中西醫(yī)結(jié)合兒科

又到了兒童呼吸道疾病高發(fā)的季節(jié)，除了流感以外，很多家長(zhǎng)都還會(huì)聽(tīng)說(shuō)肺炎支原體感染或者肺炎支原體肺炎，甚至有不少孩子被診斷為“肺炎支原體感染”或者“肺炎支原體肺炎”。今天，我們就這個(gè)話(huà)題來(lái)講一講相關(guān)的小知識(shí)，希望能為廣大家長(zhǎng)朋友解開(kāi)一些困惑。1.什么是肺炎支原體？首先我們要知道支原體是什么？我們通常都知道細(xì)菌、病毒，其實(shí)還有其他種類(lèi)的病原體，而支原體就是另一類(lèi)病原之一。它既不是細(xì)菌、也不是病毒。它比細(xì)菌要小、比病毒要大。支原體包括了肺炎支原體、脲原體屬、人型支原體、生殖支原體等等，其中咱們所說(shuō)的肺炎支原體是兒童肺炎的常見(jiàn)病原之一。肺炎支原體是能夠進(jìn)行自我復(fù)制的、能獨(dú)立而不依賴(lài)活細(xì)胞生存的最小的原核致病微生物；相比之下，病毒雖小但只能寄生在活細(xì)胞中才能存活，就顯得弱爆了。2.肺炎支原體感染怎么診斷？肺炎支原體感染后血常規(guī)沒(méi)有明顯特異性的表現(xiàn)。肺炎支原體培養(yǎng)難度較大、一般不用于臨床診斷。目前臨床上診斷一般根據(jù)單次測(cè)定肺炎支原體IgM陽(yáng)性對(duì)診斷肺炎支原體的近期感染有價(jià)值；恢復(fù)期和急性期肺炎支原體IgM或IgG抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低時(shí)，同樣可確診為肺炎支原體感染。但我們要知道兩點(diǎn)：（1）疾病早期檢測(cè)支原體抗體可能還沒(méi)有上升；（2）肺炎支原體抗體IgM在體內(nèi)存在1~3個(gè)月、甚至更久，所以抗體水平在疾病恢復(fù)后可能還會(huì)保持在高的狀態(tài)；此時(shí)需要根據(jù)臨床判斷是否存在感染。3.肺炎支原體感染就是肺炎支原體肺炎嗎？剛才已經(jīng)說(shuō)到，肺炎支原體是一種病原，因此就像其他細(xì)菌、病毒一樣，可以引起普通的上呼吸道感染、氣管炎支氣管炎、甚至肺炎、胸腔積液、肺不張等，更嚴(yán)重者形成壞死性肺炎等。因此，回答是不一定，肺炎支原體感染可以引起但不一定就是肺炎支原體肺炎，還需要結(jié)合患兒的癥狀、體征或者胸片等影像學(xué)檢查進(jìn)一步明確。4.肺炎支原體感染有什么癥狀？肺炎支原體感染最常見(jiàn)引起呼吸道癥狀和病變，起病可急可緩，發(fā)熱中高度發(fā)熱多見(jiàn)，也可低熱或無(wú)熱。病初大多呈陣發(fā)性干咳，少數(shù)有黏痰，偶有痰中帶血絲，咳嗽會(huì)逐漸加劇，個(gè)別患兒可出現(xiàn)百日咳樣痙咳，病程可持續(xù)2周甚至更長(zhǎng)。嬰幼兒癥狀相對(duì)較重，可出現(xiàn)喘息或呼吸困難。年長(zhǎng)兒肺部濕啰音出現(xiàn)相對(duì)較晚，可有肺部實(shí)變體征。還可以引起呼吸道以外的其他多個(gè)系統(tǒng)的表現(xiàn)：常見(jiàn)皮膚、黏膜損傷；心血管系統(tǒng)受累亦較常見(jiàn)，多為心肌損害等；其他較少見(jiàn)的還有如神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等；動(dòng)脈栓塞；其他尚有腎小球腎炎和IgA腎病、中耳炎、突發(fā)性耳聾、結(jié)膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、關(guān)節(jié)炎及橫紋肌溶解等。5.肺炎支原體感染怎么治？（1）大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素：目前國(guó)內(nèi)外的指南中，對(duì)兒童肺炎支原體感染均推薦大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（包括了紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等）抗生素，尤其是以阿奇霉素作為一線用藥。但同時(shí)也要注意耐藥現(xiàn)象以及難治性肺炎支原體肺炎的情況。所謂難治性肺炎支原體肺炎，最早由日本學(xué)者提出，概念沒(méi)有統(tǒng)一。但目前國(guó)內(nèi)普遍的定義為：經(jīng)過(guò)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素正規(guī)治療7天以上，仍然持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)加重者。難治性肺炎支原體肺炎中相當(dāng)一部分存在耐藥和混合感染了其他病原的因素，目前這樣的情況，臨床上也不少見(jiàn)。（2）糖皮質(zhì)激素（不常規(guī)使用）：對(duì)急性起病、發(fā)展迅速且病情嚴(yán)重的肺炎支原體肺炎，尤其是難治性肺炎支原體肺炎可考慮使用全身糖皮質(zhì)激素。臨床研究已證實(shí)了糖皮質(zhì)激素在肺炎支原體肺炎治療中的有效性。（3）丙種球蛋白（不常規(guī)使用）：如果合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、自身免疫性疾病時(shí)，可考慮應(yīng)用丙種球蛋白。（4）兒科軟式支氣管鏡術(shù)（不常規(guī)使用）：適用于呼吸道黏液阻塞，甚至較大的支氣管塑形分泌物栓塞，支氣管炎癥性狹窄甚至肉芽增生等。（5）對(duì)癥治療：針對(duì)發(fā)熱、咳嗽、咯痰、喘息等對(duì)癥處理。6.肺炎支原感染怎么預(yù)防？目前還沒(méi)有肺炎支原體疫苗上市，所以在流行季節(jié)，室內(nèi)注意通風(fēng)，盡量避免到人群密集、通風(fēng)不好的公共場(chǎng)所；在公共場(chǎng)所職業(yè)的家長(zhǎng)，或去過(guò)公共場(chǎng)所，回家后要先換衣和洗手，注意手衛(wèi)生；學(xué)校幼兒園的室內(nèi)要注意通風(fēng)，一旦有患病的孩子，請(qǐng)盡量居家休息直到癥狀消失?！瓌?chuàng)文章，未經(jīng)同意，請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載，違者必究！?。　疚南第w久齡醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）是兒童社區(qū)獲得性肺炎的重要病原。MP肺炎（Mycoplasma pneumoniaepneumonia，MPP）臨床涉及的病原學(xué)診斷、抗菌藥物合理應(yīng)用、難治性MPP診治及MPP預(yù)后和遠(yuǎn)期管理等問(wèn)題，已成為兒科實(shí)踐和研究熱點(diǎn)。從概念上，MPP是病因確切的西醫(yī)診斷，在中醫(yī)歸屬于“肺炎喘嗽”、“外感熱病”范疇；隨著中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的交流與相互滲透，中醫(yī)在MPP急性期治療及早期干預(yù)、改善預(yù)后等方面的獨(dú)特作用正逐步顯現(xiàn)。MPP的西醫(yī)診療與中醫(yī)個(gè)體化辨證施治相結(jié)合，或?qū)⒖赡転镸PP的合理診療提供新的臨床思維。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)兒童肺炎聯(lián)盟為規(guī)范兒童MPP中西醫(yī)結(jié)合診治，由專(zhuān)家委員會(huì)發(fā)起并組織國(guó)內(nèi)該領(lǐng)域的部分中西醫(yī)專(zhuān)家聯(lián)合制定本共識(shí)，以期切實(shí)解決MPP診療中的臨床問(wèn)題，并推動(dòng)MPP中西醫(yī)結(jié)合研究的發(fā)展。1 MPP病原及流行病學(xué)MP屬于柔膜體綱中的支原體屬，是最小的原核致病微生物。MP缺乏細(xì)胞壁，依靠細(xì)胞膜外展形成的黏附細(xì)胞器黏附于呼吸道上皮細(xì)胞，MP對(duì)作用于細(xì)胞壁的抗菌藥物天然耐藥。MP在全球范圍內(nèi)廣泛存在，但在流行地域和時(shí)間上存在差異。長(zhǎng)時(shí)間基于人群的流行病學(xué)調(diào)查顯示，每隔3～7年MP感染會(huì)出現(xiàn)周期性社區(qū)流行，持續(xù)數(shù)月到數(shù)年不等。MPP的感染與年齡和機(jī)體免疫狀態(tài)有一定關(guān)系，嬰幼兒時(shí)期以輕癥或亞臨床感染為主，發(fā)病高峰年齡是學(xué)齡前期和學(xué)齡期，3～15歲兒童的社區(qū)獲得性肺炎病原中MP約占7%～30%。高發(fā)季節(jié)存在地域差異，我國(guó)北方以冬季為多，南方則以夏秋季較多。2MPP致病機(jī)制2.1西醫(yī)認(rèn)識(shí)MPP的致病機(jī)制包括通過(guò)黏附及細(xì)胞毒效應(yīng)對(duì)呼吸道上皮造成直接損傷和通過(guò)免疫機(jī)制引起呼吸道及肺外系統(tǒng)損傷。其中，直接損傷與MP感染的載量有關(guān)，所依賴(lài)的細(xì)胞結(jié)構(gòu)是可抵抗黏液纖毛清除和吞噬細(xì)胞吞噬的黏附細(xì)胞器。免疫機(jī)制導(dǎo)致的炎性損傷被認(rèn)為是臨床表現(xiàn)特別是肺外表現(xiàn)的主要原因，感染早期以固有免疫激活、觸發(fā)炎性反應(yīng)為主。此后，機(jī)體體液免疫產(chǎn)生特異性抗體（IgM、IgG、IgE和黏膜表面的sIgA等）以抵抗MP感染。T細(xì)胞亞群會(huì)影響疾病嚴(yán)重程度。MPP呈重癥或難治的原因是多方面的：包括機(jī)體肺部與全身過(guò)強(qiáng)的炎癥反應(yīng)、合并MP肺外并發(fā)癥、合并其他病原體（細(xì)菌、病毒、其他非典型微生物）的感染、MP感染的高載量、MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥、氣道黏蛋白高分泌或高表達(dá)導(dǎo)致塑型性支氣管炎、機(jī)體高凝狀態(tài)促使微血栓甚至肺栓塞形成，使局部供血不足造成肺組織壞死以及社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素產(chǎn)生，氣道上皮細(xì)胞損傷等。2.2中醫(yī)認(rèn)識(shí)中醫(yī)認(rèn)為，MPP的病因包括外因和內(nèi)因。外因責(zé)之于感受風(fēng)熱之邪；內(nèi)因責(zé)之于小兒肺臟嬌嫩、衛(wèi)外不固。病位在肺，常累及心、肝、脾、腎?？偛C(jī)為肺氣郁閉。病理因素涉及熱、痰、毒、瘀等方面。病程中可見(jiàn)常證及變證。MPP初期多為風(fēng)熱之邪由皮毛或口鼻而入，侵犯于肺，肺氣郁閉發(fā)為風(fēng)熱閉肺證；極期外邪入里化熱，灼津煉液成痰，痰熱膠結(jié)，閉阻肺絡(luò)發(fā)為痰熱閉肺證；隨著痰化毒解，肺之氣陰兩傷，恢復(fù)期多見(jiàn)陰虛肺熱證或肺脾氣虛證。另外，在南方地域和長(zhǎng)夏季節(jié)還可見(jiàn)濕熱閉肺證。MPP重癥多因邪熱熾盛，肺熱郁滯不解，蘊(yùn)生毒熱，熱深毒亦深，閉阻于肺，則見(jiàn)毒熱閉肺證，“毒火盛而蔽其氣，瘀其血”，熱毒痰瘀互結(jié)，進(jìn)入肺系本臟重癥階段，此階段熱毒痰瘀相互膠結(jié)可引發(fā)肺不張、壞死性肺炎，也可發(fā)生閉塞性細(xì)支氣管炎等。MPP難治多為素體虛弱，正不勝邪，邪氣內(nèi)伏久留，進(jìn)一步耗傷氣陰，臨床主要表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜證或正虛邪戀證，病情纏綿，此時(shí)肺之氣陰虧虛為本，痰濁、毒瘀夾雜為標(biāo)。3MPP臨床特征3.1西醫(yī)認(rèn)識(shí)MPP在臨床可呈自限性過(guò)程。重癥MPP和難治性MPP可見(jiàn)于部分病例。重癥MPP的概念是依據(jù)疾病嚴(yán)重程度而判斷，可參考兒童重癥社區(qū)獲得性肺炎標(biāo)準(zhǔn)。難治性MPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素正規(guī)治療7 d及以上者，仍持續(xù)發(fā)熱、臨床征象加重、出現(xiàn)肺外并發(fā)癥、病程延長(zhǎng)并伴隨影像學(xué)征象進(jìn)展。MPP的臨床表現(xiàn)輕重不一，嬰幼兒的臨床表現(xiàn)多不典型，總體較輕?？人院桶l(fā)熱是MPP主要癥狀?？人园l(fā)生率為80%～100%，病程早期以持續(xù)干咳為主，呈陣發(fā)性加重，可有類(lèi)百日咳樣咳嗽，后期可伴白色或黃色黏痰，部分可出現(xiàn)喘息。約44.4%患兒可出現(xiàn)發(fā)熱，但幾乎所有重癥MPP均出現(xiàn)發(fā)熱，其中88.5%出現(xiàn)高熱（體溫≥39℃），同時(shí)出現(xiàn)氣急缺氧的表現(xiàn)。普通MPP早期肺部體征常不明顯，可有呼吸音減低，局部出現(xiàn)干濕啰音、喘鳴音等。臨床表現(xiàn)輕、而且與影像學(xué)的顯著表現(xiàn)不一致是MPP的一大特征。肺部病變范圍廣、伴有中等量以上的胸腔積液時(shí)可有呼吸困難。肺內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥如肺不張、肺梗死則可出現(xiàn)胸部叩診變實(shí)，呼吸音減低。嚴(yán)重MPP引起的并發(fā)癥包括胸腔積液、肺不張、壞死性肺炎、肺膿腫、肺栓塞等，可遺留后遺癥。MPP后還可發(fā)生慢性肺間質(zhì)纖維化、閉塞性細(xì)支氣管炎、單側(cè)肺異常透亮綜合征（單側(cè)透明肺）以及肺彌散功能減低等。肺外并發(fā)癥可累及神經(jīng)、心臟、血液、肝、腎、胃腸道、骨關(guān)節(jié)、肌肉以及皮膚等多個(gè)器官系統(tǒng)。3.2中醫(yī)認(rèn)識(shí)普通MPP初期多見(jiàn)發(fā)熱、咳嗽、咽紅、氣急、有汗等風(fēng)熱閉肺的證候群；極期則見(jiàn)高熱不退、咳嗽、痰黃黏稠、痰涎壅盛、氣急鼻扇等痰熱閉肺的證候群；恢復(fù)期可見(jiàn)干咳、少痰、盜汗、低熱、手足心熱等陰虛肺熱的證候群或咳嗽無(wú)力、食少納呆、動(dòng)則汗出、氣短懶言等肺脾氣虛的證候群。另外，在南方地域和長(zhǎng)夏季節(jié)還可見(jiàn)到身熱不揚(yáng)、咳嗽、咯痰不爽、食少腹脹、大便黏膩等濕熱閉肺的證候群。兒童常見(jiàn)肺炎喘嗽中醫(yī)證候特征。嚴(yán)重MPP則見(jiàn)高熱熾盛、喘憋、咳嗽、煩躁口渴、涕淚俱無(wú)等毒熱閉肺的肺系本臟重癥證候群。4MPP輔助檢查4.1病原學(xué)檢測(cè)MP感染的確診依賴(lài)于病原學(xué)檢測(cè)，目前尚無(wú)確切的支原體血癥證據(jù)。經(jīng)典方法是對(duì)咽拭子、咽喉或氣管吸出物、胸腔穿刺液或肺泡灌洗液等送檢MP培養(yǎng)和分離。MP培養(yǎng)條件苛刻，生長(zhǎng)緩慢，因而缺乏早期診斷價(jià)值。血清學(xué)檢測(cè)是我國(guó)目前臨床診斷MP感染的主要方法。單次MP-IgM抗體滴度≥1∶160對(duì)MP近期感染或急性感染有診斷價(jià)值，恢復(fù)期和急性期雙份血清MP-IgM或IgG抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低時(shí)，同樣可確診為MP感染。血清學(xué)檢查結(jié)果受病程的影響，MP-IgM須在感染1周后才能被檢測(cè)到。嬰幼兒由于免疫功能尚未發(fā)育完善、產(chǎn)生抗體的能力較低，可能出現(xiàn)假陰性。抗體檢測(cè)對(duì)于疾病病情和治療療程無(wú)意義。冷凝集素抗體檢測(cè)因其敏感性和特異性有限，目前已被上述抗體檢測(cè)所替代。MP核酸檢測(cè)：包括常規(guī)PCR、巢式PCR、多重PCR、實(shí)時(shí)熒光定量擴(kuò)增、RNA實(shí)時(shí)熒光恒溫?cái)U(kuò)增檢測(cè)技術(shù)等，這類(lèi)技術(shù)的最大優(yōu)勢(shì)是檢測(cè)時(shí)間短，病程早期敏感度及特異度高。其中實(shí)時(shí)熒光恒溫?cái)U(kuò)增檢測(cè)技術(shù)最為敏感，可以檢測(cè)特異性RNA，陽(yáng)性結(jié)果可以反映MP在患者體內(nèi)的存活情況。4.2影像學(xué)檢查MPP的胸部X線片表現(xiàn)多樣。嬰幼兒主要表現(xiàn)為雙肺間質(zhì)性肺炎；學(xué)齡前期及學(xué)齡期患兒以一側(cè)的節(jié)段性或大葉性肺炎為主，常出現(xiàn)胸腔積液及肺不張等。重癥病變多表現(xiàn)為累及一葉或多葉的節(jié)段性或葉性實(shí)變，可伴有肺不張、胸腔積液、壞死性肺炎、肺膿腫、氣胸等。胸部影像學(xué)異常一般在4周左右大部分吸收，8周時(shí)完全吸收，也有病程1年后恢復(fù)正常的報(bào)道。胸部CT常見(jiàn)的征象為伴有支氣管充氣征的大片實(shí)變影、結(jié)節(jié)狀或小斑片狀氣腔實(shí)變影、磨玻璃樣陰影，其他有支氣管壁增厚、馬賽克征、肺不張、樹(shù)芽征、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大等。4.3其他輔助檢查血常規(guī)檢查無(wú)特異性。血清C反應(yīng)蛋白（CRP）水平及鼻咽吸出物中白細(xì)胞介素18（IL-18）水平顯著升高可能是提示難治的預(yù)測(cè)指標(biāo)，乳酸脫氫酶（LDH）升高與IL-18的升高呈顯著相關(guān)，可作為臨床參考。有研究認(rèn)為，CRP＞40 mg/L是診斷難治性MPP的參考指標(biāo)之一，也可作為全身使用糖皮質(zhì)激素的參考指標(biāo)之一。D-二聚體增高提示MP感染可能合并有高凝狀態(tài)，須警惕血栓形成的可能。5MPP中西醫(yī)互參治療5.1輕癥MPP5.1.1西醫(yī)認(rèn)識(shí)輕癥MPP可在門(mén)診治療。MP感染有一定自限性，根據(jù)《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》等多部指南的指導(dǎo)建議，以阿奇霉素為首選的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素是抗MP感染的一線藥物?？诜⑵婷顾?，第1天劑量為10 mg/kg，每日1次，連用3 d。停4 d后重復(fù)1次。替代選擇包括口服其他大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物，如克拉霉素（7.5 mg/kg，每日2次）或紅霉素（10～15 mg/kg，每8 h 1次）。我國(guó)指南推薦療程平均為10～14 d。對(duì)癥治療可根據(jù)臨床癥狀嚴(yán)重程度適當(dāng)給予退熱、止咳、祛痰、平喘等藥物。5.1.2中醫(yī)認(rèn)識(shí)中醫(yī)治療MPP多采用內(nèi)外合治綜合方案。綜合方案包括中藥辨證口服、外治療法及靜脈滴注治療。靜脈滴注藥物可選用具有清熱解毒作用的喜炎平注射液或炎琥寧注射液等。MPP初期和極期為實(shí)證階段，中醫(yī)辨證中表里俱熱證常見(jiàn)風(fēng)熱閉肺證；里實(shí)熱證常見(jiàn)痰熱閉肺證及濕熱閉肺證。風(fēng)熱閉肺證治以清肺開(kāi)閉；方劑選用麻杏石甘湯合銀翹散加減；中成藥可選用小兒肺熱咳喘顆粒劑（口服液）、小兒咳喘靈泡騰片（口服液）等；咳嗽明顯者可酌情加用四季抗病毒口服液、肺力咳合劑等，發(fā)熱明顯者可酌情加用小兒豉翹清熱顆粒、蒲地藍(lán)消炎口服液等。痰熱閉肺證治以清熱化痰、開(kāi)肺定喘，常用麻杏石甘湯合葶藶大棗瀉肺湯加減；痰涎壅盛者中成藥可選用小兒清肺化痰顆粒（口服液）等；高熱稽留不退者，中成藥可選用金振口服液等。濕熱閉肺證治以清熱利濕，開(kāi)肺定喘，常用麻杏石甘湯合三仁湯加減；中成藥可選用清熱化濕口服液等。MPP恢復(fù)期多見(jiàn)陰虛肺熱證及肺脾氣虛證。陰虛肺熱證治以養(yǎng)陰清熱、潤(rùn)肺止咳；常用沙參麥冬湯加減；中成藥可選用養(yǎng)陰清肺口服液等。肺脾氣虛證治以補(bǔ)肺健脾，益氣化痰；常用玉屏風(fēng)散加減；中成藥可選用玉屏風(fēng)滴丸（顆粒）等。中醫(yī)特色外治療法包括：（1）中藥敷背法，即“塌漬法”，相當(dāng)于透皮給藥療法，以達(dá)到內(nèi)病外治的目的。適用于MPP肺部啰音較多及肺部片影難以吸收的患兒。最常用的外敷法為大黃、芒硝等藥味組成敷胸散，敷于啰音密集及片影處，可有效促進(jìn)局部炎癥吸收。（2）拔罐法，古稱(chēng)“角法”，適用于肺部啰音較多及咳嗽較重的患兒，常選用穴位有風(fēng)門(mén)、大椎、肺俞。（3）中藥中頻離子導(dǎo)入，適用于肺部啰音較多及痰量多的患兒。5.2重癥MPP和難治性MPP5.2.1西醫(yī)認(rèn)識(shí)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素仍為首選：選擇阿奇霉素靜脈滴注，劑量10 mg/（kg·d），每日1次，用2～3 d，然后可根據(jù)情況適時(shí)改為阿奇霉素或紅霉素口服（即抗生素序貫療法）。也可直接使用紅霉素10～15 mg/kg，每12 h 1次靜脈滴注。7歲以上兒童則可換用米諾環(huán)素或多西環(huán)素，不能耐受大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)者也可以選用米諾環(huán)素或多西環(huán)素口服，劑量2 mg/kg，每日2次。骨骼發(fā)育成熟的青少年可以選擇左氧氟沙星口服500 mg/d，每日1次給藥，或莫西沙星口服400 mg/d，每日1次給藥。多西環(huán)素、米諾環(huán)素、左氧氟沙星和莫西沙星等主要針對(duì)重癥或難治性MPP，使用前須評(píng)估利弊與風(fēng)險(xiǎn)并取得家長(zhǎng)同意。全身使用糖皮質(zhì)激素是治療重癥MPP或難治性MPP的重要選擇之一，首選甲潑尼龍或潑尼松。潑尼松常規(guī)劑量為1～2 mg/（kg·d），口服或靜脈給藥，療程3～7 d。全身使用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療僅限于危重癥和用常規(guī)劑量治療無(wú)效的MP感染，可選擇甲潑尼龍20～30 mg/kg靜脈滴注（最大不超過(guò)1 g/d），之后根據(jù)臨床改善程度改為口服甲潑尼龍或潑尼松并逐漸減量，總療程不超過(guò)4周。預(yù)測(cè)對(duì)常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素可能無(wú)反應(yīng)的因素包括以下各項(xiàng)：持續(xù)高熱超過(guò)7 d、初診時(shí)CRP≥110 mg/L、中性粒細(xì)胞百分比≥0.78、血清LDH≥478 IU/L、血清鐵蛋白≥328 g/L、肺CT提示整葉密度均勻的實(shí)變影。靜脈注射用丙種球蛋白（IVIG）用于治療重癥病例并發(fā)高細(xì)胞因子血癥，或者合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜等自身免疫性疾病時(shí)，IVIG對(duì)合并肺外損害者可能有益，特別是存在全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)用禁忌或?qū)ζ渲委煙o(wú)反應(yīng)者。推薦劑量為每次1～２g/kg，用1～3次，以抑制機(jī)體超強(qiáng)的免疫炎性反應(yīng)。目前，使用IVIG多為病例個(gè)案報(bào)告，尚缺乏高質(zhì)量證據(jù)支持。IVIG價(jià)格昂貴且為血液制品，不推薦常規(guī)應(yīng)用。5.2.2中醫(yī)認(rèn)識(shí)重癥MPP多見(jiàn)毒熱閉肺證，治以清熱解毒，瀉肺開(kāi)閉；常用麻杏石甘湯合小陷胸湯加減，大便秘結(jié)者加小承氣湯；高熱熾盛者中成藥可酌情加用安宮牛黃丸，脘腹痞滿(mǎn)加一捻金。本階段也可見(jiàn)瘀血阻絡(luò)的證候特點(diǎn)，可適當(dāng)加用涼血活血通絡(luò)之品。此外，也可選擇喜炎平注射液5～10 mg/（kg·d）（最大不超過(guò)250 mg/d）、炎琥寧注射液靜脈滴注。難治性MPP多見(jiàn)正虛邪戀證或虛實(shí)夾雜證，治以扶正祛邪，即益氣養(yǎng)陰，佐以祛痰化濁、解毒通絡(luò)之品，常用生脈散合六君子湯加減；中成藥選用生脈飲、槐杞黃顆粒及百合固金丸等。痰濁明顯者中成藥可酌情加用猴棗散等，毒瘀明顯者中成藥可酌情加用羚羊清肺散等，從而有效提高或改善臨床癥狀，發(fā)揮中藥替代、補(bǔ)充或增效抗生素作用。綜上所述，中西醫(yī)療法在MPP治療中均發(fā)揮著良好作用，為了提高M(jìn)PP的臨床療效，建議采用中西醫(yī)結(jié)合、內(nèi)外合治的綜合方案防治MPP。同時(shí)基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)技術(shù)，揭示MPP的發(fā)病機(jī)制，探討中醫(yī)藥防治MPP的藥效機(jī)制等。規(guī)范MPP中西醫(yī)臨床護(hù)理工作，形成兒童MPP中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防調(diào)護(hù)建議，實(shí)現(xiàn)MPP的全方位管理。

患者：孩子經(jīng)常臍周上下一指痛疼，但不影響吃、玩，但最近跑、跳時(shí)右下腹痛，在其它醫(yī)院認(rèn)為是慢性闌尾炎，也有的丈夫說(shuō)是胃腸炎，請(qǐng)您幫助我們?yōu)楹⒆釉缛战獬弁础?B超正常、白細(xì)胞8.8 醫(yī)院建議切除闌尾，但孩子只有7歲，希望得到您的幫助 能否給出確切的理因，保守治療天津市南開(kāi)醫(yī)院兒科王玉水：你的孩子癥狀不太符合慢性闌尾炎的診斷，如果您有時(shí)間最好去南開(kāi)醫(yī)院兒科檢查一下，尤其要在我院復(fù)查一下B超，我院B超是全市最先進(jìn)的。如果確實(shí)慢性闌尾炎我們用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療此病效果很好，可免于開(kāi)刀，但是首先要明確診斷