超聲科

盡管開(kāi)放性外科手術(shù)幾乎可以治療所有甲狀腺結(jié)節(jié)，但是微創(chuàng)化手段已經(jīng)成為甲狀腺外科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)和趨勢(shì)。關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床處置一直存在著爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)多數(shù)為良性，若結(jié)節(jié)本身沒(méi)有導(dǎo)致臨床癥狀，尤其是小結(jié)節(jié)，應(yīng)以積極的隨訪觀察為主，然而這種處置方式無(wú)法使患者擺脫對(duì)結(jié)節(jié)真實(shí)性質(zhì)的焦慮與擔(dān)憂。另有學(xué)者認(rèn)為 盡管絕大部分甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，但也有潛在的惡性風(fēng)險(xiǎn)，尤其是某些良性結(jié)節(jié)中存在局域性可疑惡變組織時(shí)應(yīng)予手術(shù)干預(yù)，但是一旦手術(shù)后病理證實(shí)結(jié)節(jié)無(wú)惡性之虞，患者面對(duì)頸部皮膚疤痕或者聲音嘶啞甚至終生服藥等后遺癥時(shí)又不乏抱怨情緒。超聲介入射頻/微波消融治療，方便快捷，創(chuàng)傷輕微且不易產(chǎn)生并發(fā)癥，顯然有助于化解這種爭(zhēng)議。1 原理：微波和射頻消融是利用高頻電磁波引起生物組織內(nèi)極性分子、帶電粒子和離子隨著交變電場(chǎng)極性的快速變化而產(chǎn)生極速旋轉(zhuǎn)，與周圍結(jié)構(gòu)產(chǎn)生摩擦，從組織內(nèi)部生熱從而使活性組織與細(xì)胞因受熱發(fā)生脫水、凝固、壞死，將腫瘤區(qū)加熱至有效治療溫度范圍并維持一定時(shí)間以殺滅腫瘤細(xì)胞。2 多中心研究：Jeong等對(duì)236例甲狀腺功能正?；颊叩?01個(gè)良性甲狀腺結(jié)節(jié)行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融，隨訪1—41個(gè)月，結(jié)節(jié)體積縮小84.11％，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。 Baek等對(duì)111例126個(gè)無(wú)功能的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行4年平均49個(gè)月的隨訪結(jié)節(jié)體積縮小率達(dá)到了93.4％，且美觀和癥狀方面都得到了明顯的緩解；其在對(duì)消融次數(shù)的研究中提出<20mm的結(jié)節(jié)可以一次達(dá)到完全消融； 在一項(xiàng)聯(lián)合13家中心對(duì)并發(fā)癥的研究中得出1459例病人射頻消融1543病灶而并發(fā)癥發(fā)生率僅為3.3%。3 適應(yīng)癥：（1）甲狀腺良性結(jié)節(jié)（甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、膠體性甲狀腺潴留（也有稱囊腫），且符合以下條件： ①結(jié)節(jié)直徑大于50px或者結(jié)節(jié)隨診中發(fā)現(xiàn)增大；②存在主觀癥狀，例如頸部不適或疼痛、呼吸或吞咽困難等；③美觀需要；④甲狀腺結(jié)節(jié)導(dǎo)致心理負(fù)擔(dān)重；5.全身狀況差不能耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)。4 禁忌癥：凝血機(jī)制障礙、有嚴(yán)重出血傾向、嚴(yán)重心肺疾病不能耐受治療。5 并發(fā)癥：（1）頸部灼熱感及疼痛：較常見(jiàn)的并發(fā)癥，有時(shí)會(huì)放射至頭、牙、雙肩和胸，一般于術(shù)中出現(xiàn)，降低功率或中止治療即刻緩解，不需止痛藥。（2）發(fā)熱：少見(jiàn)，主要是機(jī)體對(duì)射頻高溫的反應(yīng)性發(fā)熱及對(duì)壞死組織的吸收熱，對(duì)癥治療即可消退。（3）甲狀腺外血腫：早期發(fā)生率約2.1%，多于1月內(nèi)消失。（4）喉返神經(jīng)損傷: 較嚴(yán)重的并發(fā)癥，一般發(fā)生率約1.3%。我科采用國(guó)際最先進(jìn)的射頻消融儀器，具有獨(dú)家甲狀腺消融設(shè)計(jì)的水冷循環(huán)技術(shù)、必要時(shí)分次消融最大程度避免了神經(jīng)損傷的發(fā)生。（5）甲狀腺功能異常：少見(jiàn)且輕微，無(wú)需用藥，一般一周時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)，一月后檢查即恢復(fù)正常。（6）其他并發(fā)癥：罕見(jiàn)，如感染、重要結(jié)構(gòu)損傷（包括喉部皮膚、氣管、食管、血管等）。

☆ 適應(yīng)癥1 癥狀性子宮肌瘤，經(jīng)血過(guò)多及占位壓迫性癥狀明顯2 保守治療(包括藥物治療及肌瘤剔除術(shù))無(wú)效或復(fù)發(fā)者3 要求保留子宮及生育能力者4 任何大小的有蒂黏膜下肌瘤、單發(fā)直徑<5cm的肌壁間肌瘤；多發(fā)性子宮肌瘤個(gè)數(shù)≤3個(gè)、直徑≤3cm☆ 禁忌癥1 子宮惡性腫瘤，如子宮肉瘤、內(nèi)膜癌2 妊娠3 盆腔急慢性炎癥未能控制☆ 特殊治療知情同意書擬行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮子宮肌瘤微波消融術(shù)，可能出現(xiàn)：1 出血 2 腹、盆腔感染，腹膜炎3 陰道流血 4 疼痛5 術(shù)后發(fā)熱 6 空腔臟器損傷7 麻醉意外 8 該治療（部分）不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)☆ 技術(shù)要點(diǎn)1 消融范圍小于子宮肌瘤邊緣0.3cm2 對(duì)前壁子宮肌瘤應(yīng)探頭稍加壓，以使子宮肌瘤緊貼腹前壁，使穿刺容易、安全。3 對(duì)于后壁子宮肌瘤，穿刺時(shí)可經(jīng)過(guò)前壁肌層。應(yīng)盡量避免穿刺路徑子宮內(nèi)膜，以免造成術(shù)后宮腔粘連或內(nèi)膜種植。4 對(duì)漿膜下子宮肌瘤應(yīng)注意蒂部的消融完全，尤其是蒂部滋養(yǎng)血管的徹底消融5 消融后進(jìn)行超聲造影檢查，評(píng)價(jià)消融效果

☆ 適應(yīng)癥：1 腫瘤不能耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)者2 腫瘤數(shù)目單發(fā)時(shí)最大徑≤5cm，多發(fā)時(shí)數(shù)目少于5個(gè)，最大腫瘤直徑≤3cm3 肝腫瘤位置不佳，不適宜手術(shù)切除者4 肝臟腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)者5 無(wú)肝外轉(zhuǎn)移病灶或門脈癌栓者 ☆ 禁忌癥：1 彌漫性肝癌，合并癌栓者2 嚴(yán)重心肺功能不全，體質(zhì)過(guò)度衰弱和氣喘、咳嗽等難以合作者或抵抗力下降（WBC＜3×109/L）3 不可糾正的凝血功能障礙（PLT＜50×109/L，PT＞50%）4 活動(dòng)性感染者5 裝有心臟起搏器者及嚴(yán)重的大動(dòng)脈瘤患者應(yīng)慎重，必要時(shí)在?？漆t(yī)生監(jiān)護(hù)下進(jìn)行6 中等量以上腹水 ☆ 特殊治療知情同意書擬行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺肝內(nèi)腫物射頻消融治療術(shù)（RFA），可能出現(xiàn)：1 肝臟出血 2 腹腔感染，腹膜炎3 胸腔感染，膿胸 4 疼痛5 術(shù)后發(fā)熱 6 膽道損傷7 膈肌損傷 8 空腔臟器損傷9 麻醉意外 10 該治療（部分）不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)☆ 技術(shù)要點(diǎn)：1 術(shù)前及術(shù)后禁食水12h 2 術(shù)前肌注血凝酶、安定、哌替啶3 對(duì)于單一腫瘤，治療應(yīng)先從腫瘤的深部開(kāi)始，然后在治療表淺區(qū)域；對(duì)于多個(gè)腫瘤的治療，應(yīng)先治療位于深部的，然后在治療表淺的，這樣可避免表淺腫瘤射頻后的氣體強(qiáng)回聲反射影響深部腫瘤的觀察。4 消融范圍須超過(guò)腫瘤周邊0.5~25px正常肝組織，以確保腫瘤消融滅活，防止腫瘤局部復(fù)發(fā)。5 實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)以保證治療過(guò)程中有足夠的溫度（但不能過(guò)熱，以無(wú)炭化為準(zhǔn)）、足夠的時(shí)間、適合的阻抗值（阻抗應(yīng)控制在40~70歐姆的合理范圍，＞70歐姆時(shí)容易炭化）。6 結(jié)束治療后，常規(guī)超聲掃查肝周及腹盆腔有無(wú)積液、積血，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。7 等待15~30分鐘，待消融區(qū)域的微氣泡強(qiáng)回聲基本消失后，進(jìn)行超聲造影檢查，觀察消融區(qū)有無(wú)殘留活性區(qū)域，若發(fā)現(xiàn)邊緣殘留，即刻進(jìn)行補(bǔ)充治療?！?消融效果的超聲造影評(píng)價(jià)n優(yōu)點(diǎn)：方便、快捷、可重復(fù)n完全消融：消融灶內(nèi)完全無(wú)增強(qiáng)消融不全：消融灶內(nèi)動(dòng)脈期局部增強(qiáng)，門脈期/延遲期消退