血管外科

維持血透患者的生命線-血透通路腎功能衰竭病人需要進(jìn)行規(guī)律的腹膜透析或血液透析來(lái)清除體內(nèi)的有害物質(zhì)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡。血透通路即俗稱的瘺管是維持他們的生命線，如果血透通路不暢或閉塞，無(wú)法血透或無(wú)法達(dá)到要求的透析量，則面臨著代謝性酸中毒、高血鉀、心功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，最終導(dǎo)致死亡。因此建立和維護(hù)血透通路對(duì)于慢性腎功能不全尿毒癥期患者來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。l 透析的作用是什么？腎臟基本的兩大功能是：一、清除身體代謝后所產(chǎn)生的廢物。二、維持身體內(nèi)化學(xué)物質(zhì)及水分的平衡。當(dāng)腎功能衰竭尿毒癥期時(shí)腎臟已失去它應(yīng)有的作用，就需要通過(guò)透析來(lái)替代腎臟的功能，否則會(huì)出現(xiàn)高血鉀、代謝性酸中毒、心衰等并發(fā)癥危及生命。l 透析有幾種方法？透析分為血液透析和腹膜透析兩種。腹膜透析會(huì)經(jīng)由外科手術(shù)在下腹部置放一條小的管子，透析溶液經(jīng)由這個(gè)管子進(jìn)入腹腔，并且存留在那兒幾個(gè)小時(shí)，然后，將攜帶著體內(nèi)代謝廢物的透析溶液引出來(lái)。血液透析經(jīng)由針的穿刺，將身體內(nèi)的血流引導(dǎo)到血液透析機(jī)上，經(jīng)過(guò)機(jī)器的清洗，再由另一穿刺針將清潔的血液回流入身體。l 選擇哪種透析方式？選擇哪種透析方式一般要看病人意愿、生活方式、年齡、血管狀況等等各種條件。如果年紀(jì)不算太大，血管條件好，心臟功能穩(wěn)定，能每周三次到醫(yī)院去，建議做血液透析治療。相反，如果血管不好，心臟功能不穩(wěn)定，沒(méi)做過(guò)腹部手術(shù)，行動(dòng)不便的，家庭護(hù)理者高素質(zhì)的話可以選擇腹膜透析，因?yàn)楦鼓ね肝鲆笞o(hù)理的人學(xué)會(huì)居家環(huán)境的消毒和腹膜透析的操作等。l 透析患者飲食有什么要注意的嗎？不管選擇哪種透析方式，只要是充分透析，飲食一般不受太多限制。稍微注意一下即可：優(yōu)質(zhì)蛋白、高鈣、足夠熱量、低鉀、低磷、富含維生素的飲食。如果水腫，水要受限制，每日進(jìn)水量=前一日尿量+500ml-所有食物和藥物的含水量。腹膜透析的蛋白質(zhì)攝入量要求吃更多一些。l 血透“瘺管”是要放一根管子在體內(nèi)嗎？許多患者以為制作血透瘺管是要在前臂用手術(shù)的方法置放一根管子來(lái)血透，其實(shí)不是這樣的。血液透析時(shí)，人體的血液需迅速進(jìn)入透析器內(nèi)，經(jīng)洗凈后再流回體內(nèi)，這樣的過(guò)程一周要反復(fù)進(jìn)行幾次。上肢淺部靜脈容易穿刺，但由于靜脈血流速度太慢，血流量難以達(dá)到透析的要求；動(dòng)脈或深部靜脈血流量大，可滿足血透要求，但部位較深，穿刺難度大且不易反復(fù)使用。因此需要用手術(shù)的方法將動(dòng)脈與上肢淺部靜脈連接起來(lái)，稱之為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)即瘺管。這樣淺部靜脈里流的是動(dòng)脈血，血透時(shí)，直接穿刺淺靜脈，使血流量達(dá)到透析的要求，而且可以反復(fù)穿刺，以進(jìn)行規(guī)律血透。這種方法是臨床最常見的手術(shù)方式，手術(shù)創(chuàng)傷小，一般在腕部或肘部2至4厘米的切口，只是動(dòng)靜脈的吻合，不用放什么管子在體內(nèi)。l 什么時(shí)候需要行人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺？ 當(dāng)患者自身沒(méi)有合適的淺部靜脈可供穿刺如靜脈過(guò)細(xì)、不連續(xù)，或動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈狹窄，或者患者上肢過(guò)于肥胖，淺靜脈位置較深無(wú)法穿刺則擬行人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)。即將一段40厘米長(zhǎng)的人工血管埋于皮下，兩端分別連接于自體動(dòng)、靜脈(圖2)，血透時(shí)，穿刺于皮下人工血管即可。因?yàn)槿斯ぱ苡?mm直徑，很容易穿刺。人工血管材料為聚四氟乙烯膨體，不用擔(dān)心被機(jī)體排異。 l 為什么要提前建立血透通路？ 無(wú)論是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺還是人工血管動(dòng)靜脈瘺都不能馬上使用，而是需等待一定時(shí)間。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺需等內(nèi)瘺“成熟”，即和動(dòng)脈相接的自身淺靜脈擴(kuò)張、靜脈壁肥厚，才能穿刺血透，一般需術(shù)后4-8周，否則靜脈壁太薄，靜脈過(guò)細(xì)，穿刺困難，過(guò)早穿刺穿刺點(diǎn)不容易回縮止血，導(dǎo)致大出血或者為止血加壓過(guò)緊而瘺管堵塞。人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺理論上術(shù)后無(wú)須等待血管“成熟”，立即可以穿刺，但往往手術(shù)后局部腫脹，無(wú)法摸清人造血管走行，并且人造血管與周圍組織尚未愈合，穿刺后容易發(fā)生血腫并繼發(fā)感染，影響內(nèi)瘺的使用，因此，一般術(shù)后一月使用。l 如需急診血透怎么辦？可以采用深靜脈置管的方法，將血透導(dǎo)管插入深靜脈中，可以馬上使用。一般人體有四個(gè)部位可進(jìn)行插管，即雙側(cè)頸部及雙側(cè)腹股溝。但由于導(dǎo)管一端外露在皮膚表面，一端直接放入循環(huán)系統(tǒng)當(dāng)中，很容易造成感染，更為重要的是反復(fù)或長(zhǎng)時(shí)間的插管增加了中心靜脈狹窄或閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，存在中心靜脈狹窄的這一側(cè)肢體不考慮再行瘺管手術(shù)，因此插管一般不作為首選方式，深靜脈血透插管主要作為一種急診通路或是血透患者的最后一條通路。 l 手術(shù)部位怎么選擇？通常使用右手的病人選擇左手做手術(shù)，使用左手的病人選擇右手做手術(shù)，但前提是兩側(cè)上肢的血管條件相似，否則根據(jù)醫(yī)生的判斷選擇血管條件好的一側(cè)行手術(shù)。先選擇自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、再考慮人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，最后考慮長(zhǎng)期血透插管，手術(shù)部位先考慮前臂、再上臂，然后考慮下肢或者胸壁。l 血透通路的壽命有多長(zhǎng)？一般自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的壽命長(zhǎng)一些，并發(fā)癥少些，長(zhǎng)的可達(dá)十余年。而人工血管動(dòng)靜脈瘺的壽命短于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，可能會(huì)有血塊堵塞人工血管。主要是因?yàn)樵谌斯ぱ芎挽o脈相接的部位會(huì)產(chǎn)生疤痕組織使吻合口狹窄，當(dāng)狹窄〉50%時(shí)極易造成血液凝集，形成血塊堵塞人工血管。而這樣的情況可以通過(guò)手術(shù)修復(fù)繼續(xù)使用，不需要更換新的人工血管。而當(dāng)人工血管使用多年后，被無(wú)數(shù)次地血透穿刺而破壞后，才考慮更換新的人工血管。 盡管人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的壽命不長(zhǎng)，但是它可以多次手術(shù)，并且保留了最終深靜脈血透插管的機(jī)會(huì)，盡可能延長(zhǎng)血透的壽命，延續(xù)生命。l 術(shù)后可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？術(shù)后常見并發(fā)癥包括感染、血栓、內(nèi)膜增殖、假性動(dòng)脈瘤、肢體遠(yuǎn)端缺血、心衰等。一般人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥發(fā)生率高于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。l 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞了，怎么辦？自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞往往是由于穿刺點(diǎn)或吻合口的疤痕組織造成狹窄所引起的，因此簡(jiǎn)單的方法是于堵塞的近心端再制作一個(gè)新的瘺管，由于靜脈壁已經(jīng)增厚，因此新的瘺管建立后馬上可以進(jìn)行血透。l 人工血管動(dòng)靜脈瘺堵塞了，怎么辦？人工血管血栓形成后，傳統(tǒng)的方法可以用一個(gè)小切口手術(shù)切開人工血管，用特殊的導(dǎo)管取出人工血管內(nèi)的血栓，如果有狹窄的地方，手術(shù)修復(fù)。也可采用了局部穿刺溶栓的方法，細(xì)針穿刺人工血管瘺管，通過(guò)注射溶栓藥物，清除人工血管內(nèi)的血栓，然后造影顯示狹窄部位，用球囊擴(kuò)張狹窄部位，恢復(fù)通路。該方法創(chuàng)傷小，沒(méi)有手術(shù)創(chuàng)面，不影響血透，無(wú)需深靜脈置管。l 血透通路的肢體腫脹是怎么回事？肢體腫脹往往是由于血透通路回到心臟的途徑中靜脈狹窄或閉塞造成的，大量的與動(dòng)脈相通的血流無(wú)法順暢地回到心臟，從而引起肢體腫脹，淺靜脈曲張，嚴(yán)重的皮膚色素沉著，甚至潰瘍、壞死?；颊咄纯喈惓?，嚴(yán)重的患者甚至想把患肢截除以減輕痛苦。同時(shí)腫脹和靜脈高壓增加了血透穿刺的難度，容易引起出血、血腫，增加感染的機(jī)會(huì)，增加血透通路血栓形成幾率。最常見的原因是由于深靜脈插管導(dǎo)致的靜脈狹窄。一般采用腔內(nèi)治療，球囊擴(kuò)張狹窄或閉塞段，然后置放支架，恢復(fù)回心靜脈的直徑，即緩解了癥狀又保持瘺管的通暢。l 血管超聲檢查的意義。術(shù)前使用可幫助選擇合適的動(dòng)脈、靜脈，探察血管有無(wú)狹窄、閉塞等病變，提高手術(shù)成功率。術(shù)后使用可監(jiān)測(cè)瘺管的狹窄情況，如狹窄>50%，可及早采用球囊擴(kuò)張或置放血管內(nèi)支架的方法早期干預(yù)，降低血栓的發(fā)生，提高瘺管的使用壽命。血透通路手術(shù)后的護(hù)理血透通路是腎功能衰竭患者的生命線，沒(méi)有一條通路能維持終身，因此內(nèi)瘺的正確使用、細(xì)心護(hù)理對(duì)延長(zhǎng)使用期十分重要。學(xué)會(huì)判斷內(nèi)瘺通暢的方法，即在吻合口和靜脈側(cè)局部可捫及搏動(dòng)、震顫或聽到血管雜音，如果震顫、搏動(dòng)和雜音消失應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系及時(shí)處理。術(shù)后早期，抬高術(shù)側(cè)肢體，促進(jìn)靜脈血回流，以減輕腫脹程度。對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，為促使內(nèi)瘺盡快成熟，可做一些健瘺操，如擠捏橡皮圈，可以用或不用止血帶以增加血流，加速新制作的自體內(nèi)瘺成熟。切勿：2 切勿在血液透析中接觸穿刺點(diǎn)的皮膚。2 切勿穿緊身衣、小袖口的襯衫或于置放人工血管的手上戴手表。2 切勿以動(dòng)過(guò)手術(shù)的手?jǐn)y帶重物、掛袋子或用來(lái)當(dāng)枕頭，或測(cè)量血壓。2 切勿以動(dòng)靜脈瘺管或人工血管做靜脈注射或抽血之用?？偸牵? 確實(shí)做到血液透析前清洗手臂。2 遵照醫(yī)生囑咐服藥，平時(shí)并做規(guī)律運(yùn)動(dòng)。2 在穿刺針拔出后以和緩的壓力加壓止血，在您離開血液透析室前，請(qǐng)工作人員幫忙確認(rèn)出血已止方可離去。2 輪換穿刺點(diǎn)，避免同一區(qū)域重復(fù)穿刺以延長(zhǎng)人工血管的壽命?？赡苄枰タ瘁t(yī)生的征兆：2 腫脹，局部皮膚發(fā)紅或有分泌物流出，這是感染的現(xiàn)象。2 局部疼痛伴寒戰(zhàn)、高熱，這也是感染的征象。2 擴(kuò)散性的淤血表示血透穿刺點(diǎn)仍在皮膚下出血。2 在皮膚表面出現(xiàn)搏動(dòng)性的硬結(jié)物，表示在同一區(qū)域重復(fù)穿刺，造成瘺管損壞，假性動(dòng)脈瘤。2 手部感到冰冷、麻木、酸痛或無(wú)力，表示動(dòng)脈供血不足，這種情況不常見，但應(yīng)去找醫(yī)生。2 瘺管震顫消失，表示流動(dòng)的血液已停止，有阻塞的可能。

高血壓患者中有部分患者由繼發(fā)性因素導(dǎo)致，其中有大部分為腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致，及時(shí)的手術(shù)治療既可以改善高血壓，又可以避免腎功能進(jìn)一步惡化進(jìn)展為腎功能衰竭。近期我中心為一雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者行腎動(dòng)脈介入微創(chuàng)治療，術(shù)后患者高血壓恢復(fù)正常，無(wú)需長(zhǎng)期口服降壓藥。

血液透析血管通路是透析患者的生命線，隨著人口老齡化、糖尿病腎病患者增加，以及透析時(shí)間的延長(zhǎng)，越來(lái)越多的患者開始使用人工血管內(nèi)瘺透析。人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺較自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺更復(fù)雜，現(xiàn)將部分穿刺、護(hù)理要點(diǎn)列舉如下，今后我們還會(huì)陸續(xù)發(fā)布相關(guān)的系列?？莆恼?，希望為大家提供一些幫助。1、穿刺時(shí)機(jī)：因手術(shù)創(chuàng)面大，皮下組織受損多，術(shù)后肢體均有不同程度的腫脹。雖然文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后2-4周可以穿刺透析，但我們觀察到一般術(shù)后6-8周腫脹才可以完全消退，新的內(nèi)、外膜逐漸形成，人工血管輪廓變得清晰。過(guò)早使用易使移植血管壓縮，吻合口狹窄，出血，感染及血栓形成，因此一般選擇術(shù)后6-8周穿刺人造血管為宜。如果人造血管通路失功能，經(jīng)手術(shù)干預(yù)再通后，傷口無(wú)滲血、腫脹、術(shù)后第一天即可使用。2、穿刺部位：動(dòng)、靜脈穿刺點(diǎn)距離吻合口＞3cm，兩點(diǎn)間距>5cm.不宜在血管轉(zhuǎn)彎、弧形及皺褶部位穿刺；采取階梯式或螺旋式不定點(diǎn)穿刺，每次穿刺部位距上次進(jìn)針0.6-1.2cm。3、穿刺方向：對(duì)穿刺范圍較短的人工血管，動(dòng)脈穿刺為逆血流方向，可減少再循環(huán)率。對(duì)穿刺范圍較長(zhǎng)的人工血管，動(dòng)脈穿刺針可為順或逆血流方向，順血流方向穿刺使血流對(duì)拔針后可能存在的活瓣影響小，有利于血管針眼的愈合，靜脈穿刺針為順血流方向。4、穿刺方法：穿刺前摸清血管的走形、深淺，穿刺不需用止血帶。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，以穿刺點(diǎn)為中心由內(nèi)向外螺旋式消毒穿刺區(qū)域皮膚，消毒范圍直徑大于10cm，消毒兩遍。針尖斜面向上，以40°-45°角進(jìn)針，刺入皮膚有頓感時(shí)觸及人工血管，進(jìn)入人工血管后可感有落空感，見回血后將穿刺針與皮膚的角度減到20°—30°，繼續(xù)血管內(nèi)推進(jìn)至針身全部送入，然后將針旋轉(zhuǎn)180°，使針斜面向下，固定穿刺針至恰當(dāng)舒適位，嚴(yán)防穿刺針異位或脫出。對(duì)于人工血管植入較深或肥胖的患者，當(dāng)不能清晰觸摸到血管邊緣時(shí)，可將人工血管捏起，使其高于皮膚，有利于提高穿刺的成功率。應(yīng)采取階梯式或螺旋式進(jìn)針?lè)椒?，使穿刺不固定于整個(gè)血管通路的任何區(qū)域。5、拔針及止血：拔針時(shí)確認(rèn)針尖斜面向下，用無(wú)菌棉球壓迫穿刺點(diǎn)，拔針后指壓止血15-20min，壓迫點(diǎn)在人工血管進(jìn)針處，注意不要在拔針過(guò)程中加壓，要在拔針后加壓，以免穿刺針斜面切割血管。壓迫時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，力量適中，以能觸及近心端人工血管震顫或聽診可聞及血管雜音為宜。壓力過(guò)大易致血流阻斷，壓力過(guò)小易出血，壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易導(dǎo)致血栓形成。 圖1 動(dòng)、靜脈穿刺點(diǎn)距離吻合口＞3cm，不宜在血管轉(zhuǎn)彎、弧形及皺褶部位穿刺 6、日常護(hù)理：透析治療中觀察血壓變化，若血壓低于100/60mmHg要及時(shí)處理，防止長(zhǎng)時(shí)間的低血壓致血流緩慢使血栓形成。如果發(fā)現(xiàn)患者內(nèi)瘺肢體腫脹或者靜脈回流壓力增高應(yīng)警惕瘺血管近心端狹窄，及時(shí)告知醫(yī)生。 圖2 1、1，2、2分別代表第1次穿刺點(diǎn)，第2次穿刺點(diǎn)