神經(jīng)內(nèi)科

2011年統(tǒng)計(jì)資料顯示，慢性病已經(jīng)成為中國的頭號(hào)健康威脅。在每年約1030萬例不同原因?qū)е碌乃劳龌颊咧?，慢性病所占比例超過80%，其中心腦血管疾病死亡位居慢性病死因首位，約占慢性病死亡人數(shù)的46%，50%～75%的卒中和40%～50%的心肌梗死的發(fā)生與高血壓有關(guān)，即現(xiàn)代社會(huì)死亡人群中很多與高血壓相關(guān)，高血壓的危害巨大。但現(xiàn)在我國高血壓仍呈三低一高：即高血壓知曉率（46.5%）、治療率（41.1%）、控制率（13.8%）低，較美國的低40%左右；患病率高，2012年我國18歲及以上居民的患病率為25.2%，美國1968年36.3%、2010年29%。高血壓防治中仍然存在很多誤區(qū)，常見誤區(qū)如下：誤區(qū)1、偶測(cè)血壓1-2次正常，就排除高血壓。高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：不同日偶測(cè)血壓≥140/90mmHg3次或3次以上，屬于報(bào)憂不報(bào)喜。偶測(cè)血壓1-2次正常，根本不能排除高血壓。對(duì)于高血壓易發(fā)人群應(yīng)多測(cè)血壓，如曾經(jīng)測(cè)量過血壓高，父母皆有高血壓，年齡大于50歲，肥胖，少動(dòng)，睡眠呼嚕聲很響，嗜煙酒，喜食咸的東西，精神壓力大等，可1-2次/周，在冬天尤其要關(guān)注。誤區(qū)2、服醫(yī)生開出的降壓藥后，無癥狀就很少測(cè)量血壓。這就是我國目前高血壓控制率（13.8%）特別低的主要原因，服藥后無癥狀也要多測(cè)血壓。如血壓偏高或波動(dòng)大，應(yīng)該每天測(cè)1-2次并予記錄，2周后給醫(yī)生看；如血壓基本正常，也需每周測(cè)量1-2次。平時(shí)穩(wěn)定的高血壓門診隨訪找社區(qū)醫(yī)生即可。建議1年體檢1次，溫醫(yī)一院新老院區(qū)體檢中心有專門針對(duì)高血壓的體檢套餐，體檢后如發(fā)現(xiàn)患者需要改變治療方案，還可聯(lián)系?？崎T診。誤區(qū)3、血壓雖高但沒癥狀，所以不用吃藥。高血壓是“隱形殺手”，就是說高血壓大部分是無癥狀的，但危害不小，日積月累高血壓可對(duì)心、腦、眼、腎等重要器官造成損害，現(xiàn)在不少是首發(fā)腦卒中來醫(yī)院急診時(shí)才發(fā)現(xiàn)已有較長時(shí)間的高血壓?；几哐獕汉螅枰恢边M(jìn)行生活方式干預(yù)：管住嘴（低鹽、戒煙限酒）、邁開腿、減肥等。是否需要服藥、服藥后藥物的增減等由專科醫(yī)生決定。不是所有的高血壓都需要服藥，一般來說醫(yī)生是根據(jù)血壓高的程度、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官受損情況等來判斷是否需要藥物治療。誤區(qū)4、血壓高時(shí)吃藥，血壓正常就停藥。一般來說，高血壓治療是終生服藥，也就是說血壓正常也要服藥，經(jīng)常停藥會(huì)導(dǎo)致血壓經(jīng)常處于波動(dòng)之中，而心梗、腦卒中等并發(fā)癥容易在血壓波動(dòng)時(shí)發(fā)生。少數(shù)在治療過程中可能有一段時(shí)期不用服藥，比如原來肥胖明顯、高血壓程度處于二級(jí)等，經(jīng)過改變生活方式，肥胖消失，逐漸停藥后血壓無升高（須多量血壓）。這一切須在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。誤區(qū)5、高血壓開始服藥后，就要服一輩子！這話是對(duì)的，但其中的顧慮是錯(cuò)的。一是醫(yī)生當(dāng)然知道“是藥三分毒”，之所以還讓患者服藥，是服藥后利遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于弊，讓高血壓患者與常人無異。這個(gè)角度來說，這是起到“根治”的作用，只不過方式特殊，是需要終生服藥。二是降壓藥無成癮性，服藥后不會(huì)停不掉。服一陣子再停藥，前面服藥的時(shí)間對(duì)您身體而言是“賺”了，只是高血壓需要終生服藥，您如想與常人無異，就不應(yīng)該自行停藥。誤區(qū)6、開始不能用“好藥”，擔(dān)心之后病情嚴(yán)重時(shí)無藥可用。這種說法用在抗生素上是有道理的。但在高血壓治療上并非如此，現(xiàn)在老百姓說的“好藥”應(yīng)該是指相對(duì)貴的藥，而大多數(shù)這些藥往往作用持續(xù)時(shí)間長、效果好、副作用小，而且對(duì)心、腦、腎等器官的有保護(hù)作用。日常醫(yī)生用藥時(shí)經(jīng)常首選這些藥，按醫(yī)囑服用這些藥，日后出現(xiàn)病情危重的概率也大大下降。且這根本不影響之后病情嚴(yán)重時(shí)的用藥。誤區(qū)7、發(fā)現(xiàn)血壓升高，要快速降到正常。錯(cuò)。降壓一般建議3-4周將至正常。除高血壓急癥外，不建議快速大幅度降壓，否則可能會(huì)引起腦、心灌注不足等意外情況。誤區(qū)8、血壓越低越好。錯(cuò)。一般來說，收縮壓最好維持在110-140mmHg之間，舒張壓最好維持在70-90mmHg之間。老年人以控制收縮壓為主。誤區(qū)9、降壓藥不能只吃一種，要定期更換。錯(cuò)。如果正確的選擇了降壓藥，血壓控制的很好，而且沒有出現(xiàn)副作用，應(yīng)該繼續(xù)用下去，不建議換藥。誤區(qū)10、靠輸液治療高血壓。錯(cuò)。高血壓治療靠生活方式改善及長期口服藥物治療。輸液用于治療高血壓急癥。誤區(qū)11、跟著別人經(jīng)驗(yàn)擅自用藥。個(gè)體化原則是治療高血壓病的原則之一，由于每個(gè)病人的病情不同，加之抗高血壓藥物種類繁多，每個(gè)病人如何用藥均有所不同。誤區(qū)12、保健品也能降血壓。保健品的降壓功效根本就沒有經(jīng)過科學(xué)的臨床認(rèn)證，有時(shí)可能起到的是安慰劑效應(yīng)。使用這類保健品降壓，即使保健品沒有危害，也會(huì)延誤高血壓的治療，降壓除了改善生活方式外，應(yīng)首選藥物治療。

DBS每每在門診遇到適合手術(shù)的帕金森病患者，談手術(shù)色變，舉出身邊或聽說的手術(shù)不成功的例子，惟恐自己成為失敗的翻版。其實(shí)任何手術(shù)都有成功的幾率和失敗的風(fēng)險(xiǎn)，在手術(shù)決策之前，除了考慮適應(yīng)癥和收益／風(fēng)險(xiǎn)最大化之外，無論是醫(yī)生還是患者還都需要考慮三個(gè)要素：人和、天時(shí)、地利。 一、人和?？床∑鋵?shí)是在看人，因此人的因素永遠(yuǎn)排在第一位。家和萬事興，人和百事順。在這里“人和”指的是對(duì)的人，包括正確的診斷、符合手術(shù)適應(yīng)癥、沒有手術(shù)禁忌以及合理的手術(shù)預(yù)期。 對(duì)的診斷至關(guān)重要，除了按照診斷標(biāo)準(zhǔn)逐條審核之外，病程的長短也常常用于參考。由于早期很多帕金森綜合征表現(xiàn)與帕金森病十分類似，因此2012年中國帕金森病DBS專家共識(shí)將病程推薦為5年以上。在明確診斷的過程中，一個(gè)必要的步驟是左旋多巴沖擊試驗(yàn)（不多解釋，見圖）。 以為掌握了適應(yīng)癥、排除了禁忌癥，就一切ok了？慢著！你跟患者溝通過他對(duì)手術(shù)的預(yù)期了嗎？好的初衷沒有帶來好的結(jié)果往往就是因?yàn)楹鲆暳烁颊叩臏贤?。關(guān)于這一點(diǎn)，下面兩張圖會(huì)幫到你。 二、天時(shí)。人選對(duì)了，什么時(shí)候做手術(shù)又是個(gè)問題。要知道，DBS手術(shù)從來不是急診手術(shù)，理想的狀況是個(gè)擇期手術(shù)，在最合適的時(shí)間窗內(nèi)做手術(shù)收效最佳。過早手術(shù)，有可能為診斷不夠明確不能確保術(shù)后療效；過晚手術(shù)有可能會(huì)錯(cuò)過了手術(shù)的最佳時(shí)間窗，意味著得不到最佳的手術(shù)效果，甚至錯(cuò)過了手術(shù)機(jī)會(huì)，這往往是患者猶豫不決的結(jié)果。我常常把患者進(jìn)入手術(shù)適應(yīng)癥稱為“一腳跨進(jìn)手術(shù)適應(yīng)癥的門檻”，如同你走進(jìn)了一個(gè)灑滿陽關(guān)的溫暖的房間。在這個(gè)階段，你有充分的時(shí)間選一個(gè)手術(shù)的“黃道吉日”。但是這個(gè)決定權(quán)并不永遠(yuǎn)掌握在你的手里，疾病在悄悄地向前發(fā)展，終有一日你會(huì)穿過這個(gè)房間。這一天到來的標(biāo)志也許是頻繁地摔跤，也許是不經(jīng)意間慢慢出現(xiàn)的智能衰退，又或許是被疾病折磨得脆弱到抑郁的神經(jīng)。。。因此，對(duì)于已經(jīng)“一腳邁進(jìn)門檻”的患者來說，密切隨診和定期評(píng)估對(duì)于不錯(cuò)過手術(shù)適應(yīng)癥是非常必要的。當(dāng)然，在這個(gè)過程中，醫(yī)生會(huì)努力地調(diào)整藥物以期做到“最佳藥物治療”，其實(shí)也就是?？漆t(yī)生盡可能按照現(xiàn)有的治療指南、能夠獲取的藥物進(jìn)行服藥劑量和次數(shù)方面的調(diào)整。至于如何調(diào)整，既是一門技術(shù)，也是一項(xiàng)藝術(shù)，見仁見智，待今后有空專門討論吧。 三、地利。具備了人和、天時(shí)兩個(gè)要素，最后還不要忽略了地利。一方面是家庭的支持（經(jīng)濟(jì)和情感），另一方面是手術(shù)地點(diǎn)的選擇——手術(shù)醫(yī)院和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、術(shù)后程控的可能性。術(shù)后的1-2年中，患者經(jīng)常需要由醫(yī)生進(jìn)行DBS參數(shù)的調(diào)整，術(shù)語叫做程控。通常這個(gè)步驟需要在醫(yī)院完成，現(xiàn)在有的品牌也具備遠(yuǎn)程程控的能力，這些也都是患者在術(shù)前需要考慮的。 最后用一張圖總結(jié)吧！“人和、天時(shí)、地利”，你記住了嗎？