風(fēng)濕免疫科

風(fēng)濕性多肌痛風(fēng)濕性多肌痛（Polymyalgia rheumatica PMR）多發(fā)于老年人，以近端肌群（肩胛帶肌、骨盆帶肌）和頸肌疼痛和僵硬為主要特征，伴血沉顯著增快和非特異性全身癥狀。本病病因不明。一般為良性過(guò)程且與年齡密切相關(guān)，隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病漸增多，50歲之前患本病者甚少。女性較男性多2~3倍。有家族聚集發(fā)病現(xiàn)象。該病可與巨細(xì)胞動(dòng)脈炎（GCA）見于同一患者，提示兩者關(guān)系密切，但二者之間的確切關(guān)系尚不十分清楚。我國(guó)PMR并不少見。臨床表現(xiàn) 1癥狀與體征（1）一般癥狀 發(fā)病前一般狀況良好，可突然起病，晨間醒來(lái)出現(xiàn)肩背或全身酸痛、不適、低熱、乏力等癥狀；亦可隱襲起病，歷時(shí)數(shù)周或數(shù)月，且多伴有體重減輕等。（2）典型癥狀 頸肌、肩肌及髖部肌肉僵痛，可單側(cè)或雙側(cè)，亦可局限于某一肌群。嚴(yán)重者不能起床，上肢抬舉受限，下肢不能抬舉，不能下蹲，上下樓梯困難等。但這些癥狀與多發(fā)性肌炎不同，活動(dòng)困難并非真正肌肉無(wú)力，而是肌肉酸痛所致。有些病變也可累及肢帶肌肌腱附著部，有些也可出現(xiàn)腕及指間關(guān)節(jié)疼痛和水腫，甚至出現(xiàn)胸鎖、肩、膝或髖關(guān)節(jié)的一過(guò)性滑膜炎。2輔助檢查：（1）可有輕至中度正色素性貧血。（2）血沉顯著增快（≥50mm/hr魏氏法）；C-反應(yīng)蛋白增高，且與病情活動(dòng)性相一致。（3）肝酶可輕度升高，但反映橫紋肌炎癥的血清肌酶多在正常范圍內(nèi)。（4）肌電圖和肌活檢無(wú)炎性肌病的依據(jù)。（5）抗核抗體和其它自身抗體及類風(fēng)濕因子通常均為陰性。（6）肩、膝或髖關(guān)節(jié)可有少量滑膜腔積液，為非特異性炎癥性反應(yīng)。診斷要點(diǎn)老年人有不明原因發(fā)熱，血沉增快和不能解釋的中度貧血，并伴舉臂、穿衣、下蹲及起立困難，在排除腫瘤等其他疾病后要考慮風(fēng)濕性多肌痛。1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：可根據(jù)下述6條臨床特征作出診斷：（1）發(fā)病年齡≥50歲。（2）頸部、肩胛部及骨盆部肌肉僵痛，至少兩處，并伴晨僵，持續(xù)四周或四周以上。（3）血沉≥50mm/hr（魏氏法）。（4）抗核抗體及類風(fēng)濕因子陰性。（5）小劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松10~15mg/日）治療反應(yīng)甚佳。（6）需除外繼發(fā)性多肌痛癥。治療方案及原則1一般治療：作好解釋工作，解除顧慮，遵循醫(yī)囑，合理用藥，防止病情復(fù)發(fā)。進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w運(yùn)動(dòng)，防止肌肉萎縮。2 藥物治療：（1）非甾類抗炎藥 對(duì)初發(fā)或較輕病例可試用非甾體抗炎藥，如消炎痛、雙氯芬酸等。約10~20%風(fēng)濕性多肌痛患者單用非甾體抗炎藥可以控制癥狀。但難以防止并發(fā)癥發(fā)生。用藥注意常規(guī)見類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。（2）糖皮質(zhì)激素 一般病例首選潑尼松 10~15mg /日 口服。若診斷無(wú)誤，一周內(nèi)癥狀應(yīng)明顯改善，血沉開始下降。對(duì)病情較重，發(fā)熱、肌痛、活動(dòng)明顯受限者，可以潑尼松15~30mg/日，隨著癥狀好轉(zhuǎn)，血沉接近正常，然后逐漸減量，維持量5~10mg日，維持時(shí)間不應(yīng)少于6~12月。減量過(guò)早、過(guò)快或停藥過(guò)早，可導(dǎo)致病情復(fù)燃或復(fù)發(fā)，大多數(shù)患者在2年內(nèi)可停用激素，少數(shù)患者需小量維持多年。必須指出，對(duì)老年人長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)特別注意其不良反應(yīng)及并發(fā)癥（如高血壓、糖尿病、白內(nèi)障、骨質(zhì)疏松），及時(shí)給以相應(yīng)治療甚為重要。（3）免疫抑制劑 對(duì)使用糖皮質(zhì)激素有禁忌癥，或效果不佳，或減量困難、或不良反應(yīng)嚴(yán)重者，可聯(lián)合使用免疫抑制劑甲氨蝶呤7.5~15mg/周，或其它免疫抑制劑如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等。預(yù)后經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)闹委?，病情可迅速控制、緩解或痊愈；亦可遷延不愈或反復(fù)發(fā)作；疾病后期也可出現(xiàn)肌肉廢用性萎縮或肩囊攣縮等嚴(yán)重情況。PMR如不發(fā)展為GCA，預(yù)后較好。

斯蒂爾病本是指系統(tǒng)型起病的幼年型慢性關(guān)節(jié)炎，但相似的疾病也可發(fā)生于成年人，稱為成人斯蒂爾病（adult onsetstill’s disease AOSD）。本病曾稱為“變應(yīng)性亞敗血癥”，1987年以后統(tǒng)一稱為成人斯蒂爾病。 主要特點(diǎn) 本病病因尚不清楚，臨床特征為發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛和/或關(guān)節(jié)炎、皮疹、肌痛、咽痛、淋巴結(jié)腫大、中性粒細(xì)胞增多以及血小板增多，嚴(yán)重者伴系統(tǒng)損害。由于無(wú)特異診斷標(biāo)準(zhǔn)，常常需排除感染、腫瘤后才考慮其診斷，因此，臨床上診斷成人斯蒂爾病十分因難。某些病人即便診斷為成人斯蒂爾病，還需要在治療中密切隨診，以進(jìn)一步除外感染和/或腫瘤的發(fā)生。本病男女罹病相近，散布世界各地，無(wú)地域差異，患病年令多在16-35歲，高齡發(fā)病可見到。臨床表現(xiàn) 1、癥狀和體征（1）發(fā)熱是本病最常見、最早出現(xiàn)的癥狀。80%以上的患者發(fā)熱呈典型的峰熱（spiking fever），通常於傍晚體溫驟然升高，伴或不伴寒戰(zhàn)，體溫39℃以上，但未經(jīng)退熱處理次日清晨體溫可自行降至正常。通常峰熱每日一次，每日二次者少見。其他一些表現(xiàn)如皮疹、關(guān)節(jié)肌肉癥狀、外周血白細(xì)胞增高等表現(xiàn)可能在出現(xiàn)發(fā)熱數(shù)周甚至數(shù)月才陸續(xù)表現(xiàn)出來(lái)。（2）皮疹是本病的另一主要表現(xiàn)，約見于85%以上病人，通常典型皮疹為橘紅色斑疹或斑丘疹，有時(shí)皮疹形態(tài)多變，有的患者可呈蕁麻疹樣皮疹。皮疹主要分布于軀干、四肢，也可見于面部。本病皮疹的特征是常與發(fā)熱伴行，常在傍晚開始發(fā)熱時(shí)出現(xiàn)，次日晨熱退后皮疹亦常消失。呈時(shí)隱時(shí)現(xiàn)特征。另一皮膚異常是約1/3病人由于衣服、被褥皺折的機(jī)械刺激或由于熱水浴，受刺激相應(yīng)部位皮膚呈彌漫紅斑并可伴有輕度瘙癢，這一現(xiàn)象即koebner現(xiàn)象。（3）其他臨床表現(xiàn) 成人斯蒂爾病可有其他表現(xiàn)，如周圍淋巴結(jié)腫大、肝大、腹痛（少數(shù)似急腹癥），胸膜炎，心包積液、心肌炎、肺炎。較少見的有腎及中樞神經(jīng)異常，周圍神經(jīng)損害。少數(shù)病人可出現(xiàn)急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、縮窄性心包炎、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、嚴(yán)重貧血及壞死性淋巴結(jié)病。 2、實(shí)驗(yàn)檢查 （1）血常規(guī) 90%以上患者中性粒細(xì)胞增高，80%左右的患者血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15×109/L。約50%病人血小板計(jì)數(shù)升高，嗜酸粒細(xì)胞無(wú)改變?？珊蟼v正細(xì)胞正色素性貧血。幾乎100%病人血沉增快。 3、放射學(xué)表現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎者可有關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)骨端骨質(zhì)疏松。隨病情發(fā)展，關(guān)節(jié)軟骨可破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，此在腕關(guān)節(jié)最易見到這種改變。軟骨下骨也可破壞，最終可致關(guān)節(jié)僵直、畸形。診斷及鑒別診斷 1、診斷要點(diǎn)對(duì)出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)及相關(guān)的檢查，應(yīng)疑及本病。 （1）發(fā)熱是本病最突出的癥狀，出現(xiàn)也最早，典型的熱型呈峰熱。一般每日1次。（2）皮疹于軀干及四肢多見，也可見于面部，呈橘紅色斑疹或斑丘疹，通常與發(fā)熱伴行，呈一過(guò)性。（3）通常有關(guān)節(jié)痛和/或關(guān)節(jié)炎，早期呈少關(guān)節(jié)炎，也可發(fā)展為多關(guān)節(jié)炎。肌痛癥狀也很常見。（4）外周血白細(xì)胞顯著增高，主要為中性粒細(xì)胞增高，血培養(yǎng)陰性。（5）血清學(xué)檢查，多數(shù)患者類風(fēng)濕因子和抗核體均陰性。（6）多種抗菌素治療無(wú)效，而糖皮質(zhì)激素有效。2、診斷標(biāo)準(zhǔn) 本病無(wú)特異性診斷方法，國(guó)內(nèi)外曾制定了許多診斷或分類標(biāo)準(zhǔn)，但至今仍未有公認(rèn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。推薦應(yīng)用較多的日本標(biāo)準(zhǔn)。 主要條件 發(fā)熱≥39℃并持續(xù)一周以上 關(guān)節(jié)痛持續(xù)兩周以上 典型皮疹 白血細(xì)胞≥15×109/L次要條件 咽痛 淋巴結(jié)和/或脾腫大 肝功能異常 類風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性 此標(biāo)準(zhǔn)需排除：感染性疾病、惡性腫瘤、其他風(fēng)濕病符合5項(xiàng)或更多條件（至少含兩項(xiàng)主要條件），可做出診斷。3、鑒別診斷（1）感染性疾?。翰《靖腥荆ㄒ腋尾《?、風(fēng)疹病毒、微小病毒、可薩奇病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒、人類免疫缺陷病毒等），亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，腦膜炎雙球菌菌血癥，淋球菌菌血癥及其它細(xì)菌引起的菌血癥或敗血癥，結(jié)核病，萊姆?。↙yme?。?，梅毒和風(fēng)濕熱等。（2）惡性腫瘤：白血病，淋巴瘤等。（3）結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡，原發(fā)性干燥綜合征，混合性結(jié)締組織病等。（4）血管炎：結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，韋格納肉芽腫，血栓性血小板減少性紫癜，大動(dòng)脈炎等。（5）其他疾?。貉宀?，結(jié)節(jié)病，原發(fā)性肉芽腫性肝炎，克羅恩氏病（Crohn氏?。┑?。治療原則及方案 本病尚無(wú)根治方法，但如能及早診斷，合理治療可以控制發(fā)作，防止復(fù)發(fā)，用藥方法同類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 常用的藥物有非甾類抗炎藥（NSAIDS）、糖皮質(zhì)激素、改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDS）等。1非甾類抗炎藥（NSAIDs）： 急性發(fā)熱炎癥期可首先使用NSAIDs，一般需用較大劑量，病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用1~3個(gè)月，再逐漸減量。定期復(fù)查肝腎功能及血常規(guī)，注意不良反應(yīng)。常用的NSAIDs詳見類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 成人斯蒂爾病患者約有1/4左右經(jīng)合理使用NSAIDs可以控制癥狀，使病情緩解，通常這類患者預(yù)后良好。2糖皮質(zhì)激素 對(duì)單用NSAIDs無(wú)效，癥狀控制不好，或減量復(fù)發(fā)者，或有系統(tǒng)損害、病情較重者應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素。常用潑尼松0.5~1mg/kg/d。待癥狀控制、病情穩(wěn)定1個(gè)月以后可逐漸減量，然后以最小有效量維持。病情嚴(yán)重者需用大劑量激素（潑尼松≥1.0mg/kg/d），也可用甲基潑尼松龍沖擊治療，通常劑量500-1000mg/次，緩慢靜滴，可連用3天。必要時(shí)1-3周后可重復(fù)，間隔期和沖擊后繼續(xù)口服潑尼松。長(zhǎng)期服用激素者應(yīng)注意感染、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥。及時(shí)補(bǔ)充防治骨質(zhì)疏松的相關(guān)藥物，如抑制破骨細(xì)胞的二磷酸鹽、活性維生素D。3改善病情抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）激素仍不能控制發(fā)熱或激素減量即復(fù)發(fā)者；或關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)明顯者應(yīng)盡早加用DMARDs。使用DMARDs時(shí)，首選甲氨蝶呤（MTX），劑量7.5-15mg/周，病情嚴(yán)重者可適當(dāng)加大劑量。病情較輕者可用羥基氯喹。對(duì)頑固病例選用硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺及環(huán)孢素。使用環(huán)磷酰胺時(shí)，有沖擊療法及小劑量用法，兩者相比較，沖擊療法副作用小。臨床上還可根據(jù)病情在使用MTX基礎(chǔ)上聯(lián)合使用其他DMARDs。當(dāng)轉(zhuǎn)入以關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的慢性期時(shí)，其治療可參照類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：DMARDs聯(lián)合用藥有MTX+SASP；MTX+HCQ；MTX+青霉胺；MTX+金制劑等。在多種藥物治療難以緩解時(shí)也可MTX+CYC。如患者對(duì)MTX不能耐受或療效不佳可改用來(lái)氟米特（LEF），在使用LEF基礎(chǔ)上還可與其他DMARDs聯(lián)合。 注意 用藥過(guò)程中，應(yīng)密切觀察所用藥物的不良反應(yīng)，如定期觀察血象、血沉、肝腎功能。還可定期觀察鐵蛋白（SF），如臨床癥狀和體征消失，血象正常、血沉正常，SF降至正常水平，則提示病情緩解。病情緩解后首先要將激素減量，但為繼續(xù)控制病情防止復(fù)發(fā)，DMARDs應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用較長(zhǎng)時(shí)間，劑量可酌減。4植物制劑 部分植物制劑，如雷公藤多甙、青藤堿、白芍總甙已在多種風(fēng)濕性疾病治療中應(yīng)用。本病慢性期，以關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)時(shí)亦可使用（詳見類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎用藥）。結(jié)語(yǔ)患者病情、病程呈多樣性，反映了本病的異質(zhì)性。少部分患者一次發(fā)作緩解后不再發(fā)作，有自限傾向。而多數(shù)患者緩解后易反復(fù)發(fā)作。還有慢性持續(xù)活動(dòng)的類型，最終表現(xiàn)為慢性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)軟骨和骨質(zhì)破壞，酷似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。須強(qiáng)調(diào)指出的是成人斯蒂爾病是一種排除性疾病，至今仍無(wú)特定的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，即使在確診后，仍要在治療、隨訪過(guò)程中隨時(shí)調(diào)整藥物，以改善預(yù)后并經(jīng)常注意排除感染、腫瘤和其他疾病，從而修訂診斷，改變治療方案。