手術(shù)麻醉科

小患者瑤瑤被推進(jìn)了手術(shù)室，麻醉后睡了過去，再次醒來(lái)已經(jīng)是在病房?，幀帇寢寘s被告知手術(shù)沒有做?？粗幀幠[得面目全非的臉，瑤瑤媽緊緊攥住了她的手，好像生怕她離開自己。 瑤瑤今年八歲，小姑娘身體很健康，就是扁桃體明顯腫大，睡覺時(shí)呼吸不通暢。本來(lái)準(zhǔn)備切除扁桃體，可是在麻醉后突然發(fā)生休克，全身皮膚紅腫，醫(yī)生說“過敏了，好不容易才搶救過來(lái)，手術(shù)先別做了”。那手術(shù)還能做嗎？還會(huì)再發(fā)生危險(xiǎn)嗎？瑤瑤媽頓時(shí)覺得很無(wú)助。 大家可能聽說過食物過敏，比如腰果、海鮮過敏；也可能知道貓毛、花粉過敏。但很多人都不知道，麻醉中也可能發(fā)生過敏。畢竟平均每人一輩子接受麻醉的機(jī)會(huì)也就幾次，不像日常生活中接觸過敏食物、花粉等那么頻繁，不了解也很正常。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，麻醉中嚴(yán)重過敏的發(fā)生率為1-2人/萬(wàn)例，屬于少見并發(fā)癥。但發(fā)生在每個(gè)人身上時(shí)，就是百分之百，還是有必要了解一些相關(guān)知識(shí)。 過敏是人體對(duì)外來(lái)異物（藥物、食物、細(xì)菌、病毒等）的免疫反應(yīng)，實(shí)施上是對(duì)身體的一種保護(hù)作用。但過敏全稱是“過度敏感”，意味著“矯枉過正”，產(chǎn)生了過于嚴(yán)重的機(jī)體反應(yīng)，甚至引起生命危險(xiǎn)。 在很多人的概念里，過敏就是皮膚發(fā)紅，長(zhǎng)“風(fēng)團(tuán)”，或打噴嚏。殊不知，這種表現(xiàn)是最輕的，又稱類過敏反應(yīng)。過敏的專業(yè)稱呼是變態(tài)反應(yīng)（是的變態(tài)反應(yīng)，但和心理變態(tài)沒有關(guān)系）。 臨床中將變態(tài)反應(yīng)分為I~IV四型，緊急而且嚴(yán)重的過敏反應(yīng)多數(shù)為I型變態(tài)反應(yīng)。該型變態(tài)反應(yīng)主要通過IgE抗體介導(dǎo)發(fā)生，發(fā)生迅速，癥狀多為全身性的而且可以非常嚴(yán)重。主要癥狀有休克、憋氣和全身紅腫，有時(shí)只出現(xiàn)以上癥狀之一或之二。比如：對(duì)青霉素過敏的人注射青霉素類藥物之后可迅速發(fā)生強(qiáng)烈的過敏反應(yīng)，甚至休克、死亡。 全身麻醉是目前最常用的麻醉方式，全麻下患者是睡著的，不感覺疼痛，而且不能動(dòng)彈。因此，麻醉中至少需要使用三種基本用藥：催眠藥、鎮(zhèn)痛藥、肌肉松弛藥。同時(shí)，手術(shù)中還可能需要給患者補(bǔ)液或者輸注血漿、白蛋白等液體。此外，外科還可能要使用防粘連藥物、止血藥物、植入骨水泥、假體等等。正因?yàn)榛颊咴诼樽砗褪中g(shù)過程中，接觸和輸注了各種藥物、液體等可能致敏的物質(zhì)，因此在麻醉和手術(shù)過程中比單一用藥更容易發(fā)生過敏。 近年來(lái)，隨著認(rèn)識(shí)的增加以及檢測(cè)手段的改進(jìn)，圍術(shù)期過敏反應(yīng)的發(fā)生率的報(bào)道已經(jīng)逐年增加。包括類過敏反應(yīng)在內(nèi)的圍術(shù)期過敏報(bào)道已高達(dá)1/353，這個(gè)概率比開車出現(xiàn)刮蹭事故的概率還要高。然而，由于用藥時(shí)間同時(shí)或部分重疊，很難直接判斷是哪種藥物或液體引起的。 麻醉中嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)生率很低（雖然過敏反應(yīng)總發(fā)生率在增加），因此，絕大部分患者都不需要進(jìn)行特別的檢查。 但鑒于嚴(yán)重過敏反應(yīng)對(duì)患者安全的威脅，對(duì)于高?；颊?，比如以下幾類患者，必須高度重視： 1. 既往麻醉和手術(shù)過程中發(fā)生過嚴(yán)重過敏反應(yīng)； 2.對(duì)某些食物或生活中接觸的物質(zhì)產(chǎn)生過嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。 所謂嚴(yán)重過敏反應(yīng)，取決于是否發(fā)生休克（清醒者可表現(xiàn)為虛脫，突然失去意識(shí)，呼之不應(yīng)，或倒地；麻醉下出現(xiàn)血壓顯著降低），是否發(fā)生呼吸系統(tǒng)水腫和氣道痙攣（清醒者表現(xiàn)為憋氣，呼吸困難；全麻下可表現(xiàn)為氣道壓力顯著增高），是否存在皮膚的全身性發(fā)紅、水腫。如果沒有以上癥狀和病史，只是偶爾有散發(fā)皮疹和瘙癢，不必過于緊張，也不需要常規(guī)術(shù)前檢測(cè)對(duì)哪些藥物過敏。 術(shù)前麻醉醫(yī)生會(huì)訪視患者以評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)，如果發(fā)生過以上兩種情況之一，患者一定要把相關(guān)情況詳細(xì)告訴麻醉醫(yī)生。醫(yī)生一般會(huì)根據(jù)發(fā)生過敏的癥狀決定是否使用該藥物，原則上禁用過敏的藥物或液體等，可疑藥物須慎用。 比如，如果您既往青霉素過敏或皮試陽(yáng)性，要避免使用青霉素；而如果您在拔牙時(shí)出現(xiàn)某種局麻藥過敏，那么就禁忌再次使用該藥物。因此患者對(duì)自己過敏的藥物等需要詳細(xì)記錄，包括過敏時(shí)的癥狀及治療等。作為患者和家屬，千萬(wàn)不要因?yàn)閾?dān)心手術(shù)不能按期進(jìn)行而隱瞞過敏史。 我就曾經(jīng)碰到過一位老太太，術(shù)前被問及藥物過敏時(shí)各種否認(rèn)，結(jié)果麻醉后出現(xiàn)了嚴(yán)重的過敏性休克，搶救后轉(zhuǎn)入了ICU。事后我們?cè)僭儐柤覍?，這才知道以前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院時(shí)就發(fā)生過麻醉藥物過敏，本可以避免或減輕后果的事情被老太太的“小心思”變成了巨大的危險(xiǎn)和高額的搶救費(fèi)用…… 對(duì)于既往明確或高度可疑的過敏藥物或食物，患者要自己記錄好。一旦有醫(yī)生和護(hù)士詢問時(shí)，要明確告知所有過敏的藥物等。同時(shí)很重要的一點(diǎn)就是明確并詳細(xì)地記錄過敏時(shí)發(fā)生的癥狀，以便鑒別是否為嚴(yán)重過敏反應(yīng)。 那是不是以前沒有出現(xiàn)過敏，手術(shù)麻醉期間就可以高枕無(wú)憂了呢？ 很遺憾，并不能。 因?yàn)椋芏嘟Y(jié)構(gòu)類似的過敏原存在交叉反應(yīng)現(xiàn)象。比如，熱帶水果中的某些物質(zhì)與橡膠成分類似，因此熱帶水果過敏的患者中有很大一部分會(huì)對(duì)橡膠手套過敏（還好，在醫(yī)療用品中很多橡膠制品都被PVC代替了）。對(duì)魚過敏的患者往往對(duì)魚精蛋白也容易發(fā)生過敏反應(yīng)。又如，對(duì)雞蛋、牛奶或豆?jié){過敏的患者，可能對(duì)含有類似成分的藥物丙泊酚過敏。如果您對(duì)牙膏、化學(xué)洗滌劑、洗發(fā)水或化妝品等嚴(yán)重過敏，那么也可能會(huì)對(duì)麻醉中常用的肌肉松弛藥物（如羅庫(kù)溴銨）過敏。主要原因是這些物質(zhì)都有共同的化學(xué)結(jié)構(gòu)，可能因?yàn)閷?dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生類似抗體，而在再次接觸含有該化學(xué)結(jié)構(gòu)的物質(zhì)時(shí)，發(fā)生抗原抗體結(jié)合的嚴(yán)重過敏反應(yīng)。 在同樣接觸史的情況下，嚴(yán)重過敏反應(yīng)主要與“體質(zhì)”（主要是基因）有關(guān)，此外還與年齡、性別以及生活習(xí)慣有一定相關(guān)性。由于使用化妝品以及性激素等因素影響，女性在圍術(shù)期出現(xiàn)過敏的風(fēng)險(xiǎn)高于男性。40~50歲的人群中出現(xiàn)麻醉過敏的概率最高，該年齡段前后的人群過敏風(fēng)險(xiǎn)則逐漸下降。而吸煙的朋友們要注意了，除去其他并發(fā)癥不談，您出現(xiàn)過敏的概率也是比常人增加的！ 嚴(yán)格地講，幾乎所有的藥物均可能導(dǎo)致過敏反應(yīng)，只是有的發(fā)生率較高，有的發(fā)生率較低。前面講過的催眠藥、鎮(zhèn)痛藥、肌松藥，以及抗菌素、止吐藥、止血藥、人工膠體液、血漿等，均可能導(dǎo)致過敏。甚至白膠布、貼膜均有過過敏的報(bào)道。 整個(gè)麻醉和手術(shù)過程中，您的麻醉醫(yī)生都一直守候在您的身邊。目的就是為患者保駕護(hù)航：隨時(shí)監(jiān)護(hù)您的生命體征，隨時(shí)對(duì)出現(xiàn)的問題（比如出血、高血壓、心律失常、過敏等）進(jìn)行相應(yīng)的處理（此處略去一萬(wàn)字）。發(fā)現(xiàn)及時(shí)，處理得當(dāng)，是保證過敏反應(yīng)成功救治的關(guān)鍵。而您需要做的，就是相信醫(yī)生，交給他們啦！ 腰果過敏就不吃腰果，青霉素過敏就不用青霉素。這個(gè)道理很簡(jiǎn)單，但麻醉中發(fā)生的過敏反應(yīng)由于嫌疑犯（可能的過敏原）比較多，所以需要鑒別，不能完全禁止使用，否則下次麻醉就成“無(wú)米之炊”了。 目前，過敏原的檢測(cè)方法分為皮膚試驗(yàn)和體外檢測(cè)。比如，我們可以采用類似于青霉素皮試的皮內(nèi)法，觀察皮疹大小。體外檢測(cè)包括組胺和類胰蛋白酶水平檢測(cè)、sIgE檢測(cè)以及嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗(yàn)等。上述各種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，尚無(wú)法單獨(dú)作為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，聯(lián)合幾種手段進(jìn)行檢測(cè)及審慎地判斷可以提高準(zhǔn)確度。 介紹了這么多，文章開頭瑤瑤的故事怎么樣了？這個(gè)請(qǐng)您放心，在接受過敏原檢測(cè)后，我們已順利地幫瑤瑤找到了過敏原和替代藥物，她可以安全地接受麻醉和手術(shù)了！ 本文系趙晶醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

患者：患帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛已五年是否能治？中西藥及針灸效果不好，想得到根治。北京協(xié)和醫(yī)院疼痛門診趙晶：您好！帶狀皰疹后神經(jīng)痛如果帶狀皰疹病毒對(duì)神經(jīng)的損傷很嚴(yán)重（病毒復(fù)制強(qiáng)、發(fā)病初期未系統(tǒng)積極地抗病毒治療、皮疹面積大、免疫力低等）的話很難根治疼痛。因?yàn)樯窠?jīng)受損后的愈合能力很差。但可以通過使用治療神經(jīng)痛的藥物來(lái)減輕疼痛，改善生活質(zhì)量。 部分病人體內(nèi)（尤其是神經(jīng)內(nèi)）有可能還有病毒存在，在免疫力低下時(shí)再次復(fù)發(fā)帶狀皰疹。所以患者應(yīng)該注意良好鎮(zhèn)痛，改善睡眠，保證營(yíng)養(yǎng)，控制糖尿病等。

患者：第一次疼痛發(fā)生于2005年元旦，就是跑步抻了以后，右側(cè)臀部梨狀肌以上的部位開始疼痛，嚴(yán)重時(shí)帶著右側(cè)大腿前面和小腿前面疼痛，最嚴(yán)重時(shí)右腳麻木不過血，在遼寧省沈陽(yáng)醫(yī)大二院（也叫沈陽(yáng)圣京醫(yī)院）拍過腰部磁共振，結(jié)果為正常，看專家門診不是腰間盤突出，也不是坐骨神經(jīng)痛，還不是梨狀肌綜合癥，專家也沒說是什么毛病，后來(lái)通過針灸治好。2010年元旦再次開始疼痛，至今沒有治好，再次拍腰部CT，仍然正常，沒有問題，最近疼得非常嚴(yán)重，右側(cè)臀部上面帶著右腿前面劇烈疼痛，而且感覺走路越多疼痛越嚴(yán)重，盤錦市二院診斷為軟組織肌肉疼，讓我打封閉針。今年元旦疼痛開始后，一直在針灸，不見好轉(zhuǎn)，我想知道我是什么病，除了打封閉針還有什么好的治療方法？確診是什么毛??？北京協(xié)和醫(yī)院疼痛門診趙晶：從癥狀上看象腰部扭傷引起腰叢神經(jīng)損傷。神經(jīng)損傷后引起的疼痛叫神經(jīng)病理性疼痛，一般治療方法是營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)（彌可保等）、治療神經(jīng)痛藥物（抗癲癇藥、抗抑郁藥），急性期可用少量激素（沒有禁忌癥的情況下）治療和脫水減輕神經(jīng)水腫。現(xiàn)在顯然已經(jīng)過了急性期，建議去當(dāng)?shù)卮筢t(yī)院疼痛科進(jìn)行神經(jīng)痛藥物治療。嚴(yán)重疼痛時(shí)也可行椎旁阻滯。神經(jīng)痛只有神經(jīng)損傷恢復(fù)后才能消失，但神經(jīng)損傷是比較難恢復(fù)的，需要很長(zhǎng)時(shí)間，也與損傷程度有關(guān)。神經(jīng)痛不是單純一種感受，它是神經(jīng)受損，需要進(jìn)行神經(jīng)痛治療，否則會(huì)繼續(xù)加重。