內(nèi)鏡診療中心

在醫(yī)院里，我們常常能夠碰到這樣一類病人，他們當(dāng)中絕大多數(shù)是以進(jìn)食后出現(xiàn)燒心、返酸、胸骨后疼痛等癥狀入院就診，還有一少部分人表現(xiàn)為咽喉痛、哮喘、心絞痛等，但是這些病人無一例外的都被診斷為“食管裂孔疝”。食管裂孔疝究竟是一種什么樣的疾病呢？帶著這個(gè)疑問，讓我們來仔細(xì)的認(rèn)識(shí)一下它。說到食管裂孔疝，我們首先應(yīng)該認(rèn)識(shí)一下什么叫食管裂孔，以及疝形成的原因。眾所周知，人的生存需要呼吸，而呼吸的完成少不了肌肉的參與。在人體的胸腔與腹腔之間有一塊重要的肌肉，隨著它的收縮和放松，就能完成一個(gè)完整的呼吸動(dòng)作，我們?cè)诮馄蕦W(xué)上稱它為“橫膈”，也叫做膈肌。在它的中央有一個(gè)“裂孔”，由于食管要穿過此裂孔下行與胃連接，因此被稱為“食管裂孔”。而疝的形成主要是因?yàn)樵诟骨粌?nèi)壓力增大或者食管裂孔周圍結(jié)構(gòu)過于松弛的情況下，腹腔內(nèi)的臟器（大多情況下是胃）就可以通過食管裂孔進(jìn)入胸腔，由此在醫(yī)學(xué)形成了“食管裂孔疝”。食管裂孔疝的病因歸結(jié)起來主要有兩種，即先天性因素和后天性因素。先天性主要是幼年的患者存在先天發(fā)育障礙的因素，如食管周圍的膈肌腳發(fā)育不良，可以同時(shí)伴有短食管，從而形成較大的食管裂孔和裂孔周圍組織薄弱。后天性的主要由于膈食管筋膜、食管周圍韌帶的松弛和腹腔內(nèi)壓力增高等因素誘發(fā)。隨著研究進(jìn)一步開展，越來越多的學(xué)者更傾向于后天性的因素是致病的主要的原因。一般臨床上食管裂孔疝主要分為四類，Ⅰ型又叫做滑動(dòng)性食管裂孔上，在臨床上最常見，約占所有食管裂孔疝的75%-90%?；瑒?dòng)性食管裂孔疝的食管長度是正常的，只是胃食管結(jié)合部及部分胃腔隨著擴(kuò)大的食管裂孔疝進(jìn)入胸腔，常在平臥時(shí)出現(xiàn)，站立時(shí)消失。Ⅱ型食管旁疝，食管旁疝：較少見，僅占裂孔疝的5%～20%，表現(xiàn)為胃的一部分(胃體或胃竇)在食管左前方通過增寬松弛的裂孔進(jìn)入胸腔，而胃食管結(jié)合部位置正常。Ⅲ型為混合型食管裂孔疝，是前兩型疝共同存在，具有前兩型疝的共同特點(diǎn)。Ⅳ巨大型食管裂孔疝，可以認(rèn)為是Ⅱ、Ⅲ型繼續(xù)發(fā)展的結(jié)果。胃疝入胸腔的部分比較巨大，可以達(dá)到胃1/3以上，甚至是部分網(wǎng)膜、結(jié)腸和脾臟等其他臟器，危害最大，治療起來也更復(fù)雜，常常需要使用補(bǔ)片。臨床上，食管裂孔疝患者的表現(xiàn)多種多樣，但是大部分患者還是主要以食管反流病的臨床表現(xiàn)為主，也就是我們俗稱的燒心病。例如進(jìn)食后出現(xiàn)胸骨后燒灼感、疼痛和返流，夜間平臥時(shí)多出現(xiàn)，以至于患者休息不好，苦不堪言；如果長期返流，可以造成食管痙攣和狹窄，甚至出現(xiàn)進(jìn)食后吞咽不暢等癥狀。另外，疝囊于胃胸腔內(nèi)嵌頓并形成梗阻，就可以導(dǎo)致肺功能下降、嵌頓器官的梗死和穿孔等情況。其他少見的癥狀還包括膈肌腳受牽拉引起“心絞痛”癥狀，返流刺激咽部攣縮造成“咽炎”；返流造成的“支氣管哮喘”等少見癥狀。如何診斷食管裂孔疝呢？其實(shí)，出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)只是證明可能存在食管裂孔疝，而它的確診卻需要輔助檢查的支持。一般來說，診斷食管裂孔疝主要包括病史、臨床表現(xiàn)、查體、影像學(xué)檢查（胃鏡、上消化道造影）、實(shí)驗(yàn)室檢查（24小時(shí)食管PH檢查、食管下段壓力測(cè)試）等。影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查的聯(lián)合應(yīng)用常常能夠?qū)⒃\斷符合率提高到70%以上，同時(shí)可以對(duì)食管粘膜的情況、食管的長度、食管的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、酸返流的情況、疝的大小、胃的運(yùn)動(dòng)和排空等做出準(zhǔn)確的評(píng)估。從而為下一步治療奠定了基礎(chǔ)。目前對(duì)于食管裂孔疝的治療，主要包括內(nèi)科治療和外科治療兩大類。內(nèi)科治療的主要治療原則主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流促進(jìn)食管排空以及緩和或減少胃酸的分泌。因此治療的藥物主要包括抑酸藥、胃粘膜保護(hù)藥和促進(jìn)胃動(dòng)力藥。但是對(duì)于食管裂孔疝的患者，內(nèi)科治療僅僅是治標(biāo)不治本，僅能從癥狀上緩解病人的痛苦，但是隨著食管裂孔疝的逐漸發(fā)展，最終還得走上外科治療的道路。外科治療的主要目的是恢復(fù)食管胃角、處理疝囊、修復(fù)擴(kuò)大的食管裂孔、加強(qiáng)食管下段括約肌的張力和防止胃食管返流的發(fā)生。傳統(tǒng)的手術(shù)方式采用開放式的胸腹聯(lián)合手術(shù)，但是這種手術(shù)方式存在創(chuàng)傷大、手術(shù)視野受限、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，已逐步被微創(chuàng)方式所取代。1991年Da llemagne和Geagea首先報(bào)道了采用腹腔鏡技術(shù)治療食管裂孔疝及抗反流的手術(shù)，取得了良好的效果。從此以后，腹腔鏡治療食管裂孔疝得到迅速推廣。腹腔鏡治療食管裂孔疝已被證明是安全、有效的手術(shù)方式，尤其是食管裂孔疝高發(fā)的老年人，腹腔鏡的創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，疼痛少，耐受好等優(yōu)點(diǎn)更能體現(xiàn)。而在手術(shù)分離解剖方面，腹腔鏡又具有術(shù)野暴露好，圖像清晰（如圖），更適合做精確操作等優(yōu)點(diǎn)。因此對(duì)于有手術(shù)指證的食管裂孔疝病人，腹腔鏡胃底折疊術(shù)應(yīng)該是首選的手術(shù)方式。腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥主要包括：1、食管裂孔疝為Ⅰ型，合并中、重度反流性食管炎，內(nèi)科治療不佳者。2、食管裂孔疝分為Ⅱ型、Ⅲ型、巨大食管裂孔疝患者。3、合并有重度消化性食管炎、食管狹窄、出血、Barrett食管患者。手術(shù)的原則與開腹手術(shù)相同，即修補(bǔ)食管裂孔疝、切除疝囊以及建立抗返流屏障等。我們采用五孔法進(jìn)行操作，最大戳孔（3個(gè)）10mm，最?。?個(gè)）只有5mm。本文系王帥醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

萎縮性胃炎也稱慢性萎縮性胃炎，是胃粘膜腺體結(jié)構(gòu)出現(xiàn)退化，可以伴有腸黏膜化生的一種多因素疾病。主要以消化不良和貧血作為主要表現(xiàn)。慢性萎縮性胃炎被稱為被一些人成為癌前病變，不能被治愈，其實(shí)這是不準(zhǔn)確的。單純萎縮性胃炎癌變率非常低，并且隨著年齡增大，就會(huì)有一些老年人出現(xiàn)萎縮。即使伴有腸上皮化生的萎縮性胃炎，如果治療及時(shí)，癌變率依然非常低，病變部位萎縮的胃腺體是可以恢復(fù)的但是如果出現(xiàn)重度萎縮性胃炎伴中、重度腸上皮化生、重度不典型增生者，伴癌胚抗原升高的病人，那么癌變率會(huì)增高，應(yīng)引起高度重視。建議每3?6個(gè)月復(fù)查胃鏡一次；對(duì)于萎縮性胃炎不伴腸化生和異型增生者可每1～2年做內(nèi)鏡和病理隨訪。

1、痔瘡便血的特點(diǎn)是排便中或排便后出血，血色鮮紅。有時(shí)大便表面附有少量血液或?qū)⑹旨埲炯t，有時(shí)為滴血，有時(shí)可見血液呈噴射狀，便后出血多自行停止。內(nèi)痔多不疼痛，但伴隨肛門瘙癢、痔核脫出等；肛裂、內(nèi)痔嵌頓可引起疼痛；若長期反復(fù)出血或多次大量出血，還可引起貧血。2、直腸癌出血的特點(diǎn)是血與大便相混合，便血呈暗紅色，有時(shí)也會(huì)呈鮮紅色。有時(shí)僅為大便表面粘有血跡。便血?；煊屑S便及粘液、膿液，或偶伴有血塊及壞死組織，便血多不能自行停止，也不是每次大便都帶血。直腸癌還有以下伴隨癥狀：①腹瀉，直腸癌的腹瀉有一個(gè)很明顯的特點(diǎn)——里急后重，也就便意來得很急迫，不拉不行，但是真正到了廁所又拉不出大便，或者大便很少。②大便變細(xì)變形，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)排便困難。③貧血、消瘦等。④轉(zhuǎn)移征象。直腸癌一般無疼痛，但癌腫浸潤肛管和括約肌則疼痛顯著，惡性腫瘤細(xì)胞可以隨血液、淋巴轉(zhuǎn)移至其他部位，如肝、肺等也可以直接浸潤到鄰近的組織，如尿道、陰道、前列腺等，產(chǎn)生相應(yīng)部位的癥狀。?大數(shù)據(jù)表明，我國的直腸癌患者被確診時(shí)，90%已經(jīng)是中晚期，所以出現(xiàn)便血一定引起警惕，不管什么顏色血都要，都必須引起高度警惕，切不可想當(dāng)然地當(dāng)成痔瘡敷衍了事。如果發(fā)現(xiàn)了便血，建議做這些檢查：肛門指檢和胃腸鏡，務(wù)必要找出出血的真正原因。還有一點(diǎn)非常值得注意：那就是直腸癌和痔瘡并存；因?yàn)橹摊彽陌l(fā)病率非常高，恰好兩種病并存的話，最容易忽視要命的癌癥！