中西醫(yī)結(jié)合外科

根據(jù)臨床經(jīng)驗建議：第一，對于無大腸腫瘤家族史的一般人群，若經(jīng)濟條件允許，50歲應(yīng)做第一次腸鏡檢查，若無異常，則以后每隔3-5年檢查一次；若發(fā)現(xiàn)腺瘤性息肉應(yīng)盡早摘除，術(shù)后每年進行一次腸鏡復(fù)查。若條件不允許，可進行大便隱血試驗，陽性者再進行腸鏡檢查。第二，若父母或兄弟姐妹等直系親屬中有腸癌患者，則應(yīng)該適時接受腸鏡檢查；第三，如果不到50歲的非直系親屬發(fā)現(xiàn)腸癌，應(yīng)該前往醫(yī)院就診，及時接受腸鏡檢查；第四，如果以下這些癥狀持續(xù)兩周或兩周以上，即應(yīng)去醫(yī)院檢查；①排便習(xí)慣改變：最近經(jīng)常腹瀉或便秘；和以前相比，糞便形狀改變或變細(xì)；②黏液血便：大便中常帶有鮮紅或暗紅色血液和黏液；③里急后重感：總是感覺大便沒有排完，但排便卻又排不出便；④持續(xù)性腹痛；疼痛部位多在中下腹部，程度輕重不一，多為隱痛或脹痛；⑤貧血經(jīng)常伴隨著疲勞和無法解釋的體重驟降。

馮健 崔乃強*天津市南開醫(yī)院肝膽胰第一外科膽石?。╟holelithiasis）是指在膽囊和膽管內(nèi)的結(jié)石生成。廣義的膽石病則包括在膽道系統(tǒng)形成結(jié)石，及其所導(dǎo)致的膽道系統(tǒng)炎癥、感染、膽管道狹窄和擴張的一類常見膽道系統(tǒng)疾病。臨床癥狀與結(jié)石位置、大小、有無膽道梗阻及感染相關(guān)。常見癥狀為右上腹脹痛，合并感染會引起發(fā)熱，合并膽道梗阻會引起黃疸。尸檢報告顯示膽結(jié)石發(fā)現(xiàn)率為11%-36%。我國膽結(jié)石發(fā)病率約為0.9-10.1%，平均6.27%［1］。女性患者膽石病發(fā)病率是男性三倍以上，病人的一級親屬膽結(jié)石發(fā)病幾率是流行病統(tǒng)計數(shù)字的2倍［2］。按照膽結(jié)石的化學(xué)成分分類，可將結(jié)石分為膽固醇結(jié)石和膽色素結(jié)石兩大類。膽固醇結(jié)石多存于膽囊，多與膽固醇代謝相關(guān)，膽色素結(jié)石常見于膽管，多與膽色素代謝相關(guān)。中國改革開放前，膽色素結(jié)石發(fā)病率高于膽固醇結(jié)石，而后隨著生活水平提高和飲食習(xí)慣的改變，膽囊膽固醇結(jié)石發(fā)病率逐步上升，成為膽石病的主要構(gòu)成。中醫(yī)學(xué)對膽石病早有闡述，認(rèn)為膽石病是因膽腑氣機壅滯，膽汁淤積，濁質(zhì)內(nèi)聚膽囊或膽管，聚而成砂成石，并引發(fā)相關(guān)病癥的一類疾病，屬“脅痛”、“黃疸”等范疇。病因病機多與飲食不節(jié)致脾失運化、濕濁內(nèi)生，凝結(jié)為痰，痰瘀互結(jié)，膽腑失暢，聚沙成石。此外，憂思惱怒，情郁不暢，肝失疏泄，膽汁排泄不暢，易發(fā)此病。膽石病中醫(yī)見證多為實證，以氣滯、濕熱、毒熱居多，但也可見虛證。1.1膽囊結(jié)石中西醫(yī)結(jié)合治療中藥的排石治療是聯(lián)合應(yīng)用中藥（如茵陳蒿湯）增加膽汁分泌，再輔以令膽囊收縮（油煎雞蛋）和Oddi括約肌松弛的方法（注射阿托品）形成沖擊性膽汁排泌，使結(jié)石得以排出膽道。這一療法被稱為“排石療法”?；谀懩夜芎湍懝芟露私馄蕦W(xué)特征，中藥排石療法幾乎不能將膽囊內(nèi)結(jié)石安全排到腸道，而且還面臨膽囊管梗阻和發(fā)生急性膽源性胰腺炎的危險。這一方法在2000年后已無報道。溶石療法是基于口服膽酸制劑增加膽汁內(nèi)膽汁酸濃度實現(xiàn)的。常用熊去氧膽酸（UDCA）和鵝去氧膽酸（CDCA）。有報道，此藥物聯(lián)合應(yīng)用6月，對于膽石直徑小于1.5cm的患者，溶石率可達半數(shù)以上[4]。但由于服藥時間長和藥物對肝臟負(fù)荷較大，大約1/3病人在治療過程不能堅持服藥，另有部分病人治療中有急性發(fā)作。結(jié)石完全溶解者也有超過半數(shù)的結(jié)石復(fù)發(fā)。體外震波碎石（ESWL）是用于泌尿系結(jié)石的碎石方法。由于膽石成分與尿石成分大不相同，一般功率的ESWL不能滿足膽囊結(jié)石的碎石應(yīng)用。加之碎石后結(jié)石碎片可能造成胰腺炎和膽道梗阻，風(fēng)險大，不宜推廣應(yīng)用。經(jīng)膽囊取石術(shù)是19世紀(jì)在膽囊切除術(shù)尚不成熟下的一種治療膽囊結(jié)石的方法。1882年Langenbuch提出膽囊是產(chǎn)生結(jié)石的場所，必需切除的理論。此后的100余年，經(jīng)歷了開放性膽囊切除術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷越來越小、手術(shù)并發(fā)癥越來越少，已成為膽囊炎、膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。2009年張寶善報告了腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石的新思維新思路[5],引發(fā)了國內(nèi)外科界的爭論。大多專家因其高復(fù)發(fā)率持反對意見。值得探討和關(guān)注的是中西醫(yī)結(jié)合療法在取石后治療膽囊炎、預(yù)防結(jié)石再生中的價值。苗彬等［6］研究發(fā)現(xiàn)利膽中藥陳皮、丹參可以降低肝細(xì)胞膽固醇比例以及膽固醇飽和指數(shù)，通過抑制膽固醇合成限速酶HMGCR （HMG輔酶A還原酶）的活性，從而使膽固醇合成分泌減少，表1。表1 陳皮、丹參對肝細(xì)胞脂質(zhì)分泌的影響（`x±s）膽固醇（mmol/L）磷脂（mmol/L）總膽汁酸（mmol/L）膽固醇比例（%）CSI陳皮0.2 ±0.010.73±0.143.25±0.274.78±0.14*63.3±1.75*丹參0.2 ±0.020.72±0.113.25±0.184.8 ±0.14*63.6±1.73*CDCA0.2 ±0.020.71±0.133.26±0.144.78±0.15*63.4±1.57*CA0.21±0.020.78±0.143.32±0.144.89±0.3164.6±4.14對照組0.21±0.020.74±0.133.3 ±0.124.92±0.1165.1±1.21注：與對照組比較，*P<0.05升清膠囊［7］(大黃、虎杖、陳皮等) 對膽固醇結(jié)石小鼠進行干預(yù), 8周后發(fā)現(xiàn)經(jīng)升清膠囊灌胃的小鼠, 血清總膽固醇明顯下降, 膽囊結(jié)石成石率降低,見表2。這些將為保膽取石術(shù)后減少結(jié)石復(fù)發(fā)提供依據(jù)。表2 各組小鼠血清TC,LDL-C,HDL-C和Ca2+含量（`x±s）分組nTCLDL-CHDL-CCa2+正常對照組102.11±0.21**1.71±0.26**1.71±0.25**1.99±0.37模型組153.40±0.812.51±0.430.80±0.232.40±0.23升清膠囊132.24±0.30**1.32±0.31**1.65±0.31**1.89±0.41注：與對照組比較，**P<0.011.2 膽囊炎和急性膽道感染的中西醫(yī)結(jié)合治療急性膽囊炎可分為急性結(jié)石性膽囊炎和急性非結(jié)石性膽囊炎。前者發(fā)病多由結(jié)石嵌頓于膽囊頸部所致，老年及合并糖尿病者常出現(xiàn)膽囊化膿性感染甚至肝膿腫；后者與大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克等引起，有人認(rèn)為是肝膽系統(tǒng)功能不全的表現(xiàn)。急性膽囊炎和膽道感染多為混合性感染，致病菌中約2／3為革蘭陰性菌，其中最主要的是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，約1/3患者伴有厭氧菌感染。膽囊切除術(shù)對結(jié)石性膽囊炎有良好療效，但在急性期行膽囊切除術(shù)時，常因炎癥重、解剖關(guān)系不清容易手術(shù)困難甚至膽道損傷，加之術(shù)前檢查不全面、準(zhǔn)備不充分，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥比較高。因此采用中西醫(yī)結(jié)合方法提高急性膽囊炎的非手術(shù)治療效果具有積極意義。膽囊炎中醫(yī)屬于“脅痛”、“膽脹”等病范疇，常因濕熱蘊結(jié)、肝氣不舒、氣郁血滯、膽汁淤滯所致，治療以疏肝理氣、清熱利濕為主。張靜喆等[8]報告疏肝理氣、通下利膽、清熱解毒、活血化瘀中藥對急、慢性膽囊炎均具有治療作用，中藥膽寧片和升清膠囊可改善膽囊收縮功能、改善膽汁熱力學(xué)平衡、調(diào)節(jié)膽汁成分、緩解肝脂肪變性，在臨床上廣為應(yīng)用。急性膽道感染則由于膽管結(jié)石、腫瘤、狹窄和腸道向膽道反流所致。急性膽道感染治療的關(guān)鍵在于解除膽道梗阻，如手術(shù)、ERBD（經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽管引流術(shù)）、PTCD（經(jīng)皮肝膽管引流術(shù)）等。胡家石、吳咸中[9]通過前瞻對比研究ERBD聯(lián)合清解靈組（蒲公英、敗醬草、白頭翁、玄參、大黃、甘草）與手術(shù)引流組治療急性重型膽管炎療效，發(fā)現(xiàn)ERBD聯(lián)合清解靈對患者康復(fù)及血漿內(nèi)毒素清除能力明顯優(yōu)于手術(shù)引流，分析其原因認(rèn)為AOSC（急性梗阻性化膿性膽管炎）存在腸源性及膽源性感染，采用中藥通里攻下、清熱利膽，清除了腸道內(nèi)大量細(xì)菌和內(nèi)毒素，無疑增強了治療效果，表3。表3 不同時期血漿內(nèi)毒素含量測定（pg/ml,M±SD）ERBD-清解靈組手術(shù)引流組入院時394.7±260392.3±145手術(shù)時門靜脈血 525±104（n=10） 746±217手術(shù)后第3天157.7±90.3288.4±128.5第6天100196.7±56.2減毒時間（d）4.2±2.111.4 ±4.9朱培庭等報告了通下清熱利膽中藥如膽寧片、升清膠囊等治療急性膽道感染的作用不同于傳統(tǒng)抗生素，具有抑制細(xì)菌、中和毒素、提高免疫功能以及調(diào)節(jié)平衡全身炎癥反應(yīng)等綜合作用[10]，并通過觀察大鼠急性膽道感染動物模型，發(fā)現(xiàn)錦紅片能有效保護腸屏障、抑制腸道菌移位，對抗內(nèi)毒素血癥，抑制過度炎癥反應(yīng)，維持機體免疫平衡[11]。徐衛(wèi)團等[12]研究發(fā)現(xiàn)自擬利膽活血方（茵陳、丹參、大黃、甘草）對清熱利膽中藥有增效作用，可增加膽汁流量，改善膽汁成分，改善肝功能，增加肝組織Na+-K+-ATP酶與Ca2+-Mg2+ATP酶活性，增加肝臟膽小管多特異性有機陰離子轉(zhuǎn)運體（MRP2）蛋白表達。這些研究結(jié)果對膽道感染及保膽取石術(shù)后防治結(jié)石再生有一定價值，尚需進一步研究。1.3膽石病的病因研究 膽石癥病人是否有遺傳因素，目前尚無定論，但臨床研究發(fā)現(xiàn)姐妹同病，母女同病，子女同病者，不乏其例，表現(xiàn)出一定的家族性傾向。Safin SK等［13］的研究顯示，患者一級親屬的膽囊膽固醇結(jié)石發(fā)病率明顯高于對照組3.5倍。2003年，張淑坤等［14］觀察了家族遺傳性膽囊膽固醇結(jié)石患者，應(yīng)用western blotting法檢測患者肝組織膽固醇攜帶蛋白2(sterol carrier protein 2，SCP2)蛋白含量變化,發(fā)現(xiàn)家族遺傳性膽固醇結(jié)石SCP2較非家族性膽固醇結(jié)石SCP2水平顯著升高。崔云峰等[15、16]觀察了家族性膽固醇結(jié)石患者肝組織HMGCR和SCP-2mRNA的表達以及CYP7A1mRNA（膽固醇7a羥化酶）的表達，發(fā)現(xiàn)其表達明顯高于非家族遺傳性膽固醇結(jié)石患者，見表4。表4膽固醇結(jié)石患者肝組織mRNA表達水平分組nHMGCR/GAPDH Mma A值比SCP2/Micro mRNA A值比家族遺傳組281.9269±0.2134a0.8908±0.1649ac非家族遺傳組301.9791±0.2524a0.7503±0.1004a對照組320.7730±0.15300.5205±0.1900aP<0.05 vs對照組，cP<0.05 vs非家族遺傳性組2 膽色素結(jié)石2.1 膽色素結(jié)石形成病因的研究 膽色素結(jié)石是我國和東南亞地區(qū)常見的膽道疾病，其主要成分為膽紅素鈣，好發(fā)于肝膽管系統(tǒng)。非結(jié)合膽紅素（UCB）在肝內(nèi)膽紅素代謝過程中與β-葡萄糖醛酸酶（β-Gase）結(jié)合，再以水溶性的結(jié)合膽紅素(CB)的形式分泌到膽汁中。1960年代Maki T(慎哲夫)等對提出膽色素結(jié)石形成的假說：膽汁感染后，膽汁中的細(xì)菌產(chǎn)生大量的β-Gase，使CB分解為不溶于水的游離膽紅素，即非結(jié)合膽紅素(UCB)和葡萄糖醛酸。UCB為一弱酸，進而與膽汁中的鈣離子結(jié)合，產(chǎn)生膽紅素鈣沉淀，并在粘糖蛋白的作用下聚集而形成膽色素鈣結(jié)石。經(jīng)研究，除由細(xì)菌產(chǎn)生外源性β-Gase外，尚有在肝臟產(chǎn)生的內(nèi)源性β-Gase，并也導(dǎo)致UCB生成。針對內(nèi)源性β-Gase的生成，孫百軍等利用反向高效液相色譜(RP-HPLC)微量分析技術(shù)和體外原代培養(yǎng)肝細(xì)胞和枯否氏細(xì)胞(kupffer cell ,KC)的方法,對炎性細(xì)胞因子刺激后肝細(xì)胞培養(yǎng)上清液中相關(guān)成分與膽色素結(jié)石患者進行了對照分析觀察了膽色素結(jié)石患者肝細(xì)胞分泌狀態(tài)與炎性細(xì)胞因子的關(guān)系[17]，發(fā)現(xiàn)膽道感染后肝細(xì)胞在內(nèi)毒素（LPS）及炎性細(xì)胞因子刺激下，改變原膽汁分泌狀態(tài)，使膽汁分泌減少，UCB異常升高，甘氨結(jié)合膽酸/牛磺結(jié)合膽酸比值增高，有利于膽色素結(jié)石形成，表5。這種含有大量游離膽紅素的原膽汁具有成石的趨勢。表5 細(xì)胞因子及LPS對正常肝細(xì)胞分泌的影響groupGCA（μg/dl）GCDCA（μg/dl）TGA（μg/dl）UCB（μg/dl）G/Tcontrol group13.8±0.4912.70±0.4118.55±0.5001.43±0.05IL-1(60U/ml)9.99±0.61**9.64±0.43**13.19±0.47**104.1±3.37**1.48±0.05IL-6(60U/ml)9.73±0.45**9.61±0.68**13.82±0.46**85.54±1.99**1.40±0.04TNF(60U/ml)8.93±0.47**9.62±0.44**13.40±0.66**105.15±5.40**1.38±0.04aLPS(0μg/dl)13.84±0.4412.45±0.5118.48 ±0.4101.42±0.03bLPS(20μg/dl)7.51±0.29**7.81±0.29**7.75±0.44**102.71±4.20**1.98±0.04**cLPS(20μg/dl)13.56±0.4112.80±0.3718.42±0.4901.43±0.05與對照組比較: *P<0.05,**P<0.012.2 中醫(yī)藥對膽色素代謝的影響 對膽色素結(jié)石，臨床通常給予口服膽酸制劑如熊去氧膽酸和鵝去氧膽酸來增加膽汁內(nèi)膽汁酸濃度預(yù)防結(jié)石形成。臨床研究表明，清熱利濕中藥對膽管膽色素結(jié)石治療有肯定的效果。張西波[18]等通過在家兔可控性膽汁內(nèi)、外引流動態(tài)模型發(fā)現(xiàn)，清熱利濕方（茵陳、大黃、白頭翁、敗醬草、甘草）不但可以降低膽汁中UCB及Ca2+含量、增加膽汁酸含量，還可以有效降低膽汁中細(xì)菌性、內(nèi)源性β-Gase活性，降低膽汁的成石性。已知中藥對膽汁分泌量和成分均有明顯增加作用，閻姝等[19]通過動物試驗發(fā)現(xiàn)茵陳合劑對成石性膽汁的形成有預(yù)防和早期干預(yù)作用，這可能與肝微粒體HMGCR活性被抑制有關(guān)。在此中醫(yī)藥對膽汁分泌有調(diào)節(jié)機制尚需進一步研究。顧宏剛等[20]通過建立膽色素結(jié)石豚鼠肝細(xì)胞模型，發(fā)現(xiàn)疏肝利膽中藥升清膠囊能降低脂多糖刺激引起的原代肝細(xì)胞高核轉(zhuǎn)錄因子(NF-kB)蛋白表達，可防止膽色素結(jié)石形成。朱培庭等[21]研究發(fā)現(xiàn)中藥升清膠囊可能通過上調(diào)肝組織B-UGTmRNA（膽紅素尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶）及CYP7AmRNA（膽固醇7a羥化酶）表達，干預(yù)膽色素和膽固醇代謝，抑制成石性膽汁形成。王蒨等[22]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)熊去氧膽酸片與中藥利膽靈（茵陳、丹參、大黃和甘草）聯(lián)合可明顯增加總膽汁酸和結(jié)合型膽汁酸含量，降低UCB和Ca2+的含量，降低β-Gase活性活性，逆轉(zhuǎn)成石趨勢。高矩等[23]建立豚鼠膽色素結(jié)石模型發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)肝柔肝中藥（白芍、枸杞子、何首烏、陳皮、炙甘）可升高血漿CCK水平，增加調(diào)寧蛋白（Calponin Cap）表達，從而提高膽道的運動能力和協(xié)調(diào)性，防止膽汁淤積成石。3 膽道再手術(shù)3.1膽道再手術(shù)病因分析手術(shù)是膽道疾病的主要治療手段，膽道手術(shù)又是外科手術(shù)中再手術(shù)率最高的手術(shù)，分析其原因可分為膽道疾病和膽道外疾病。膽道疾病主要為結(jié)石、炎癥、腫瘤和損傷。膽囊切除、膽管探查及膽囊造瘺術(shù)后肝內(nèi)外膽管殘余和復(fù)發(fā)結(jié)石是膽道再手術(shù)中最常見的原因。崔乃強等[24]分析南開醫(yī)院10年間828例膽道再手術(shù)，總結(jié)病因依次為殘余或復(fù)發(fā)結(jié)石、Oddi括約肌狹窄、膽管炎性狹窄、膽腸吻合口狹窄、損傷性狹窄和腫瘤等，多次再手術(shù)的主要原因是膽管和膽腸吻合口良性狹窄，膽道3次以上手術(shù)的主要原因為膽管或膽腸吻合口狹窄合并肝內(nèi)外膽管復(fù)發(fā)結(jié)石。戴德堅等[25]回顧分析2881例膽道再手術(shù)原因，早期主要以膽瘺、腹腔內(nèi)出血為主；晚期主要以結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)，膽管良性狹窄為主。李忠廉等[26]分析了膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后膽道再手術(shù)原因，主要為吻合口狹窄、復(fù)發(fā)結(jié)石及膽道逆行感染。吻合口狹窄見于任何形式的吻合方式，多與膽管回縮、局部血供差、慢性炎癥和纖維增生有關(guān)。由于膽腸吻合口狹窄或肝內(nèi)膽管狹窄，膽汁淤積、引流不暢，會誘發(fā)膽道感染和產(chǎn)生結(jié)石。手術(shù)造成的解剖學(xué)變化可直接導(dǎo)致空場液返流反復(fù)發(fā)作的膽管炎、膽道感染。作者總結(jié)原因如下：（1）空腸近端過長或過短：導(dǎo)致腸液排空不暢或逆流，建議采用20-25cm左右，具體長度可視術(shù)中實際情況決定；（2）橋袢過長或過短：建議橋袢以40-60cm最佳；（3）Y形結(jié)構(gòu)消失或形成內(nèi)疝，進而擠壓腸管，建議并行縫合10cm左右為佳；（4）腸粘連：導(dǎo)致遠(yuǎn)端腸管扭曲畸形，甚至不全性腸梗阻，可發(fā)生在空腸的任何部位，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的膽道感染。3.2 中醫(yī)藥在膽道內(nèi)引流術(shù)后防治反流性膽道感染的價值膽道內(nèi)引流術(shù)改變膽道正常生理通道，使Oddi氏括約肌抗逆流功能喪失，膽道內(nèi)引流術(shù)后可能出現(xiàn)反流性膽管炎，表現(xiàn)為一過性或持續(xù)性上腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)或黃疸。根據(jù)中醫(yī)“以通降下行為順”，“六腑以通為用”的觀點，反流性膽道感染的原因在于膽腑失暢、腸道氣機不利，膽汁排泌受阻，Oddi氏括約肌防逆流功能喪失，治療關(guān)鍵在于通暢胃腸道，降低腸道內(nèi)壓。AOSC是嚴(yán)重的膽道疾病，膽道梗阻后繼發(fā)感染、破壞膽血屏障，形成膽源性內(nèi)毒素血癥、敗血癥及多器官功能衰竭，病死率高。中醫(yī)通里攻下法可通里瀉熱、消炎利膽、破積導(dǎo)滯、蕩滌陽明實熱積滯。許峰、魯煥章等[27]以35S標(biāo)記大腸桿菌直接注射法制作了大鼠急性膽管炎模型，并觀測模型動物肺、肝、脾、外周血、門靜脈血中大腸桿菌放射計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)、血清內(nèi)毒素水平均顯著升高（P<0.01）采用中藥清解靈（蒲公英、敗醬草、白頭翁、玄參、大黃、甘草）治療，上述指標(biāo)均顯著低于模型組及抗生素組。分析其原因認(rèn)為AOSC（急性梗阻性化膿性膽管炎）存在腸源性細(xì)菌移位及膽源性感染，采用中藥通里攻下、清熱利膽，清除了腸道內(nèi)大量細(xì)菌和內(nèi)毒素，無疑增強了治療效果。高矩等[28]通過豚鼠膽色素結(jié)石模型發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)肝柔肝法可升高血漿CCK及其受體水平，增加調(diào)寧蛋白Cap表達，提高膽道的運動能力和協(xié)調(diào)性，從而防止膽汁反流。黃濤[28]使用針刺中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、公孫、陽陵泉等穴位，可以起到降逆止嘔、疏肝利膽，防止膽汁反流的作用。3.3 中醫(yī)藥在膽道狹窄和結(jié)石再生的防治作用膽道內(nèi)引流術(shù)后常反復(fù)出現(xiàn)反流性膽道感染，造成膽管狹窄、膽腸吻合口狹窄及再生結(jié)石，常需要再次手術(shù)治療。然而膽道再手術(shù)難度大、復(fù)發(fā)率高。膽管炎癥伴有成纖維細(xì)胞增值并轉(zhuǎn)化為肌成纖維細(xì)胞，并修復(fù)過程中過度增值積聚，形成膽管瘢痕性狹窄。因此，如何防治膽道反流、預(yù)防膽管狹窄，值得臨床醫(yī)生思考。占孝光等[29]通過體外分離培養(yǎng)家兔膽管成纖維細(xì)胞發(fā)現(xiàn)，丹參酮IIA能夠抑制良性狹窄膽管成纖維細(xì)胞增殖及膠原的分泌，能誘導(dǎo)基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）-9 mRNA的表達而促進膠原降解，從而抑制膽道瘢痕的形成。膽管殘余或復(fù)發(fā)結(jié)石是膽道術(shù)后最常見的并發(fā)癥，也是膽道再手術(shù)最常見的原因，其中以肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率最高，是長期以來困擾肝膽外科醫(yī)生的棘手問題。肝內(nèi)結(jié)石取石困難，需要行肝段/葉切除；肝外膽管結(jié)石取石后容易復(fù)發(fā)，目前預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的藥物有熊去氧膽酸、阿司匹林等，但預(yù)防效果尚不十分肯定，長期服用副作用較大。孫百軍等[30]分別觀察利膽藥物對膽色素結(jié)石患者引流術(shù)后膽汁成分的影響，發(fā)現(xiàn)熊去氧膽酸片聯(lián)合中藥利膽靈（茵陳蒿、丹參、大黃和甘草）可明顯增加總膽汁酸和結(jié)合型膽汁酸含量，降低UCB和Ca2+的含量，降低細(xì)菌性和內(nèi)源性β-Gase活性，保護肝細(xì)胞正常代謝機制，達到逆轉(zhuǎn)膽汁成石趨勢的作用。張西波[20]等通過動物試驗發(fā)現(xiàn)清熱利濕中藥不但可以降低膽汁中UCB及Ca2+含量、增加膽汁酸含量，還可以有效降低膽汁中細(xì)菌性、內(nèi)源性β-Gase活性，降低成石性膽汁形成?？傊?，中西醫(yī)結(jié)合治療膽石病在適應(yīng)證、治療方法和機理研究等方面取得了較大進展。目前西醫(yī)尚未獲得滿意療效的復(fù)雜和難治性膽道疾病如重癥膽道感染、膽道術(shù)后多次復(fù)發(fā)性結(jié)石、膽管狹窄及反流性膽道感染仍是治療難點，中西醫(yī)結(jié)合在這些方面做出積極嘗試，取得了顯著的成績。近年來，膽囊切開取石術(shù)又引發(fā)了取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的爭論，雖然研究證明膽囊結(jié)石具有家族遺傳性和個體差異性，單純的膽囊取石并不能起到根治效果，但中醫(yī)藥在結(jié)石形成過程中可能產(chǎn)生某些積極的作用，使我們盡量保留尚存正常功能的膽囊和相對正常的內(nèi)環(huán)境，以及解決膽囊切除術(shù)后的腸道菌群失調(diào)，術(shù)后腹瀉，結(jié)石復(fù)發(fā)等問題，制定針對個體的精準(zhǔn)化膽囊結(jié)石的中西醫(yī)結(jié)治療方法。這是今后中西醫(yī)結(jié)合工作的重點工作之一。

“醫(yī)生你看我乳房這么小，到時候會不會沒奶，不能母乳喂養(yǎng)啊?”在產(chǎn)檢過程中有不少準(zhǔn)媽媽因為自己的乳房偏小，甚至被稱為“天平公主”，而擔(dān)心寶寶生下來沒奶喝。那么，胸小就真的意味著沒有奶水嗎?根據(jù)乳房大小判斷奶水多少并不科學(xué)“奶水充不充足，跟乳房大小沒多大關(guān)系?！眹＜冶硎荆橹亩嗌?，取決于乳腺的結(jié)構(gòu)和數(shù)量，雖然有些乳房大的人，可能乳腺多一點，但這種情況影響不大。奶水來自于乳腺腺體，不一定乳房大就腺體多，乳房小就腺體少。寶寶的允吸是催奶的利器一般情況下，只有初乳是比較少的。產(chǎn)后的第一周，產(chǎn)婦分泌的乳汁又黃又少，還很粘稠，看上去有點干凈的樣子，這就是初乳。很多人都以為初乳質(zhì)量不好，就不喂給寶寶吃，其實恰恰初乳是最有營養(yǎng)的，里面的營養(yǎng)成分和微量元素也是寶寶出生發(fā)育第一步必不可少的。寶寶生下來后，不能因為自己乳汁少，就減少喂奶頻率。一般建議，寶寶出生半小時就開始喂奶，讓寶寶勤吸吮，刺激乳腺，讓乳汁越來越多。孕期檢查乳房排除乳腺疾病在孕32周時，孕媽媽可以做一個乳腺超聲檢查，檢查乳房的情況，排除乳腺疾病，為產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)掃清障。