神經外科

1.自發(fā)性腦出血分為原發(fā)型和繼發(fā)型，它們各有什么特點？原發(fā)型腦出血是指高血壓性腦出血。在長期高血壓作用下，患者的腦內的血管發(fā)生動脈粥樣硬化，腦細小動脈發(fā)生玻璃樣變性、纖維素樣壞死，甚至形成微動脈瘤或夾層動脈瘤。在某種因素作用下，如季節(jié)變化、氣溫或氣候的異常、以及情緒異常時，血壓突然升高，容易導致血管破裂出血。繼發(fā)型腦出血最常見的病因是血管畸形，如動靜脈瘺、海綿狀血管瘤、血管慢性的閉塞而引起的煙霧病、靜脈竇血栓出血、腦膠質瘤出血、腦室里脈絡叢的乳頭狀瘤、錯構瘤等。此外，如白血病，再生障礙性貧血，血友病，血小板減少性紫癜，肝臟疾病等引起的凝血機制障礙性疾病也是繼發(fā)型腦出血的病因。以及像脈絡叢的囊尾蚴病，這種寄生蟲病也可以引起繼發(fā)型腦出血。2.腦室內出血是屬于原發(fā)型還是繼發(fā)型？腦室出血分為兩種類型。一種是腦室本身的病變，如腦室里的乳頭狀瘤、脈絡叢的血管瘤、脈絡叢的血管畸形，這些可以引起原發(fā)型腦室出血。另一種是指腦室周圍其他部位，也就是腦實質的出血破入腦室而引起的繼發(fā)型腦室出血。3.高血壓性腦出血是否是發(fā)病率最高的一種？高血壓是腦出血的最常見的病因。長期的基礎高血壓病變，會引起血管局部出現(xiàn)病變。高血壓性腦出血是腦出血最常見的類型。腦出血占全部腦卒中的20%。腦卒中包括出血性卒中和缺血性卒中。缺血性卒中即腦梗死，包括腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性梗死等。出血性卒中分為蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦實質出血，即腦出血。腦出血是最兇險的類型。4.腦出血的類型決定了患者的臨床癥狀，也預示著疾病的預后，對患者的治療、康復有著較為重要的意義。臨床上分類方法較多，診斷疾病的時候需要考慮各種分類方法，明確疾病的性質。臨床上更多的是根據(jù)出血部位分類，請問都有哪些類型的腦出血？根據(jù)出血部位也就是根據(jù)解剖結構來分類，可以大致分為小腦幕以上和小腦幕以下。小腦幕以下是指小腦和腦干的出血。再細分可以分為腦葉出血、外囊出血、基底核區(qū)出血、丘腦出血、殼核出血、尾狀核頭部出血、腦室出血、中腦出血、橋腦出血、延髓出血、小腦半球出血、小腦蚓部出血等等。5.基底節(jié)區(qū)的殼核是較為常見的出血部位，一般是由什么引起的？這個區(qū)域的血腫會引發(fā)怎樣的臨床表現(xiàn)？腦出血最常見的類型就是基底節(jié)區(qū)出血?；坠?jié)區(qū)出血又分為殼核出血、丘腦出血、外囊出血、和尾狀核頭部出血。其中，殼核出血是最常見的類型，占腦出血病例的60%。發(fā)自大腦中動脈的穿支血管豆紋動脈正好供應殼核，所以殼核出血也稱豆紋動脈出血。殼核出血的病人往往表現(xiàn)為病灶對側偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲。病人還會出現(xiàn)雙眼向病灶的同側凝視障礙，向對側凝視。優(yōu)勢半球的出血，病人還會出現(xiàn)失語。病人最典型的癥狀就是“三偏”綜合征：偏癱、偏身感覺障礙及偏盲。丘腦出血占這腦出血病例的10—15%，是丘腦膝狀體動脈和丘腦穿通動脈破裂所致。它可以是幾毫升局限在丘腦的少量出血，也可以是大量兇險的出血。大量的出血會迅速破入腦室，最容易破入側腦室系統(tǒng)。破入側腦室中的少量血液可以引起側腦室的積血，大量血液可以引起腦室出血。丘腦出血的病人往往會出現(xiàn)偏身的感覺異常、對側偏癱，大量的出血會引起偏盲。同時病人還會出現(xiàn)特異性的眼球表現(xiàn)，病人的眼球不能往上看，而是會往下凝視，或是眼球的會聚功能出現(xiàn)異常、瞳孔縮小等表現(xiàn)。尾狀核頭部出血多由高血壓動脈粥樣硬化和血管畸形破裂所致，一般出血量不大，很容易經側腦室前角破入腦室。尾狀核頭部出血的病人往往表現(xiàn)為頭痛，嘔吐、頸強直、精神癥狀，臨床表現(xiàn)很像蛛網(wǎng)膜下腔出血。6.針對腦出血的突發(fā)性和高危性，往往需要作出迅速而準確診斷。輔助檢查是如何幫助醫(yī)生診斷病情的？面對突發(fā)頭痛或是突發(fā)偏癱的病人，醫(yī)生首先要對病人進行體格檢查。醫(yī)生要通過最基本的體格檢查來判斷病人是否有意識障礙、偏癱、惡心、嘔吐、或是腦膜刺激征。如果懷疑病人是腦出血，要立即讓病人進行頭部CT檢查。頭部CT是診斷腦出血最敏感、最快捷、也是最方便的輔助檢查方法。根據(jù)CT可以判斷血腫量和血腫的部位，可以迅速確診直徑0.5cm以上的血腫?，F(xiàn)在CT的分辨率很高，增強CT可以迅速發(fā)現(xiàn)直徑0.2cm的血腫。當然，現(xiàn)在還有一種特殊類型的腦出血，即微出血。一般的CT是不容易發(fā)現(xiàn)微小量的出血，需要進行磁共振的特殊檢查，T2回波系列的T2*序列，或是磁敏感加權成像(SWI)序列對微出血的診斷是非常敏感的。微出血往往是由很多病因引起的，如果發(fā)現(xiàn)病人有微出血，需要注意藥物的使用。如果有微出血的病人藥物使用不當，會誘發(fā)大量出血，使病情迅速加重。其他如MRA、CTA的檢查重點用來病因篩查。MRA可以篩查出是否有血管畸形，是否有煙霧病（moyamoya disease），大腦中動脈是否有狹窄或是有異常血管網(wǎng)。CTA更容易明確診斷血管的結構異常，細小的血管異常最準確的檢查是DSA。7.腦出血有很多不同的形式，血腫部位、出血量都是變化都很大的，有些情況下需要選擇手術方法治療。什么樣的情況下，可以選擇顱內血腫微創(chuàng)清除手術？如果是少量的腦出血，通過傳統(tǒng)的內科藥物治療一般就可以恢復。腦出血的后遺癥與出血部位有關，比如10ml到20ml的外囊出血或是腦葉出血，就可以沒有明顯的后遺癥。延髓3ml和5ml的出血預后可以差別很大，比如15ml的小腦蚓部出血或是小腦半球出血，可能后遺癥就比較嚴重，要爭取進行手術治療。（對于手術治療腦出血，多年以來一直存在爭議。針對傳統(tǒng)的藥物治療和傳統(tǒng)的開顱治療腦出血的效果，內、外科開展了大宗的臨床試驗和臨床觀察。曾經有一些結論認為開顱手術沒有起到明顯的效果，甚至并不優(yōu)于傳統(tǒng)的藥物治療。因為傳統(tǒng)的開顱手術屬于大型手術，創(chuàng)傷大、手術帶來的繼發(fā)性損傷大，越來越不被醫(yī)生接受，所以就逐漸發(fā)展了微創(chuàng)手術。）微創(chuàng)的血腫清除術分為幾種類型：傳統(tǒng)的小骨窗開顱血腫清除術，它是通過在顱骨上打一個小洞，用穿刺到血腫里面的探針把血抽出來，而且創(chuàng)傷還不小。因為這種微創(chuàng)方法不能把血腫抽吸得很干凈，在上個世紀九十年代產生了一種新的微創(chuàng)清除術，它是通過先用一個螺旋導絲把血腫搗碎，再用負壓把血腫吸引出來。雖然這種方法把血腫吸引出來了，但導絲也會打碎腦組織，反而造成更大的繼發(fā)損傷。因此這種方法也被取消了。逐漸發(fā)展為一種硬通道YL-1型穿刺針。這是一種穿刺針和引流管一體化的穿刺針，它穿刺進血腫后，抽出內芯，引流管仍然保持在血腫里面。通過使用尿激酶或是其他的藥物，可以液化血腫，從而 可以被逐步的吸引出來。與軟通道的引流管相比，這種金屬材質的硬通道的引流管不容易被壓扁，可以逐漸把血引流出來。此外，使用硬通道可以保持顱骨密閉，很少引起繼發(fā)性顱內感染。這種方法的優(yōu)勢有很多：第一、繼發(fā)性創(chuàng)傷很小。它不需要開顱和縫針，穿刺針只有4mm的直徑。第二，采用局麻。它不需要全麻，在NICU床邊都可以進行穿刺。第三，手術時間非常短。一般20分鐘，最長半個小時也就可以結束。第四、費用很低。它使用的穿刺針是一千多元，加上其他的費用，總的來說手術費用很低。第五、術后恢復快。有的病人穿刺3、4天血腫清除了70-80%左右，就可以拔出穿刺針了。因為這些優(yōu)勢，所以目前在國內的省級醫(yī)院、地市級醫(yī)院、縣級醫(yī)院的急診科和住院部都在廣泛開展這個手術。內科、外科、急診科醫(yī)生都可以進行這個手術。微創(chuàng)手術的核心是首先要根據(jù)不同的出血部位選擇不同的手術方式和穿刺點。要注意像進針不方便、或是進針可能會引起繼發(fā)性血管損傷、繼發(fā)性出血的部位不適合進行手術。其次，關于血腫量。原則上不主張幕上30ml以下的出血進行微創(chuàng)手術，一般主張40ml以上的出血采用微創(chuàng)的方式。此外，主張病人的年齡在45歲以上。因為45歲以下年輕病人的出血往往是繼發(fā)型腦出血，比如是由于血管畸形、動脈瘤、凝血機制障礙這些因素導致的出血。針對繼發(fā)型腦出血，盲目的進行穿刺會帶來繼發(fā)損傷，從而會加重病情。年齡大不受影響，我做過年齡最大的病人是97歲。另外，一般在腦出血發(fā)病6小時以后都可以進行微創(chuàng)手術，甚至可以延長到半個月左右。在今年8月份就收治了一位已經在地市級醫(yī)院住了18天87歲的老人。他是緩慢繼續(xù)的腦出血。開始發(fā)病時出血量只有30ml，后來有過兩次繼續(xù)再出血，達到了基底節(jié)區(qū)大概80ml的出血量。在第18天時給他進行了微創(chuàng)手術。當時這個病人有非常嚴重的肺部感染，給他使用了呼吸機來輔助呼吸。最后這個病人能夠走回去，說明微創(chuàng)的效果很好，對特殊病例也是很有效的。8.腦出血破入腦室后會引起繼發(fā)腦血管痙攣，術后會結合使用哪些修復神經的藥物來改善預后？腦出血破入腦室、或是腦室原發(fā)的出血，以及蛛網(wǎng)膜下腔出血都可以由于血的毒性作用，引起繼發(fā)的炎癥損傷機制，從而導致腦血管痙攣。因此它們有一條共同的處理原則，就是要預防腦血管痙攣。比如常用法舒地爾、尼莫地平，這些都是能夠很好的預防血管痙攣的藥物。一般通過預防或是治療血管痙攣，可以避免病人發(fā)展為繼發(fā)性的腦缺血損傷。9.一些病人會出現(xiàn)繼續(xù)出血和再出血的癥狀，主要的原因是什么？很容易發(fā)現(xiàn)由于血管破裂引起腦出血的病人。在把病人送到醫(yī)院急診進行CT檢查的過程中，有可能病人還在繼續(xù)出血。所以剛在開始發(fā)現(xiàn)出血的6小時，甚至12小時或是24小時以內，有些病人還會繼續(xù)出血，病情還會有繼續(xù)加重。繼續(xù)出血的過程可能非常兇險。有些病人剛發(fā)病時可以自己打車去急診，在醫(yī)生對他進行檢查以及在CT檢查過程中就走不動了，做完CT就昏迷了，到病房時就已經呼吸停止了，所以醫(yī)生一定要告知家屬，尤其是在發(fā)病很短的時間內就到了醫(yī)院的繼續(xù)出血的病人家屬，否則家屬不理解。有很多因素都可以引起繼續(xù)出血，比如沒能及時降低過高的血壓、存在凝血機制障礙、以及發(fā)病前一直在服用如阿司匹林、氯吡格雷、華法林這些藥抗凝藥物等。在治療過程中，病人的病情已經穩(wěn)定，但病人突然偏癱加重、意識障礙加重或是迅速陷入昏迷，病人出現(xiàn)第二次出血，被稱為再出血。醫(yī)生的治療管理不到位，比如沒控制好持續(xù)很高的血壓，就會引起再出血。另外，在治療的恢復期，隨著血腫逐漸吸收，血紅蛋白分解，破裂的地方又重新暴露。本身存在血管畸形或是動脈瘤的病人，在哈哈大笑、情緒激動、嗆咳、用力大便引起顱內壓升高的時候，就會導致再出血。此外，如果沒有確定病人是不是血管畸形，醫(yī)生就采取手術干預，進入腦內的穿刺針正好刺傷畸形的血管，也可以引起再出血。這種原因引起的再出血也是非常兇險的。所以針對45歲以下年輕的腦出血病人，盡早進行MRA、CTA、或者DSA檢查，可以進一步明確診斷，來避免繼發(fā)性因素導致再出血的發(fā)生。10.臨床上如何預防一些內科并發(fā)癥？ 常見的并發(fā)癥包括繼發(fā)性肺部感染、上消化道出血、心功能衰竭、泌尿系統(tǒng)感染、腎臟功能損害、褥瘡、水電解質紊亂、深靜脈血栓等。長期吸煙或是有肺部基礎疾病的病人一旦發(fā)生腦出血，肺部一定會有很多痰。痰是引起肺部繼發(fā)感染很好的培養(yǎng)基。針對有意識障礙無法自主咳痰的病人，要注意盡量早期使用化痰藥物排痰。如果吸痰不能吸出大量的痰，可以通過氣管切開來把痰吸出來。此外，誤吸引起的肺部感染也是很常見的。病人的胃內容物因為惡心、嘔吐和嗆咳進入到了肺，引起了肺部感染。所以護理及家屬在胃管鼻飼時，要慢慢的打入食物。同時一定要抬高病人的體位，打食物時最好保持病人的上半身與床呈60-90度角的體位，打完食物一個小時之后再調整，保持病人的上半身與床呈15-30度角的體位，這樣能夠避免病人食道里有食物殘留。通常由于應激性潰瘍會引起上消化道出血的并發(fā)癥。常規(guī)通過使用質子泵抑制劑來預防應激性潰瘍。對于出血量很大以及丘腦出血的病人，要早期靜脈使用質子泵抑制劑，或是加入胃黏膜保護劑，來預防應激性潰瘍和上消化道出血的發(fā)生。腦出血合并的心臟損傷是腦心綜合癥的表現(xiàn)之一，主要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律失常及心力衰竭。通常首先要控制好血壓，其次要使用脫水劑。注意輸液速度及輸液量，對高齡患者或原有心臟病患者甘露醇用量減半或改用其他脫水劑。還要積極治療心臟原發(fā)病。尿路感染主要繼發(fā)于尿失禁和留置導尿。因此，導尿時要確保無菌操作，盡可能避免插管和留置導尿，間歇導尿和酸化尿液可減少尿路感染，一旦發(fā)生應及時根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗應用抗生素。目前最常用、最經典的脫水劑甘露醇，最大副作用的就是損害腎功能。為了保護腎功能，高齡患者應減少甘露醇的使用量，而是盡量用甘油果糖或是其他的脫水劑來代替。通過給病人睡氣墊床，經常翻身，保持皮膚干燥等措施可以預防發(fā)生褥瘡。水電解質紊亂主要包括低鉀血癥、低鈉血癥和高鈉血癥。應對病人常規(guī)進行水電解質檢測并及時加以補液糾正。同時需要通過胃管鼻飼，及時給病人補充營養(yǎng)物質。癱瘓的肢體無法運動，靜脈回流障礙就會形成靜脈血栓。應鼓勵患者盡早活動，下肢抬高，避免下肢輸液（尤其是癱瘓側）。一旦出現(xiàn)靜脈血栓就要使用抗凝藥物，但抗凝藥物的使用又增加了腦再出血的風險。腦出血是一個系統(tǒng)工程，需要綜合治療，要每天密切關注病情變化。 11.腦出血治療近期在進展的前沿研究？腦出血是一個非常復雜、非常兇險、有挑戰(zhàn)性的疾病，早期主要進行對腦出血干預，關于微創(chuàng)及并發(fā)癥的研究。后期主要進行基礎研究，重點關注腦出血造的水腫的機制、以及損傷機制的研究。最近申請到炎癥損傷機制相關研究的一項國家自然基金。炎癥損傷機制是腦出血最常見的損傷機制。我們在凝血酶的毒性反應，氧自由基損傷以及目前很熱門的基因調控方面，都進行了一些探索，希望進一步開展更深入的研究。

縱觀古今中外名醫(yī)成功的經歷，我們似乎可以得出以下觀點：一、愿力為第一前提；首先需要有最大的同情心，以病人的痛苦為苦，有普渡眾生的救世思想與行動力。如果我們醫(yī)生只是想養(yǎng)家糊口，只是想混到北京上海廣州這些大城市，有房有車，想追求名譽地位、物質享受和色欲享樂，想成為濟世救人的真名醫(yī)，也是水中月，鏡中花。我們醫(yī)生把醫(yī)術作為謀生手段是沒有錯的，如果把醫(yī)術作為換取這些利益的手段，就是境界太小，太狹隘了，這樣的愿力，是成不了名醫(yī)的，我們應努力提升自己的精神境界，心胸有多大，舞臺就有多大。 二、智力的基礎：這應該是必要條件，即使有再大的心愿，沒有聰慧的頭腦，想成為名醫(yī)也是枉然，這里邊的學問和智慧就太大了，那么，如何才能成為名醫(yī)需要的智力水平呢？在新的時代，我們應該具備怎樣的智力基礎才有希望呢？其實名醫(yī)成才與自然科學界的名人、真正的科學家的成才也是有很多相似性，但又有些不同，簡述如下：1 一定的記憶力、優(yōu)秀的理解力，我想這不用我多說，中醫(yī)需要理解記憶的資料太多了，但是勤能補拙，只要肯下苦功，即使沒有很好的記憶力，也能記住該記住的內容。但是理解力卻絕不能差，否則連中醫(yī)的入門都成了問題。歷代的名醫(yī)都是在《內經》和《傷寒論》下了苦功的，應該把《傷寒論》的《內經》的重點條文全部背會并徹底理解。但是觀察我們周圍所謂的大中醫(yī)院，真正能夠把《傷寒論》條文背下來的又有幾個人？包括中國最著名的中醫(yī)院，比如廣東省中醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、天津中醫(yī)學院附屬中醫(yī)院、北京的廣安門醫(yī)院、東直門醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院（本人就是該院的）、上海的龍華醫(yī)院、湖北省中醫(yī)院、湖南省中醫(yī)院，如果各位不信的話，您可以去這些醫(yī)院問問，你看這些醫(yī)院有幾個人能把《傷寒論》條文背下來的？更不要說能夠把張仲景的學術思想理解運用得融會貫通的了？所以，各位看官，您和眾位病友可不要把大醫(yī)院盲目崇拜了呦。2 良好的古文修養(yǎng)，這好像與智力關系不是很大，其實也需要很好的文學方面的智力（智力絕不僅僅是邏輯推理能力和抽象思維能力這么狹隘）。俗話說：秀才學醫(yī)，籠中學醫(yī)，如果古文差，怎么能理解前輩先賢的精神思想呢？而古文修養(yǎng)又來自于古典文化的修養(yǎng)和內涵，這需要多讀古書，善于查閱古代詞典來理解古意，尤其是我們中醫(yī)學院的教科書對古文的翻譯和解讀難道都是正確的嗎？我相信我們的書作為啟蒙是可以的，如果徹底相信，就是教條主義了。3 嚴謹?shù)倪壿嬐评砟芰?，如果我們沒有邏輯分析推理能力，我們中醫(yī)僅僅是語文好，英語好，喜歡做些小詩，寫些散文的小才子（我并不是說這樣不好，而是說僅僅有這點小才來看病是不行的），那是不能成為名醫(yī)的，當然，成為合格的中醫(yī)都是不可能的，我們需要運用中醫(yī)理論進行正確而嚴謹?shù)倪壿嬐评恚魏尾∪说搅宋覀兠媲?，都需要我們嚴謹推理，得出正確結論，這一點我有很深的體會，我們看看狄仁杰的斷案傳奇，就知道了推理的重要性。如果我們在中學時數(shù)理化學習得很爛，我們要想成為名醫(yī)也是不可能的，因為這些科學和中醫(yī)西醫(yī)是相通的。那么如何判斷自己邏輯推理能力強呢？我有2個判斷方法（標準）：其一是自學編程，就是能夠自己編寫出小程序，不需要編很難的軟件，能學會編程語言，能編寫些小程序，比如你能夠把SAS統(tǒng)計分析軟件學會，能夠自己編程來做統(tǒng)計分析。其二是各類推理智力題難不倒你，無論是立體幾何還是高中物理和大學物理，都難不倒你，你不費力，就能把需要推理能力的這些學問學得快，學得好。4 相當強的條理化和結構化思維能力我們看看張仲景的《傷寒論》對各種問題，各種細節(jié)區(qū)分得多么嚴謹啊，分類非常清晰，我們應學習醫(yī)圣的這個能力。我們學習的醫(yī)學，無論中醫(yī)還是西醫(yī)，都是對所有問題進行分類研究的，如果您到現(xiàn)在還沒有非常好的分辨分解分類能力，那您就真成了經驗大夫，純粹憑經驗在混飯吃，也許也能治好幾個病例，那也是反復重復同一現(xiàn)象的結果，如果碰到稍微有點不同的病人，就沒效果了，如果稍微復雜的病人，就有可能誤診誤治。這就應了那句話：庸醫(yī)殺人不用刀。很可怕啊，想救死扶傷，卻成了殺人的劊子手，自己還蒙在鼓里，以為病人就該死了，我們古代醫(yī)生的醫(yī)案和故事里記載得太多了，我就不啰嗦了。清代名醫(yī)葉天士曾經在去世前告誡他的后代：不要輕言學醫(yī)，因為一旦不慎，學不好，把握不好，開的藥就可能成為殺人的兇器。5 善于學習模仿提問的能力我在中醫(yī)學院學習過，我發(fā)現(xiàn)中醫(yī)學院的課堂一般都是死氣沉沉，老師講的像念經，學生們一片在填鴨的順民形象，大多數(shù)老師是中醫(yī)學院畢業(yè)的沒有臨床經驗的教書匠，學生們則是思維不活躍的被動機械記憶的文科思維的學生，下課以后幾乎看不到學生提問，而且也提不出像樣的問題。我們學習應有很強的求知欲，對于各種觀點問題，要勇于質疑，大膽假設，甚至于要敢于否定前人觀點，對于醫(yī)圣名醫(yī)的話或結論也不能輕易相信，要通過自己的體驗、把相關觀點知識進行整合分析，我們應大膽假設所有理論都是假的，我在證明，我在驗證，比如：憑什么陰陽五行概括了宇宙萬物？能概括萬物嗎？憑什么一定是木克土、土克水，憑什么就是：不通則通，不榮則通，難道疼痛這種感覺就一定是跟經絡氣血不通有關嗎？那為什么人被麻醉了，疼痛的感覺也消失了呢（麻醉的時候氣血還是不通的）？提問的能力就是學習的能力，如果學習中醫(yī)連問題都提不出來，還談什么成為名醫(yī)呢？這也太可笑了。再說模仿的能力張仲景通過傷寒這個病，把整個外感病的辨證論治的理論體系建立起來，這太偉大了，我們作為醫(yī)生，為什么就不能把您研究的某個病也建立起一套理論體系呢？我們要模仿醫(yī)圣的方法，醫(yī)圣的思維。6 構建模型的能力有人會說您這個好像是在說理工科的建模能力，對了，就是建立模型的能力，建模的鼻祖可不是西方科學，而是東方的有字天書《易經》，各位看官，看看周易的六十四卦，哪個卦不是一個高度抽象概括的模型？我們在學醫(yī)看病的過程中，對于您研究的病，要有建立一個高度抽象概括的模型的能力，在看病時，要能夠用自己構建的模型來解決問題。我們在大膽質疑、提問、分析、條理化結構化問題后，就需要建設自己的理論體系了，這就是構建模型的能力，這的確是需要較高的智力水平的，不是普通智力的人能夠做到了。三非智力因素1 不浮躁而沉靜的心態(tài)如果心浮氣躁，想學好中醫(yī)是不可能的，我們看到我們周圍太多的醫(yī)生都是浮躁的人，而這個心態(tài)卻和年齡沒關系，尤其是在大城市里聲色犬馬的生活圈子里的人，想要獨善其身，勇猛精進地一無反顧不受誘惑地學醫(yī)的人太少了。浮躁與心煩氣燥的醫(yī)生，無論他（她）有多大名氣也很難與名醫(yī)的稱謂掛鉤；真正的名醫(yī)心靜如止水，性格溫和不急躁，不浮躁。2 勤于實踐我們學醫(yī)，不僅要看、要讀書，更應該實踐，身體力行地實踐，我們要學習神農氏嘗百草的精神，對于我們運用的中草藥，我的建議是應該把盡可能多的草藥來自己品嘗，可以取2-6克煮水飲，自己要嘗，真正體會出草藥的性味和歸經，只有這樣，你才能對于手里用的藥心里有數(shù)，這也要向我們近代醫(yī)圣張錫純學習，張錫純就曾經嘗過很多中藥。對于學用針灸的醫(yī)生，應先在自己身上練習，體會針下的感覺。3豐富的各科臨床實踐最好是各科疾病均有一定經驗，內、外、婦、兒、五官、腫瘤、急診、肝病、腦血管病、糖尿病等均有多年的實踐體會。雖然在中醫(yī)院，分科很細，我們還是希望盡可能多接觸各種疾病，不被本學科本領域的固定思維所限制。4艱苦的學習經歷我們中醫(yī)應該有窮盡天下醫(yī)書的氣魄，對于前輩先哲留下的寶貴醫(yī)書，應盡可能地多讀，既要深入思考分析，也要跳出來給它概括歸納分類。對于中藥的特點要能精細地區(qū)分，對于藥量能夠準確地把握。5珍貴的拜師學習的機會對于想成為真正名醫(yī)的人來說，應該是極度謙虛的，要虛心向天下有本事的人學習一招半式，如果有名醫(yī)指點就更好了，這有些是可遇不可求的，但是我們應該是極力爭取來機會，抱著程門立雪的精神，定會感天動地，機會自會到來。真正的名醫(yī)，性格不浮躁，心靜如止水，熟讀經典，明晰經絡，掌握五運六氣，有豐富的臨床經驗，能夠指點學生使之頓開茅塞，聞一知十，有許多這樣的老師指點，并且快速應用于實踐加以驗證，不成名醫(yī)也難啊。結論：總結全文，名醫(yī)有幾個判斷標準：一是中醫(yī)理論全部理解掌握，尤其是能把《內經》的五運六氣理論熟練掌握運用，能夠把《傷寒論》的思想徹底理解并熟練運用（更不要說背會里面的條文了）。二是能夠徹底把《周易》六十四卦理解掌握。三是能夠自己構建一套自己的理論體系和模型，能夠運用高度抽象的模型來解決問題，提出創(chuàng)新的觀點。

1．什么是高血壓腦出血? 高血壓腦出血是指高血壓病伴發(fā)腦部小動脈病變，當血壓急驟升高時，腦血管破裂所造成的腦出血。其病情嚴重程度視出血部位、出血范圍、機體反應、全身情況的不同而大不一樣，嚴重者可當場死亡。2．高血壓腦出血的常見部位有哪些?高血壓腦出血的常見部位有大腦基底節(jié)出血(也叫內囊出血)、橋腦出血、小腦出血、腦室出血等等。根據(jù)出血部位不同，臨床表現(xiàn)也不一樣。現(xiàn)將其特征分述如下：(1)內囊出血 是高血壓腦出血最常見的出血部位，其最典型的表現(xiàn)為“三偏”，即偏癱、偏身感覺障礙、偏盲。具體的來說，偏癱即出血病灶的對側肢體發(fā)生癱瘓；偏身感覺障礙即出血病灶的對側偏身感覺減退；偏盲即出血病灶的對側視野缺損。(2)腦葉出血 表現(xiàn)為大腦各腦葉內的出血。根據(jù)出血部位的不同臨床有不同的表現(xiàn)。一般除突然起病，頭痛，昏迷外常有相應腦葉的癥狀。如額葉、顳葉出血常出現(xiàn)精神癥狀；額葉頂葉出血常出現(xiàn)偏癱失語等癥狀；枕葉出血常出現(xiàn)偏盲等癥狀。(3)橋腦出血 常突然起病，頭痛，嘔吐，數(shù)分鐘內進入昏迷狀態(tài)。出血往往自一側開始，很快影響到對側，出現(xiàn)兩側面部及四肢癱瘓，瞳孔極度縮小，呈針尖樣瞳孔，為其特征性癥狀。另外，橋腦出血常阻斷丘腦下部對體溫的正常調節(jié)而使體溫上升，呈持續(xù)高熱狀態(tài)。雙側橋腦出血病情常極危重，由于腦干呼吸中樞的影響，常常早期出現(xiàn)呼吸困難，呼吸不規(guī)則，有些病人可很快死亡。但一側橋腦小量出血，病情可能較輕，預后較好。(4)小腦出血 大多數(shù)小腦出血發(fā)生在一側小腦半球，可導致急性顱內壓升高，腦干受壓，甚至發(fā)生腦疝。凡高血壓病人突然發(fā)生一側后枕部劇痛，頻繁嘔吐，嚴重眩暈，瞳孔縮小，意識障礙逐步加重，無明顯癱瘓者必須警惕小腦出血的可能。 (5)腦室出血 多數(shù)腦室出血是由于大腦基底節(jié)處出血后破入到側腦室，以致血液充滿整個腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔所造成的。原發(fā)性腦室出血少見。另外，小腦出血和橋腦出血也可破入到第Ⅳ腦室，這種情況極為嚴重。意識往往在起病后1—2小時內陷入深度昏迷，出現(xiàn)四肢抽搐發(fā)作或四肢癱瘓，如血壓下降、體溫升高則病勢危重。3．高血壓腦出血的原因是什么呢? 很多得了腦出血與怕得腦出血的人，都很關心這個問題?；\統(tǒng)的說，產生腦出血的原因是多方面的，如高血壓、腦動脈硬化、腦血管崎形、先天性腦血管瘤、腦血管的炎癥等等。另外糖尿病、肥胖、吸煙等都與腦出血有關。但就高血壓腦出血來講，高血壓和動脈硬化是其發(fā)病的基礎。而血壓突然增高又是高血壓腦出血的直接原因。 為什么得了高血壓的患者容易得腦出血呢?簡單的說，因為長期患高血壓的人，血管張力增加，血管內膜過度伸張，容易引起血管內膜損傷，變得不光滑，失去彈性，甚至在腦小動脈中形成微動脈瘤，這時如果血壓突然上升，動脈壁不能耐受，就容易破裂出血。 另外，高血壓引起的腦小動脈痙攣可能造成其遠端腦組織缺氧、壞死，發(fā)生點狀出血和腦水腫。這一過程若持久而嚴重，壞死、出血區(qū)融合擴大即成大片出血。 高血壓病人未經治療或時斷時續(xù)地進行不規(guī)則的治療都容易發(fā)生腦出血。 其次，產生高血壓腦出血的另一主要病因是動脈硬化。所謂動脈硬化，就是動脈的內膜有脂肪類物質的沉積和纖維組織的增生而形成硬化斑塊。當硬化斑塊的中心部分因營養(yǎng)不良而發(fā)生壞死、軟化、潰崩時，外觀呈“糜粥狀”，故又稱之為動脈粥樣硬化。斑塊內的壞死組織常發(fā)生鈣化，逐漸使動脈壁變硬、變脆而失去其彈性和收縮力。 早期硬化斑塊主要在動脈內膜的深部，然后累及其他部位，斑塊增大，可以互相融合，其邊緣往往不整齊。當膽固醇沉積范圍擴大到內膜的表面時，硬化斑塊可突出于管腔內，因此使管腔變得狹窄而彎曲；當病變擴大到管壁的中層時，可使肌纖維和彈力纖維破壞，而代之以結締組織增生，這樣就使動脈壁變厚、變硬，甚至失去彈性。由于動脈壁的彈力層和肌層受損，使管壁變脆，如合并高血壓時，就容易使血管破裂而產生腦出血。4．腦出血的主要臨床表現(xiàn)是什么? 一般來說高血壓腦出血發(fā)病是非常急的，通常是在白天情緒激動、過度興奮、使勁排便、過度用力等體力或腦力緊張活動時發(fā)病。發(fā)生前常無預感，癥狀多是突然出現(xiàn)，往往在數(shù)分鐘到數(shù)小時內病情發(fā)展到高峰。臨床表現(xiàn)視出血部位、出血范圍、機體反應、全身情況等各種因素而定。一般在發(fā)病時常突然感到劇烈頭痛，半身無力，隨即頻頻嘔吐，重者合并胃腸道出血而使嘔吐物呈栗色。繼則意識逐漸模糊，常于數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘內神志轉為昏迷?，F(xiàn)就其發(fā)病時主要的癥狀詳述如下： (1)頭痛 頭痛是腦出血中常見的癥狀之一。它可作為腦出血的早期表現(xiàn)，也可作為腦出血的警告信號?；几哐獕?、動脈硬化的病人，如果突然出現(xiàn)劇烈的頭痛時，提示有可能發(fā)生腦出血。 前面已經說過，腦出血的基礎是高血壓腦動脈硬化，絕大多數(shù)高血壓病人從早期開始就有不同程度的頭痛。一般頭痛的程度與血壓的高低有關，特別是當血壓突然升高時，頭痛劇烈。這時因為動脈內壓力的突然升高，使管壁的痛覺感受器受到強烈刺激的緣故。通常血壓顯著增高時(尤其是舒張壓)，甚至伴有惡心和嘔吐。如果頭痛由間歇性轉為持久性，或頭痛突然加劇，呈“爆炸樣”頭痛，而且伴有血壓突然升高時，要注意有發(fā)生腦出血的可能。 腦出血時頭痛的發(fā)生率約為80％一90％。頭痛是由于血液刺激腦膜的結果，繼而形成腦水腫或血腫，導致顱內壓增高，引起顱內大血管和神經的壓迫或牽引所造成的，多伴有頻繁的嘔吐。腦出血時，頭痛的程度一般不如蛛網(wǎng)膜下腔出血時劇烈。由于病人大多有昏迷，因而頭痛的發(fā)生率和嚴重程度常低于實際情況。在整個發(fā)病的過程中，如果病人神志清楚，頭痛往往持續(xù)不斷。腦出血時，頭痛可作為觀察病情變化的一個指標，病情好轉或穩(wěn)定時頭痛減輕，病情惡化時頭痛加重；而原來頭痛已經減輕或消失，如果再突然出現(xiàn)或急劇加重時，要考慮有再出血的可能，應該引起高度的重視。 值得注意的是，有些老年人腦出血時頭痛并不明顯，這可能與出血量較少，出血速度慢(滲血)，刺激性較小，以及老年人反應遲鈍有關。此外，老年人因腦動脈硬化，有精神障礙，因而將頭痛掩蓋了。 (2)半身不遂 半身不遂又叫偏癱，即一側面部和上下肢癱瘓，這也是腦出血中很常見的一種癥狀，是由于腦實質中的運動神經受損所造成的。通常是左側大腦半球發(fā)生病變時出現(xiàn)右側半身不遂；而右側大腦半球發(fā)生病變時則出現(xiàn)左側半身不遂。這是因為大腦的神經支配是交叉的。平時我們所看到的半身不遂，右側比左側多見，這主要有兩個原因：一是由于心臟偏向左側，左側頸總動脈直接從主動脈弓左側呈直角發(fā)出，延續(xù)下來就是頸內動脈和大腦中動脈，它們之間血管的口徑相差較大，因此所受到的血流沖擊和機械壓力都比較大，于是在局部容易形成動脈硬化的斑塊；二是由于一般左側大腦半球的功能較右側大腦半球復雜，因此也比較容易受損。正因為左側大腦半球容易受損，所以右側半身不遂多見。至于有些人所說的所謂男左女右，即中風時男性為左側半身不遂而女性為右側半身不遂的觀點是沒有科學依據(jù)的。 半身不遂有輕有重，輕者只是一側上下肢力弱，活動不靈便；重的則完全癱瘓，絲毫不受自己支配。如何判斷癱瘓的程度呢?主要看肌力。所謂肌力，就是指肌肉的力量。癱瘓時由于運動神經元受損，從而產生主動運動喪失或肌力減弱。通常根據(jù)癱瘓的程度可分為： 完全性癱瘓(又叫全癱)：肌力完全喪失，肢體不能做任何主動運動。 不完全性癱瘓(又叫輕癱)：肌力呈某種程度的減弱，肢體或多或少地還能做一些主動運動。 一般而言，輕癱病人經過積極的鍛煉完全有希望恢復走路。 (3)語言障礙 通常在腦出血時，由于病人很快進入昏迷狀態(tài)，故語言障礙顯得不是很突出，只有在出血較少，病情相對較輕的情況下，語言障礙才能表現(xiàn)出來。 人的語言功能是非常復雜的。它主要包括兩個部分：一是語言的運動部分，即表達部分，通過說話以表達思維及情感；二是語言的感覺部分，即感受部分，以領會別人說話的意思。 發(fā)生語言障礙在醫(yī)學上叫做失語，也就是喪失了語言的功能。在大腦皮層有個專門主管語言功能的機構，叫做語言中樞。而發(fā)生語言障礙最常見原因是由于患腦出血時，血腫壓迫了語言中樞。一般右利的人，即習慣用右手寫字、拿筷子、干活的人，其語言中樞是在左側大腦皮層，所以當左側大腦半球發(fā)生病變時，常產生失語。 由于病變部位和表現(xiàn)形式的不同，失語可分為以下幾種： 最常見的是運動性失語。正常人在左側大腦皮層額下回的后部有個主管語言表達的機構，叫做“運動性語言中樞”，假如該部位受損，就可產生運動性失語，主要出現(xiàn)語言的表達障礙，病人完全不會說話，或者只能說一些簡單的字、句，有時說不清，自己聽著也別扭，但能理解別人說話的意思。 其次是感覺性失語。正常人在左側大腦皮層顳上回的后部有個主管語言感受的機構，叫做“感覺性語言中樞”，當該部位受損時，就可產生感覺性失語，主要出現(xiàn)語言的感受障礙，對語言缺乏理解，病人能聽到別人說話的聲音，但不能領會其意義。正因為如此，病人雖然說話，但往往答非所問，而且語言混亂，顛三倒四，令人難以聽懂。 當運動性語言中樞和感覺性語言中樞同時受損時，則產生混合性失語，病人既有運動性失語又有感覺性失語。病人既不會說話，也不能理解別人說話的意思。 還有一種是命名性失語。其中樞是在左側顳葉后部和頂葉下部，當該部位受損時，就會產生命名性失語。其特點是病人能說話，唯獨不能叫出物品的名稱，但他會用許多形容詞來說明該物品的性質及用途。如指著杯子問病人：“這是什么?”他會回答：“喝水的”；如出示鋼筆問病人，他會說：“是寫字的”，病人心中明白但就是不能叫出物品的名稱。這種情況叫做命名性失語。 一般運動性失語恢復起來比感覺性失語或混合性失語要快，因為語言功能的恢復主要靠鍛煉，而后兩種病人由于聽不懂別人說話的意思，主觀能動性較難發(fā)揮，而且鍛煉起來也較為困難。 (4)昏迷 昏迷就是神志不清，是由于腦出血時腦部遭．受嚴重而廣泛的損害所造成的，是病情嚴重的主要標志之一。由于昏迷的程度不同，表現(xiàn)也不一樣。有的病人整天迷迷糊糊地睡，對外界的強刺激尚能引起一些疼痛或運動反應，如針刺面部時有痛苦表情，喂水至咽部仍能引起吞咽和咳嗽反射，這算淺昏迷。更嚴重時就完全不省人事，對外界刺激毫無反應，這算深昏迷。深昏迷時往往四肢松弛，大小便失禁。 還有一種叫“睜眼昏迷”，就是昏迷病人睜著雙眼，眼球漂游，好像在環(huán)視周圍景物，因而又稱“醒狀昏迷”。這是因為兩側大腦半球廣泛地受到損害，而腦干的功能仍然保存的緣故。 通常昏迷出現(xiàn)越早，程度越深，時間越長，則表示病人的病情越嚴重。