.7%-10.0%，宮腔鏡切除息肉后聯(lián)合藥物治療是預(yù)防其復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，左炔諾孕酮、曼月樂可降低息肉的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)服用他莫苷芬的女性。2.子宮腺肌?。ˋUB-A）子宮腺肌癥是子宮內(nèi)膜腺體或間質(zhì)異位于子宮肌層，同時(shí)還伴有周圍肌層細(xì)胞的增生與肥大，形成彌漫性或局限性病變。子宮腺肌癥國(guó)內(nèi)報(bào)告發(fā)病率為13.4%，國(guó)外報(bào)告為5%~70%不等，且有不斷上升趨勢(shì)，現(xiàn)已成為婦科常見病。多發(fā)生于30-50歲經(jīng)產(chǎn)婦，而近年來，子宮腺肌癥出現(xiàn)了明顯的發(fā)病率上升、發(fā)病年齡年輕化的趨勢(shì)。約15%同時(shí)合并子宮內(nèi)膜異位癥，約50%合并子宮肌瘤。【癥狀】典型的臨床表現(xiàn)是痛經(jīng)（15%~77.8%）或慢性盆腔痛引起的HMB。月經(jīng)過多一般表現(xiàn)為連續(xù)數(shù)個(gè)月經(jīng)周期出血量大，一般超過80ml。而壓迫癥狀、流產(chǎn)和不育的發(fā)生率較低。還有近30%的子宮腺肌癥患者無明顯癥狀，只是在健康查體或因其他疾病進(jìn)行影像學(xué)檢查時(shí)，被偶然發(fā)現(xiàn)?！驹\斷】確診子宮腺肌癥需要子宮切除標(biāo)本，臨床上可根據(jù)典型癥狀及體征、血CA125水平增高做出初步診斷，B超和MRI檢查顯示子宮體增大、子宮內(nèi)膜增厚、子宮肌層囊腫、或是內(nèi)膜與基層連接處欠清，肌層異質(zhì)性增高均提示子宮腺肌癥?！局委煛侩m然子宮切除術(shù)是唯一的根治方法，但是激素治療對(duì)大多數(shù)女性都是有效的。治療包括：口服避孕藥（雌激素和孕酮）、單一孕激素治療、促性腺激素釋放激素以及芳香化酶抑制劑。最有效的孕激素治療方法是曼月樂。激素療法不僅能減少月經(jīng)量還可以緩解痛經(jīng)情況。除子宮切除術(shù)外，其他的手術(shù)方法包括：子宮內(nèi)膜消蝕或切除、腺肌瘤的切除以及腹腔鏡下子宮肌層電凝術(shù)。手術(shù)后藥物治療可能會(huì)比單一的手術(shù)治療效果好。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或是MRI引導(dǎo)的超聲聚焦手術(shù)具有一定的優(yōu)勢(shì)。子宮切除術(shù)是沒有生育需求女性的治療選擇之一。3.子宮平滑肌瘤（AUB-L）約20%的成年女性在一生中會(huì)出現(xiàn)不同類型的子宮肌瘤，根據(jù)生長(zhǎng)部位，子宮平滑肌瘤可分為影響宮腔形態(tài)的黏膜下肌瘤與其他肌瘤，前者最可能引起AUB。【癥狀】經(jīng)量增加、經(jīng)期延長(zhǎng)，嚴(yán)重者可繼發(fā)貧血，出現(xiàn)乏力、心悸等癥狀。當(dāng)粘膜下肌瘤伴有壞死感染時(shí)，可有不規(guī)則陰道流血或血樣膿性排液，而肌瘤變性（玻璃樣變、囊性變、紅色樣變、肉瘤樣變、鈣化）則可能出現(xiàn)疼痛等其他癥狀，另外，子宮肌瘤可能會(huì)增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)、降低受孕率以及引起妊娠并發(fā)癥，包括：胎兒生長(zhǎng)受限、胎盤早剝、胎位不正以及早產(chǎn)?！驹\斷】體檢和雙合診是子宮最重要的評(píng)估方法，評(píng)估子宮的大小和輪廓。影像學(xué)有助于評(píng)估肌瘤的大小、數(shù)量和位置。影像學(xué)檢查包括：經(jīng)陰道或經(jīng)腹超聲、診斷性宮腔鏡檢查、MRI以及子宮輸卵管造影。絕經(jīng)后出血或異常出血可通過子宮內(nèi)膜取樣排除增生或惡性腫瘤的可能?！局委煛勘Ｊ刂委熯m用于無明顯癥狀者，特別是近絕經(jīng)期女性，可每3-6個(gè)月隨訪一次。藥物治療適用于癥狀輕、近絕經(jīng)年齡或全身情況不宜手術(shù)者。子宮肌瘤的藥物治療包括GnRH激動(dòng)劑以及孕激素受體調(diào)節(jié)劑、雷洛昔芬和芳香化酶抑制劑。手術(shù)治療適用于月經(jīng)過多致繼發(fā)貧血，藥物治療無效者；嚴(yán)重腹痛；體積大或影響膀胱、直腸等壓迫癥狀；疑有惡變者；能確定粘膜下肌瘤是不孕或流產(chǎn)的唯一原因者。宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)（TCRM）被認(rèn)為是治療子宮粘膜下肌瘤的首選模式。宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)適用于月經(jīng)量多、沒有生育要求但希望保留子宮或不能耐受子宮切除的患者。如于妊娠后發(fā)現(xiàn)肌瘤，則趨向保守處理，一般不主張手術(shù)治療。4.子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生（AUB-M）子宮內(nèi)膜不典型增生和惡變是AUB少見而重要的原因。子宮內(nèi)膜不典型增生是癌前病變，隨訪13.4年癌變率為8%～29%。常見于多囊卵巢綜合征（PCOS）、肥胖、使用他莫昔芬的患者，偶見于有排卵而黃體功能不足者?！景Y狀】不規(guī)則子宮出血，可與月經(jīng)稀發(fā)交替發(fā)生。少數(shù)表現(xiàn)為經(jīng)間期出血，患者常有不孕?！驹\斷】確診需行子宮內(nèi)膜活檢病理檢查。對(duì)于年齡≥45歲、長(zhǎng)期不規(guī)則子宮出血、有子宮內(nèi)膜癌高危因素（如高血壓、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宮內(nèi)膜過度增厚回聲不均勻、藥物治療效果不顯著者應(yīng)行診刮并行病理檢查，有條件者首選宮腔鏡直視下活檢。【治療】子宮內(nèi)膜不典型增生的處理需根據(jù)內(nèi)膜病變輕重、患者年齡及有無生育要求選擇不同的治療方案。年齡＞40歲、無生育要求的患者建議行子宮切除術(shù)。對(duì)年輕、有生育要求的患者，經(jīng)全面評(píng)估和充分咨詢后可采用全周期連續(xù)高效合成孕激素行子宮內(nèi)膜萎縮治療，如甲羥孕酮、甲地孕酮等，3～6個(gè)月后行診刮加吸宮（以達(dá)到全面取材的目的）。如內(nèi)膜病變未逆轉(zhuǎn)應(yīng)繼續(xù)增加劑量，3～6個(gè)月后再?gòu)?fù)查。如果子宮內(nèi)膜不典型增生消失則停用孕激素后積極給予輔助生殖技術(shù)治療。在使用孕激素的同時(shí)，應(yīng)對(duì)子宮內(nèi)膜增生的高危因素，如肥胖、胰島素抵抗同時(shí)治療。子宮內(nèi)膜惡性腫瘤診治參照相關(guān)的臨床指南。5.全身凝血相關(guān)疾?。ˋUB-C）包括再生障礙性貧血、各類型白血病、各種凝血因子異常、各種原因造成的血小板減少等全身性凝血機(jī)制異常。有報(bào)道，月經(jīng)過多的婦女中約13%有全身性凝血異常?！景Y狀】月經(jīng)過多、經(jīng)間期出血或經(jīng)期延長(zhǎng)等表現(xiàn)。還有其他部位出血傾向（皮膚、粘膜、關(guān)節(jié)、肌肉等），嚴(yán)重者可以出現(xiàn)貧血、發(fā)熱等癥狀?！驹\斷】以下3項(xiàng)中任何1項(xiàng)陽性的患者提示可能存在凝血異常，應(yīng)咨詢血液病專家，包括：（1）初潮起月經(jīng)過多；（2）具備下述病史中的1條：既往有產(chǎn)后、外科手術(shù)后、或牙科操作相關(guān)的出血；（3）下述癥狀中具備兩條或以上：每月1～2次瘀傷、每月1～2次鼻出血、經(jīng)常牙齦出血、有出血傾向家族史。【治療】應(yīng)與血液科和其他相關(guān)科室共同協(xié)商，原則上應(yīng)以血液科治療措施為主，婦科協(xié)助控制月經(jīng)出血。婦科首選藥物治療，主要措施為大劑量高效合成孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療，有時(shí)加用丙酸睪酮減輕盆腔器官充血。氨甲環(huán)酸、短效口服避孕藥也可能有幫助。藥物治療失敗或原發(fā)病無治愈可能時(shí)，可考慮在血液科控制病情、改善全身狀況后行手術(shù)治療。手術(shù)治療包括子宮內(nèi)膜切除術(shù)和子宮全切除術(shù)。6.排卵障礙（AUB-O）排卵障礙包括稀發(fā)排卵、無排卵及黃體功能不足，主要由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常引起，常見于青春期、絕經(jīng)過渡期，生育期也可因PCOS、肥胖、高催乳素血癥、甲狀腺疾病等引起?！景Y狀】常表現(xiàn)為不規(guī)律的月經(jīng)，經(jīng)量、經(jīng)期長(zhǎng)度、周期頻率、規(guī)律性均可異常，有時(shí)會(huì)引起大出血和重度貧血?！驹\斷】無排卵最常用的手段是基礎(chǔ)體溫測(cè)定（BBT）、黃體中期血孕酮水平測(cè)定。超聲監(jiān)測(cè)等?！局委煛吭瓌t是出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā)，有生育要求者促排卵治療。止血的方法包括孕激素子宮內(nèi)膜脫落法、大劑量雌激素內(nèi)膜修復(fù)法、短效口服避孕藥或高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法和診刮。調(diào)整周期的方法主要是后半期孕激素治療，青春期及生育年齡患者宜選用天然或接近天然的孕激素（如地屈孕酮），有利于卵巢軸功能的建立或恢復(fù)。短效口服避孕藥主要適合于有避孕要求的婦女。對(duì)已完成生育或近1年無生育計(jì)劃者可放置LNG-IUS，可減少無排卵患者的出血量，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生。已完成生育、藥物治療無效或有禁忌證的患者可考慮子宮內(nèi)膜切除術(shù)或切除子宮。促排卵治療適用于無排卵有生育要求的患者，可同時(shí)糾正AUB，具體方法取決于無排卵的病因。7.子宮內(nèi)膜局部異常（AUB-E）當(dāng)AUB發(fā)生在有規(guī)律且有排卵的周期，特別是經(jīng)排查未發(fā)現(xiàn)其他原因可解釋時(shí)，可能是原發(fā)于子宮內(nèi)膜局部異常所致。【癥狀】月經(jīng)過多、經(jīng)間期出血或經(jīng)期延長(zhǎng)?！驹\斷】目前尚無特異方法診斷子宮內(nèi)膜局部異常，主要基于在有排卵月經(jīng)的基礎(chǔ)上排除其他明確異常后而確定。【治療】對(duì)此類非器質(zhì)性疾病引起的月經(jīng)過多，建議先行藥物治療，推薦的藥物治療順序?yàn)椋海?）LNGIUS，適合于近1年以上無生育要求者；（2）氨甲環(huán)酸抗纖溶治療或非甾體類抗炎藥（NSAID），可用于不愿或不能使用性激素治療或想盡快妊娠者；（3）短效口服避孕藥；（4）孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療，如炔諾酮5mg每日3次，從周期第5天開始，連續(xù)服用21d。刮宮術(shù)僅用于緊急止血及病理檢查。對(duì)于無生育要求者，可以考慮保守性手術(shù)，如子宮內(nèi)膜切除術(shù)。8.醫(yī)源性AUB（AUB-I）激素治療或?qū)m內(nèi)節(jié)育器等醫(yī)療干預(yù)可以導(dǎo)致AU不規(guī)則出血與激素避孕有關(guān)，通常被稱為「突破性出血（BTB）」，是這類疾病的主要病因。如果量少，可觀察繼續(xù)服用，必要時(shí)可加小劑量雌激素，如量多，則停藥，視為本次月經(jīng)；放置宮內(nèi)節(jié)育器引起經(jīng)期延長(zhǎng)可能與局部前列腺素生成過多或纖溶亢進(jìn)有關(guān)，治療首選抗纖溶藥物；放置LNG-IUS或皮埋的婦女6個(gè)月內(nèi)也常會(huì)出現(xiàn)，治療上可對(duì)癥處理或短期觀察，部分可同時(shí)予短效避孕藥同服。9.未分類的AUB（AUB-N）AUB的個(gè)別患者可能與其他罕見的因素有關(guān)，如動(dòng)靜脈畸形、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損、子宮肌層肥大等，但目前尚缺乏完善的檢查手段作為診斷依據(jù)，將這些因素歸于“未分類（AUB-N）。動(dòng)靜脈畸形所致AUB的原因有先天性或獲得性（子宮創(chuàng)傷、剖宮產(chǎn)術(shù)后等），多表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的大量子宮出血，診斷首選經(jīng)陰道超聲檢查，其他檢查方法還有子宮血管造影、盆腔CT及MRI檢查，治療上，有生育要求者，出血量不多時(shí)可采用口服避孕藥或期待治療，出血嚴(yán)重者，維持生命體征平穩(wěn)，盡早采用選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，但術(shù)后妊娠率較低，無生育要求者除行子宮血管栓塞外，可采用子宮切除術(shù)。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損所致AUB，常表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)，診斷方法為經(jīng)陰道超聲檢查，最佳為宮腔鏡檢查。可選用口服避孕藥縮短出血時(shí)間，藥物治療效果不佳者，可考慮手術(shù)治療，包括宮腔鏡下子宮切口憩室切除術(shù)、開腹或經(jīng)腹腔鏡下子宮切口周圍瘢痕組織切除或修補(bǔ)術(shù)。（文章系本平臺(tái)轉(zhuǎn)載發(fā)布，若有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除！文章來源：助產(chǎn)聯(lián)盟）
