中醫(yī)科

中醫(yī)治療高齡腫瘤！“國(guó)家隊(duì)”一樣有高手2019.7.482歲的張大爺身高超過(guò)1.8米，去年第一次到中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院中醫(yī)科看葉霈智主任門(mén)診時(shí)像“飄進(jìn)來(lái)”，因?yàn)檫@個(gè)大高個(gè)老人體重只剩下不到120斤。誰(shuí)能想到，不到兩個(gè)月，這個(gè)右肺癌廣泛轉(zhuǎn)移、沒(méi)有適用靶向藥的老人，在沒(méi)有西藥治療的情況下，腫瘤防治“國(guó)家隊(duì)”的中醫(yī)讓老人體重增加10斤，生活質(zhì)量明顯改善。 近日，葉霈智教授作為中青年專(zhuān)家被派到中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院支援科室建設(shè)，將75歲以上“高齡腫瘤”治療特長(zhǎng)帶來(lái)深圳，他認(rèn)為中醫(yī)在南方地區(qū)的接受程度更高，中醫(yī)與腫瘤“持久戰(zhàn)”的方式大有用武之地。 走路都要“帶馬扎”，一個(gè)月后拎著10斤菜爬樓沒(méi)問(wèn)題 去年秋天，家住北京的張大爺出現(xiàn)氣短咳嗽、體重明顯下降，檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)肺部有4-5公分的腫瘤，最后確診為晚期肺腺癌，已經(jīng)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。鑒于他的病情不適合手術(shù)，醫(yī)生首先建議篩選靶向藥物，結(jié)果做了基因檢測(cè)后，并沒(méi)有合適的藥物，家屬考慮到患者的年齡和身體狀況，評(píng)估他的身體狀況難以承受放療和化療。 “老人家第一次來(lái)門(mén)診時(shí)特別虛弱，家人給隨身帶著馬扎，走幾步路就得歇一歇。”葉霈智說(shuō)，中醫(yī)對(duì)高齡腫瘤患者的對(duì)策，并不一定要?dú)⑺滥[瘤，而是強(qiáng)調(diào)要守住陣地，扶正固本是大方向，是主旋律。為此，他為張大爺制定的方子從頭到尾關(guān)注大補(bǔ)肺氣，重用生黃芪達(dá)每劑50-60克，甚至最高到100-150克。體力情況好轉(zhuǎn)后，以漢代《金匱要略》中的經(jīng)方薯蕷丸加減，針對(duì)張大爺?shù)奶搫诓“Y加強(qiáng)“后勤保障”，讓張大爺?shù)牟∏榈玫接行Э刂?，并且身體開(kāi)始好轉(zhuǎn)，不僅體重增加了10斤，現(xiàn)在去超市提10斤菜回家上二樓，都沒(méi)事了。 “中醫(yī)在高齡腫瘤治療方面是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，一定要讓患者有和腫瘤持久戰(zhàn)的資本?，F(xiàn)在張大爺在網(wǎng)上和我溝通問(wèn)診，開(kāi)始給他的方劑里加入黑螞蟻等具有抗腫瘤作用的蟲(chóng)類(lèi)藥物，而扶正藥物的比例從占全部方劑的8成，逐步遞減到目前6成?！比~霈智教授說(shuō)，老人復(fù)查時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)都比較穩(wěn)定，關(guān)鍵是生活質(zhì)量比較理想。 晚期胃癌，大學(xué)教授現(xiàn)在能吃花生嗑瓜子還能吃肉 2017年初冬，80多歲的胃癌患者趙教授來(lái)到中醫(yī)科門(mén)診，原來(lái)他是位胃癌患者，曾經(jīng)有比較嚴(yán)重的胃潰瘍病史。確診胃癌時(shí)，醫(yī)生建議老人手術(shù)，老人強(qiáng)烈要求保守治療。 “這位患者很有特點(diǎn)，我印象很深。他早在上世紀(jì)80年代就是計(jì)算機(jī)的大學(xué)教授，生活習(xí)慣非常西化，早餐都是吃甜點(diǎn)喝咖啡之類(lèi)的?！比~霈智教授說(shuō)，初診時(shí)老教授一進(jìn)門(mén)就注意到一個(gè)細(xì)節(jié)，雖然老人家年紀(jì)大保養(yǎng)得好，但當(dāng)天天氣比較冷，他就穿了一個(gè)羊絨衫，外套普通薄風(fēng)衣。按中醫(yī)診療思維，治療疾病首先要辨別陰陽(yáng)，要明確患者的體質(zhì)偏寒還是偏熱。不同于一般老人常見(jiàn)的虛寒體質(zhì)或者上熱下寒體質(zhì)，老教授應(yīng)該是有內(nèi)熱的，“火力”比較旺，屬于陽(yáng)癥。再加上他的胃鏡檢查，提示胃粘膜還有潰瘍面，體表部位能摸到腫大的淋巴結(jié)，當(dāng)時(shí)決定按照“中醫(yī)外科”的思路來(lái)治療。 “中醫(yī)外科治療瘡瘍時(shí)，一方面很注重辨陰陽(yáng)、分寒熱，一方面要使用活血止血的‘對(duì)藥’模式，再配合清熱解毒和收斂燥濕的藥，在趙教授的身上見(jiàn)效比較快，胃部的病灶得到很好控制，潰瘍面縮小，體力狀態(tài)非常好。作為晚期胃癌病人，他不僅能吃魚(yú)吃肉，還能嗑瓜子吃花生?！比~霈智教授說(shuō)，老教授身體底子比較好，他的治療從一開(kāi)始就加入壁虎、蜈蚣、蜂房等以毒攻毒的藥物，病情控制的也比較理想。 作為腫瘤防治“國(guó)家隊(duì)”的一員，通過(guò)多年臨床實(shí)踐，葉霈智教授提出，中醫(yī)治療高齡腫瘤的三條注意事項(xiàng)：首先就是要保證他們的生活質(zhì)量，特別是消化吸收功能，盡量保證患者吃的下、排得暢、睡得香，而不要急于殺死腫瘤；其次是不要糾結(jié)“中醫(yī)能否治療癌癥”這個(gè)寬泛的命題，而要具體到“中醫(yī)能治療得肺癌的老張嗎、中醫(yī)能治療患肝癌的老李嗎？”中醫(yī)治療始終最關(guān)注患者本人的狀態(tài)，這和目前先進(jìn)的靶向治療需要基因檢測(cè)配合是一樣的道理，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療；第三是要明確患者陰陽(yáng)寒熱體質(zhì)，務(wù)必抓準(zhǔn)體質(zhì)辨析，治療才有希望。

惡性腫瘤是我國(guó)居民死亡主要原因，嚴(yán)重威脅人民生命健康。近年來(lái)，手術(shù)、放療、化療、靶向治療、免疫治療等治療方法不斷完善豐富，但惡性腫瘤死亡率并未得到改善。針對(duì)目前惡性腫瘤治療有效率的“瓶頸”問(wèn)題，如何深入挖掘中醫(yī)藥理論精髓、拓展中醫(yī)治療思路、發(fā)揮其特色和優(yōu)勢(shì)，是需要不斷思考和努力踐行的問(wèn)題。筆者結(jié)合個(gè)人臨床實(shí)踐，分析中醫(yī)“窠囊”理論在惡性腫瘤治療中的應(yīng)用，現(xiàn)簡(jiǎn)介如下。1.窠囊學(xué)說(shuō)的形成與發(fā)展“窠囊”一詞，首見(jiàn)于宋代許叔微《普濟(jì)本事方》，書(shū)中作者記述了以單藥蒼術(shù)治療自身“膈中停飲”宿疾的經(jīng)歷，并提出“濕痰、痰飲成癖囊”[1]。朱丹溪的《丹溪治法心要》引用許叔微的論述，“用蒼術(shù)治痰飲成窠囊，行痰極有效，痰挾瘀血，遂成窠囊”，在原有“癖囊”之說(shuō)基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展，明確提出痰瘀同病的“窠囊”理論。分析朱丹溪的描述，可知窠囊的產(chǎn)生是一個(gè)緩慢、漸進(jìn)，由輕而重的過(guò)程，痰瘀互結(jié)是積聚、肺脹、手足麻木等多種病證的重要病機(jī)。后代醫(yī)家對(duì)窠囊理論又有不斷完善和發(fā)展。喻嘉言《寓意草》云：“至于窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如蓮子之嵌于蓬內(nèi)，生長(zhǎng)則易，剝落則難”、“而肺中之窠囊，實(shí)其新造之區(qū)，可以?xún)S寓其中”[2]，形象的描述了窠囊的病位概念。何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥·雜癥》云：“有形之積，阻礙正氣，故痛也，而亦有不痛者，日久則正氣另辟行徑，不復(fù)與邪相爭(zhēng)，或邪另結(jié)窠囊，不礙氣血隧道之故，此為難治，以藥不易到也”[3]，認(rèn)為痰、瘀、食等有形之邪結(jié)聚一處，可不與正氣相爭(zhēng)而另成窠囊，雖不伴疼痛，反更為難治。林珮琴《類(lèi)證治裁·痃癖癥瘕諸積論治》曰：“痛猶通連氣血，不痛則另結(jié)窠囊”［4］，指出窠囊之為病，亦可不出現(xiàn)疼痛。唐容川在《血證論》中對(duì)“血水相關(guān)”、“痰瘀同源”理論有詳細(xì)論述，“痰水之壅,由瘀血使然，但去瘀血?jiǎng)t痰水自消”,“病血者，未嘗不病水；病水者，亦未嘗不病血也”，因而“治水即以治血，治血即以治水”[5]。痰、瘀均為人體陰液失于正常輸布的病理產(chǎn)物。中醫(yī)素有“津血同源”之說(shuō)，津、血二者屬陰，必賴(lài)陽(yáng)氣方得生化、循行，若人體臟腑功能失調(diào)、氣化失常，肺失治節(jié)，脾失健運(yùn)，肝失疏泄，腎氣虧虛，則津液代謝障礙、水濕停聚成痰，血行淤滯或血溢脈外為瘀，痰瘀又可互為因果，此二者膠結(jié)停滯，而成窠囊。2.窠囊的臨床癥狀痰之為病，隨氣升降，無(wú)處不到，遍及周身內(nèi)外，五臟六腑，因此窠囊可遍布人體各個(gè)部位，癥狀繁多，會(huì)出現(xiàn)嘔吐、噎膈、腫物、咳嗽、肢體麻木等一系列臨床癥狀。朱丹溪《局方發(fā)揮》曰“遂成窠囊，此為痞，為痛，為嘔吐、噎膈、反胃之次第也，飲食湯液，滯泥不行，滲道蹇澀，大便或秘或溏，下失傳化，中焦愈?！盵6]，提示痞滿(mǎn)、疼痛、嘔吐、飲食不化、大便不調(diào)等諸多癥狀均可能與窠囊相關(guān)，上述癥狀在食管癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、大腸癌等消化系統(tǒng)腫瘤十分常見(jiàn)，許多晚期腫瘤患者亦常伴有上述癥狀，可從窠囊入手論治。窠囊結(jié)于一處，局部多形成腫塊固定不移，或?yàn)榘`瘤瘰疬、或?yàn)榘Y瘕積聚，正如《內(nèi)經(jīng)》云“汁沫與血相搏，則并合凝聚不得散，而積成矣”。《丹溪心法》云“肺脹而嗽，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”，痰瘀膠結(jié)于肺，阻滯氣機(jī)，宣降失司，可見(jiàn)咳嗽痰多等癥，且頑咳、喘息纏綿難愈。此外，窠囊還可出現(xiàn)肢體麻木失用，痰夾瘀血，流注經(jīng)絡(luò)筋骨，阻滯氣血循行，不能榮潤(rùn)肌膚筋脈，可出現(xiàn)肢體麻木，甚則有如中風(fēng)，手足麻木偏廢。窠囊者舌質(zhì)多紫暗，或伴瘀點(diǎn)、瘀斑，舌苔多白厚而膩，內(nèi)有蘊(yùn)熱則苔黃,此類(lèi)患者多屬陽(yáng)虛體質(zhì)，可見(jiàn)舌體偏胖，邊有齒痕。脈或弦、或滑或澀，痰偏重者多見(jiàn)滑脈、弦脈，偏瘀者常見(jiàn)澀脈。需要提出的是，疼痛是窠囊的重要臨床表現(xiàn)，《張氏醫(yī)通》云“痰挾瘀血，隨氣攻注，流走刺痛?！焙螇?mèng)瑤和林珮琴均提及窠囊已成而不伴疼痛的情況。痰、瘀為有形之邪，相互膠結(jié)與正氣相搏則有疼痛；窠囊已成也可不阻礙正氣，“正氣另辟行徑”不與邪爭(zhēng)，藥力難達(dá)病所而疾病難治，該理論對(duì)惡性腫瘤中醫(yī)診療頗有可借鑒之處。一方面，部分體檢發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤患者，在確診時(shí)沒(méi)有任何明顯癥狀，中醫(yī)辨證往往難循主癥以蔓引株求，用正氣不與邪爭(zhēng)可做解釋?zhuān)蕴?、瘀二字為眼目著力辨證。另一方面，窠囊之邪不阻礙氣血循行、不出現(xiàn)疼痛時(shí)，藥力往往難于直達(dá)病所，治療難度更大，醫(yī)者不可不察。3.窠囊的臨床特點(diǎn)惡性腫瘤癥狀多端、病位廣泛，病程遷延、治療難度大。痰瘀互結(jié)見(jiàn)于惡性腫瘤者，又與日?？人?、跌打損傷所見(jiàn)之痰、瘀不同，乃頑痰、死血日久不散，蓄而化毒，痰瘀毒膠結(jié)、凝滯不化而成窠囊，尤其具有頑固性。朱丹溪謂“痰病久得澀脈，卒難得開(kāi)，必費(fèi)調(diào)理”；喻嘉言謂“任行驅(qū)導(dǎo)滌涌之藥，徒傷他臟，此實(shí)閉拒而不納耳。究而言之，豈但窠囊之中，痰不易除，即肺葉之外，膜原之間，頑痰膠結(jié)多年，如樹(shù)之有蘿，如屋之有游，如石之有苔，附托相安”。痰瘀互結(jié)膠固難化，使得病程遷延難愈。惡性腫瘤治療周期較長(zhǎng)，多為久病難愈、重病難治者。此類(lèi)患者又見(jiàn)窠囊之證，應(yīng)充分考慮痰瘀互結(jié)的病理因素，治療兼顧痰瘀。對(duì)于痰病治痰或瘀病治瘀久不獲效者，也應(yīng)參考窠囊理論，從痰瘀毒膠結(jié)入手來(lái)辨證?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，實(shí)體腫瘤的增長(zhǎng)和癌細(xì)胞的不斷增殖，與細(xì)胞外周間質(zhì)中的新生微血管密切相關(guān)，種類(lèi)繁多的酶和生長(zhǎng)因子參與癌細(xì)胞的分化、發(fā)展、免疫調(diào)控（逃逸），腫瘤細(xì)胞的微環(huán)境對(duì)于癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散至關(guān)重要。這與窠囊理論在某些方面相契合，在某個(gè)特定部位、痰瘀毒膠結(jié)凝聚成形、或與正氣相搏或不與正氣相爭(zhēng)，該病灶的形成既離不開(kāi)患者的體質(zhì)大環(huán)境，又對(duì)體內(nèi)其余部位產(chǎn)生后續(xù)影響，具有遷延性、頑固性。因而如何有效化解痰瘀毒膠結(jié)之窠囊，對(duì)于惡性腫瘤治療十分重要。4.治則治法對(duì)于痰挾瘀血之窠囊，朱丹溪主張“導(dǎo)痰破瘀”的治療大法，以導(dǎo)痰湯配合化痰、活血的藥物，痰瘀同治?！兜は姆ā吩啤吧浦翁嫡?，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”?！蹲C治匯補(bǔ)》云“痰挾痰血，結(jié)成窠囊者，宜逐瘀行氣”[7]?！夺t(yī)宗金鑒》云“痰積流注于血，與血相搏。。。當(dāng)以散結(jié)順氣、化痰和血”。氣為血帥，氣行則血行，氣能行津。氣機(jī)調(diào)暢與否，是貫穿窠囊形成、發(fā)展全過(guò)程的關(guān)鍵因素。窠囊的治法以調(diào)氣化痰、破瘀解毒為主。腫瘤患者體質(zhì)多屬陽(yáng)虛寒凝，當(dāng)配合補(bǔ)腎溫陽(yáng)之品，益火之源以化寒痰瘀毒；少數(shù)從體質(zhì)熱化或局部病邪郁久化熱者，又當(dāng)輔以解毒涼血之味，清化毒熱。調(diào)理氣機(jī)，尤需注重肺脾肝三臟。肺主氣、朝百脈，主宣發(fā)肅降，又為水之上源。脾主運(yùn)化水濕，位居中焦，為人體氣機(jī)升降之樞紐，既主生血又能統(tǒng)血。肺脾兩臟均與氣、痰、瘀三字絲絲入扣。肝藏血，主疏泄，調(diào)暢一身之氣機(jī)，通而不滯、散而不郁；又“肝主謀慮”，調(diào)節(jié)情志舒暢、血?dú)馄胶?，與氣、瘀二字緊緊相扣。且腫瘤患者多兼肝失條達(dá)之證，疏泄不及則抑郁寡歡、多愁焦慮，疏泄太過(guò)又見(jiàn)煩躁易怒，每從肝氣入手可取效。尤在涇《金匱翼》云“蓋人之氣血得溫則宣流也，及結(jié)而成堅(jiān)癖，則兼以消痰破飲之劑攻之。消者，損而盡之”，指出破痰瘀、化堅(jiān)癖，當(dāng)消損而盡之，其中“損而盡之”四字發(fā)人深思。窠囊既成，難以速解，腫瘤之病，更須持久用藥。損而盡之，內(nèi)含持久之意，水滴石穿，善于守方，久久方可消散痰瘀。腫瘤患者術(shù)后病灶雖除，但痰瘀互阻、氣機(jī)不暢的體質(zhì)狀況難于立即改善；放化療后，病情雖暫時(shí)穩(wěn)定，窠囊之勢(shì)猶存，更不可靜待其變，均可在扶正固本的同時(shí)，調(diào)氣化痰、破瘀解毒，損而盡之。關(guān)幼波認(rèn)為:“治痰必活血，血活則痰化；治血(瘀)必治痰，痰化血易行”[8]。窠囊理論提示了惡性腫瘤發(fā)展變化過(guò)程中，痰濕、瘀血二者之間互為因果、互相搏結(jié)、彼此影響的密切關(guān)系，對(duì)于正確認(rèn)識(shí)惡性腫瘤這類(lèi)頑固疑難病證的病因病機(jī)，開(kāi)拓新的的治療思路和方法提供了理論根據(jù)。5.窠囊治療常用藥物5.1蒼術(shù) 辛、苦、溫，主入脾、胃兩經(jīng)，氣味辛烈，健脾、運(yùn)脾之功殊勝，又能燥濕化陰邪，《成方切用》謂“水飲結(jié)成窠囊，非蒼術(shù)辛烈雄壯，不能破之”。蒼術(shù)性走而不守，通徹三焦上下，為治療窠囊之痰的要藥。5.2五靈脂 苦、甘、溫，主入肝、脾經(jīng)，生用行血止痛，炒用止血?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》謂其“凡心胸血?dú)獯掏矗瑡D人產(chǎn)后少腹兒枕塊諸痛，及痰挾血成窠囊，血凝齒痛諸證，所必須之藥。”［9］五靈脂破血行血、化瘀止痛，兼有理氣祛風(fēng)之功，善治血?dú)獯掏矗弥务侥翌H為合拍。5.3白芥子 辛、溫，主入肺、胃經(jīng)，利氣豁痰、通絡(luò)消腫止痛?！侗静萸笳妗费园捉孀印耙孕翜刂运烟廾{下、皮里膜外之痰”，則“無(wú)阻隔窠囊留滯之患矣”［10］。白芥子味厚氣輕，兼具辛散之力、搜剔之性，開(kāi)導(dǎo)之力強(qiáng)而不甚耗氣，尋?；邓幬锼幜﹄y以直達(dá)之處，非白芥子莫能達(dá)。5.4威靈仙 辛、咸、溫，主入膀胱經(jīng)，祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，消痰散積?！端幤坊x》謂其“性猛急，蓋走而不守，宣通十二經(jīng)絡(luò)，主治風(fēng)濕痰壅滯經(jīng)絡(luò)中，致成痛風(fēng)走注，骨節(jié)疼痛，或腫，或麻木。風(fēng)勝者，患在上，濕勝者，患在下，二者郁遏之久，化為血熱，血熱為本，而痰則為標(biāo)矣，以此疏通經(jīng)絡(luò)，則血滯痰阻，無(wú)不立豁?！蓖`仙疏利之性強(qiáng)，善于消散積濕停痰、血凝氣滯，氣虛者不可久服。5.5竹瀝 甘、苦、寒，主入心、胃經(jīng)，清熱滑痰、鎮(zhèn)驚?！侗静菅芰x》云“竹瀝行痰，通達(dá)上下百骸毛竅諸處，如痰在巔頂可降，痰在胸膈可開(kāi)，痰在四肢可散，痰在臟府經(jīng)絡(luò)可利，痰在皮里膜外可行”?！稌r(shí)方妙用》謂“以竹瀝姜汁，可以透窠囊也。然內(nèi)之濁痰，蕩滌雖為得法，又必于潛伏為援之處，斷其根株”［11］。竹瀝遍走經(jīng)絡(luò)，搜痰結(jié)，甘寒又能益陰除熱，與姜汁合用則化痰之力殊勝。5.6水蛭 咸、苦、平，有毒，入肝、膀胱兩經(jīng)，破血逐瘀，通經(jīng)脈，利水道。張錫純盛贊水蛭，言其功效破瘀血而不傷新血，專(zhuān)入血分而不傷氣分，且主張宜生用，忌火炒或油炸。生水蛭腥味重，可研細(xì)粉后裝空膠囊吞服，每次2-3g。水蛭逐瘀血、惡血，破堅(jiān)消積而不傷正，善解痰瘀膠結(jié)日久之窠囊。6.驗(yàn)案舉隅程某，女，54歲，2010年確診濾泡型淋巴瘤，反復(fù)多程化療后，持續(xù)III度骨髓抑制，白細(xì)胞、血小板減少，無(wú)法耐受化療，轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療，初診時(shí)間2015.3.6。主訴：神疲乏力，下肢無(wú)力，口干口苦，食欲不振，晨起咯白粘痰涎，大便粘滯不爽，夜眠安，右頸部可及約2cm大小包塊，皮色不變，質(zhì)硬，壓之無(wú)痛，舌質(zhì)紫暗有瘀斑，苔薄白、中有裂紋，脈沉弦，重按無(wú)力。證屬痰瘀膠結(jié)，蘊(yùn)久化熱，耗傷氣血，脾腎不足，治以化痰解毒、破瘀散結(jié)，益氣健脾。處方：水蛭12g、守宮9g、赤芍12g、白芥子9g、浙貝母20g、生黃芪60g、海蛤殼20g、威靈仙15g、雞血藤40g、昆布30g、制鱉甲20g、香附15g、法半夏12g、生薏仁30g、炒白術(shù)12g。服用14劑后，患者體力較前改善，頸部包塊略軟，白細(xì)胞、血小板水平有所升高，后以上方為基礎(chǔ)，輔以蜈蚣6g、夏枯草30g、生牡蠣30g、僵蠶12g、熟地15g、枸杞15g等藥味加減，隨訪至今，病灶持續(xù)穩(wěn)定。按：本例患者就診時(shí)病史已近五年，歷經(jīng)多程化療，白痰、大便粘滯為痰濕之表象，舌質(zhì)紫暗、兼有瘀斑為血瘀之明證，頸部腫塊質(zhì)硬不移即為痰瘀互阻、頑痰死血膠結(jié)成窠囊之處，乏力明顯、脈沉且重按無(wú)力提示正氣已疲，治當(dāng)緊扣病機(jī)，攻補(bǔ)兼施，化痰解毒、破瘀散結(jié)，益氣健脾并行。處方以水蛭、守宮、赤芍活血逐瘀，白芥子、法半夏、海蛤殼、浙貝母寒溫并用、化痰滌痰，威靈仙、昆布、鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)，生黃芪、雞血藤、炒白術(shù)、生薏仁益氣健脾養(yǎng)血，重用香附理氣開(kāi)郁。化瘀藥與化痰藥配伍應(yīng)用相輔相成，可以增強(qiáng)散結(jié)解毒之功,有利于癌瘤穩(wěn)定、縮小，但該類(lèi)藥物多屬峻烈祛邪之品，易損傷正氣，且患者正氣已虧，須配合益氣扶正藥物，重用生黃芪、雞血藤等藥，標(biāo)本兼顧，扶正祛邪，乃得良效。

癌性胸腔積液是晚期腫瘤患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，多見(jiàn)于肺癌、淋巴瘤、卵巢癌、惡性胸膜間皮瘤患者，是腫瘤播散到胸腔、胸膜受侵犯的表現(xiàn)。其常見(jiàn)癥狀包括胸痛、胸悶、喘息、咳嗽等。癌性胸水一般歸屬中醫(yī)“懸飲”、“支飲”范疇，多由于正氣虛弱、臟腑功能失調(diào)，以致氣、血、水運(yùn)行不利，飲邪停留于胸脅、阻滯三焦，發(fā)為胸水?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中，最早提出痰飲，并分為痰飲(狹義)、懸飲、溢飲、支飲四種。“水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲”；“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”；“飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲”；“咳逆倚息不得臥，其形如腫，謂之支飲”。從條文描述中可以看出，癌性胸腔積液與懸飲和支飲相類(lèi)似，懸飲相對(duì)更“疼痛”，胸脅疼痛，咳嗽、轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時(shí)加重，胸膜刺激癥狀明顯；支飲則以呼吸困難、喘息氣短更為突出，水液停留的壓迫癥狀比較明顯。木防己湯出自《金匱要略》，是治療水飲病癥的常用方劑，筆者臨床中以木防己湯為主加減治療癌性胸腔積液取得較滿(mǎn)意療效，個(gè)人體會(huì)如下。一、木防己湯組方及加減《金匱要略》“膈間支飲，其人喘滿(mǎn)，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實(shí)者三日復(fù)發(fā)。復(fù)與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之。木防己湯方：木防己三兩、石膏（十二枚）如雞子大二枚、桂枝二兩、人參（黨參）四兩。上四味，以水六升，煮取二升，分溫再服木防己去石膏加茯苓芒硝湯方：木防己、桂枝各二兩，茯苓、人參各四兩,芒硝三合。上五味，以水六升，煮取二升，去滓，納芒硝，再微煎，分溫再服，微利則愈。[1]1、木防己湯方解木防己湯證病位在“膈間”，膈間位于胸腹之間，涉及胸膈、心下，肺胃兩臟。膈間支飲是支飲中病情較重、病位較廣的一種，向上犯肺則肺氣壅塞而出現(xiàn)胸部滿(mǎn)悶、咳嗽喘息，向下聚于胃，則胃氣雍滯而有痞滿(mǎn)、堅(jiān)實(shí)之證，水氣上泛則面色黎黑，寒飲留伏于內(nèi)，故而脈沉緊。遷延至數(shù)十日而不解，而成水飲內(nèi)結(jié)、病久正虛之證。方中防己疏通水道、泄利消飲，使飲邪下走膀胱，桂枝辛溫，通陽(yáng)化氣，氣行水亦行，二藥相配，行氣散結(jié)，溫陽(yáng)化水，以消痞堅(jiān)；人參補(bǔ)益心脾，資助正氣，又能補(bǔ)土制水；石膏清其郁熱。仲景組方精當(dāng)，傷寒論和金匱要略所用到的藥味并不多，卻能應(yīng)對(duì)各種病癥，關(guān)鍵在于配伍。桂枝之辛合人參之甘，辛甘化陽(yáng)更速，溫陽(yáng)化氣行水；防己之苦伍人參之甘，甘苦更能益陰；石膏與桂枝，寒熱相制，氣化沖和?？傮w上，木防己湯寒熱相配、溫涼補(bǔ)利兼施。2、木防己湯加減變化“虛者即愈，實(shí)者三日復(fù)發(fā)，復(fù)與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之”。此處所言的“虛者”與“實(shí)者”，并非木防己湯證的“虛”或“實(shí)”，應(yīng)當(dāng)是指服用木防己湯后“心下”部位的變化而言。心下即胃脘部位，服藥之前“心下痞堅(jiān)”，服藥后“虛者”是原來(lái)的心下痞堅(jiān)變?yōu)樘撥?，也就是輕者；服藥后心下仍痞堅(jiān)則為“實(shí)者”，即為病情較重者[2]。膈間支飲，心下痞堅(jiān)，服木防己湯，能使痞堅(jiān)虛軟，此乃水去氣行，結(jié)聚已散，疾病趨于好轉(zhuǎn)之佳兆。若仍痞堅(jiān)，就是邪實(shí)水停未散，水飲積聚不消，病根未去，所以用藥后雖暫時(shí)能得緩解，而難免復(fù)發(fā)。此時(shí)不能再用原方治療，故減去石膏，加芒硝之咸寒以軟痞堅(jiān)、破結(jié)氣，茯苓之甘淡以滲痰飲、利水下行，這兩味藥導(dǎo)飲邪從大小便而去，去石膏可知其已無(wú)熱象。木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯證，是服木防己湯后，熱雖去、伏飲未盡之證，亦可從一個(gè)側(cè)面提示，該方證以水飲之邪為主，雖兼有熱邪，并非主要矛盾。3、木防己湯中石膏劑量多少為宜基于原文中石膏的劑量，歷代有不同觀點(diǎn)。有醫(yī)家認(rèn)為當(dāng)是十二枚，雖然用量極大，但是后世醫(yī)家并不是沒(méi)有類(lèi)似的用法和病案；另一種意見(jiàn)，“十二枚”是后世誤傳，應(yīng)當(dāng)是“雞子大二枚”。與此相應(yīng)的另一個(gè)問(wèn)題是，條文所描述的飲邪，是“寒飲”還是“熱飲”？筆者認(rèn)為“喘滿(mǎn)、心下痞堅(jiān)，脈沉緊”當(dāng)為水飲、邪氣實(shí)的表現(xiàn)，石膏重在大清肺胃之無(wú)形邪熱，刻下癥以有形實(shí)邪為主，用十二枚石膏并不符合平時(shí)的臨床實(shí)際。再者，仲景藥方中并不是都用石膏塊的大小來(lái)計(jì)量，也有給出準(zhǔn)確劑量的。本方名為木防己湯，以防己為主藥，防己性寒，但方中同時(shí)有偏溫的人參和桂枝，且后文“不愈者”加減法中去石膏，所以該方主治的應(yīng)當(dāng)是寒飲，而非熱飲。石膏用量一般在15g至30g之間，視患者熱象輕重而定。二、關(guān)于“伏陽(yáng)”學(xué)說(shuō)與木防己湯尤在涇在《金匱要略心典》中指出：“木防己、桂枝，一苦一辛，并能行水氣而散結(jié)氣，而痞堅(jiān)之處，必有伏陽(yáng)，吐下之余，定無(wú)完氣，書(shū)不盡言，而意可會(huì)也。故又以石膏治熱，人參益虛，于法可謂密矣。其虛者外雖痞堅(jiān)而中無(wú)結(jié)聚，即水去氣行而愈；其實(shí)者中實(shí)有物，氣暫行而復(fù)聚，故三日復(fù)發(fā)也?！盵3]歷代金匱要略注家，都認(rèn)為尤在涇的分析非常準(zhǔn)確精辟，特別是“痞堅(jiān)之處，必有伏陽(yáng)，吐下之余，定無(wú)完氣”，被廣泛引用?！胺?yáng)”一詞最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，清代醫(yī)家張秉成在《成方便讀》中提出的“伏陽(yáng)”與《內(nèi)經(jīng)》并不相同，且有所發(fā)展。張秉成認(rèn)為“伏陽(yáng)”或由血瘀、或由氣郁、或由食積，引起陽(yáng)氣郁遏在里，不得發(fā)越。朱丹溪著名的“六郁學(xué)說(shuō)”、“越鞠丸”很被后世推崇，郁的本質(zhì)即是“結(jié)聚”。郁則易生變，化火化熱。張秉成所認(rèn)為，氣血運(yùn)行不暢、水濕停留、飲食積滯、寒凝等導(dǎo)致積聚形成。伴隨積聚的形成，一個(gè)重要特點(diǎn)就是“痞堅(jiān)之處，必有伏陽(yáng)”，《成方便讀》所論之“伏陽(yáng)”是對(duì)六郁化熱的進(jìn)一步發(fā)展和認(rèn)識(shí)，“伏陽(yáng)”是郁熱的一種表現(xiàn)形式。伏陽(yáng)的用藥治療選擇上，木防己湯中用石膏，其它如越鞠丸中以梔子清熱除煩而散火郁、保和丸中連翹清郁熱、一貫煎中川楝子治療陰虛氣郁化火等，與此可以互為參考。就“飲邪”而言，仲景選用石膏清郁熱，與后世醫(yī)家不同，頗能啟發(fā)癌性胸腔積液的治療思路。三、典型病例舉隅男性，32歲，2015夏天初診，前縱膈惡性腫瘤，左側(cè)大量血性胸水，化療方案：博萊霉素+順鉑+足葉乙甙?；熗瑫r(shí)，行中醫(yī)治療。初診：乏力倦怠，喘息氣短，平臥時(shí)尤甚，咯吐黏涎，甚則如拉絲樣，食欲不振，大便量少，小便可，上肢及頸部腫脹，消瘦明顯。舌淡紅齒痕重，苔白稍有剝脫，脈沉。水飲停聚胸脅，正氣已虛，急則治其標(biāo)，先以消水為主，予木防己湯加減，處方：防己30g、桂枝15g、生石膏30g、黨參20g、生黃芪30g、葶藶子25g、干姜20g、炙甘草12g、紅棗35g、益母草40g、懷牛膝12g、厚樸12g、法半夏12g、雞內(nèi)金20g，五付，濃煎服。一周后復(fù)診：患者服藥后上肢及頸部腫脹緩解，咯出大量黑色粘痰，大便通利，舌淡，苔白。原方加桑寄生30g、炮附子6g、熟地30g；生黃芪改為40g，石膏減為20g，五付濃煎口服。一周后三診：上肢及頸部腫脹完全消退，偶咳無(wú)痰，口干。上方加蜂房9g，干姜改為15g，生黃芪改為60g，五付濃煎口服。半月后復(fù)診：腫瘤較前縮小，諸癥改善，飲食二便可，舌胖質(zhì)嫩，水滑苔。上方去懷牛膝、生石膏，加仙鶴草30g、炒薏米30g、當(dāng)歸15g，炮附子改為12g。后續(xù)隨證加減，繼續(xù)服藥三月余，身體不適癥狀消失，腫瘤縮小?；颊咚媰?nèi)停，喘憋、多黏涎，把握水飲停聚、正氣不足、肺中冷的病機(jī)，宜溫陽(yáng)化飲，以木防己湯和甘草干姜湯兩方合用為基礎(chǔ)。后續(xù)治療過(guò)程中，逐漸出現(xiàn)口干的癥狀，當(dāng)是陽(yáng)氣漸復(fù)，飲邪去、津液上承的表現(xiàn)，遂減少干姜用量?；颊咴谥委熤卸啻翁岬?，吐出大量粘痰、大便通利后，明顯感覺(jué)癥狀改善，提示飲邪得出路的重要性。四、木防己湯臨床應(yīng)用思路1.木防己湯是為支飲既有心肺氣虛、又有飲熱互結(jié)的復(fù)雜證候而創(chuàng)制的合方。重點(diǎn)在于把握體虛停飲夾熱、或者寒濕郁久化熱的核心病機(jī)，寒熱消補(bǔ)并用，調(diào)暢氣機(jī)以祛水飲。使用木防己湯時(shí)，可以不僅限于痰飲一病，也不限于“喘滿(mǎn)，心下痞堅(jiān)，面色黧黑”某個(gè)癥狀，除了癌性胸腔積液患者適用，也可以加減用于喘證、痹癥、眩暈、臌脹等病證。[4]2.原文中“脈沉緊”，提示雖已出現(xiàn)正氣不足，但心脈有力，如果脈沉細(xì)微或結(jié)代，則非木防己湯原方所宜，其治療難度更大，需要增加溫補(bǔ)之力，與袪水飲的藥力相協(xié)調(diào)，如根據(jù)陰陽(yáng)盛衰情況考慮選用真武湯，從腎論治。3.原方藥僅四味，臨床中在此基礎(chǔ)上多增加藥味，確實(shí)熱癥明顯者，可減去人參。木防己湯主治水飲之證，以寒飲為主，可以兼有熱邪，石膏劑量靈活可調(diào)，要從癥狀和臨床實(shí)際分析。腫瘤晚期伴有癌性胸腔積液的患者中，常見(jiàn)心腎陽(yáng)虛者，可與其他方劑配合使用。4. 用藥不宜過(guò)燥?！安√碉嬚撸?dāng)以溫藥和之”，一方面固然要用溫藥，但要避免溫藥過(guò)燥，需要在藥物的選擇、劑量大小、藥物配伍等方面加以考慮。另一方面，不僅著眼于溫藥，“和之”二字才是核心?！昂汀辈皇菃渭兊臏匮a(bǔ)，散結(jié)消飲也是和之，應(yīng)當(dāng)以糾偏、恢復(fù)陰陽(yáng)平衡為著眼點(diǎn)。5. 仲景在痰飲治療方面，用十棗湯攻逐水飲，治療懸飲、水腫；用葶藶大棗瀉肺湯瀉肺行水，治療“支飲不得息”、“肺癰，喘不得臥”；用己椒藶黃丸治痰飲腹?jié)M，口舌干燥等，充分體現(xiàn)了“急則治其標(biāo)”的思想。祛邪同時(shí)勿忘扶正，木防己湯用人參，意在甘溫補(bǔ)中，正氣旺則水飲不待散而自散。其后續(xù)治療，應(yīng)當(dāng)祛邪之中佐以扶正，仍需配合補(bǔ)益藥物，多從脾腎入手。6. 木防己去石膏加茯苓芒硝湯，服藥后“微利則愈”。提示加用芒硝并未出現(xiàn)明顯腹瀉，醫(yī)者應(yīng)通過(guò)觀察服藥后的反應(yīng)調(diào)整藥物用量，避免過(guò)于通利。芒硝常用6g-12g，不與大黃伍用則瀉下作用較和緩，副作用小，不易引起腹痛。筆者體會(huì)，癌性胸腔積液的中晚期腫瘤患者往往處于正虛邪實(shí)、寒熱兼具的狀態(tài)，以木防己湯散結(jié)行水、補(bǔ)虛清熱?？色@效。此外，符合此病機(jī)的邪實(shí)為主、正虛為次的多種疾病，如肺心病心力衰竭、肝脾腫大、大量胸腹水，甚至全身水腫、喘憋不能平臥，均可在本方基礎(chǔ)上加黃芪、白術(shù)、豬苓、茯苓、葶藶子、甘遂等藥物，常可收到良好效果。