呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

http://csccm.org.cn/?p=1261V-A/C與P-A/C ——從簡(jiǎn)單說(shuō)起2013年03月05日 臨床話(huà)題, 基本知識(shí) 評(píng)論數(shù) 16 一、基礎(chǔ)篇： １.首先，從呼吸機(jī)如何送氣說(shuō)起：一般而言，呼吸機(jī)的功能是將一口氣吹進(jìn)患者肺內(nèi)，至于其如何呼出，與呼吸機(jī)無(wú)關(guān)。因此，呼吸機(jī)的工作原理即吸氣相的送氣原理，而送氣原理有三要素： 1)觸發(fā)： 何時(shí)送氣：這主要由呼吸機(jī)設(shè)置的觸發(fā)靈敏度和患者自主呼吸強(qiáng)度決定，一旦患者自主呼吸強(qiáng)度達(dá)到預(yù)設(shè)值，呼吸機(jī)開(kāi)始送氣，稱(chēng)為自主觸發(fā)；如果患者自主呼吸達(dá)不到或者沒(méi)有，呼吸機(jī)按照預(yù)設(shè)的時(shí)間點(diǎn)送氣，稱(chēng)為時(shí)間觸發(fā)。A/C模式下如為前者觸發(fā)，即“A”，如為后者，即“C”。 2)控制： 如何送氣：一般而言，呼吸機(jī)按照設(shè)定的容量或者壓力給予送氣，注意：A/C模式下呼吸機(jī)只能控制其中一個(gè)，要么是容量要么是壓力；因此就有了V-A/C和P-A/C。 3)切換： 何時(shí)轉(zhuǎn)換為呼氣：A/C模式下需設(shè)置一個(gè)時(shí)間（稱(chēng)為吸氣時(shí)間），這個(gè)時(shí)間結(jié)束，即開(kāi)始轉(zhuǎn)換為呼氣。因此A/C模式是時(shí)間切換。 由此可見(jiàn)，V-A/C和P-A/C的差別僅僅在于中間如何送氣即“控制”階段。 接下來(lái)，我們就來(lái)看看呼吸機(jī)在這兩種情況下是如何實(shí)現(xiàn)送氣的： 2.先請(qǐng)找找下面兩圖的差異，判斷一下哪個(gè)是V-A/C，哪個(gè)是P-A/C： 這個(gè)問(wèn)題不難回答： 1)第一條曲線(xiàn)（壓力-時(shí)間曲線(xiàn)）：左圖恒定不變，右圖變化； 2)第二條曲線(xiàn)（容量-時(shí)間曲線(xiàn)）：左圖變化，右圖不變； 3)第三條曲線(xiàn)（流量-時(shí)間曲線(xiàn)）：左圖吸氣流量變化，右圖不變。但兩圖的吸氣時(shí)間長(zhǎng)度都是不變的。 “顧名思義”，V控制容量，容量不變；P控制的是壓力，壓力不變。因此，左圖是P-A/C，右圖是V-A/C。 3.接下來(lái)就要問(wèn)：為何有的變化有的不變？造成變化的影響因素有哪些呢？ 首先，我們將人體的呼吸系統(tǒng)簡(jiǎn)化為一根中空的管子末端連接一個(gè)氣球，需要對(duì)著這根管子給氣球吹氣。由生活經(jīng)驗(yàn)可知：當(dāng)管子越細(xì)、氣球彈性越差時(shí)，吹氣越費(fèi)力；反之，則容易。 由此可見(jiàn)，影響吹氣難易程度的因素主要是導(dǎo)管直徑即氣道阻力（R）和氣球的彈性即肺順應(yīng)性（C）。因此，便有了運(yùn)動(dòng)方程： P= F×R +Vt/C + PEEPi 其中，P為壓力，F(xiàn)為流量，R為氣道阻力，Vt為潮氣量，C為順應(yīng)性，PEEPi為內(nèi)源性呼氣末正壓。 由此可見(jiàn)，在V-A/C模式下，當(dāng)容量設(shè)定不變后，氣道壓力會(huì)隨著容量增加越來(lái)越大，當(dāng)送氣停止時(shí)達(dá)到最大，即為氣道峰壓: Ppeak= F×R +Vt/C+ PEEPi Ppeak與流量、氣道阻力、潮氣量和PEEPi成正相關(guān)，與順應(yīng)性呈負(fù)相關(guān)； 送氣停止后，氣道壓力立即下降，最終達(dá)到一個(gè)平臺(tái)，即平臺(tái)壓： Pplat = Vt/C+ PEEPi Pplat與流量和氣道阻力無(wú)關(guān)，僅與潮氣量和PEEPi成正相關(guān)，與順應(yīng)性呈負(fù)相關(guān)。 接下來(lái)，我們看看機(jī)械通氣時(shí)的波形： 氣道阻力增大（如上圖，由6cmH2O/L/S增大至12cmH2O/L/S）時(shí)，監(jiān)測(cè)結(jié)果是氣道峰壓升高而平臺(tái)壓不變。因此，也可以反過(guò)來(lái)說(shuō)：如果潮氣量和流量設(shè)定不變的情況下，出現(xiàn)氣道峰壓升高而平臺(tái)壓不變，則可以推測(cè)是氣道阻力升高所致，臨床常見(jiàn)原因有氣道分泌物潴留、氣道痙攣等。 順應(yīng)性下降（如上圖，由100ml/cmH2O降至50ml/cmH2O）時(shí)，監(jiān)測(cè)結(jié)果是平臺(tái)壓和峰壓同時(shí)上升，如果是單純順應(yīng)性下降，則峰壓與平臺(tái)壓差值不變，兩者同步上升；如果是順應(yīng)性下降又合并氣道阻力升高，峰壓上升幅度超過(guò)平臺(tái)壓上升幅度。同樣也可以通過(guò)監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓變化推測(cè)病情變化，例如當(dāng)平臺(tái)壓升高時(shí)，可以推測(cè)是順應(yīng)性下降所致，臨床常見(jiàn)原因有肺水腫、氣胸、肺實(shí)變或不張、胸水等。 因此，V-A/C模式常用于監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)指標(biāo)的變化，從而判斷臨床病情變化。 4.讀到這里，請(qǐng)判斷一下下圖變化的原因是什么？ 5.需注意：在上述運(yùn)動(dòng)方程和波形監(jiān)測(cè)中，氣體是以流量不變的方式即方波送氣，當(dāng)波形改為遞減波時(shí)，峰壓和平臺(tái)壓會(huì)變化嗎？ 可見(jiàn)：當(dāng)流量值不變，僅僅將波形由方波改為遞減波時(shí)，峰壓降低，平臺(tái)壓不變。 6.同樣，P-A/C模式下：容量大小又與哪些因素有關(guān)呢？ 同樣可以應(yīng)用運(yùn)動(dòng)方程解決，只不過(guò)需要適當(dāng)變換： Vt= (P—F×R—PEEPi) × C 由此可知，容量大小除了與預(yù)設(shè)壓力和肺順應(yīng)性呈正比外，與氣道阻力、PEEPi呈反比。 Vt = (P—F×R—PEEPi) × C 氣道阻力增大，潮氣量降低。 Vt = (P—F×R—PEEPi) × C 肺順應(yīng)性下降，潮氣量下降。 由此可見(jiàn)，在P-A/C模式下，壓力不變，唯一變化的只有潮氣量，當(dāng)其出現(xiàn)改變時(shí)，可能是由于氣道阻力和（或）順應(yīng)性變化所造成的，但無(wú)法判別。若需判斷可更換為V-A/C進(jìn)行快速判斷。 本篇小結(jié)：請(qǐng)?zhí)顚?xiě)下表： 看完這些，您是否對(duì)V-A/C和P-A/C有了大致的了解呢？但要知道，這些特點(diǎn)都是在患者沒(méi)有自主呼吸的理想情況下出現(xiàn)的，當(dāng)患者出現(xiàn)自主呼吸時(shí)，兩者的差異將更為顯著，預(yù)知詳情，請(qǐng)看下篇。 二、升級(jí)篇： 上篇說(shuō)完了V-A/C和P-A/C的基本差異，但都是在患者沒(méi)有自主呼吸的前提下比較的。當(dāng)患者出現(xiàn)自主呼吸時(shí)，兩者的差異將更為顯著。 1.請(qǐng)問(wèn)：V-A/C和P-A/C模式下各需要設(shè)置什么參數(shù)？ 圖1 圖2 問(wèn)題1: 圖1和圖2都是V-A/C模式,參數(shù)設(shè)置有何差異? 答：不同在于:圖1設(shè)置流量(Vmax),平臺(tái)時(shí)間(TPL)和波形;圖2設(shè)置流量和吸氣時(shí)間 問(wèn)題2：這兩種設(shè)置,送氣方式有何不同? 答：首先，說(shuō)明V-A/C時(shí)潮氣量、吸氣時(shí)間與流量、平臺(tái)時(shí)間（Tplat）之間的關(guān)系: 潮氣量大小即為流量-時(shí)間曲線(xiàn)下面積(下圖中陰影部分面積)。 圖3 由此可見(jiàn),要保證潮氣量不變,如果設(shè)置的流量大小不變時(shí),將方波改為遞減波,則送氣時(shí)間延長(zhǎng)(T1→T2). 另外，在方波送氣的情況下： 潮氣量=流量×送氣時(shí)間 送氣結(jié)束后不一定馬上轉(zhuǎn)換為呼氣，等待一定時(shí)間即平臺(tái)時(shí)間結(jié)束后才轉(zhuǎn)換為呼氣。因此對(duì)圖1而言，實(shí)際吸氣時(shí)間=送氣時(shí)間+平臺(tái)時(shí)間,送氣時(shí)間=潮氣量÷流量 圖4 問(wèn)題3：請(qǐng)根據(jù)上述關(guān)系計(jì)算圖1中的吸氣時(shí)間和圖2中的平臺(tái)時(shí)間? 答：圖1: 送氣時(shí)間= 0. 5L÷30L/min×60s=1.0s, 吸氣時(shí)間= 1.0s + 0.2s = 1.2s 圖2: 送氣時(shí)間=0.5 L÷60L/min×60s=0.5s, 平臺(tái)時(shí)間= 1.0s－0.5s = 0.5s 問(wèn)題4：什么是平臺(tái)時(shí)間?有何作用? 平臺(tái)時(shí)間即屏氣時(shí)間,呼吸機(jī)在送氣結(jié)束后既不送氣又不讓患者呼氣的一段時(shí)間,目的是讓送入患者肺內(nèi)的氣體在不同時(shí)間常數(shù)的肺區(qū)進(jìn)行重新分布,使其分布更加均勻;延長(zhǎng)了氣體彌散時(shí)間,改善氣體交換.因此主要適用于換氣功能障礙的患者.然而,由于這一設(shè)置是非生理性的, 設(shè)置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，尤其是對(duì)有自主呼吸的患者，超過(guò)0.5s即會(huì)讓患者感覺(jué)明顯不適，這往往是造成人機(jī)對(duì)抗的主要原因之一。因此,圖2設(shè)置不妥.那么,該如何改正呢? 圖5 相對(duì)于V-A/C,P-A/C的設(shè)置相對(duì)簡(jiǎn)單: 僅壓力和吸氣時(shí)間 對(duì)P-A/C模式而言，同樣存在Tplat 另外，不論V-A/C還是P-A/C，都會(huì)直接或間接地設(shè)置吸氣時(shí)間。這就意味著：當(dāng)患者開(kāi)始出現(xiàn)自主呼吸時(shí)，呼吸頻率加快，呼吸周期（=60÷呼吸頻率）縮短，而我們?cè)O(shè)置的吸氣時(shí)間不變的話(huà)，結(jié)果只有一個(gè)，那就是：呼氣時(shí)間縮短。呼吸頻率越快，呼氣時(shí)間縮短越明顯，甚至出現(xiàn)反比通氣： 當(dāng)患者在呼氣時(shí)間內(nèi)無(wú)法將氣體完全呼出，則會(huì)人為性地給患者造成一個(gè)PEEPi： 因此，無(wú)論是V-A/C還是P-A/C模式，應(yīng)關(guān)注吸氣時(shí)間設(shè)置，一般為0.8-1.2s；當(dāng)患者出現(xiàn)自主呼吸時(shí)，尤其呼吸頻率較快時(shí)，應(yīng)注意查看實(shí)際監(jiān)測(cè)的吸呼比，并根據(jù)情況適當(dāng)縮短吸氣時(shí)間。 思考：對(duì)圖1的呼吸機(jī)而言，如何縮短吸氣時(shí)間？ 答：可通過(guò)提高吸氣流量、縮短平臺(tái)時(shí)間來(lái)縮短吸氣時(shí)間。 2.除了上述的吸氣時(shí)間以外，您是否注意到：P-A/C模式下無(wú)需設(shè)置吸氣流量？并且：從下圖可見(jiàn)：與V-A/C流量大小始終不變不同，P-A/C模式下流量大小是不斷變化的： 造成這種變化的主要原因，是患者產(chǎn)生了自主呼吸。我們知道，自主吸氣流量的特點(diǎn)是先快后慢，P-A/C模式下，患者自主呼吸需求增加，呼吸機(jī)要維持設(shè)置的壓力不變，則必須加大流量滿(mǎn)足患者需求。而V-A/C模式一成不變的流量則容易出現(xiàn)初期流量小無(wú)法滿(mǎn)足患者需求，后期流量大超過(guò)患者需求，出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗。因此，可對(duì)V-A/C采取了適當(dāng)?shù)淖兺ǎ瑢⒎讲ǜ臑檫f減波，此時(shí)在吸氣初期滿(mǎn)足患者高吸氣需求，后期流量隨著吸氣需求逐漸減弱而下降，因此遞減波的人機(jī)協(xié)調(diào)性較方波好。 然而，對(duì)于自主呼吸較強(qiáng)、通氣需求較高, 尤其在其吸氣需求變化較大時(shí)，或者吸氣流量需求波動(dòng)較大的患者，遞減波也難以滿(mǎn)足，此時(shí)應(yīng)用P-A/C更適宜。 患者吸氣需求較高，V-A/C時(shí)即使增大遞減波流量，也難以滿(mǎn)足患者需求，人機(jī)協(xié)調(diào)性差，改為P-A/C后立即改善。 3.當(dāng)患者出現(xiàn)自主呼吸時(shí)，呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)還可靠嗎？ V-A/C時(shí)峰壓下降并不意味著氣道阻力降低或順應(yīng)性增加，而是出現(xiàn)自主呼吸所致。那用運(yùn)動(dòng)方程Ppeak=F×R +Vt/C+ PEEPi如何解釋呢？ 此時(shí)的Ppeak不再是呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)的Ppeak，而應(yīng)是跨肺壓，R、Crs、PEEPi等不變的前提下，實(shí)際跨肺壓不變，自主呼吸的出現(xiàn)使胸膜腔負(fù)壓加大，從而使我們監(jiān)測(cè)到的氣道峰壓降低而已。同理，在P-A/C模式下，相同設(shè)置時(shí)Vt加大也并不意味著阻力或順應(yīng)性改善，有可能是自主呼吸所致：Vt=(P—F×R—PEEPi) × C，雖然設(shè)置P不變，自主呼吸出現(xiàn)，使得胸膜腔負(fù)壓加大，P不變，則跨肺壓增大，所以此時(shí)的P應(yīng)為“設(shè)置P+胸膜腔負(fù)壓的絕對(duì)值”，故Vt加大。 這也是為什么很多ARDS患者在保留自主呼吸時(shí)，雖然肺順應(yīng)性很低，但在P-A/C模式下潮氣量仍然很高的原因。 該ARDS患者設(shè)置P-A/C，Pc：10cmH2O，PEEP 13 cmH2O，監(jiān)測(cè)Vte 330ml。實(shí)際跨肺壓為43.3 cmH2O

在日常生活中，咳嗽是一種很常見(jiàn)的現(xiàn)象。我們可能會(huì)因?yàn)楦忻?、過(guò)敏或者其他原因而咳嗽。很多人覺(jué)得咳嗽是一件很煩人的事情，希望能夠盡快止住咳嗽。但是，你知道嗎？咳嗽其實(shí)是人體的一種神奇保護(hù)機(jī)制，對(duì)我們的身體健康有著重要的作用。首先，我們來(lái)了解一下為什么人體會(huì)咳嗽。人類(lèi)的肺只有一個(gè)進(jìn)氣和出氣的通道——?dú)夤埽@個(gè)通道不僅負(fù)責(zé)呼吸，也是肺內(nèi)有害的東西（如痰液等）排出的通道。當(dāng)我們的呼吸道受到灰塵、異物、感染等刺激時(shí)，身體就會(huì)啟動(dòng)一種自我保護(hù)機(jī)制——咳嗽反射?？人苑瓷錉可娴蕉鄠€(gè)環(huán)節(jié)，包括感受器（如呼吸道黏膜）——傳入神經(jīng)（迷走神經(jīng)）——咳嗽中樞（延髓）——傳出神經(jīng)（迷走神經(jīng)等）——效應(yīng)器（膈肌等）。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是當(dāng)呼吸道的感受器感受到刺激后，會(huì)通過(guò)傳入神經(jīng)將信號(hào)傳遞給咳嗽中樞，咳嗽中樞再通過(guò)傳出神經(jīng)指揮效應(yīng)器（主要是呼吸?。┊a(chǎn)生咳嗽動(dòng)作，將呼吸道內(nèi)的異物、痰液等排出體外，從而保持呼吸道的通暢?？人詭缀跏翘狄河行懦龅奈ㄒ环椒?。痰液是呼吸道分泌的一種黏液，當(dāng)呼吸道受到感染時(shí)，痰液中會(huì)含有病菌、炎癥細(xì)胞等有害物質(zhì)。如果這些痰液不能及時(shí)排出，就會(huì)導(dǎo)致呼吸道堵塞，影響呼吸功能，甚至引發(fā)更嚴(yán)重的肺部感染。特別是對(duì)于老年人、腦血管疾病患者、衰弱患者來(lái)說(shuō)，他們的咳嗽反射減弱，更容易出現(xiàn)肺部感染的問(wèn)題。因此，咳嗽對(duì)于這些特殊人群來(lái)說(shuō)尤為重要，我們要避免不必要的鎮(zhèn)咳治療，注意保護(hù)他們的咳嗽能力。那么，我們應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)咳嗽呢？如果是輕微的咳嗽，并且沒(méi)有其他不適癥狀，我們可以先觀察一下，不要急于使用止咳藥。因?yàn)榭人允巧眢w在排出有害物質(zhì)，過(guò)早地使用止咳藥可能會(huì)導(dǎo)致痰液無(wú)法排出，反而加重病情。但是，如果一個(gè)人常年反復(fù)咳嗽、咳嗽持續(xù)時(shí)間超過(guò)1-2月、咳嗽伴有胸悶/喘息/咯血/發(fā)熱/呼吸困難、或咳嗽嚴(yán)重影響了生活工作活休息，一定要及時(shí)就醫(yī)，并盡可能查明原因，予以對(duì)因和適度對(duì)癥治療。在日常生活中，我們也可以通過(guò)一些方法來(lái)預(yù)防咳嗽的發(fā)生。首先，要保持良好的生活習(xí)慣。保持室內(nèi)空氣流通，避免空氣污染和過(guò)敏原的刺激。注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，避免接觸感染源。其次，要注意飲食健康。多吃一些富含維生素C、維生素E和蛋白質(zhì)的食物，如水果、蔬菜、堅(jiān)果、魚(yú)類(lèi)等，這些食物可以增強(qiáng)身體的免疫力，預(yù)防呼吸道感染。此外，適量的運(yùn)動(dòng)也可以提高身體的抵抗力，預(yù)防咳嗽的發(fā)生?？梢赃x擇一些適合自己的運(yùn)動(dòng)方式，如散步、跑步、游泳等，但要注意避免過(guò)度運(yùn)動(dòng)，以免造成身體疲勞?？傊?，咳嗽雖然有時(shí)候會(huì)讓我們感到不舒服，但它是人體的一種神奇保護(hù)機(jī)制，對(duì)我們的身體健康有著重要的意義。我們應(yīng)該正確對(duì)待咳嗽，不要盲目地使用止咳藥，而是要根據(jù)具體情況進(jìn)行合理的治療和預(yù)防。讓我們一起保護(hù)好我們的身體，讓咳嗽成為我們健康的守護(hù)者，而不是我們的困擾。相信通過(guò)我們的努力，我們一定能夠擁有一個(gè)健康的身體，享受美好的生活！?

疾病分類(lèi)常見(jiàn)疾病感染性肺肉芽腫1. 結(jié)核病、非結(jié)核分支桿菌2. 組織胞漿菌、隱球菌、曲霉菌、肺孢子菌、球孢子菌3. 絲蟲(chóng)病、蛔蟲(chóng)病、包蟲(chóng)病4. 吸入性肺炎非感染性肉芽腫1. 結(jié)節(jié)病2. 過(guò)敏性肺炎3. 硅沉著病、鈹肺4.韋格肉芽腫、變應(yīng)性血管炎性肉芽腫?。ú±恚簤乃佬匝苎?、組織嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、和血管外肉芽腫；影像：短暫性片狀或結(jié)節(jié)狀肺浸潤(rùn)，或彌漫性間質(zhì)性病變，少數(shù)可發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)灶、胸腔積液）、壞死性結(jié)節(jié)性肉芽腫病（病理：融合的結(jié)節(jié)病樣或上皮樣肉芽腫，伴血管炎和大片壞死；影像：肺內(nèi)廣泛浸潤(rùn)或小結(jié)節(jié)）、支氣管中心性肉芽腫?。ú±恚涸缙诩?xì)支氣管黏膜被組織細(xì)胞代替，隨后發(fā)生嗜酸性粒細(xì)胞非干酪性、壞死性肉芽腫分布于細(xì)支氣管內(nèi)；影像：浸潤(rùn)性陰影、單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)和肺不張）、淋巴瘤樣肉芽腫病5. 朗格罕組織細(xì)胞增多癥6. 類(lèi)風(fēng)濕性結(jié)節(jié)