上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（北院）

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 流產(chǎn)
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流產(chǎn)不全需要清宮嗎？不全流產(chǎn)作為流產(chǎn)（人工流產(chǎn)負(fù)壓吸宮術(shù)、藥物流產(chǎn)、自然流產(chǎn)、鉗刮術(shù)）后常見并發(fā)癥，是指妊娠物已部分排出體外，尚有部分殘留于宮腔內(nèi)。由于宮腔內(nèi)有胚胎組織或部分蛻膜殘留從而影響子宮恢復(fù)，以致陰道出血時(shí)間較長，易并發(fā)宮腔感染、貧血。目前針對(duì)不全流產(chǎn)的治療手段主要包括期待治療、藥物保守治療和手術(shù)治療。發(fā)現(xiàn)人流不全后，可以直接行清宮術(shù)。但是，二次清宮前應(yīng)仔細(xì)尋找患者發(fā)生人流不全的高危因素，做好準(zhǔn)備，在超聲指導(dǎo)下手術(shù)。在有條件的醫(yī)院可以進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)，宮腔鏡手術(shù)在人流不全的診斷和治療上都有著很大的價(jià)值。01、期待治療對(duì)于陰道出血不多，超聲監(jiān)測(cè)宮腔殘留物較?。ㄖ睆剑?.0cm）且無血流信號(hào)也可采取期待療法，觀察7-14天。1.適應(yīng)癥（1）妊娠殘留時(shí)間短，陰道出血時(shí)間≤14d（2）超聲提示宮腔內(nèi)存在混合結(jié)構(gòu)或稍強(qiáng)回聲伴或不伴血流信號(hào)，宮腔內(nèi)殘留組織直徑較小，直徑≤2.5cm（3）血β-HCG水平較低2.藥物禁忌癥（1）陰道出血多于經(jīng)量（2）存在感染風(fēng)險(xiǎn)（3）存在心肝腎等重要臟器損害及存在藥物過敏或禁忌癥，尤其米索前列醇類似物過敏性休克（4）疑似異位妊娠或不能除外妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病（5）無隨訪條件者。妊娠殘留組織直徑≥2.5cm，血β-HCG水平較高（多認(rèn)為大于400IU/L）3、米索前列醇聯(lián)合米非司酮：（1）米索前列醇單獨(dú)應(yīng)用0.4陰道/舌下或0.6口服（2）米索前列醇0.6口服單次+縮宮素10IUqd連用三日（3）米非司酮25mgbid連用三日+陰道用卡前列甲酯栓0.5-1.0mg（4）米非司酮25-50mgbid連用三日+米索前列醇0.6-0.8口服單次治療效果：多項(xiàng)研究顯示米索前列醇、米非司酮保守治療不全流產(chǎn)效果與清宮術(shù)相當(dāng)，且創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生較少。4、復(fù)診①對(duì)于不全流產(chǎn)患者，一旦采取保守治療，需要2周內(nèi)復(fù)診，以便給予相應(yīng)處理。②充分告知利弊，保守治療不全流產(chǎn)的療程長，治療前應(yīng)充分告知有大出血、繼發(fā)感染、失敗可能，需密切隨訪。按患者要求可以隨時(shí)轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。③不良反應(yīng)：使用米索前列醇或卡前列甲酯栓可能出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，比如喉頭水腫、過敏性休克、劇烈腹痛等。④陰道流血情況：保守治療期間除了每周進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)宮腔內(nèi)殘留組織大小和血清β-hCG水平外，還需觀察陰道出血、腹痛及藥物過敏反應(yīng)等情況，治療后期注意月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間及月經(jīng)量等。改行宮腔鏡手術(shù)出現(xiàn)以下幾種情況時(shí)可行宮腔鏡手術(shù)：①藥物保守治療時(shí)間長、組織物持續(xù)殘留；②清宮術(shù)后仍有組織殘留，并機(jī)化；③宮腔殘留組織部位隱蔽如雙側(cè)宮角處殘留或隱匿的邊緣性剖宮產(chǎn)切口妊娠殘留；④清宮術(shù)很難完全清除干凈，術(shù)后仍有殘留或大量出血的可能。
不全流產(chǎn)（妊娠物殘留）能用藥物保守治療嗎？大家好！我是錢醫(yī)生。不管是自然流產(chǎn)、手術(shù)流產(chǎn)還是藥物流產(chǎn)，后續(xù)都有可能發(fā)生不全流產(chǎn)（殘留，妊娠產(chǎn)物已部分排出體外，尚有部分殘留于宮腔內(nèi)）。由于宮腔內(nèi)有胚胎組織或部分蛻膜、胎盤組織等胚胎附屬物殘留，影響子宮收縮，以致陰道流血較多，甚至發(fā)生失血性休克。陰道流血時(shí)間較長，易發(fā)生感染、貧血、月經(jīng)改變、繼發(fā)不孕等，且可能因此產(chǎn)生畏懼、煩躁等心理變化，危害女性身心健康。目前針對(duì)不全流產(chǎn)的治療手段主要包括手術(shù)治療（清宮術(shù)、宮腔鏡）、藥物保守治療和期待治療。其實(shí)大家內(nèi)心總是希望避免手術(shù)，不想也不愿意輕易手術(shù)，藥物保守治療可能避免手術(shù)操作，不少患者會(huì)選用。實(shí)際臨床工作中很多流產(chǎn)后殘留的情況是能保守成功的，不過保守治療時(shí)間比較長，不確定的因素比較多，可能陰道流血多甚至大出血、陰道流血時(shí)間長，感染，保守治療失敗可能，必要時(shí)還需要手術(shù)（甚至急診手術(shù)）等治療。保守治療前要經(jīng)過專業(yè)醫(yī)生的充分評(píng)估，女性朋友們也需要有充分的思想準(zhǔn)備、有足夠的耐心和信心。那么流產(chǎn)后復(fù)查提示殘留能選用哪些藥物保守治療呢？根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)在2019年發(fā)布了《不全流產(chǎn)保守治療專家共識(shí)》，用于藥物治療的常用藥物主要包括前列腺素類藥物、米非司酮及中藥等（可能多種藥物聯(lián)合使用），具體治療方案要結(jié)合患者的病史、檢查報(bào)告等實(shí)際臨床情況決定，沒有千篇一律的特效方法，需要個(gè)體化調(diào)整。前列腺素類藥物如米索前列醇：能通過促進(jìn)膠原酶和彈性蛋白酶的釋放，從而引起子宮平滑肌的收縮，能夠軟化宮頸，增強(qiáng)子宮張力，提高宮內(nèi)壓，子宮在妊娠早期對(duì)米索前列醇的敏感性較高，能幫助宮腔殘留物排出，可以獲得較滿意的療效。在不全流產(chǎn)早期(流產(chǎn)后10-15天)給予米索前列醇治療效果優(yōu)于晚期用藥(流產(chǎn)后16-21天)。米非司酮：主要作用于子宮蛻膜，競爭性結(jié)合孕酮受體，使血管充血水腫，促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞變性，使血β-hCG（反映妊娠組織活性的指標(biāo)）水平下降，黃體溶解，蛻膜變性；同時(shí)，由于內(nèi)膜壞死釋放內(nèi)源性前列腺素，還可有效促使宮頸軟化以及宮縮，幫助殘留物排排出。中藥：治療不全流產(chǎn)具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，不良反應(yīng)小，療效顯著。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)活血化瘀中藥可增強(qiáng)子宮平滑肌的收縮，促使宮腔殘留組織的排出，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)和子宮的復(fù)原，縮短陰道流血時(shí)間和流血量。雖然藥物保守治療可能成功，從而避免手術(shù)操作，但仍需要我們關(guān)注藥物的不良反應(yīng)。如使用米索前列醇可能出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，比如喉頭水腫、過敏性休克、劇烈腹痛等，建議使用米索前列醇時(shí)應(yīng)該注意：①除外過敏體質(zhì)；②充分知情并簽署知情同意書；③留院觀察3小時(shí)。米非司酮用于不全流產(chǎn)（殘留）治療屬于超劑量超說明書用藥，臨床使用要簽署知情同意書。如果女性朋友發(fā)生了流產(chǎn)后殘留的情況，先別太擔(dān)心，需要及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院就診，經(jīng)過專業(yè)醫(yī)生的檢查評(píng)估，給予相關(guān)治療，自己也要注意陰道流血腹痛發(fā)熱等情況，有異常及時(shí)就診，并嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，積極配合治療，樹立信心，很過女性還是能實(shí)現(xiàn)早日保守成功的。所以大家不要太過于擔(dān)心流產(chǎn)后發(fā)生殘留該怎么辦，也不要灰心，要積極配合治療。有需要的女性朋友也可以聯(lián)系我進(jìn)一步溝通您的具體情況和治療方案，幫您實(shí)現(xiàn)早日康復(fù)。
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