心臟大血管外科

1.華法林的作用機(jī)制華法林主要影響外源性凝血系統(tǒng)，與維生素K相互競(jìng)爭(zhēng)，抑制部分凝血因子的合成過(guò)程，使這部分凝血因子合成減少，從而發(fā)揮抗凝作用。2.抗凝標(biāo)準(zhǔn)口服華法林作為心臟瓣膜置換術(shù)后的抗凝治療，預(yù)防血栓形成，已獲廣泛的臨床驗(yàn)證。華法林的抗凝強(qiáng)度通過(guò)凝血酶原時(shí)間（Prothrombin Time, 簡(jiǎn)稱PT）及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(International Normalized Ratio, 簡(jiǎn)稱INR)來(lái)監(jiān)測(cè)。但在抗凝標(biāo)準(zhǔn)上尚未完全統(tǒng)一，但在不同的瓣膜，不同的時(shí)間，不同的患者，采用的標(biāo)準(zhǔn)范圍較大，目前強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)地觀察PT及INR變化后適量調(diào)節(jié)。換機(jī)械瓣者術(shù)后終生口服華法令；換生物瓣者術(shù)后口服華法令半年。目前較為一致的觀點(diǎn)為低強(qiáng)度抗凝標(biāo)準(zhǔn)，即服藥后PT應(yīng)在18～24s，INR應(yīng)在 1.8～2.5范圍內(nèi)。具體分類如下：如果為單純主動(dòng)脈瓣置換，INR應(yīng)該保持在1.8-2.3；如果是單純二尖瓣或主動(dòng)脈瓣加二尖瓣置換，INR應(yīng)該保持在1.8-2.5；如果有三尖瓣人工機(jī)械瓣，INR應(yīng)該保持在2.0-2.5。病人使用生物瓣但合并房顫，或者無(wú)瓣膜病單純房顫，其INR應(yīng)該保持在1.8-2.3。沒(méi)有房顫的病人，使用生物瓣，或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形環(huán)，手術(shù)后半年內(nèi)必須進(jìn)行華法林抗凝治療，INR應(yīng)該保持在1.5-2.0。接受全腔-肺動(dòng)脈吻合手術(shù)的病人，手術(shù)后頭三個(gè)月應(yīng)該進(jìn)行華法林抗凝治療，INR應(yīng)該保持在1.8-2.3。3.華法林劑量的調(diào)整：華法林的增減在0.625–1.25mg為宜，用量調(diào)整后在一周之內(nèi)復(fù)查PT。特別要注意PT及INR的變化趨勢(shì)。如果化驗(yàn)值持續(xù)上升或下降，雖然還在所需要的范圍，但還是應(yīng)該調(diào)整劑量。如果INR值大于3.0或PT大于30秒，必須當(dāng)天停藥，第二天繼續(xù)化驗(yàn),根據(jù)PT值決定用量。化驗(yàn)的原則是：如果INR值與目標(biāo)值相差較多，一定要其后的日子每天化驗(yàn)，直至你的INR化驗(yàn)值進(jìn)入要求的抗凝強(qiáng)度。瓣膜置換術(shù)后病人在抗凝治療中，最初兩年，特別是開(kāi)始的第一年容易發(fā)生抗凝治療并發(fā)癥，出現(xiàn)栓塞或出血。病人手術(shù)后早期，心臟內(nèi)的異物表面尚無(wú)纖維蛋白沉著，沒(méi)有覆蓋血管內(nèi)皮細(xì)胞，可以引發(fā)凝血反應(yīng)的裸露異物面積比較大。病人開(kāi)始自己檢測(cè)抗凝治療，經(jīng)驗(yàn)不足，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，調(diào)整華法林劑量。所以，手術(shù)后早期，病人一定要多化驗(yàn)，注意調(diào)整華法林劑量，沒(méi)有把握時(shí)一定多咨詢有抗凝治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生。4.主要并發(fā)癥 華法林作為心臟瓣膜置換術(shù)后的抗凝治療其首要并發(fā)癥是出血。國(guó)外報(bào)道發(fā)生率0～7.9℅。國(guó)內(nèi)報(bào)道是0.8℅～9.2℅。最常見(jiàn)的出血部位是皮膚黏膜，其次為胃腸道，泌尿生殖道及顱內(nèi)。根據(jù)出血程度可分為輕度和重度。輕度出血為皮膚瘀斑，血尿，鼻腔，牙齦出血，月經(jīng)量多，柏油樣便。重度出血指顱內(nèi)血腫，咯血等。其中抗凝出血引起的死亡大多為顱內(nèi)出血。出血原因除與抗凝強(qiáng)度大有關(guān)外，還可能與其他因素：如患者有無(wú)出血性疾病史，高血壓史，肝腎功能異常等相關(guān)。其處理方法：建議用適量的維生素K，和輸新鮮血漿治療。僅次于出血的另一重要并發(fā)癥為栓塞，發(fā)生率為0～4.2℅。栓塞雖然很少引起致命危險(xiǎn)，但它卻是機(jī)械瓣膜置換術(shù)后遠(yuǎn)期致死，致殘的主要原因。與發(fā)生栓塞相關(guān)的因素主要為抗凝強(qiáng)度不夠及其他藥物的相互影響。而藥物相互作用是華法林抗凝中相當(dāng)重要但常被忽視的問(wèn)題。阿司匹林類，胺碘酮，西咪替丁，四環(huán)素，喹諾酮類，氟康唑，甲硝唑類等許多藥物增加華法林的抗凝作用及出血危險(xiǎn)。與胺碘酮合用時(shí)，華法林的維持量應(yīng)減半。巴比妥類、卡馬西平、利福平等降低華法林的抗凝作用。在這兩種情況下均應(yīng)注意調(diào)整華法林劑量或避免合用。增強(qiáng)華法林抗凝作用的食物：柚子、葡萄柚、柚子汁、葡萄柚汁、芒果、魚(yú)油。減弱華法林抗凝作用的食物：菠菜、白菜、韭菜、芫荽、萵苣、芹菜、水芹、胡蘿卜、西紅柿、西藍(lán)花、花菜、包菜、生菜、青椒、辣椒、大蒜、洋蔥、蛋黃、大豆油、魚(yú)肝油、海藻類、鱷梨、動(dòng)物肝臟類、紅茶、綠茶。總之，華法林劑量個(gè)體差異大，治療窗口窄，與其他藥物的相互作用復(fù)雜，天然食物對(duì)其抗凝作用又有影響，長(zhǎng)時(shí)間用得很合適，保持理想的抗凝強(qiáng)度的確不容易。服用華法林，千萬(wàn)不要有僥幸心理盲目服藥，一定要去醫(yī)院檢測(cè)PT及INR。切記?。?

人工瓣膜根據(jù)使用材料而分為兩大類：一類是全部用人造材料制成的稱機(jī)械瓣；另一類是全部或部分用生物組織制成的稱生物瓣。 一. 機(jī)械瓣膜 1、分類所有機(jī)械瓣膜按其血流方式可分為周邊血流式（球籠瓣和碟籠瓣）和中心血流式（斜碟式和雙葉式）。其中球籠瓣和碟籠瓣由于設(shè)計(jì)上存在一些不可克服的缺陷，現(xiàn)已棄用。 2、斜碟式機(jī)械瓣 此瓣取消了籠架，在瓣環(huán)上有一個(gè)突出的曲軸，作為活門(mén)的圓形碟片懸掛在曲軸上而不與瓣環(huán)相連系，瓣口開(kāi)放時(shí)碟片張開(kāi)60度。此瓣體積小，瓣口阻力較小而有效瓣口面積較大。其代表瓣膜為Medtronic-Hall側(cè)傾碟瓣。 Medtronic-Hall側(cè)傾碟瓣 3、雙葉式機(jī)械瓣 瓣環(huán)中間是由同性碳制成的兩個(gè)菲薄的葉片，瓣口開(kāi)放時(shí)由兩個(gè)葉片完全張開(kāi)，血流幾乎沒(méi)有阻力，有效瓣口面積更大，血栓率比較低，這是目前應(yīng)用最多的一種機(jī)械瓣。其代表瓣膜有Sorin雙葉瓣St.Jude雙葉瓣和On-x雙葉瓣等。 Sorin雙葉瓣 On-x雙葉瓣 二. 生物瓣膜 1、簡(jiǎn)介 由于機(jī)械瓣存在不可克服的缺點(diǎn)，如血栓栓塞率高，與抗凝有關(guān)的合并癥以及長(zhǎng)期存活率低等問(wèn)題，生物瓣的研究作為人工心瓣的第二大系列，從未終止過(guò)。生物瓣為中心血流型，具有良好的血流動(dòng)力學(xué)性能，多數(shù)病人不用終生抗凝；血栓栓塞率低，與瓣膜有關(guān)的合并癥明顯低于機(jī)械瓣，因此，盡管其壽命問(wèn)題（一般為10-15年）至今未能獲得滿意解決，多數(shù)病人面臨二次手術(shù)的機(jī)會(huì)，但生物瓣在臨床應(yīng)用的地位，依舊無(wú)法用機(jī)械瓣替代。目前國(guó)外一般生物瓣使用約占30%，歐洲約占22%。我國(guó)于80年代一度因機(jī)械瓣短缺，生物瓣應(yīng)用約占70%，但由于質(zhì)量控制存在的一些問(wèn)題，加之90年代后生物瓣衰壞病例增多，因此，目前仍以機(jī)械瓣使用占多數(shù)。 2、分類 生物瓣可分為兩大類，異種瓣與同種瓣。其中異種瓣包括豬主動(dòng)脈瓣和牛心包瓣；同種瓣包括新鮮同種主動(dòng)脈瓣、自體闊筋膜瓣、同種硬腦膜瓣。 Carpentier-Edwards 牛心包瓣 3、對(duì)生物瓣的研制目前主要在二個(gè)方面進(jìn)行：一是增強(qiáng)生物組織的強(qiáng)度，防老化，防鈣化，延長(zhǎng)使用壽命。二是改進(jìn)設(shè)計(jì)，擴(kuò)大瓣口的有效面積，減小血流阻力。

冠心病是冠狀動(dòng)脈硬化使心臟的血液供應(yīng)減少，因此，冠心病又稱缺血性心臟病。當(dāng)冠狀動(dòng)脈管腔狹窄超過(guò)50%-70%時(shí)，導(dǎo)致心肌供血不全，才出現(xiàn)明顯癥狀：包括心絞痛、心律失常、急性心肌梗死、心室顫動(dòng)和心臟驟停（猝死）。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管外科王柏春 心外科專家臨床發(fā)現(xiàn)，冠心病患者的飲食習(xí)慣是愛(ài)吃大魚(yú)大肉、油炸食品，不愛(ài)吃粗糧蔬菜；口重、愛(ài)吃咸菜、炒菜猛放醬油；愛(ài)喝酒、吸煙及喝甜飲料。 主食米面之外，適當(dāng)搭配雜糧及豆類。瘦肉（包括雞、魚(yú)）每日2-3兩，不吃或少吃肥肉，少吃動(dòng)物內(nèi)臟，但也不要絕對(duì)化，不時(shí)吃點(diǎn)肝還是有益的。做菜要用植物油，不用或少用動(dòng)物油。青菜水果多吃有益，西紅柿可以天天吃，但不要加太多糖，還有豆制品、花生米、核桃仁等也可常吃。 少鹽：雖然鹽是每天不可少的，但如吃得過(guò)量則鈉攝入過(guò)多，是高血壓的一個(gè)危險(xiǎn)因素。成人日攝入食鹽5-6克就可保持正常需要。目前北京人日均食鹽量在12克左右，所以大體上減半為好。雖然這并不是一個(gè)獨(dú)立的發(fā)病因素，但鹽過(guò)量是高血壓的一個(gè)重要因素。市場(chǎng)上售的低鈉鹽是值得提倡的。 控酒：喝酒過(guò)量有害，酒的熱量高，烈酒不可常喝，黃酒、葡萄酒也要有節(jié)制地喝。 飲料：最方便有益的飲料是白開(kāi)水和茶，含糖多的飲料不可多喝。