風(fēng)濕免疫科

中年男性，有技工手，肌酶升高，呼吸困難，CT提示肺間質(zhì)病變，與院外先后經(jīng)過環(huán)磷酰胺，他克莫司、環(huán)孢素等治療1年余，病情時(shí)有復(fù)發(fā)，呼吸困難逐漸加重，CT提示病變增多。入院后充分評估病情，根據(jù)患者自身病情特點(diǎn)，給予激素聯(lián)合JAK抑制劑后，病情很快好轉(zhuǎn)。最近的感悟：每個(gè)抗合成酶患者都要遵循個(gè)體化的原則，找到合適的治療方案，病情改善快，減輕患者痛苦，并且能夠大大降低治療費(fèi)用。

兩年前寫了MDA5抗體陽性皮肌炎12問這篇科普文章，反應(yīng)強(qiáng)烈，很多患者及家屬給予了認(rèn)可。因最近1年多時(shí)間工作繁忙未在網(wǎng)站回復(fù)患者咨詢，應(yīng)廣大患者要求，并且近期時(shí)間相對充裕，對MDA5皮肌炎一些新的認(rèn)識(shí)和診治經(jīng)驗(yàn)與大家一同分享，共同交流。1、MDA5皮肌炎患者能不能打新冠疫苗？ 關(guān)于能否打疫苗的問題，很多患者比較關(guān)心。據(jù)最新的研究報(bào)道，國外的新冠疫苗可能與MDA5的結(jié)構(gòu)有交叉反應(yīng)，是否會(huì)引起疾病活動(dòng)或者引起體內(nèi)MDA5抗體出現(xiàn)還需繼續(xù)跟蹤研究。但國外報(bào)道了疫苗引起肌炎和肘部皮疹的病例，而這種皮疹往往在MDA5皮肌炎患者中出現(xiàn)。我們也發(fā)現(xiàn)在疾病活動(dòng)期注射疫苗后病情加重的病例。因此對于處于疾病活動(dòng)期的患者不推薦注射疫苗，而穩(wěn)定期也要慎重考慮（個(gè)人意見，不作為參考）。2、MDA5型皮肌炎是否需要抗肺纖維化藥物？ 目前抗肺纖維化藥物主要有吡非尼酮、尼達(dá)尼布，另外乙酰半胱氨酸也有抗氧化、部分改善肺纖維化的作用。 吡非尼酮治療MDA5型的肺間質(zhì)病變，效果喜憂參半，尤其是大劑量時(shí)出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、肝功異常、面部皮疹等不良反應(yīng)，特別是皮疹的出現(xiàn)，可能會(huì)干擾對原發(fā)病活動(dòng)的判斷，因此目前個(gè)人不推薦。尼達(dá)尼布治療MDA5型皮肌炎的難治性間質(zhì)性肺炎，安全性較好，尚未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。尼達(dá)尼布有抗肺纖維化和抗炎雙重作用，如果有經(jīng)濟(jì)能力，可以考慮應(yīng)用。目前，尼達(dá)尼布只在特發(fā)性肺纖維化和硬皮病導(dǎo)致的肺纖維化這兩種疾病中納入了醫(yī)保，相信不久的將來，風(fēng)濕免疫疾病導(dǎo)致的肺間質(zhì)病變都可以在醫(yī)保范圍內(nèi)應(yīng)用尼達(dá)尼布。需要注意的是，抗肺纖維化的藥物都是輔助藥物，原發(fā)病的診治還是離不開激素和免疫制劑治療。3、MDA5型皮肌炎在近期內(nèi)呼吸困難突然加重原因？ 經(jīng)?？吹交颊哒f本來好好的，這幾天憋氣突然加重。主要原因有以下幾個(gè)方面：一是合并了感染，往往是病毒感染或者PCP（肺孢子菌肺炎），類似與新冠病毒導(dǎo)致肺間質(zhì)病變急速進(jìn)展，其他病毒比如巨細(xì)胞病毒等也會(huì)導(dǎo)致ILD快速加重，而且不一定有發(fā)熱的癥狀；二是要注意出現(xiàn)縱隔氣腫，往往出現(xiàn)在提重物、劇烈咳嗽的患者；MDA5型皮肌炎中發(fā)生縱隔氣腫往往是自發(fā)性縱隔氣腫，所以有時(shí)候無聲無息。氣腫會(huì)影響肺組織，也會(huì)跑到頸部、腋窩、上肢、胸部皮下，會(huì)有握雪感。嚴(yán)重的話，會(huì)對心臟形成壓迫。另外，少部分原發(fā)病活動(dòng)也會(huì)導(dǎo)致呼吸困難加重，但是注意與感染相鑒別。4、所有患者都要做肺部HRCT和肺功能嗎？多久做一次？支氣管鏡需要做嗎？ 推薦所有患者都做CT，嚴(yán)重的肺間質(zhì)病變甚至可能需要一周一次，這個(gè)時(shí)候需要根據(jù)CT的變化來判斷診治效果并及時(shí)調(diào)整治療方案；初診的患者，大概半個(gè)月到1個(gè)月做一次CT；病情穩(wěn)定的患者可以3個(gè)月到半年一次。 對于肺功能，可以每1-3月做一次；病情穩(wěn)定者，也可6-12月測一次肺功能；病情嚴(yán)重者不建議做肺功能，一是肺功能無法完成，二是用力吹吸氣可能導(dǎo)致病變加重，甚至出現(xiàn)縱隔氣腫。因此對于近期呼吸困難突然加重患者，應(yīng)先做肺部CT，沒有縱隔氣腫再做肺功能。 部分患者原發(fā)病和感染很難鑒別時(shí)需要做氣管鏡肺泡灌洗，完善病原學(xué)檢查，判斷有無肺部感染；但是出現(xiàn)縱隔氣腫的患者不建議做支氣管鏡。5、MDA5型皮肌炎不同的類型 隨著積累越來越多的病例，發(fā)現(xiàn)這個(gè)類型的皮肌炎，不是每個(gè)患者都會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的肺間質(zhì)病變，有的患者血清鐵蛋白大于4000，但是沒有出現(xiàn)肺部病變，只是皮疹和肌痛比較明顯；有的患者皮疹破潰比較明顯，肺間質(zhì)病變較輕；有的患者血清鐵蛋白和淋巴細(xì)胞完全正常，但以肺間質(zhì)病變?yōu)橹?，發(fā)病時(shí)就出現(xiàn)明顯的活動(dòng)后氣短；我們正在進(jìn)行MDA5型皮肌炎的分型研究，有利于患者的個(gè)體化治療。6、皮膚潰瘍?nèi)绾沃委? MDA5型皮肌炎皮膚的破潰比較難治，有的疼痛嚴(yán)重，明顯影響了日常工作和睡眠。上圖來自國外的病例報(bào)道，就是典型的MDA5皮肌炎破潰的部位。我們最近應(yīng)用擴(kuò)張小血管，改善微循環(huán)的藥物，不少患者破潰的皮疹好轉(zhuǎn)愈合。7、此類型皮肌炎還會(huì)累及哪些系統(tǒng)？ 臨床工作中經(jīng)常見到的是血液系統(tǒng)，出現(xiàn)白細(xì)胞減少，尤其是淋巴細(xì)胞減少，部分出現(xiàn)血小板減少，骨髓穿刺活檢往往沒有特異性的發(fā)現(xiàn)；我們也發(fā)現(xiàn)MDA5患者合并了嗜血綜合征，生存率較低；也會(huì)累及到肝臟，出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶的升高，比如ALT、AST、GGT，往往GGT下降緩慢；還有少部分患者出現(xiàn)蛋白尿，個(gè)別出現(xiàn)大量蛋白尿；也有出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)腫脹、破壞的病例，尤其是CCP或RF陽性的患者。極個(gè)別患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀。 心肌受累也不容忽視，患者心梗四項(xiàng)中往往TnI升高，提示有心肌病變，這部分患者做心肌核磁常顯示心肌灌注不良，心肌纖維化灶，因此心率增快除了與缺氧有關(guān)，也可能是心肌病變的原因。8、MDA5型皮肌炎為何要重視感染？ 我們的研究顯示，在肌炎患者當(dāng)中，發(fā)病年齡大于50歲、有肺間質(zhì)病變、淋巴細(xì)胞減少、大劑量激素沖擊、MDA5抗體陽性是發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對于MDA5型皮肌炎來說，基本上都包含這幾個(gè)因素，因此感染的風(fēng)險(xiǎn)是最高的。而且一旦出現(xiàn)感染，生存率要明顯低于未感染者，所以要積極尋找感染的蛛絲馬跡，并及時(shí)診治。9、最新的治療藥物有哪些？ 目前常用的藥物除了糖皮質(zhì)激素，有環(huán)孢素、他克莫司、環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯、甲氨蝶呤、雷公藤等免疫制劑，根據(jù)病情輕重程度，選擇其中一種或者選擇合適的免疫制劑聯(lián)合應(yīng)用。目前的新藥主要是一些生物制劑和小分子藥物。比如JAK抑制劑（托法替布、巴瑞替尼），小劑量CD20抗體（美羅華），IL-6抑制劑（雅美羅）等。也有應(yīng)用阿巴西普的，因感染風(fēng)險(xiǎn)較大，對于MDA5型皮肌炎是否適合應(yīng)用，需要進(jìn)一步研究。另外，不推薦肺移植。10、MDA5型皮肌炎下肢血栓風(fēng)險(xiǎn)是否增加 一般來說，長期臥床的患者下肢靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，相對增大。但是對于MDA5型皮肌炎患者尚未發(fā)現(xiàn)顯著的血栓風(fēng)險(xiǎn)，但是仍需進(jìn)一步的分析研究。因?yàn)镸DA5患者臥床時(shí)間相對較長，一旦出現(xiàn)下肢靜脈血栓，發(fā)生肺栓塞就極其危險(xiǎn)。嗎替麥考酚酯、甲氨蝶呤、雷公藤等免疫制劑，這些藥物可以單用，或者選擇合適的藥物聯(lián)合使用；最新的藥物主要是生物制劑和小分子藥物，比如JAK抑制劑（托法替布、巴瑞替尼），CD20抗體（美羅華），白介素-6抗體（雅美羅）；也有一些醫(yī)院嘗試應(yīng)用阿巴西普聯(lián)合他克莫司，但出現(xiàn)了嚴(yán)重的感染；個(gè)人推薦難治性的抗合成酶綜合征可以考慮應(yīng)用阿巴西普，對于MDA5皮肌炎有待進(jìn)一步研究。

結(jié)節(jié)性紅斑是紅色或紫紅色皮下結(jié)節(jié)，國外統(tǒng)計(jì)年發(fā)病率約為1-5例/10萬，最常發(fā)生于15-40歲的女性。在大部分病例中，疼痛性紅斑性結(jié)節(jié)出現(xiàn)在雙小腿的前面，并進(jìn)展為瘀斑樣皮損，皮損經(jīng)2-8周消退，不形成瘢痕，但個(gè)別會(huì)留有色素沉著。這些皮損為深部結(jié)節(jié)，觸診更容易感知到。少部分結(jié)節(jié)也可出現(xiàn)在大腿、軀干和上肢。結(jié)節(jié)性紅斑常伴有多關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱和不適，有時(shí)這些表現(xiàn)先于皮膚表現(xiàn)出現(xiàn)。部分患者血沉和C-反應(yīng)蛋白升高。結(jié)節(jié)性紅斑相關(guān)的常見感染性疾病是鏈球菌性咽炎，結(jié)核，衣原體感染，細(xì)菌性胃腸炎等。結(jié)節(jié)性紅斑相關(guān)的免疫性疾病包括結(jié)節(jié)病，白塞病，血管炎，炎性腸病等。另外懷孕和口服避孕藥也有可能出現(xiàn)結(jié)節(jié)紅斑。出現(xiàn)結(jié)節(jié)紅斑要做一些檢查，以排除是否合并其他疾病。基本檢查應(yīng)該包括血常規(guī)、肝腎功、風(fēng)濕三項(xiàng)、炎性標(biāo)志物、T-SPOT、PPD試驗(yàn)、ANA譜、胸片（或胸部CT）。結(jié)節(jié)性紅斑通常為自限性的，或者可通過治療基礎(chǔ)疾病而消退。因此，通常進(jìn)行的是對癥治療。