骨科

全膝關(guān)節(jié)置換的目的及根本原則：截除受損的關(guān)節(jié)面并重建；重建并恢復(fù)下肢生理力線；三維方向上的軟組織平衡；重建關(guān)節(jié)基線；重建良好的髕股關(guān)系。1、下肢生理力線的恢復(fù)重建膝關(guān)節(jié)截骨的最重要目標是恢復(fù)下肢力線與平衡膝關(guān)節(jié)屈伸間隙。下肢力線是一條起于股骨頭旋轉(zhuǎn)中心止于內(nèi)外踝中點的一條假想直線，表示正常人體下肢在負重位時的力學(xué)傳導(dǎo)線路。對于正常人來說，下肢的遠端股骨側(cè)與該力線存在著5°-7°度的外翻角，而近端脛骨側(cè)與該線存在著2°-3°的內(nèi)翻，因此在進行TKA 手術(shù)中的膝關(guān)節(jié)截骨時，必須考慮到上述解剖學(xué)因素，以使下肢力線重建至內(nèi)外翻趨于0°的理想狀態(tài)。1.1 股骨力線股骨解剖軸是一條穿越股骨髓腔的一條直線，它的方向決定了在膝關(guān)節(jié)手術(shù)中股骨髓內(nèi)定位桿的入針位置；而股骨的機械軸定義為股骨解剖軸與髁間窩的交點至股骨頭旋轉(zhuǎn)中心的一條連線。以上兩條線的夾角即為所說的股骨外翻角。通常認為，正常人的外翻角在5°至7°度之間，但若身高過高或過低時，外翻角度數(shù)也可能超出于這一范圍。很多外科醫(yī)生在手術(shù)時常經(jīng)驗性的將外翻角設(shè)定在6°以獲得大致準確的力學(xué)軸線。為獲得更精確且更個體化的外翻角角度，可拍攝術(shù)前下肢全長負重位X線片以進行精確測量。股骨外翻角的重要意義在于，通過獲取該角度以使在TKA術(shù)中的股骨截骨板與力線相垂直，這樣截骨后而安裝上的膝關(guān)節(jié)假體可使股骨內(nèi)外髁之間的應(yīng)力達到相對均衡。1.2 脛骨力線脛骨解剖軸是一條穿越脛骨髓腔的直線，而脛骨機械軸是連接近端脛骨中心與內(nèi)外踝中點的連線。通常情況下，脛骨的機械軸和解剖軸可視為相對平行，因此所采用的脛骨髓腔定位桿可直接設(shè)定與解剖軸相一致，并且相應(yīng)的脛骨近端的截骨也可以垂直于脛骨解剖軸進行。然而若是患者的脛骨端存在著較大畸形而導(dǎo)致力線與解剖軸線不一致，這種情況下則必須使用脛骨的髓外定位桿來確定脛骨真正的力線，并且脛骨近端截骨也應(yīng)與該力學(xué)軸線相垂直。同時因髓外定位的簡便易行且與髓內(nèi)定位結(jié)果無明顯差異，現(xiàn)為絕大多數(shù)醫(yī)師所采納。1.3 髕股關(guān)節(jié)的力學(xué)重建髕骨軌跡異常在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中為非常常見的并發(fā)癥。為了獲得一個術(shù)后正常的髕骨運動軌跡，最重要的一點是保持Q角在可允許的正常范圍之內(nèi)（11±7°）。Q 角，即為伸肌力線（髂前上棘到髕骨的連線）與髕腱軸線（髕骨中點到脛骨結(jié)節(jié)連線）的夾角。如若Q 角增大，將導(dǎo)致增加髕骨相對于滑車溝向外側(cè)半脫位的可能，這就可能導(dǎo)致疼痛與一些力學(xué)癥狀，假體加速磨損，甚至全脫位。避免Q 角的增大，就應(yīng)盡量減少以下錯誤的發(fā)生：1. 股骨假體過度內(nèi)旋。2. 股骨組件安裝偏內(nèi)。3. 脛骨假體內(nèi)旋。4. 髕骨假體植入時過靠外側(cè)。1.4 重建解剖關(guān)節(jié)基線重建關(guān)節(jié)線的最重要目標是保證植入假體的厚度與截取骨質(zhì)的厚度大致相同，這樣便可使韌帶保持較為合適的張力。如此時存在有骨質(zhì)的缺失，為了保持關(guān)節(jié)線則可與考慮進行植骨。但若手術(shù)中對關(guān)節(jié)線的重建過高或過低于原關(guān)節(jié)線水平，則可能會產(chǎn)生相應(yīng)的問題。當(dāng)重建后的關(guān)節(jié)線過高時（大于8mm）可導(dǎo)致：1. 屈膝到中間位置時產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。2. 可能產(chǎn)生髕股軌跡的不正常。3. 產(chǎn)生低位髕骨。當(dāng)重建后的關(guān)節(jié)線過低時可導(dǎo)致：1. 膝關(guān)節(jié)不能完全伸直。2. 屈膝時導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。2.股骨和脛骨截骨：2.1 股骨截骨定位John B. Meding, MD 等人，通過對6726 例（其中4993 例膝使用髓內(nèi)定位，1733 例膝髓外定位）膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后15 年隨訪假體存活率的研究發(fā)現(xiàn)：髓內(nèi)、髓外定位這兩種方法沒有顯著性差異。如果存在股骨的解剖變異，應(yīng)避免使用髓內(nèi)定位，使用髓外定位系統(tǒng)不會影響短期或長期膝關(guān)節(jié)置換的效果，然而，髓外定位系統(tǒng)對于準確的找到股骨頭及股骨干有些困難，尤其是BMI指數(shù)大的患者。然而有報道顯示：通過對股骨髓內(nèi)定位與髓外定位的比較，發(fā)現(xiàn)股骨髓內(nèi)定位對于指導(dǎo)股骨遠端截骨更為準確；目前大多數(shù)外科醫(yī)生利用髓內(nèi)定位指導(dǎo)股骨遠端截骨。在TKA 中髓內(nèi)定位桿的入針點輕微的偏差，可能會導(dǎo)致力線幾度的偏差。所以髓內(nèi)定位系統(tǒng)的難點在于如何選擇入針點。目前大部分醫(yī)生認為：矢狀面上根據(jù)術(shù)前X 線片在滑車溝中央、后交叉韌帶起點前0.5～25px 處為股骨髓腔入點，冠狀面上冠狀面上采用5°-7°截骨。 Bertin 使用X線片計算股骨近端髓腔內(nèi)測量定位桿潛在偏差。直徑為8 毫米長250px 的定位桿，最大誤差為8.65°，而直徑10 毫米長750px 定位桿，偏差可能是減少到只有0.76°。同時要注意股骨遠端的前弓，其對股骨髓內(nèi)導(dǎo)向桿前后方向的入點計劃以及假體的安放位置非常重要。股骨遠端的彎曲通常是向外的，股骨髓內(nèi)定位桿趨向于與股骨遠端解剖軸重合，因此股骨部分的組件植入可能會比預(yù)期多1°-2°外翻。Jiang and Insall 指出前后位的X 線片上股骨的旋轉(zhuǎn)對力線的評估有重要的影響，對于異常彎曲的股骨尤其如此。他們也表明，機械軸和解剖軸之間的夾角并沒有因為旋轉(zhuǎn)而有顯著的改變。而使用解剖軸相比與采用髁間窩頂點作為入針點的標準髓內(nèi)定位桿能夠減少誤差，但是仍然建議術(shù)前所有的X 線應(yīng)該控制旋轉(zhuǎn)。綜上所述，我們建議通過術(shù)前標準的雙下肢全長片，根據(jù)解剖軸與膝關(guān)節(jié)面的交點作為髓內(nèi)定位桿的入針點，定位桿最好直徑能夠盡量接近股骨髓腔大小，進入髓腔長度盡可能長。有條件的可以術(shù)前常規(guī)行雙下肢CT掃描，通過重建三維形態(tài)來確定髓內(nèi)定位桿的位置與股骨的截骨。2.2 脛骨截骨定位對于脛骨的截骨定位，Karin E. de Kroon a,等指出MIS-TKA 術(shù)后，下肢力線在髓內(nèi)定位與髓外定位之間沒有顯著性差異。脛骨解剖軸與機械軸可以認為是平行的，因此定位桿應(yīng)盡可能與解剖軸平行，根據(jù)Michael H. Oswald 等人對脛骨X 線正側(cè)位片上解剖軸的定義。脛骨髓外定位，在矢位片上近端通過脛骨結(jié)節(jié)中、內(nèi)1/3，外側(cè)髁間嵴的內(nèi)緣。遠端在內(nèi)、外踝中點內(nèi)5mm 左右，并通過距骨中點，此軸在腳背的延長線對應(yīng)第二跖骨。矢狀位位上，導(dǎo)向桿與脛骨前嵴平行，脛骨近端截骨要有后傾角（3o～5o）。過大后傾屈膝松弛，伸膝受限。導(dǎo)向桿遠端前移可增大后傾角，每前移5mm 相當(dāng)于后傾1o。對于脛骨髓內(nèi)定位，應(yīng)于平臺中心點略前內(nèi)，約居髁間嵴中心進入骨髓腔。我們可以在X 線片上畫出脛骨中心軸。如中心軸偏移較多，說明脛骨有彎曲，不宜髓內(nèi)定位。2.3 股骨及脛骨截骨a.股骨遠端截骨：我們傾向于與髓內(nèi)定位軸成6°外翻截骨，外翻是根據(jù)股骨形態(tài)決定的，雙下肢全長位片對于確定外翻很有幫助，這樣能避免意外的過度外翻，防止肥胖的雙側(cè)大腿內(nèi)收導(dǎo)致的撞擊。髓內(nèi)定位桿不能插入太短也不能太長，因為髓內(nèi)定位桿插入太長，會因為股骨前弓存在使股骨遠端截骨板過伸，造成前髁階梯或者骨折。股骨遠端和脛骨近端的截骨厚度組成了伸直間隙，為糾正屈曲攣縮，可能要截除更多的骨質(zhì)，一般來說，不超過2-4mm。b.股骨前髁截骨：行前髁截骨時要對股骨組件的大小和旋轉(zhuǎn)進行設(shè)置，通常來說，相對后髁線設(shè)置3°外旋，而外翻膝應(yīng)該排除在外，因為外翻膝的外髁可能發(fā)育不良。在那種情況下，用后髁線作為參考會導(dǎo)致內(nèi)旋或者髕骨軌跡異常。而通髁軸和Whiteside's 線是一個較好的參考。一個好的前髁截骨看起來像一個大鋼琴。c.股骨后髁截骨：股骨后髁截骨與脛骨截骨組成了屈曲間隙，通常犯的一個錯誤是損傷后交叉韌帶（選擇后叉韌帶保留型假體時）和內(nèi)側(cè)副韌帶，用窄鋸片進行此部分的截骨會有很好的幫助，助手的內(nèi)側(cè)拉鉤應(yīng)該向上牽拉平行擺鋸，能夠直視下截骨，以保護內(nèi)側(cè)副韌帶。d.前后倒角截骨：這是通過同一個截骨板的股骨前后部非常簡單的截骨，應(yīng)該注意不要損傷內(nèi)側(cè)副韌帶以及后交叉韌帶。e.脛骨截骨：對于脛骨假體來講5-7°后傾是較理想的選擇。在脛骨截骨時是不應(yīng)存在旋轉(zhuǎn)的。過度的內(nèi)旋位對于膝關(guān)節(jié)脛骨組建來講是最為常見的錯位之一，并且這種錯位將會產(chǎn)生異常的髕骨軌跡。一旦在脛骨側(cè)完成后傾截骨，之后對脛骨組件的旋轉(zhuǎn)均會對整個下肢力線帶來外旋或內(nèi)旋。評價導(dǎo)向器、墊片或是脛骨假體是否旋轉(zhuǎn)的方式之一是參考脛骨結(jié)節(jié)。用手指豎直穿過截骨板的手柄應(yīng)剛好能摸到脛骨結(jié)節(jié)的前緣。此時脛骨組件的軸線應(yīng)正好在脛骨結(jié)節(jié)正中與中間1/3 的連接處。與此同時，髓外定位桿應(yīng)正好指在內(nèi)外踝的中央。最后，若從上向下看時，脛骨的內(nèi)后側(cè)應(yīng)該可以看到，而脛骨的后外側(cè)應(yīng)該被遮住。這是因為中央脛骨平臺在解剖上較外側(cè)為長，因此一個對稱的底板不能將兩側(cè)同時覆蓋。3.截骨后屈伸間隙不等的處理當(dāng)對脛骨近端、股骨遠端和股骨后髁分別進行截骨之后，膝關(guān)節(jié)的屈曲與伸直間隙便重新的建立起來。這樣便涉及到了膝關(guān)節(jié)的伸直間隙與屈曲間隙之間相互平衡的問題。當(dāng)完成對膝關(guān)節(jié)的截骨工作之后，將假體試模分別固定于股骨與脛骨端，放入襯墊后試行復(fù)位。理想的狀況下，膝關(guān)節(jié)的伸直間隙與屈曲間隙應(yīng)該基本一致且松緊適宜，這樣便可將固定假體并完成手術(shù)。然而，由于截骨量的不同與軟組織平衡等問題，當(dāng)膝關(guān)節(jié)試行復(fù)位后仍然有可能出現(xiàn)屈伸間隙不平衡的情況，這就需要我們有的放矢，對不同情況采取相應(yīng)的處理。總結(jié)來講，除了屈曲間隙相平衡這種情況外，另有可能出現(xiàn)8 種不平衡的情況：1. 伸直與屈曲間隙均小。2. 屈膝間隙較小而伸膝間隙合適。3. 屈膝間隙小而伸膝間隙大。4. 屈膝間隙合適而伸膝間隙較緊。5. 屈膝間隙合適而伸膝間隙較大。6. 屈膝間隙較大而伸膝間隙較小。7. 屈膝間隙較大而伸膝間隙合適。8. 屈伸間隙均較大。以上8 種情況需要外科醫(yī)生根據(jù)不同的情況對癥處理，而他們也有著一些相同的基本原則：脛骨上端截骨量的多少同時影響屈膝和伸膝間隙，股骨遠端截骨量影響伸直間隙，股骨后可截骨量影響屈曲間隙。1. 伸直與屈曲間隙均較小。當(dāng)這種情況發(fā)生時，主要表現(xiàn)為屈伸活動都受限，且兩側(cè)的軟組織張力非常大。對于這種情況來講，無論脛骨近端、股骨遠端或者股骨后髁，均可以進行增大截骨量處理，但在增大截骨時一定要對膝關(guān)節(jié)線進行矯正，不要過低或過高。對于同時存在軟組織攣縮的患者來講，進行軟組織松解也是一很好的解決辦法。2. 屈膝間隙較小而伸膝間隙合適。這種情況下，膝關(guān)節(jié)伸直位時塑料墊片的厚度適當(dāng)，然而在屈膝時，塑料墊片由于間隙變窄出現(xiàn)前方翹起，即所謂的“翻書征”。這種情況主要是由股骨后髁處理不當(dāng)而產(chǎn)生。當(dāng)發(fā)現(xiàn)股骨后髁截骨量不足時可加大后髁的截骨量以提升屈曲間隙。當(dāng)主要原因為軟組織攣縮時，需要進行軟組織松解，如PCL、后關(guān)節(jié)囊等。股骨髁后方的骨贅也可能使屈曲間隙狹窄，此時只要去除后方骨贅即可。3. 屈膝間隙小而伸膝間隙大。 屈曲窄時屈曲運動會受限，而伸膝間隙過大會導(dǎo)致伸膝位不穩(wěn)。這種情況下，當(dāng)股骨遠端截骨量過多時，可以通過股骨遠端加墊片或者植骨而解決。當(dāng)股骨后髁截骨量偏少時，可加大截骨量并選擇較小的假體。同樣，軟組織攣縮可通過松解軟組織來改變間隙大小。當(dāng)間隙過小是由于骨贅占位而產(chǎn)生時，通過清除骨贅可使間隙變大。4. 屈膝間隙合適而伸膝間隙較緊。 在這種情況下，最主要的臨床表現(xiàn)即為伸膝受限從而產(chǎn)生屈曲攣縮。因為屈膝間隙合適，所以考慮為脛骨近端截骨量較為適當(dāng)，因此對股骨遠端進行截骨可使伸膝間隙變寬。當(dāng)間隙過小是因為軟組織攣縮或者骨贅占位而導(dǎo)致時，可行軟組織松解與骨贅切除。5. 屈膝間隙合適而伸膝間隙變大。 這樣不僅會產(chǎn)生伸膝松弛、伸膝位膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，而且可能造成膝關(guān)節(jié)的過伸。屈膝間隙合適可以判斷脛骨近端截骨量較為適當(dāng)，所以使伸膝間隙縮小的方法便為股骨遠端的植骨或者增加墊片。6. 屈膝間隙較大而伸膝間隙較小。 在這種情況下，膝關(guān)節(jié)主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)不能伸直，屈膝位時關(guān)節(jié)不穩(wěn)。在這種情況下，若脛骨近端截骨量加大或者加墊片，則會帶來更為嚴重的屈伸不平衡問題，所以處理的原則為更改股骨端。伸膝間隙小是因為股骨遠端截骨量偏小所致，因此加大該截骨量。而屈膝間隙增大是因為后髁過截，可在后髁加上墊片或選用加大一號的假體。7. 屈膝間隙較大而伸膝間隙合適。 這時伸膝位很穩(wěn)定而屈膝位不穩(wěn)，且韌帶松弛；當(dāng)聚乙烯盤在伸膝狀態(tài)下大小合適時，在屈膝位會較易脫出。然而當(dāng)一側(cè)加力而另一側(cè)掀開征不超過3mm 時，可考慮不必處理。而屈伸不平衡過大時，需要對股骨后髁加上墊片或選用大一號的股骨假體。8. 屈伸間隙均較大。 當(dāng)這種情況出現(xiàn)時膝關(guān)節(jié)的屈曲、伸直均不穩(wěn)定，這是由于截骨量過大所致。若脛骨截骨量過多時，則在脛骨側(cè)加上墊片。同理，當(dāng)股骨遠端或后髁截骨量過大時也可相應(yīng)的加上墊片或者植骨。也可以考慮選用較厚的脛骨關(guān)節(jié)面以使屈伸間隙均下降。綜上所述：一個成功漂亮的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，需要精密的術(shù)前評估，發(fā)現(xiàn)異常的解剖形態(tài)而選擇恰當(dāng)?shù)膮⒖?；需要準確的截骨定位，根據(jù)具體情況采用髓內(nèi)或者髓外定位；需要準確的截骨，根據(jù)術(shù)中的可靠骨性標志反復(fù)確認截骨厚度及方向；需要平衡周圍軟組織，以獲得一個相等的屈伸間隙。我們通過希望能夠通過此文能夠給大家在膝關(guān)節(jié)置換中提供一些有用的經(jīng)驗與參照。