普外科

今天我們來講一下消化道穿孔。相信大家大家都聽過胃穿孔這個疾病，胃穿孔就是消化道穿孔的一種。消化道穿孔是指消化道因各種因素發(fā)生損傷，并在管壁上形成小洞，多繼發(fā)于消化道潰瘍，其中以胃和十二指腸潰瘍穿孔最多見，消化道惡性腫瘤導致的癌性穿孔次之。所以說平時有胃病的患者如果出現(xiàn)相應的臨床癥狀一定要注意及時就診，因為消化道穿孔感染重，疾病初期就可能出現(xiàn)休克癥狀，得不到及時處理很可能會導致嚴重后果，甚至危及生命。?那么消化道穿孔有哪些癥狀呢？最典型的癥狀就是突發(fā)性的劇烈腹痛。疼痛最初開始于上腹部或穿孔部位，常呈難以忍受的刀割樣疼痛，疼痛很快擴散至全腹，部分患者可有肩部刺痛或酸痛感覺，其中餐后發(fā)生的消化道穿孔癥狀要比空腹發(fā)生的消化道穿孔嚴重的多。由于穿孔后我們的消化液以及消化道中的食物會經(jīng)穿孔部位流入腹腔，進而形成化學性刺激污染腹腔引起化學性腹膜炎，所以穿孔初期患者就會出現(xiàn)一定程度休克癥狀。隨著病情逐漸發(fā)展至細菌性腹膜炎和腸麻痹，此時病人可出現(xiàn)腹脹和嘔吐癥狀，感染加重并出現(xiàn)中毒性休克現(xiàn)象。腹腔感染嚴重的患者會由于腹膜受刺激而引起腹肌痙攣、腹壁常有明顯肌緊張，甚至強直硬如木板，出現(xiàn)典型的“板狀腹”癥狀。所以消化道穿孔治療的關(guān)鍵就是要及時發(fā)現(xiàn)盡早治療。由于正常人體腹腔內(nèi)（這里的腹腔是指消化道管腔以外、腹膜以內(nèi)的范圍）是沒有氣體的，所以說利用這一點，如果我們發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出現(xiàn)了氣體就可以確診消化道穿孔。臨床上發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)氣體的辦法就是讓患者做腹部立位片（X線），如果出現(xiàn)了膈下游離氣體就可以確診消化道穿孔。接下來我們說一下?消化道穿孔的治療。絕大多數(shù)情況下消化道穿孔都是需要手術(shù)治療的，只有在患者考慮為空腹穿孔、腹腔感染相對較輕而且患者有手術(shù)禁忌的情況下才不得不進行保守治療，其他情況均建議行手術(shù)治療。起初消化道穿孔無論是良性潰瘍穿孔還是癌性穿孔，都是要行消化道切除和重建的，比如說胃潰瘍穿孔的患者就需要進行胃大部切除術(shù)，再將切除剩余的殘胃和小腸進行吻合。隨著醫(yī)學的發(fā)展和進步，現(xiàn)代醫(yī)學對良性潰瘍的藥物治療方案越發(fā)完善，消化道穿孔的手術(shù)治療也從消化道的切除與重建變?yōu)榱诵扪a，也就是把穿孔部位的那個小洞給縫上，術(shù)后再輔以內(nèi)科藥物治療潰瘍。而且隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在消化道穿孔的修補多數(shù)情況下都是在腹腔鏡下進行的，也就是說以前治療消化道穿孔需要開大刀口切胃切腸，現(xiàn)在只需要在肚皮上打幾個小孔再用微創(chuàng)器械把穿孔部位縫合就可以了。所以說，盡管消化道穿孔的臨床癥狀很嚴重，但只要及時發(fā)現(xiàn)和治療，預后通常是比較好的。有胃病史的高危人群一定要加強警惕，一旦出現(xiàn)突發(fā)的劇烈腹痛癥狀必須要及時就診和治療，避免因消化道穿孔而導致嚴重后果。

上一期我們介紹了肝膿腫這個疾病，今天我們就來介紹一下與肝膿腫僅有一字之差的疾病——肝囊腫。肝膿腫是膿包長在了肝臟上，而肝囊腫就是水泡長在了肝臟上。雖然二者聽起來很相似，可二者的癥狀和治療可謂是大相徑庭。肝囊腫是較常見的肝臟良性疾病，可分為寄生蟲性和非寄生蟲性肝囊腫，非寄生蟲性肝囊腫又可分為先天性、炎癥性、創(chuàng)傷性和腫瘤性肝囊腫，臨床上先天性肝囊腫較為多見。?接下來說一下肝囊腫的臨床癥狀。絕大多數(shù)肝囊腫是沒有臨床癥狀的，幾乎所有患者都是在體檢時才知道自己患有肝囊腫。當肝囊腫較大壓迫到鄰近器官時則會出現(xiàn)相應的壓迫癥狀，例如壓迫到胃或腸道時會出現(xiàn)腹痛腹脹的癥狀，壓迫到膈肌時會出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀，壓迫到膽總管時會出現(xiàn)黃疸癥狀。如果肝囊腫合并感染或者囊腫破裂囊液進入腹腔則會出現(xiàn)感染性腹痛癥狀，甚至出現(xiàn)腹膜炎的情況，這時就需要積極進行手術(shù)治療了。?肝囊腫一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，就需要進行定期復查來對比囊腫生長情況，如果囊腫較小且生長較慢可能終身都不需要進行臨床干預和治療。如果囊腫生長較快，在短期內(nèi)變的巨大，或者出現(xiàn)明顯的臨床癥狀就需要及時進行治療了。肝囊腫患者的抽血化驗結(jié)果通常都不會出現(xiàn)陽性指標，僅部分巨大囊腫或者多發(fā)囊腫的患者會出現(xiàn)肝功能化驗指標的異常。既然抽血化驗指標的臨床意義不大，那么我們監(jiān)測肝囊腫的大小情況就需要來靠影像學指標了。通常彩超和CT都可以對肝囊腫的大小進行測量，CT測量大小的準確性要高于彩超，但由于CT是放射性檢查，對患者身體有一定的危害，所以通常我都會告訴患者定期復查彩超就可以，只有在彩超監(jiān)測下發(fā)現(xiàn)囊腫明顯增大，或者手術(shù)之前需要明確囊腫位置和周圍器官的毗鄰關(guān)系時才會進行CT檢查。?目前肝囊腫的主流治療方案是微創(chuàng)手術(shù)治療，也就是腹腔鏡下肝囊腫開窗引流術(shù)。整個手術(shù)過程僅需在腹壁上打三個直徑5-10mm的操作孔，經(jīng)操作孔將腹腔鏡鏡頭和腔鏡操作器械送入，先在囊腫壁上開孔，用吸引器將囊腔內(nèi)的囊液吸凈，最后再將整個囊壁完整切除，手術(shù)時間通常不超過一小時，術(shù)后患者恢復也特別快。肝囊腫的預后通常較好，對飲食、作息等日常生活沒有任何影響，所以如果發(fā)現(xiàn)了自己患有肝囊腫，不要有任何焦慮，積極應對就好。

最近一段時間，隨著新冠肺炎“二陽”的病例增多，我們醫(yī)院發(fā)熱門診的工作量明顯增大，好多患者自覺發(fā)熱、寒戰(zhàn)、厭食、乏力就到發(fā)熱門診來就診，其中有一部分患者經(jīng)過篩查之后發(fā)現(xiàn)自己并不是得了新冠，而是得了今天我們要介紹的這種發(fā)病癥狀非常容易跟新冠混淆的疾病——肝膿腫。肝膿腫，顧名思義就是膿包長在了肝臟上。那么這個膿包是怎么來的呢？它都有哪些癥狀？我們又該怎樣治療它呢？?肝膿腫是細菌、真菌或溶組織阿米巴原蟲等多種微生物引起的肝臟化膿性病變，其中臨床上以細菌性肝膿腫最為多見。由于肝臟內(nèi)管道系統(tǒng)豐富，包括膽道系統(tǒng)、門脈系統(tǒng)、肝動靜脈系統(tǒng)及淋巴系統(tǒng)，大大增加了微生物寄生、感染的概率。肝膿腫常繼發(fā)于膽道系統(tǒng)感染，比如膽囊炎、膽管炎等前驅(qū)疾病，其中糖尿病患者的發(fā)病率又遠高于血糖正常的患者。?那么患者是怎樣發(fā)現(xiàn)自己得病的呢？絕大多數(shù)患者都會出現(xiàn)發(fā)熱、乏力等類似感冒的癥狀，體溫通常都會超過38.5℃，部分病灶較大的患者會出現(xiàn)肝區(qū)（右上腹）疼痛癥狀，自己在家吃了感冒藥、退熱藥不見好轉(zhuǎn)才想到去醫(yī)院就診，經(jīng)過一番檢查過后最終才發(fā)現(xiàn)自己得了肝膿腫。肝膿腫患者血常規(guī)通常會出現(xiàn)白細胞和中性粒細胞百分比明顯增高，提示細菌性感染，再通過腹部彩超或者CT檢查發(fā)現(xiàn)肝臟上的病灶并最終確診為肝膿腫。如果肝膿腫得不到及時的治療，死亡率可高達10-30%，所以說早發(fā)現(xiàn)、早治療便是肝膿腫這個疾病治療的關(guān)鍵。?接下來我們來說說肝膿腫的治療。首先，對于有糖尿病基礎(chǔ)疾病的患者，最重要的就是控制血糖，高血糖狀態(tài)本身就會加重感染，如果血糖得不到良好控制，膿腫的治療就無從談起。對于病灶較小的肝膿腫，我們通常選擇抗炎保守治療，通常小的膿腫病灶都會最終被機體吸收并痊愈。對于較大的膿腫病灶或者保守治療無效、遷延不愈的膿腫病灶，除了抗炎治療外，我們還需要做膿腫引流，其中引流方式又包括經(jīng)體表穿刺引流和手術(shù)引流，具體引流方式的選擇取決于肝膿腫的發(fā)病位置。作為臨床醫(yī)生，我們首選都是做經(jīng)體表的穿刺引流，因為該方式對患者的損傷比較小，而且局麻下就可以進行，大大降低了操作的風險性?？扇绻撃[發(fā)病的位置不好，經(jīng)體表穿刺難以直接將穿刺引流管送入膿腫病灶，或者膿腫病灶距離肝臟重要血管、膽管距離較近，經(jīng)體表穿刺比較容易造成副損傷的情況下我們就需要選擇手術(shù)引流了。通常在引流術(shù)后患者的發(fā)熱癥狀會得到明顯緩解，很多體溫39℃甚至40℃的患者，在引流術(shù)后體溫會迅速降至正常。無論是選擇哪種引流方式，我們的目的都是將肝膿腫病灶內(nèi)的大部分膿汁引出來，剩余少部分的濃汁由機體吸收，從而大大縮短治療周期。所以，如果大家出現(xiàn)了不明原因的發(fā)熱、乏力等癥狀，尤其是患有糖尿病的患者，一定要留意自己是否可能得了肝膿腫，并及時到醫(yī)院進行檢查和治療，千萬不要因為把肝膿腫當成普通感冒治療并最重造成嚴重后果。