泌尿外科

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病，我國泌尿系結(jié)石整體發(fā)病率為1%~5%，南方高達(dá)5%~10%。年新發(fā)病率為（150~200）/10萬人，其中25%的患者需要住院治療。 對(duì)于泌尿系結(jié)石，目前外科的主要的治療方法有經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）、輸尿管鏡碎石取石術(shù)和體外沖擊波碎石術(shù)(SWL)。 但醫(yī)生不應(yīng)過度依賴PCNL、輸尿管鏡取石和SWL，而忽視藥物治療預(yù)防新結(jié)石形成的重要性。在因結(jié)石疾病接受評(píng)估的患者中，有95%以上會(huì)被檢出造成結(jié)石形成的可治療性代謝因素。多種藥物治療都可能糾正導(dǎo)致結(jié)石形成的基礎(chǔ)代謝性缺陷，從而降低新結(jié)石形成的發(fā)生率。對(duì)照試驗(yàn)已證實(shí)可帶來獲益的內(nèi)科治療包括：所有類型的結(jié)石疾病患者攝入大量液體、高鈣尿癥患者使用噻嗪類利尿劑、高尿酸尿癥患者使用別嘌醇或枸櫞酸鉀、低枸櫞酸尿癥患者使用枸櫞酸鉀，以及持續(xù)性酸性尿所致尿酸結(jié)石形成患者使用枸櫞酸鉀。目前臨床上因枸櫞酸氫鉀鈉（友來特）便于服用、口感較好，被廣泛應(yīng)用于泌尿系結(jié)石的預(yù)防治療上。 給予藥物治療后，我們發(fā)現(xiàn)75%以上的患者中結(jié)石病有所緩解，一項(xiàng)研究納入了80例結(jié)石碎石術(shù)的腎結(jié)石患者，對(duì)于手術(shù)后有殘留結(jié)石的患者以及沒有殘留結(jié)石的患者，藥物治療都能非常有效地降低結(jié)石復(fù)發(fā)率，分別從每年1.17顆結(jié)石降至0.00顆以及從每年0.67顆結(jié)石降至0.00顆。 所以，作為外科醫(yī)生，除了從手術(shù)方面解除結(jié)石對(duì)患者的困擾外，還應(yīng)積極應(yīng)用藥物治療來預(yù)防結(jié)石再次生成。

5%～15%的人會(huì)發(fā)生泌尿結(jié)石，男性多于女性。結(jié)石種類眾多，以草酸鈣最為常見。石頭在體內(nèi)可能沒有癥狀，也可能引發(fā)嚴(yán)重的腎絞痛。小于5 mm的石頭，自發(fā)性排石率達(dá)68%；5～10 mm，下降到47%，排石過程大概需要一周。經(jīng)觀察自發(fā)性排石無效者，應(yīng)采取積極的移石方法，這取決于石頭的位置、大小和患者的意愿（EAU Grade A）。 體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）就是其中一種重要的方法，相對(duì)安全且并發(fā)癥少（AUA/ES強(qiáng)烈推薦，Grade B），但成功率相對(duì)低，復(fù)發(fā)率相對(duì)較高。適用于小于10 mm或位于輸尿管近端的石頭（證據(jù)等級(jí)level 2），和小于2 cm的腎結(jié)石（EAU Grade B）。 那么ESWL后，是否就一勞永逸了呢？石頭君說，呵，小樣！走了我一個(gè)，還有后來人。結(jié)石往往不是孤軍奮戰(zhàn)，且宿主總有成結(jié)石的危險(xiǎn)因素。內(nèi)因不除，結(jié)石不休。那么如何洞悉內(nèi)因所在呢？身體告訴你答案。血、尿里的離子成分，結(jié)石本身可以給出提示。 第一步 知道石頭的屬性很重要 醫(yī)學(xué)根據(jù)石頭的大小、位置、形成的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)和條件、平片是否成像等，將腎結(jié)石分為很多類型。筆者今天要強(qiáng)調(diào)的是石頭的礦石屬性，就是根據(jù)石頭的成分進(jìn)行分類。和自然界的礦石一樣，泌尿道的結(jié)石也是結(jié)晶礦物的沉積，只是原材料不是來源于自然元素，而是人體的礦物元素（離子礦）。 種類隨便動(dòng)動(dòng)手指頭、腳趾頭還數(shù)不完，大概有三十來種。其中臨床能見度較高的，草酸鈣和磷酸鈣占據(jù)了大半壁江山70%～80%，鳥糞石（感染性磷酸銨鎂結(jié)石）5%～5%，尿酸5%～10%，胱氨酸1%，其余就是結(jié)石中的稀罕東西了。泌尿外不乏醫(yī)生貼心地把結(jié)石包起來，還回去給患者留念，戲稱這可是寶啊，一顆值一萬。大概也是想患者看著石頭君心疼腎疼，引以為戒，以后遵醫(yī)囑行事。 圖1泌尿結(jié)石集錦（來源：http://www.kidneyatlas.org） 石頭的屬性之所以重要，是因?yàn)槠渑c結(jié)石的復(fù)發(fā)與預(yù)防有著密切的關(guān)系。指南推薦所有患者都應(yīng)進(jìn)行結(jié)石成分分析（EAU Grade A,Level 2），可靠的分析技術(shù)有X射線衍射法和紅外線光譜等。所以不要忘了，ESWL后排除結(jié)石，應(yīng)該囑患者收集起來，拿去分析哦！ 圖2尿沉渣顯微鏡鏡檢可以看到的晶體。草酸鈣（a）,胱氨酸結(jié)石（b）,尿酸結(jié)石（c）,鳥糞石（d）（來源：http://what-when-how.com/acp-medicine/nephrolithiasis-part-2/） 第二步 藥物排石治療要不要? 體外沖擊波碎石術(shù)如其名，是使用沖擊波將一定大小的結(jié)石粉碎后，通過泌尿道自行排出，效果好不好跟石頭好不好碎，碎了之后能不能順利的排出來有很大的關(guān)系。藥物排石（MET）也一定要選擇合適的石頭，冥頑不靈的，位置不佳，個(gè)頭不小的慎用此招，魚死網(wǎng)破加重腎盂積水就得不償失了。 AUA/ES： α阻滯劑可用于成人結(jié)石小于10 mm的遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石（AUA/ES強(qiáng)烈推薦,Grade B）。 EAU意見： 1.MET可以加速ESWL產(chǎn)生的石頭碎塊，還可以限制疼痛（EAU Level 1a）； 2.MET可以加速石街的排出率（EAU Level 1b）； 3.MET只能用于疼痛控制好，沒有膿毒血癥和腎功能好的患者。（EAU Grade A）； 4.MET治療可以用α阻滯劑（EAU Grade A,Level 1a）or硝苯地平（EAU Level 1a）； 5.MET治療前后要監(jiān)測石頭的位置和腎盂積水情況（EAU Grade A,Level 4）。 α阻滯劑有哪些？如何起作用？ α阻滯劑包括：坦（索）洛新,多沙唑嗪,特拉唑嗪,阿呋唑嗪,萘哌地爾,和西洛多辛等。 根據(jù)α1受體分布的特點(diǎn)，合適的α阻滯劑可以提高結(jié)石上方的壓力，舒張輸尿管，降低結(jié)石下方的壓力，形成壓力階梯，增加尿液的輸送能力，從而促進(jìn)結(jié)石的排出。此外，這些藥物還能作用于位于脊髓的α1D受體，使患者對(duì)疼痛的敏感度降低，進(jìn)一步緩解腎絞痛。 第三步 如何降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)？ ESWL后不是萬事大吉，大約50%的患者會(huì)復(fù)發(fā)一次，有10%會(huì)復(fù)發(fā)很多次。那么，如何降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)呢？ 1.多喝水—保持每天的尿量大于2-2.5 L（ACP弱推薦；EAU Grade A）。 2.做高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，來決定是否采取二級(jí)預(yù)防措施（藥物治療）。 高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)石形成者可能具備以下特性： 1）早發(fā)泌尿結(jié)石（兒童起?。?2）家族結(jié)石史 3）磷酸氫鈣結(jié)石 4）尿酸結(jié)石 5）感染性結(jié)石 6）結(jié)石形成相關(guān)疾?。杭谞钆韵俟δ芸哼M(jìn)、代謝性疾病、腎鈣質(zhì)沉著癥、胃腸道疾病或會(huì)影響小腸吸收等；肉芽腫性疾?。航Y(jié)節(jié)??；基因?。弘装彼崮?、原發(fā)的高草酸血癥、囊性纖維化；藥物相關(guān)；泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常。 7）飲食因素：飲水少、嘌呤含量高的肉類、水果蔬菜攝入少、草酸攝入過多、鈉攝入過多、過高或低的鈣攝入。 8）胰島素抵抗 9）痛風(fēng) 10）長期制動(dòng) 11）肥胖 不同種類的結(jié)石，風(fēng)險(xiǎn)因素也有差異。 3.在代謝評(píng)估和結(jié)石成分分析的指導(dǎo)下，考慮特異的預(yù)防策略。 對(duì)于結(jié)石形成高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者，如何進(jìn)行全面的代謝評(píng)估？ 1）血檢查：血生化（鈉、鉀、氯、離子鈣、磷酸），肌酐、尿酸；高鈣血癥患者還檢查甲狀旁腺激素和維生素D含量 2）尿檢查：容量、pH、比重、鈣、草酸、尿酸、檸檬酸、鈉和鎂 3）收集兩次24小時(shí)尿液 4）基于結(jié)石成分的特異性檢查 4.ACP推薦檸檬酸鹽或別嘌呤醇或噻嗪類利尿劑單藥治療，針對(duì)通過增加液體攝入失敗，并發(fā)活動(dòng)性疾病的成人患者預(yù)防腎結(jié)石復(fù)發(fā)（級(jí)別：弱推薦，中度質(zhì)量證據(jù)）。特別是高鈣血癥的患者，噻嗪類利尿藥可以考慮用來預(yù)防復(fù)發(fā)性結(jié)石的形成。（EAU Grade A）。 總之，不同類型結(jié)石的預(yù)防方法既有相同之處，又存在差異，還是應(yīng)該根據(jù)結(jié)石的類型和特點(diǎn)，針對(duì)性的預(yù)防。 飲食方面（一級(jí)預(yù)防）可以參考： 1.高鈣尿形成結(jié)石，低鹽、低蛋白飲食或許可以減少鈣離子排泄從而減少結(jié)石的復(fù)發(fā)； 2.避免攝入過量的維生素C和維生素D； 3.多吃蔬菜水果，但不要素食者飲食；也不要吃太多動(dòng)物蛋白； 4.肌醇六磷酸豐富的可以吃，糠皮、豆科食物等。 第四步 腎絞痛-止痛的方法 1.非甾體類消炎藥（NSAIDs）作為初級(jí)的疼痛控制（強(qiáng)推薦） 2.局部熱敷腹部和腰背部（輔助） 3.經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）（輔助） 第五步 隨訪怎么做？ 起始治療6個(gè)月后，留取單次24小時(shí)尿，檢測結(jié)石相關(guān)危險(xiǎn)因子，來評(píng)估對(duì)飲食和治療的反應(yīng)。初次隨訪一年后，每年留單次24小時(shí)尿，評(píng)估患者的依從性和代謝反應(yīng)。還應(yīng)留取血標(biāo)本評(píng)估藥物副作用、影像學(xué)檢查評(píng)估結(jié)石有無活動(dòng)，如果治療效果不佳，應(yīng)反復(fù)做結(jié)石成分分析（AUA專家意見）。 本文主要討論了體外沖擊波碎石成果后的進(jìn)一步處理方案，那么ESWL如果失敗怎么辦？形成石街怎么辦？這些也是重要的問題。為避免長篇累牘，這里暫不探究。歡迎大家討論。

腎結(jié)石、包括輸尿管結(jié)石是目前泌尿外科多發(fā)病。對(duì)于腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石，以往只能通過經(jīng)皮腎鏡碎石技術(shù)，治療。也就是人們常說的“打洞”。需要在腎臟鉆一個(gè)洞，制造一個(gè)貫通腎臟的通道，然后通過這個(gè)“人工通道”碎石取石?？上攵?，或多或少會(huì)對(duì)腎組織造成損傷，最大風(fēng)險(xiǎn)就是腎出血，嚴(yán)重的需要行腎血管栓塞導(dǎo)致局部腎功能缺失，甚至需要手術(shù)切除腎臟才能止血?，F(xiàn)在出現(xiàn)了一種新的技術(shù)----輸尿管軟鏡。和上述的經(jīng)“人工通道”不同，輸尿管軟鏡可以通過人體的“自然腔道”從尿道口一直到腎臟里邊，鏡體柔軟可彎曲，可以擊碎腎及輸尿管上段的結(jié)石，真正達(dá)到了微創(chuàng)甚至無創(chuàng)的手術(shù)效果，具有病人痛苦輕、恢復(fù)快的優(yōu)勢，在歐美發(fā)達(dá)國家，軟性輸尿管已經(jīng)得到較為廣泛的應(yīng)用。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科是浙江省內(nèi)較早開展該技術(shù)的單位之一，軟鏡技術(shù)在溫州地區(qū)處于領(lǐng)先、浙江地區(qū)先進(jìn)地位。但并不是所有的腎結(jié)石都可以通過軟鏡技術(shù)治療，結(jié)石過大、過硬、某些腎下盞結(jié)石等軟鏡技術(shù)效果不是特別理想。如有任何腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石需要治療，可以先咨詢我們、我們可以通過你上傳的CT片、X片幫助大家判斷是否可以進(jìn)行軟鏡技術(shù)治療。