南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

在頸部皮肉間可捫及大小不等的核塊，因其互相串連，累累如貫珠之狀，中醫(yī)稱之為“瘰疬”， 其小者為瘰，大者為疬，相當于西醫(yī)的淋巴結(jié)核，以頸淋巴結(jié)核最常見。其臨床特點是：好發(fā)于頸腋、頷下或延及腋窩、大腿根部等部位。起病緩慢，初起腫塊如豆，皮色不變，不覺疼痛，以后逐漸增大，相互融合成串，成膿時皮色轉(zhuǎn)為暗紅，潰后膿水清稀，夾雜“敗絮”狀物，形成竇道或瘺管，久不收口。 一、春季瘰疬多發(fā) 祖國醫(yī)學認為人與自然密不可分，是一個有機的整體，自然界的變化，對人體的情志、臟腑功能等有一定的影響。冬季陰冷，初春冷暖不定，令人情志抑郁，肝屬木，通于春氣，肝主疏泄，喜條達，肝氣抑郁日久則痰核內(nèi)生。對于瘰疬患者來說，此時病情易加重或愈而復發(fā)。 二、臨證責之肝脾 究其病因病機為瘵蟲所傷，七情之變，勞逸失度等，導致臟腑氣機逆亂，肝失疏泄，橫逆犯脾，脾失健運，水濕內(nèi)停，痰核內(nèi)生，阻塞經(jīng)絡而致病。因此，調(diào)理肝脾是治療瘰疬的有效之法。 臨證瘰疬，好發(fā)于春季，以青年女性為多見，每因七情而誘發(fā)。局部表現(xiàn)：腫核隨情志波動而消長，已潰瘡瘍隨情緒好壞而變化。 春季屬木，與肝相連，肝主疏泄，則脾胃升降有序，氣血生化有源。七情傷肝，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，肝木橫乘脾土，脾失健運，痰濁內(nèi)生，腫核由此而起。肝郁化火，耗水傷陰，每至陰虧火旺，熱盛肉腐，液化成膿；潰后膿水淋漓，經(jīng)久不愈，氣血耗傷，可轉(zhuǎn)為虛損。 三、疏肝勿忘養(yǎng)肝 肝主疏泄，又主藏血，體陰而用陽。故治療瘰疬，應從肝人手，疏肝勿忘養(yǎng)肝，以防辛疏之劑耗氣傷陰，疏肝輔以健脾，以利生血養(yǎng)肝?；滴鹜铕?，可使經(jīng)絡暢達。自擬調(diào)理肝脾方，常用藥有柴胡、當歸、白芍、枳殼等條達肝氣，消散腫核；丹參養(yǎng)血柔肝；陳皮、茯苓、白術、炙甘草健脾助運。臨證加減：肝郁化火者，加貓爪草、黃芩、夏枯草；腫核難消難潰，屬痰濁不化者加玄參、煅牡蠣、浙貝母、地龍；兼氣血瘀滯者，加黃芪、三七、三棱、莪術。 人稟陰陽二氣以生，有清有濁。陽之清者為之氣，陽之濁者為之火：陰之清者為之津，陰之濁者為痰，故痰為血氣津液不清，熏蒸結(jié)聚而成之物。痰之為病，隨氣升降，無處不到，或臟腑或經(jīng)絡。凡人身上下有腫塊者多是痰，無痰不成核。故治療瘰疬，要辨證求本：幼兒患瘰疬，慮其臟腑嬌嫩．以健脾培土為根本，在遣方投藥時，令患兒父母以糯米、紅棗、蓮子煮粥佐之；年輕婦女，多因肝郁氣結(jié)痰凝．則在投以疏肝理氣，化痰散結(jié)之品時．要注意心理疏導；春季肝氣勃發(fā)．毒邪萌生，化痰時需注意疏肝解毒。 四、飲食注意忌口 提到“忌口”，也是治療瘰疬的特色“飲食療法”。在臨床運用收效甚著。瘰疬的起因是肝郁脾虛，日久化火傷陰，陰虛則生內(nèi)熱。因此，宜食用健脾養(yǎng)胃，滋陰降火的食物，如芋艿、茨菰、山藥、荸薺、馬鈴薯、藕、百合、蓮子、芡實、黑魚、黃鱔、鰻魚、烏龜、鱉、鴿子、蜂蜜、菊花腦、馬蘭頭、絲瓜等。忌食用傷陰動火的大發(fā)之品，忌口的食物如公雞、老鵝、鯉魚、豬頭肉、蝦、蟹等。若不忌口則易引起發(fā)病。 五、未病應該早防 因瘰疬早期不疼不癢，病情發(fā)展緩慢，容易被人們忽視，以致任其發(fā)展，腫塊潰爛，痛苦不堪。若能多了解這方面的醫(yī)學知識，早點到醫(yī)院診治，大部分腫塊可以得到消散，免受皮肉之苦。若是未病先防則更加難能可貴。主要措施有: 1、接種卡介苗，主要是新生兒和兒童，發(fā)病率可減少80%左右。 2、保持心情舒暢，避免情志抑郁，勞神過度。 3、調(diào)攝飲食，增加營養(yǎng)，忌食一切辛辣之品和生痰助火食物。 4、堅持鍛煉，多接觸陽光和新鮮空氣，提高機體抗病能力。 5、防止上呼吸道感染，注意口腔衛(wèi)生，如發(fā)現(xiàn)鼻炎，咽炎，扁桃體炎，齲齒應及早治療，防止繼發(fā)結(jié)核桿菌感染。 6、隔離肺結(jié)核病人，以免傳染。

本文內(nèi)容參考于2021版碘-131治療分化型甲癌中國指南。焦點一、重新認識甲癌的發(fā)病率和死亡率。隨著人們疾病的認識越來越多，對自己身體健康狀況也越來越來重視，以及醫(yī)學影像設備越來越先進，對甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率也越來越高。雖然說絕大多數(shù)的甲狀腺結(jié)節(jié)是良性的，但是仍有部分是惡性的，也就是甲狀腺癌。根據(jù)2015年我國腫瘤登記中心數(shù)據(jù)顯示，我國甲癌將以每年20%的速度持續(xù)增長。2019年國家癌癥中心測算出我國甲癌發(fā)病數(shù)為20.1萬，發(fā)病率為14.6/10萬，在所有惡性腫瘤中位居第7位。甲癌根據(jù)病理分為：乳頭狀癌，濾泡狀癌，未分化癌，髓樣癌；其中前兩者屬于分化型甲癌（DTC）。95%的甲癌屬于DTC，絕大多數(shù)預后較好，經(jīng)規(guī)范化綜合治療后可達到臨床無瘤狀態(tài)。根據(jù)2021版中國甲癌治療指南指出：甲癌是總體死亡率較低，但死亡率仍處于增長趨勢，2015年統(tǒng)計死亡率為0.48/10萬，5年生存率約為84.3%，然而，歐美的生存率高達98.7%。盡管“甲癌的死亡率呈增長趨勢，5年生存率遠不及歐美國家”，但仍有許多專家學者認為甲癌存在過度治療。焦點二、甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性（甲癌），到底該不該手術？發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，需要明確其性質(zhì)（是良性還是惡性？），目前大多數(shù)醫(yī)生建議先穿刺活檢確診為甲癌后再手術。有直接手術指征的除外。然而，不管是微信群還是平臺后臺都有很多病友留言咨詢：“最近穿刺為甲癌，我可以不手術嗎？可以觀察嗎？聽說甲癌的生存期高，能不能不手術？我不想手術，該怎么辦？”等等類似的問題。對于這些問題，我也很為難，不清楚他們的具體情況，不能妄下結(jié)論！具體情況還需具體分析。在這里，我只能說，“如果你內(nèi)心足夠強大，對自己疾病的發(fā)展足夠自信，認為不手術腫瘤不會長大、不會擴散，那么，你可以不手術。”當然，最好的建議，是聽從你主治醫(yī)師的意見，不要輕信網(wǎng)上所謂的“專家”或“經(jīng)驗豐富”的病友?。?！焦點三、如果要手術，那么是全切還是半切？目前對甲癌的認識，還是認為手術是治療甲癌最主要和最有效的方式。手術方式是全切還是次全切與以下危險因素相關：年齡和性別，是否有惡性腫瘤家族史，頸部輻射照射情況，病灶大小，病灶數(shù)量，病灶位置，癌細胞侵犯情況，是否有轉(zhuǎn)移以及患者意愿等。手術方式有以下幾種情況：1、微小癌：即結(jié)節(jié)的最大徑小于1厘米。研究表明，半切和全切在提高患者生存率和復發(fā)風險上無差別。2、結(jié)節(jié)＞4厘米：大多數(shù)研究及指南強烈推薦全切。3、不論結(jié)節(jié)大小，只要存在以下任一因素，均建議全切：⑴雙側(cè)甲狀腺癌；⑵術中有殘留；⑶存在遠處轉(zhuǎn)移；⑷腫瘤未能完全切除；⑸各種風險分層屬于高危；⑹淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（Ｎ1）且任一轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑≥3厘米；⑺肉眼可見腫瘤侵犯周圍組織或器官（廣泛甲狀腺外侵犯）。4、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者：對于臨床可疑的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，尤其是穿刺活檢證實的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，僅位于中央?yún)^(qū)時，一般推薦治療性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃加或不加預防性患側(cè)側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃；當可疑淋巴結(jié)僅位于一側(cè)側(cè)頸區(qū)時，一般推薦中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)＋患側(cè)側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃加或不加對側(cè)側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃。5、基因突變者：現(xiàn)在大多數(shù)患者選擇了基因檢測，如果存在BRAF基因突變時，對患者生存和預后有一定影響，但在決定是否進行預防性淋巴結(jié)清掃以及清掃范圍時，并不具有特殊意義。6、復發(fā)或持續(xù)性病灶存在的甲癌者。研究表明，30%的分化型甲癌患者在首次治療后會出現(xiàn)復發(fā)或持續(xù)性病灶。最常見的方案仍是選擇手術治療，此時建議選擇經(jīng)驗豐富的醫(yī)生實施，可降低手術并發(fā)癥。（1）對于明確為局部復發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者：建議部分或根治性頸部淋巴結(jié)清掃術，而不是局部切除，因淋巴結(jié)清掃可降低再次復發(fā)風險。（2）手術方式和時機的選擇，應多學科（外科、核醫(yī)學、內(nèi)分泌、影像科）聯(lián)合參與，并充分考慮患者及家屬意愿綜合考慮。（3）但，并不是所有復發(fā)或轉(zhuǎn)移灶都要立刻手術，對于部分負荷較小的、無癥狀的、短期無周圍軟組織被侵襲風險的病灶也可以選擇積極觀察。結(jié)語在大多數(shù)人眼里，盡管甲癌屬于“善良的癌”、“懶癌”，但是終究是癌，具有所有癌的特性：侵襲性，易發(fā)生轉(zhuǎn)移。因此，發(fā)現(xiàn)為甲癌者，建議該手術就手術，該碘-131就碘-131，不要相信“特例”，要遵循大數(shù)據(jù)，相信科學研究。

我們科曾經(jīng)有一個16歲的女孩，因“頸部淋巴結(jié)腫大”在當?shù)蒯t(yī)院以“淋巴結(jié)反應性增生”觀察半年，腫塊呈進行性增大，到我們科就診時已經(jīng)有吞咽困難等癥狀。很遺憾，治療的最佳時機已經(jīng)喪失，最終確診為甲狀腺髓樣癌，癌灶已經(jīng)侵犯氣管、食管、淋巴結(jié)。甲狀腺有“懶癌”之稱，病程長、發(fā)展慢、癥狀輕。實際上，甲狀腺癌“懶不懶”，得了能活多久，跟甲狀腺本身病理分型密切相關，而且哪怕是同一種甲狀腺癌，它的生存率也跟它被發(fā)現(xiàn)早晚、病人自身經(jīng)濟條件和對疾病是否規(guī)范治療程度有關。那么得了甲狀腺到底能活多久？我們應該怎么正確看待？分清甲狀腺癌，甲狀腺惡性腫瘤和甲狀腺結(jié)節(jié)，這三者不同，很重要！首先，不管是甲狀腺癌，甲狀腺惡性腫瘤和甲狀腺結(jié)節(jié)，都離不開的一點就是都發(fā)生在我們?nèi)梭w的甲狀腺上，因為我們命名腫瘤，一般都是按照它起源的組織來命名的。因此，這三者的發(fā)病部位都是我們的甲狀腺。其次，甲狀腺是我們?nèi)梭w的一個非常重要的內(nèi)分泌器官，可以這么說，甲狀腺就像一臺“發(fā)動機”，我們?nèi)梭w全身的新陳代謝，基本上都跟它有關。它就像一只“蝴蝶”，附在我們氣管的兩邊，分成兩葉，右邊的叫右葉，左邊的叫左葉。但不管是左葉還是右葉，實際上都是鏡下都是甲狀腺濾泡，還有神經(jīng)內(nèi)分泌細胞以及一些它淋巴、血管、神經(jīng)等等間質(zhì)構成的。而我們一般說的甲狀腺癌其實指的就是起源于我們甲狀腺的濾泡上皮和內(nèi)分泌細胞的，而甲狀腺惡性腫瘤除了癌以外，還包括甲狀腺肉瘤以及淋巴瘤和一些轉(zhuǎn)移到甲狀腺的惡性腫瘤，所以甲狀腺癌不等于甲狀腺惡性腫瘤。甲狀腺結(jié)節(jié)是什么？實際上它是我們臨床的一個診斷，簡單來講，就是大家的甲狀腺莫名其妙長了一個東西，而且這個東西可能是圓形，也可能是不規(guī)則的，最主要的是它可以是一種炎癥表現(xiàn)，也可以是一個小囊腫，當然也可能是一個瘤子，甚至還是一個惡性的瘤子，包括的疾病很多，應該引起大家重視，尤其是大家這幾年會發(fā)現(xiàn)，只要大家去做頸部B超，有70％左右的人都可能被發(fā)現(xiàn)有甲狀腺結(jié)節(jié)，因此它可以說是跟大家生活健康息息相關的。但是，我在這里也不是來嚇唬大家，而且大家總體上也不要太擔心，實際上甲狀腺結(jié)節(jié)里頭只有5%-15%是甲狀腺癌，而且甲狀腺結(jié)節(jié)跟甲狀腺癌沒有直接必然的關系，只是沒多大關系，不代表我們可以忽視它，因為可能是甲狀腺癌的概率還在，而且最重要一點那就是不是所有類型的甲狀腺癌都是惰性的，發(fā)病慢的！甲狀腺癌究竟“惡”不“惡”，得看這些才靠譜！首先，甲狀腺癌指的不是一種癌，它其實在我們臨床上一共分為4種類型，分別為乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌和未分化癌。比如發(fā)生在我們甲狀腺濾泡細胞上的，一般是甲狀腺的乳頭狀癌以及甲狀腺濾泡狀癌；但假如這個比是發(fā)生在甲狀腺旁細胞的，我們就管它叫甲狀腺髓樣癌；而如果發(fā)生在甲狀腺淋巴組織的話，則稱之為甲狀腺淋巴瘤！所以說，甲狀腺癌遠遠沒有大家想的那么簡單，我們平時老百姓了解到的，只是一種簡單的認為，只要發(fā)生在甲狀腺上的癌叫甲狀腺癌，而且這種甲狀腺癌通常指的是我們的甲狀腺乳頭狀癌，因為它幾乎占了所有甲狀腺癌的90％左右，甚至能占到95%，它的特點是容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但總體惡性程度較低，甲狀腺癌之所有有“懶癌”之稱，其實也是因為它大多數(shù)的存在的原因。其次是我們的甲狀腺濾泡狀癌，這種濾泡癌跟我們?nèi)闋畎┎煌木褪侨菀装l(fā)生血液轉(zhuǎn)移，總體惡性程度比乳頭狀癌要高，但是也不算太惡！但假如是我們第三種甲狀腺髓樣癌，那惡性程度就要高很多了，而且它還有一定的家族遺傳性，只是說它發(fā)病率很低。而甲狀腺癌當中，惡性程度最高的是我們的甲狀腺未分化癌，得了這種，大多數(shù)病人生存期都不會很長，很多活了一年半就沒了，基本上以“月”來計算病人的壽命。所以，我們要談得了甲狀腺癌能活多久？必然離不開兩點：第一是甲狀腺癌的病理類型；第二是我們病人的年齡。比如我們說一個人得的是甲狀腺乳頭狀癌，另一個人甲狀腺髓樣癌，這肯定不一樣，很明顯甲狀腺髓樣癌要比乳頭狀癌惡性程度要高一些。而且我們說，哪怕你是得了同一種甲狀腺乳頭狀癌，它也跟我們的年齡有關系。假如這個病人是在55歲之前就得的，那基本上都是早期，哪怕最后我們發(fā)現(xiàn)它有肺部轉(zhuǎn)移，也頂多是一個二期，而對于大多數(shù)55歲之前得甲狀腺乳頭狀癌病人來說，幾乎都是一期，很多都能治得好。但假如你是55歲以后得了甲狀腺乳頭狀癌，又加上肺轉(zhuǎn)移了，那就是四期的病了，預后肯定相對較差，但也不代表它一定活不久，只是壽命肯定是有影響的。但假如你是四期的未分化癌，那就不一樣了，大多數(shù)人只能數(shù)著時間過日子，很多都活不到兩年，而且未分化癌只要一發(fā)現(xiàn)，就是四期，所以都是甲狀腺癌，活多久，有很大程度跟甲狀腺癌病歷類型有關！最后強調(diào)一個大家都很關心話題：甲狀腺與碘的關系。注意，不管是高碘，還是低碘，對于甲狀腺來說，都沒有安全感！我們經(jīng)常會聽到有人說，得甲狀腺癌的都是一些“高碘”地區(qū)，實際上這是不對的。甲狀腺癌的發(fā)生確實和我們的碘有一定關系，因為甲狀腺在合成甲狀腺激素的時候需要碘的攝入，但是我們發(fā)現(xiàn)，不管是高碘，還是碘低了，實際上它都與一些類型甲狀腺癌有關系。其中高碘多與甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生有關，而低碘則大多數(shù)與濾泡癌和未分化癌有關。所以，不管你是碘多了，還是碘少了，對于我們的甲狀腺來說，都不是絕對安全的。因此，我們醫(yī)生提倡的不是高碘飲食，也不是不要少吃點碘，而是要平衡飲食，根據(jù)每個地區(qū)不同進行補碘或者減碘。比如像廣東、福建等沿海地區(qū)，就不能跟內(nèi)地一樣，補一樣的碘量，要因地制宜！同時，大家還要加強甲狀腺癌的體檢篩查，因為甲狀腺癌跟大多數(shù)癌癥一樣，一般在疾病早期沒有明顯的癥狀，通常都是發(fā)展到中晚期，才會看到有些甲狀腺癌病人會有聲音嘶啞等體征，所以建議大家1-2年進行一次甲狀腺檢查，尤其是有甲狀腺癌家族史的。