婦產(chǎn)科

過去20年間，以體外受精-胚胎移植（IVF-ET)等助孕技術(shù)的興起，極大地提高了不孕癥的成功率，它的出現(xiàn)為人類生殖的自我調(diào)控開創(chuàng)了新紀(jì)元，IVF相關(guān)的助孕技術(shù)已成為現(xiàn)代不孕治療的重要組成部分。盡管IVF在短短20年間獲得了較大的成功，但其也導(dǎo)致了內(nèi)分泌環(huán)境紊亂，造成了子宮內(nèi)膜容受能力差、卵子質(zhì)量差、受精率低、胚胎質(zhì)量差、胚胎著床障礙等缺陷，使IVF妊娠率始終處于較低水平。其中卵巢低反應(yīng)（Poor Ovarian Response，POR）是輔助生殖助孕中面臨最棘手的問題，它包括獲得有效卵子數(shù)量少、可移植胚胎數(shù)量少或無胚胎移植、取消治療周期率高等。面對POR現(xiàn)代醫(yī)學(xué)并沒有很好的解決方式，目前只能通過增大促性腺激素用量、改變周期方案、口服避孕藥、雌激素替代治療等，但療效甚微。近年來中醫(yī)藥越來越多的參與輔助生殖技術(shù)，大量的研究資料發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥對于彌補(bǔ)IVF-ET的瑕疵有絕對優(yōu)勢，是提高IVF-ET成功率的一個可行途徑。尤昭玲教授系湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院博士生導(dǎo)師，享受國務(wù)院特殊津貼專家，國家第四批名中醫(yī)，中華中醫(yī)藥學(xué)會第二屆婦科名師。現(xiàn)為世界中醫(yī)藥聯(lián)合會婦科分會會長，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會生殖醫(yī)學(xué)會及中華中醫(yī)藥學(xué)會婦科分會名譽(yù)會長。導(dǎo)師尤昭玲教授近20年來，潛心接診體外受精-胚胎移植患者相關(guān)病例，細(xì)心詢問施術(shù)的原因、方案、過程、步驟及使用藥物等，在臨床實踐中逐步探索、完善、形成ART 中醫(yī)輔治的思路與方案，挖掘、尋找、 研究、分析中醫(yī)藥可能行之有效的手段與 方法，并運(yùn)用于臨床實踐。通過在臨床上的不斷實踐和論證，形成一套完整的輔助治療體系，尤其是對于卵巢低反應(yīng)的治療，現(xiàn)將筆者隨導(dǎo)師尤昭玲教授在國家名中醫(yī)傳承工作室時，治療卵巢低反應(yīng)的經(jīng)驗總結(jié)如下。1.尤教授對POR的認(rèn)識：1.1 POR背景鏈接：POR患者由于卵巢中剩余的卵母細(xì)胞數(shù)目減少，且這些卵泡對促性腺激素的敏感性較差，超促排卵周期募集到的卵母細(xì)胞數(shù)目較少，從而導(dǎo)致可用的胚胎數(shù)目減少、周期取消率增加、臨床妊娠率降低。總而言之，POR就是卵巢在超促排過程中對促性腺激素的刺激反應(yīng)不良。自80年代Garcia提出POR概念后，輔助生殖醫(yī)學(xué)工作者為改善卵巢反應(yīng)性而一直在進(jìn)行不斷探索、努力。卵巢低反應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)輔助治療是指在不改變超促排方案的前提下，在促排卵周期或前期添加其他輔助治療藥物，如補(bǔ)充生長激素、睪酮、雌激素、脫氧表雄酮等。由于POR是一個多因素綜合作用的結(jié)果，在治療的時候單一的藥物短時間內(nèi)也難以收到理想效果。中藥成分復(fù)雜，靶點治療，對調(diào)節(jié)卵巢功能有較好的作用，因此在提高卵巢反應(yīng)性與卵子質(zhì)量都有較好的治療作用。1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)POR病因： POR病因復(fù)雜，主要與年齡、卵巢儲備功能、卵巢局部微環(huán)境、免疫及遺傳學(xué)等因素相關(guān)。但目前普遍認(rèn)為卵巢儲備功能低下是POR的主要原因。 目前已知的POR的主要高危因素有[1]：盆腔手術(shù)史：如卵巢囊腫切除手術(shù)、巧囊摘除手術(shù)、盆腔粘連分離術(shù)、輸卵管整形或結(jié)扎、闌尾炎切除術(shù)；盆腔放化療后；疾病累積影響：如子宮內(nèi)膜異位癥、糖尿病、少數(shù)多囊卵巢綜合癥等；自身免疫性疾?。喝缂谞钕偌膊?、卵巢炎等；其他有遺傳因素，卵巢早衰家族史，染色體異常等。1.3 中醫(yī)病因病機(jī)腎虛為根本病因[3]：腎主生殖，《內(nèi)經(jīng)》曰：“女子七歲腎氣盛……七七任脈衰，太沖脈衰少，天葵竭，地道不通，故形壞而無子也”。腎虛包括腎精虧虛、腎氣不足、腎陰虛、腎陽虛。腎精是生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，主要功能是促進(jìn)人體生長發(fā)育繁殖。腎氣的蒸騰氣化可以啟動發(fā)育，促進(jìn)始基卵泡的發(fā)育成熟。腎陰充足，可促進(jìn)卵泡液增多迅速成長并具備排出優(yōu)勢。卵泡的發(fā)育成熟同樣也缺少不了腎陽的溫煦功能。故腎虛是造成卵巢低反應(yīng)的根本原因[2]。先天稟賦不足、高齡、后天金刃損傷、大病久病、房勞不節(jié)等均會損傷腎精腎氣，導(dǎo)致腎虛。腎精匱乏，卵泡數(shù)目不足，在超促排卵周期就不能有多個卵泡同時發(fā)育[4]；腎氣虛損，氣化鼓動無力，始基卵泡不能啟動發(fā)育，募集到的卵泡數(shù)目不足；腎陰不足，超促排卵周期陰液不能充足供養(yǎng)募集到的多個卵泡同時發(fā)育；腎陽不足，蒸騰氣化陰液的功能減退，腎陰不能及時為卵泡所用，以致影響卵泡的發(fā)育。脾虛為重要原因：腎為先天之本，脾為后天之本。脾與腎相互依存、相互資助。人體所有的生命活動都有賴于后天脾胃攝入的營養(yǎng)物質(zhì)，先天不足，也可依賴后天脾胃的調(diào)理進(jìn)行補(bǔ)充。脾主運(yùn)化，可化生水谷精微，使五臟六腑得以營養(yǎng)滋潤。腎精在脾胃運(yùn)化的水谷精微的充養(yǎng)作用下，才能得以不斷充盈和成熟。卵泡需要脾胃運(yùn)化的精微物質(zhì)與水液的不斷充養(yǎng)才能正常的發(fā)育長大，形態(tài)才能飽滿勻稱。脾為氣血生化之源，精卵結(jié)合發(fā)育后同樣也需要依靠脾胃運(yùn)化的水谷精微物質(zhì)的滋養(yǎng)支持。心、肝兩臟為必要保障：為五臟六腑之大主，主宰神志；心為君主之官，主一身血脈運(yùn)行，故心神寧靜、血脈通暢，心腎相濟(jì)胞宮、卵巢才能維持正常的生理活動。肝藏血、主疏泄，肝氣調(diào)達(dá)、肝血藏泄有度，為卵子的成長發(fā)育提供的重要保障。2. 三位一體分期特色治療2.1 中藥分期治療法2.1.1進(jìn)周前(1)月經(jīng)期：治療原發(fā)痼疾，改善著床環(huán)境；經(jīng)后脾腎雙補(bǔ)，護(hù)卵養(yǎng)泡。經(jīng)期定位心、肝、脾，調(diào)血理血、祛瘀兼清熱解毒，自擬內(nèi)炎方：黨參、黃芪、白術(shù)、蒲公英、紫花地丁、木槿花、兩面針、石見穿等.共六劑，于月經(jīng)第一天至第六天每日一劑，水煎服。臨癥加減，如伴有子宮肌瘤，加入生麥芽、生雞內(nèi)金、荷葉；如巧囊，加入土鱉蟲、山藥、紅景天、絞股藍(lán)；如輸卵管積水，加入白芷、皂角刺；如卵巢囊腫，加入土貝母、土茯苓等。(2)月經(jīng)期后：定位腎、脾、肝、心，益腎健脾、護(hù)卵養(yǎng)泡、助膜長養(yǎng)。自擬助卵湯：黨參、黃芪、白術(shù)、黃精、三七花、桑椹子、黑枸杞、月季花、橘葉等。黨參、黃芪、白術(shù)、山藥健脾益氣；月季花、橘三七花宣散脈絡(luò)，改燒微循環(huán)血供，助卵成熟，誘卵排出；桑椹子、黃精補(bǔ)腎填精，濡養(yǎng)精卵及胞宮。縱觀全方，補(bǔ)腎健脾為主，兼顧活血宣散，使得脾腎得養(yǎng)且改善卵巢功能，提高卵子數(shù)量及質(zhì)量。2.2.2降調(diào)期 降調(diào)期卵泡處于“休眠”的狀態(tài)，治療定位“心”、“肝”、“脾”，需調(diào)肝健脾、清心安神、調(diào)和陰陽。心為五臟六腑之大主，為君主之臟，主神明，定魂魄，心神寧靜方可使機(jī)體處于安靜和緩的狀態(tài)；肝氣調(diào)達(dá)、陰陽調(diào)和助卵巢寧靜“休養(yǎng)”后募集到更多卵泡。脾為后天之本，氣血津液化生之源，培補(bǔ)后天脾胃化生精氣以滋養(yǎng)卵巢孕育優(yōu)質(zhì)卵泡。降調(diào)期間中醫(yī)輔治，以不影響降調(diào)效果為治療準(zhǔn)則。故勿使用活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、溫補(bǔ)腎陽、暖巢動卵之藥品和治療方法。 自擬降調(diào)方：黨參、白術(shù)、珍珠母、酸棗仁、綠梅花、臺烏、、代代花、龍骨、葛根等。自降調(diào)當(dāng)日開始，1日1劑，水煎服，分早晚兩次服用，連服9天。2.2.3促排期治療定位于“腎”、“心”“脾”三臟，需益腎助卵，溫陽通絡(luò)。腎主生殖，腎藏精，卵子屬生殖之精的范疇，腎精充盛是卵子發(fā)育成熟的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎陰不足卵子因缺乏物質(zhì)基礎(chǔ)不能成熟，腎陽虧虛不能溫煦腎陰的生化和滋長，會導(dǎo)致卵子的發(fā)育不良。腎為先天之本、脾為后天之本，脾腎先、后天相滋，腎中精氣亦有賴于脾運(yùn)化水谷精微的培養(yǎng)和充養(yǎng)才能充盛，且卵泡的迅速長大，不僅需要腎精的充足，同樣也需要脾胃運(yùn)化大量水谷精微物質(zhì)促進(jìn)發(fā)育成長。如此脾腎雙補(bǔ)，補(bǔ)腎益精，健脾益氣，后天助先天，和力共助卵泡發(fā)育、內(nèi)膜長養(yǎng)。此期勿使用活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、收斂固澀、涼巢寒宮之藥品和治療方法。自擬促排方：熟地、百合、山藥、蓮肉、桑椹子、枸杞子、玄參、石斛、玉竹黃精等。自促排當(dāng)日開始，1日1劑，水煎服，分早晚兩次服用，連服8天。2.2.4移植期 此期定位“脾”、“心”、“腎”三臟，需健脾滋腎，益氣攝胎。脾主運(yùn)化，為后天之本，化生水谷精微，脾運(yùn)則使胞宮精氣盈滿，內(nèi)膜得以長養(yǎng)，提高內(nèi)膜容受性，利于胚胎著床，且脾氣健運(yùn)，攝胎有力。腎主生殖，系胞脈，胞胎的穩(wěn)固與長養(yǎng)同樣需要腎精的充實與腎氣的穩(wěn)固。先后天互滋，以達(dá)生生不絕。心主神明，主血脈，系胞宮脈絡(luò)，養(yǎng)心則血生，心寧則胎撫。因此胚胎的順利植入與脾、心、腎三臟有關(guān)。自擬著床方：黨參、黃芪、白術(shù)、蘇梗、山茱萸、寄生、川斷等。自移植當(dāng)日起，1天1劑，水煎服，分二次煎服，連服12天。2.2 食療治療法根據(jù)“藥食同源”、“寓醫(yī)于食”的原理，尤教授創(chuàng)新性的提出將藥物做成食物，又將食物賦予藥力，制成“養(yǎng)泡煲”、“降調(diào)煲”、“促排煲”、“著床煲”等食療處方。配合中藥，共同提升卵巢功能、提高卵子質(zhì)量。 進(jìn)周前：在進(jìn)周前使用由黨參、黃芪、山藥、蓮子等組成的“養(yǎng)泡煲”，每7天服用一個。功用填精增液，助卵養(yǎng)泡。用于內(nèi)分泌與免疫功能失調(diào)的卵泡發(fā)育不良、卵巢早衰等癥。中藥輔助通過補(bǔ)腎健脾、活血宣散，護(hù)卵養(yǎng)泡，募集卵泡，以利于進(jìn)周后獲得優(yōu)質(zhì)卵泡用于IVF-ET。 降調(diào)期：由太子參、山茱萸、精烏棗、百合花5g等組成的食療降調(diào)煲，于降調(diào)第2、9天各服1個；功用養(yǎng)心安神、護(hù)卵養(yǎng)泡?？稍鰪?qiáng)將調(diào)效果，主要用于IVF-ET將調(diào)節(jié)階段服用。自然周期、拮抗、短方案患者切勿服用。 促排期：由黃精、巴戟天、三七花、百合等組成的食療促排煲，于促排第3日服用。功用暖巢填精、助卵養(yǎng)泡。促進(jìn)優(yōu)質(zhì)卵泡同步發(fā)育并成熟，有利于順利取卵。主要用于IVF-ET促排階段服用。 移植期：由精黨參、黃芪、三七花等組成的食療著床煲，于移植第2、7天各服1個。功用卵養(yǎng)膜，助胚著床。以促進(jìn)胚胎著床、內(nèi)膜長養(yǎng)。適用于IVF-ET移植期間服用。2.3 耳穴貼敷治療法 耳與臟腑經(jīng)絡(luò)有著密切的聯(lián)系，各臟腑組織在耳區(qū)均有相對應(yīng)的反射區(qū)，刺激二穴，對相應(yīng)的臟腑有一定的調(diào)治作用。具體方法為取一粒王不留行籽用白膠布貼敷于相對應(yīng)的耳部反射區(qū)。 進(jìn)周前：取內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、肝、腎四穴貼壓，輕柔按穴。1日2次，每次10分鐘。 將調(diào)期：取神門、心、脾、肝四處耳穴進(jìn)行貼壓，輕柔按穴，1日2次，每次10分鐘。促排期：取內(nèi)生殖器、盆腔、心、腎四耳穴貼壓，輕柔按穴，1日2次，每次10分鐘。移植期：取脾、心、腎、肝 四耳穴貼壓，輕柔按穴，1日2次，每次10分鐘。3. 病案舉隅 王某，女，36歲，初診：2014-12-21.自述因患卵巢儲備功能不良，于2014年7月至10月期間曾三次于中信湘雅醫(yī)院行IVF-ET微刺激方案取卵，第一、二次取卵為取到，第三次取卵一枚，質(zhì)量差，欲中藥調(diào)理后再次行IVF-ET取卵?，F(xiàn)月經(jīng)量少，色暗，經(jīng)期28-30天，行經(jīng)3天，LMP：2014-11-27。B超示：左卵巢未見竇卵泡，右卵巢見2枚竇卵泡。面色萎黃、腰膝酸軟、易疲勞、頭暈、納差、耳鳴、二便調(diào)。舌淡胖，苔薄白，脈沉弱。西醫(yī)診斷：3次IVD-ET卵巢低反應(yīng)。中醫(yī)診斷：不孕。證型：脾腎兩虛型。予導(dǎo)師自擬助卵方：黨參10g、黃芪10g、白術(shù)10g、山藥10g、黃精10g、三七花3g、百合10g、菟絲子10g、桑椹子10g、黑枸杞3g、月季花3g、橘葉10g、黑豆10g、大棗10g、赤小豆10g。共21劑，水煎服，日1劑，早晚分服。由黨參10g、黃芪10g、山藥5g、蓮子5g、三七花3g、石斛2g、龍眼肉5g、組成的“養(yǎng)泡煲”，共3個，每7天服用一個。取內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、肝、腎四穴貼壓，輕柔按穴。1日2次，每次10分鐘，需貼敷7日。復(fù)診：2015-1-23.自述服用藥物后經(jīng)量稍較前增多，色可，欲于本次月經(jīng)第三天再次使用拮抗方案進(jìn)周。B超示：左卵巢4枚竇卵泡，右卵巢3枚竇卵泡。予導(dǎo)師自擬促排方：熟地10g、百合5g、山藥12g、蓮肉12g、桑椹子10、復(fù)盆子10、菟絲子10、枸杞子10、玄參10、石斛10、玉竹10、巴戟10、肉蓯蓉10、黃精10、三七花3g、甘草6g等。自促排當(dāng)日開始，1日1劑，水煎服，分早晚兩次服用，連服8天。由黃精10g、巴戟天5g、三七花3g、百合7g、蓮肉7g、龍眼肉5g等組成的食療促排煲，于促排第3日服用。取內(nèi)生殖器、盆腔、心、腎四耳穴貼壓，輕柔按穴，1日2次，每次10分鐘，需貼敷5日。三診：2015-2-1.自述取卵4枚，兩枚8優(yōu)，兩枚6級。明日移植2枚鮮胚。予導(dǎo)師自擬著床煲：黨參12g、黃芪10g、白術(shù)10g、蘇梗10g、山茱萸10g、山藥15g、蓮須10g、石蓮子12g、補(bǔ)骨脂10g、肉蓯蓉10g、寄生10g、川斷10、甘草6g等。自移植當(dāng)日起，1天1劑，水煎服，分二次煎服，連服12天。由精黨參10g、精黃芪10g、龍眼肉5g、三七花3g等組成的食療著床煲，于移植第2、7天各服1個。四診：2015-2-12，自述移植第10天，晨起自檢尿妊娠陽性。要求保胎。予導(dǎo)師自擬養(yǎng)胎方：黨參12g、黃芪10g、白術(shù)10g、蘇梗10g、山茱萸10g、山藥15g、蓮須10g、石蓮子12g、補(bǔ)骨脂10g、肉蓯蓉10g、寄生10g、川斷10、甘草6g。共12劑，1日1劑，水煎服，分早晚兩次服用。由精黨參12g、精黃芪12g、精蓮肉5g、 精枸杞5g等組成的食療安胎煲，可健脾補(bǔ)腎，養(yǎng)血安胎，每隔5天服1個。4.結(jié)語在多年的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，有很多不孕患者進(jìn)行IVF治療，因卵巢低反應(yīng)以失敗告終，尋求新的方法彌補(bǔ)控制性超促排卵后的卵巢低反應(yīng)問題是醫(yī)家和患者強(qiáng)烈渴望的。臨床實踐及研究顯示，中藥在此領(lǐng)域的應(yīng)用顯示了其獨特優(yōu)勢，提高卵子數(shù)量和質(zhì)量進(jìn)而提高妊娠率。對此尤教授創(chuàng)新性的運(yùn)用中藥配合食療與耳穴三位一體法，不僅極大地降低了卵巢低反應(yīng)的出現(xiàn)，同時更為今后臨床針對性用藥提供依據(jù)，并為解決臨床卵巢低反應(yīng)問題提供新思路和方法。 在讀碩士研究生：周游整理

尤昭玲教授系湖南中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，為國家首席健康科普專家、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會常務(wù)理事、中華中醫(yī)藥學(xué)會等常務(wù)理事、中華中醫(yī)藥學(xué)會婦科分會會長，享受國務(wù)院特殊津貼專家，國家第四批名中醫(yī)。從事中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科臨床、教學(xué)、科研工作30余年，在中醫(yī)婦科領(lǐng)域造詣頗深，擅長于治療婦科疑難雜癥，尤其對于月經(jīng)不調(diào)、不孕、圍絕經(jīng)期綜合癥、婦科腫瘤等疑難病的診治，療效顯著。筆者有幸跟隨導(dǎo)師多年臨診，現(xiàn)將心得體會小結(jié)如下： 子宮肌瘤是女性生殖器最常見的一種良性腫瘤，本病多無癥狀，少數(shù)表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、陰道出血、腹部觸及腫物以及壓迫癥狀等，發(fā)病率約20%，除手術(shù)之外，保守治療較為困難。中醫(yī)古籍中并無“子宮肌瘤”病名，根據(jù)其臨床癥狀將其歸屬于“癥瘕”范疇。根據(jù)歷代醫(yī)家記載，其病因多與正氣虛弱、氣血失調(diào)有關(guān)，或由經(jīng)期產(chǎn)后，內(nèi)傷生冷、外受風(fēng)寒；或肝氣不舒，氣滯而血瘀；或思慮傷脾，氣虛而血滯；或積勞體虛，氣弱而不行等所致。臨床分型以氣滯血瘀、氣虛血瘀、痰濕內(nèi)阻等為主。1. 病因病機(jī)及特征 尤教授認(rèn)為子宮肌瘤的病因病機(jī)及特性如下：（1）子宮肌瘤為外有包膜，質(zhì)地堅硬如石的實質(zhì)性球形腫塊，屬于陰邪。與“癥瘕”中“肉瘕”相似，屬中醫(yī)“肉積”范疇。（2）外感六淫、飲食不節(jié)等導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)所致氣、血、痰、濕、食等有形之邪積聚而成，并滯留于胞宮或筋膜之間，日久形成堅硬如石的肉積。（3）瘤體的形成并增大依賴胞宮內(nèi)精氣的滋養(yǎng)，且子宮為奇恒之腑，藏而不泄，藏者，收藏精氣也，日久必?fù)p傷胞宮之精氣，削弱其功能，正所謂邪之所湊，其氣必虛。2. 特色治法尤教授認(rèn)為子宮肌瘤為“肉積”，須用“消法”?！跋ā笔侵嗅t(yī)治療疾病的八法之一。以消導(dǎo)藥為主方，有消食導(dǎo)滯、消痞化積作用，可配伍散結(jié)之品治療“肉積”。本病在消積散結(jié)的同時須益氣扶正才能徹底清除病邪。2.1 消食化積、行氣活血《婦人大全良方》云：“夫婦人腹中瘀血者，由月經(jīng)否澀不通，或產(chǎn)后余穢未盡，或風(fēng)寒凝瘀，久而不消，則為積聚癥瘕矣” 歷代醫(yī)家治療癥瘕常用破血消癥之品，尤教授獨具匠心，創(chuàng)造性的提出“肉積”觀點，子宮肌瘤屬于慢性病，服藥時間較長，如長期服用破血消癥之品，往往容易損傷正氣且對人體造成極大的損害，固尤教授運(yùn)用山楂、麥芽、生雞內(nèi)金等消食化積之品?！侗窘?jīng)》云：“山楂味酸，氣冷，然觀其能消食積，行瘀血，則氣非冷矣?！鄙介苋肫⑽赶e滯，散宿血，長于化飲食，健脾胃，行結(jié)氣，消瘀血。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“麥芽，能入脾胃，消化一切飲食積滯，因其善于消化，微兼破血之性?！薄兜崮媳静荨罚骸半u內(nèi)金，寬中健脾，消食磨胃。”這些藥物具備“理氣、活血、化瘀”的功效，特別是山楂破泄之力較強(qiáng)，長于消磨肉積油膩；雞內(nèi)金為雞之胃也，中有銅、鐵、石頭皆能消化，其善化瘀積可知，三藥總體配伍使“消”而不傷正，并具有扶助正氣，健脾和胃之功效。2.2 豁痰祛瘀、散結(jié)消癥 《景岳全書婦人規(guī)》指出“瘀血留滯作瘕，惟婦人有之。其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受風(fēng)寒，或憤怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行，總由動血之時，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積，而漸成癥矣?！庇冉淌谡J(rèn)為先天不足或后天失養(yǎng)導(dǎo)致脾胃虛弱，不能運(yùn)化水谷精微，致痰濕內(nèi)聚，氣虛血滯，則痰濕瘀血積聚胞宮，日久必成癥瘕。《本草綱目》曰“土貝母，性微寒，味苦，可散結(jié)、消腫、解毒”; 《本草正義》云：“土茯苓，利濕去熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊(yùn)毒”；《本草經(jīng)疏》曰：“馬鞭草，本是涼血破血之藥。血熱之極，兼之濕熱，故血污濁而成瘡，且有蟲也。血涼熱解，污濁者破而行之，靡不瘥矣”。尤教授用土茯苓、土貝母、馬鞭草除頑痰、散結(jié)消癥。總的原則為用溫柔徐徐之力慢慢消磨堅硬之積。2.3 益氣扶正、攻伐勿過《雜病源流犀燭》曰：“壯盛之人，必?zé)o積聚。必其人正氣不足，邪氣留著，而后患此”。正氣不足是子宮肌瘤發(fā)生的最根本的原因，也是形成本病的前提，這與內(nèi)經(jīng)“正氣存內(nèi)、邪不可干”理論是相一致的。尤教授認(rèn)為治療本病首先要補(bǔ)正氣之不足，鼓舞元氣，以御外邪；其次固攝、保持正氣不繼續(xù)受到損害；再次固攝、局限病灶，扶正固本以祛邪。常用黨參、黃芪、白術(shù)等扶助正氣，抗邪外出；用山楂，麥芽，雞內(nèi)金消食化積，防藥物傷脾，故護(hù)脾胃。若機(jī)體正氣已損傷或原本正氣不足者，切勿用破血逐瘀、攻逐峻下之品，以免進(jìn)一步損傷正氣。3 巧用藥對施治 尤教授在長期的臨床實踐中，搜集、運(yùn)用、整理了藥對近800對，現(xiàn)將導(dǎo)師常用于治療子宮肌瘤的藥對簡述如下：3.1 土鱉蟲---昆布 昆布咸寒質(zhì)滑，功?；弟泩?；土鱉蟲咸寒入血，功善破血逐瘀，消癥散結(jié)。兩藥參合，均為咸寒散結(jié)之品，昆布偏于化痰，土鱉蟲重在破瘀，一散一破，相使相助，化痰軟堅，逐瘀散結(jié)益彰，用于痰瘀膠阻之癥瘕積聚尤宜。3.2 神曲---山楂 神曲辛而不甚散，甘而不壅，溫而不燥，為行氣調(diào)中，消食化滯之佳品，《藥性論》：“神曲化水谷宿食、癥氣，健脾暖胃”。山楂消失化積，破氣化瘀，其破泄之力較強(qiáng)，長于消磨油膩肉積，且能入肝經(jīng)血分以行氣散瘀。兩藥相用，使行散瘀化滯之功倍增，且又無傷正之弊。多用于氣血痰濕壅滯日久而成者。3.3 仙鶴草---白茅根 可用于子宮肌瘤月經(jīng)量多者。白茅根可涼血止血，入肺、胃、膀胱經(jīng)，《本經(jīng)》曰：“勞傷虛羸，補(bǔ)中益氣”可用于體虛血熱出血；仙鶴草性微溫，具有收斂止血功用。廣泛用于各種出血之證，勞傷脫力，癰腫，跌打，創(chuàng)傷出血等證。仙鶴草性溫能制白茅根性涼而不會傷胃，兩藥相配可增強(qiáng)止血效果，且均可補(bǔ)虛，標(biāo)本同治。3.4茜草---仙鶴草 茜草苦寒，歸肝經(jīng)，味苦，疏泄以通血脈，性寒以清熱，入肝經(jīng)血分而止血、涼血；仙鶴草性溫，收斂止血；兩藥相虛為用，止血之功倍增，且止血不留瘀，去瘀不傷正。3.5 馬鞭草---鹿衘草---旱蓮草---仙鶴草 旱蓮草，味甘、酸，性涼，入肝、腎經(jīng)，長于補(bǔ)肝腎之陰，亦為涼血、止血之要藥，用于陰虛血熱之月經(jīng)過多、崩漏下血病癥；仙鶴草味苦、性微溫，入心、肝、肺經(jīng)。其收澀作用較強(qiáng)，故止血效佳，且其又被稱為“脫力草”，可治勞傷托力，長于補(bǔ)虛止血；鹿衘草，味甘、苦，性溫，入肝、腎經(jīng)，可補(bǔ)益肝腎，活血調(diào)經(jīng)，治崩止帶；馬鞭草，味苦，性涼，入脾、肝二經(jīng)，可清熱解毒、活血散瘀，有涼血、止血、活血功效。固四草合用，融止血于一起，兼有清熱、益陰、化瘀、補(bǔ)虛之功效，且鹿衘草性溫可防旱蓮草、馬鞭草之寒涼，固四藥相合止血不留瘀，活血不動血，祛瘀不傷正，適用于各種出血癥。3.6 黨參---黃芪---白術(shù) 黨參性甘、微溫，健脾益氣；黃芪味甘、性溫，健脾補(bǔ)肺，補(bǔ)氣之中兼能夠升陽，兩藥相配伍，補(bǔ)氣健脾之力倍增；白術(shù)健脾而能生氣。三藥相伍，共奏健脾之功，生化氣血以增強(qiáng)抵抗力，可做治療子宮肌瘤組方的君藥藥對。4 病案舉隅 張某，女，38歲，已婚，孕2產(chǎn)1，無孕求。主訴：查體發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤3月余，于2014年9月30日就診。月經(jīng)周期28—30天，行經(jīng)8天，量多，色紅，有大血塊，近兩月自覺下腹部不適，腰酸脹痛。2014年6月13日B超示：子宮大?。?8mm*45mm*38mm，宮內(nèi)后壁可見38mm*30mm低回聲區(qū)，邊界清晰，有包膜，肌壁回聲均勻。兩側(cè)附件區(qū)未見明顯異常。LMP：2014-9-14.月經(jīng)量多，色可，白帶量、質(zhì)可，納寐可，二便調(diào)，舌淡白，脈弱。婦科檢查：外陰為已婚已產(chǎn)式；陰道：暢，分泌物未見異常；宮頸：光滑；宮體：略大、質(zhì)中，活動可，無壓痛；附件：雙側(cè)未見明顯異常。西醫(yī)診斷：單發(fā)子宮漿膜下肌瘤；中醫(yī)診斷：癥瘕。辨證：氣虛血瘀。治則：益氣化瘀，散結(jié)消癥。方用自擬化瘤湯加減：黨參12g、黃芪12g、白術(shù)12g、山楂10g、麥芽10g、生雞內(nèi)金（打粉）5g、土貝母10g、土茯苓10g、仙鶴草10g、鹿鞭草10g、馬鞭草10g、旱蓮草10g、蒲公英10g、紫花地丁10g.共21劑，水煎服，日1劑，早晚分服。2014年10月2日前來復(fù)診，自訴月經(jīng)量明顯減少，無血塊，腰痛明顯好轉(zhuǎn)，納寐可，便秘，舌淡紅，脈弦細(xì)。于原方基礎(chǔ)上去鹿衘草、旱蓮草，加入桑寄生10g、牛膝10g、燙狗脊10g、菟絲子12g。共21劑，水煎服，日1劑，早晚分服。囑咐患者停藥后2月做B超前來復(fù)診?；颊哂?015年2月1日三診，訴月經(jīng)量可，無血塊，腰痛好轉(zhuǎn)，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅，脈細(xì)。B超示：子宮大?。?0mm*38mm*40mm，后壁見18mm*13mm低回聲區(qū)，有包膜，肌壁回聲均勻，雙附件未見明顯異常。處方化瘤方加減：黨參15g、黃芪15g、白術(shù)15g、山藥12g、蓮子12g、山楂10g、麥芽10g、生雞內(nèi)金（打粉）5g、土貝母10g、土茯苓10g、桑寄生10g、燙狗脊10g、紅景天10g、絞股藍(lán)10g。共21劑，水煎服，日1 劑，早晚分服?；颊哂?015年4月23日四診，自訴無明顯不適。復(fù)查B超：子宮、雙附件未見明顯異常。5 討論臨床上西醫(yī)治療瘤體小于5cm用雄激素或黃體生成激素釋放激素類似物，副作用明顯而用藥受限制；對于瘤體大于5cm或者多發(fā)子宮肌瘤者采用宮腔鏡下子宮肌瘤摘除手術(shù)，但術(shù)后患者還需承擔(dān)復(fù)發(fā)及宮腔粘連風(fēng)險，給病人心身帶來了極大地痛苦。傳統(tǒng)中醫(yī)用破血逐瘀法治療子宮肌瘤，因本病治療周期較長，峻猛之藥用藥時間稍長便會損傷脾胃，鑒于此，尤教授提出“肉積”觀點，用消食藥物消癥并配以益氣扶正藥物，療效顯著，極大的減輕的患者的痛苦，也為中藥治療子宮肌瘤提供了一條全新的思路。在校碩士研究生：周游整理

尤昭玲教授，湖南中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，享受國務(wù)院特殊津貼專家，國家第四批名中醫(yī)，國家首席健康科普專家，世界中醫(yī)聯(lián)合會婦科分會會長，中華中醫(yī)藥學(xué)會婦科分會名譽(yù)主任委員。從事中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科臨床、教學(xué)、科研工作40余年，訓(xùn)古求勤，對婦科疾病尤其是不孕癥、多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、子宮切口假腔、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥等疑難雜病的中醫(yī)藥治療獨具匠心。筆者有幸在國家名中醫(yī)傳承室-尤昭玲婦科工作室隨師臨診，獲益匪淺，茲將尤教授治療多囊卵巢綜合征經(jīng)驗淺述如下。1.詳參病因病機(jī)多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種以持續(xù)性無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗為主要特征的生殖功能障礙與糖代謝異常的內(nèi)分泌紊亂綜合征，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、不孕、肥胖、多毛、痤瘡、黑棘皮癥。尤教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗總結(jié)多囊卵巢綜合征有四種出血表現(xiàn)：1、停經(jīng)>2個月；2、每月行經(jīng)2次；3、經(jīng)期延長（>15天）、淋漓難盡；4、月經(jīng)量時多時少。多囊卵巢綜合征在中醫(yī)古書中無專屬病名。根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)可歸屬于閉經(jīng)、月經(jīng)后期、不孕、癥瘕等范疇。多囊卵巢綜合征病因病機(jī)多為腎、肝、脾三臟功能失調(diào)，外加痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物侵襲，二者互為因果作用于機(jī)體，使腎-天癸-沖任-胞宮軸功能紊亂而致病，臨床以虛實夾雜證常見。尤教授認(rèn)為多囊卵巢綜合征的基本病機(jī)為腎虛，肝郁、痰濕、血瘀為其主要病機(jī)。1.1 腎虛為基本病機(jī)《婦人規(guī)》曰：“經(jīng)候不調(diào)，病皆在腎經(jīng)。”腎主生殖，為天癸之源、沖任之本、先天之本。中醫(yī)認(rèn)為，月經(jīng)的基本物質(zhì)是血，臟腑為氣血生化之源，腎藏精，精血同源而相互滋生。天癸是產(chǎn)生月經(jīng)不可或缺的物質(zhì)，而腎氣的盛衰主宰天癸的至與竭，《傅青主女科》曰“經(jīng)水出諸腎”。腎之陰陽充盛，是女子孕育的根本。腎氣虧虛不能化生精血為天癸則沖任不調(diào)，諸經(jīng)之血不能匯集沖任而下，血脈不盈而形成月經(jīng)失調(diào)及不孕。同時腎精虧虛使卵子缺乏物質(zhì)基礎(chǔ)，難以發(fā)育成熟，此外，腎陽虧虛不能鼓動腎陰的滋長，使氣血運(yùn)行乏力而瘀滯沖任胞脈，導(dǎo)致卵子排出受阻。因而腎虛是排卵障礙的根本原因。1.2 肝郁為主要原因《婦科要旨·種子》曰“婦人無子，因經(jīng)水不調(diào)，經(jīng)水所以不調(diào)者，由內(nèi)有七情之傷。”肝主疏泄，喜條達(dá)惡抑郁，若素性憂郁或七情六欲紛擾，使肝之疏泄失職，氣機(jī)郁滯，沖任血海不寧，導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)、不孕、痤瘡或多毛等。沖任瘀阻，阻隔精卵，又成不孕。另外由于精血同宗，肝腎同源，肝之疏泄與腎之閉藏功能失調(diào)，亦會導(dǎo)致女性月經(jīng)失常。1.3 痰濕為發(fā)病關(guān)鍵《丹溪心法·子嗣》云“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂清溢，閉塞子宮。”“脾為生痰之源”，若脾失健運(yùn)，水精不布，聚濕生痰，或蘊(yùn)滯胞宮，則見經(jīng)少、閉經(jīng)、不孕等；或浸漬四肢肌肉，則見形體肥胖、多毛。脾正常運(yùn)化水濕之功依賴于腎陽的溫煦，若腎陽不足，命門火衰，則脾陽不振，運(yùn)化失職，濕聚成痰，停于少腹胞中，而至卵巢增大，包膜增厚。1.4 瘀血為常見誘因女子以腎為本，以血為用，若腎氣不足無力推動血行，則血行遲滯而成瘀。瘀血阻滯，沖任不暢，血海不能按期盈滿或血行難下而見月經(jīng)推后甚至月經(jīng)停閉；也可造成血不歸經(jīng)而妄行或瘀滯胞宮而見崩漏或不孕。2.臨證巧用藥對2.1 菟絲子 桑椹子菟絲子性微溫味辛甘，歸肝、腎、脾經(jīng)。不燥不膩，既能滋任益髓，又能助陽固精，為平補(bǔ)肝腎之良藥?！侗静輩R言》謂“菟絲子，補(bǔ)腎養(yǎng)肝，溫脾助胃之藥也。但補(bǔ)而不峻，溫而不燥，故入腎經(jīng)，虛可以補(bǔ)，實可以利，寒可以溫，熱可以涼，濕可以燥，燥可以潤。非若黃柏、知母，苦寒而不溫，有瀉腎經(jīng)之氣；非若肉桂、益智，辛熱而不涼，有動腎經(jīng)之燥；非若蓯蓉、鎖陽，甘咸而滯氣，有生腎經(jīng)之濕者比也。”桑椹子性微寒味酸，歸肝、腎經(jīng)，有補(bǔ)血滋陰、生津止渴、潤腸燥等功效，《滇南本草》言“益腎臟而固精，久服黑發(fā)明目?！庇冉淌谌≈嗅t(yī)“以形補(bǔ)形”之意，用其配合菟絲子平補(bǔ)陰陽，滋腎填精，使溫而不燥，補(bǔ)而不峻。治療多囊卵巢綜合征之腎虛不孕療效顯著。2.2 月季花 橘葉月季花性溫味甘淡微苦，功擅活血調(diào)經(jīng)，疏肝解郁，入肝經(jīng)偏走血分，能和肝散瘀解毒，為一香而不燥、清而不濁、和而不猛之中藥；橘葉性苦辛平，功能疏肝，行氣，化痰，消腫毒，入肝經(jīng)偏走氣分，兩者相須為用，一花一葉，疏肝理氣，行氣活血。促進(jìn)經(jīng)血順利排泄。2.3 黨參 黃芪 白術(shù)黨參性平味甘微酸，益氣健脾，養(yǎng)血生津，守而不走；黃芪性溫味甘，補(bǔ)氣升陽、走而不守；白術(shù)功擅健脾益氣，燥濕利水?！镀⑽刚摗费裕骸霸獨庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣，若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！庇冉淌谏钪O脾胃為后天之本，氣血生化之源，有攝血納氣之功，因而卵泡之生長、內(nèi)膜之柔韌亦需后天脾胃水谷精微的充養(yǎng)，此三藥相伍，益氣血生化之源，使脾氣健運(yùn)，痰濕得除，經(jīng)水自調(diào)。2.4 山藥 白蓮山藥味甘性平，補(bǔ)脾養(yǎng)胃，生津益肺，補(bǔ)腎澀精。在滋補(bǔ)藥中“誠為無上之品”。白蓮補(bǔ)腎強(qiáng)精、益氣和血，為“蓮中珍品”。兩藥相須為用，補(bǔ)氣養(yǎng)血，共奏健脾益腎助卵養(yǎng)膜之功。臨床多囊卵巢綜合征內(nèi)膜薄者多用之。2.5大血藤 雞血藤 益母草大血藤性平味苦，具有清熱解毒，活血，祛風(fēng)止痛之功，《陜西中草藥》言“抗菌消炎，消腫散結(jié)，理氣活血，祛風(fēng)殺蟲。治闌尾炎，月經(jīng)不調(diào)，崩漏......”雞血藤味苦甘溫，功能活血補(bǔ)血，舒經(jīng)活絡(luò)，雞血藤的特別之處在于當(dāng)它的莖被切斷后，其木質(zhì)部立即出現(xiàn)淡紅棕色，隨之變成鮮紅色汁液流出，類似雞血，人們因而稱之。益母草性苦辛微寒，功能活血祛瘀，利水消腫，清熱解毒。為婦科經(jīng)產(chǎn)要藥，故有“益母”之稱。三藥配伍，活血之力倍增，調(diào)經(jīng)之功益著，兼顧利水祛濕之效。為尤教授治療典型多囊卵巢綜合征證見月經(jīng)推后、月經(jīng)量少者必用之藥。2.6 白茅根 荊芥 白茅根性甘寒，涼血止血，清熱利尿。荊芥性辛微溫，祛風(fēng)解表，理血止血。白茅根偏寒，荊芥微溫，二者相配，使涼血無寒凝，止血不留瘀。對多囊卵巢綜合征證見月經(jīng)淋漓不盡者療效頗佳。2.7 大腹皮 冬瓜皮大腹皮味辛性微溫，辛以行散，溫而能通，宣發(fā)之力強(qiáng)，性善下行，既能行氣疏滯，寬中除脹，又能利水消腫。冬瓜皮味甘性涼，藥性平和，利水消腫之力和緩。多囊卵巢綜合征患者大部分表現(xiàn)為痰濕所致肥胖，此兩藥配伍，一長于行，一善于利，一峻一緩，相互促進(jìn)，相互制約，共奏健脾利水、行氣消痰之功，且無功力過峻之虞。2.8淡竹葉 桑葉淡竹葉味甘淡性寒，清熱瀉火，除煩利尿。桑葉味苦甘性寒，疏散風(fēng)熱，長于入肝平抑肝陽，清肝明目。二葉相伍，輕清宣散，一者入肝經(jīng)清肝熱，二者上行清頭面諸熱，對清除多囊卵巢綜合征患者的面部痤瘡尤其適用。3 病案舉例廖某，女，33歲，2014年4月25日初診，主訴未避孕未孕5年?；颊?3歲月經(jīng)初潮，既往月經(jīng)1-5月一行，經(jīng)期7天，月經(jīng)量少，色暗紅，有血塊，輕微痛經(jīng)。LMP：2014年4月20日，服達(dá)英-35治療一個月，癥見：毛發(fā)濃密，乳毛，心煩易怒，經(jīng)前乳房脹痛，白帶量多，納寐可，二便調(diào)。舌質(zhì)淺藍(lán)，苔薄白，脈弦細(xì)。2013年3月19日查內(nèi)分泌六項示：FSH 5.33U/L，LH 25.37U/L，T 0.575mmol/L。2013年3月10日陰道B超示：子宮大小45*32*45mm，內(nèi)膜6.5mm C型，左卵巢15*36*20mm，右卵巢23*28*20mm，雙側(cè)卵巢多囊樣改變。西醫(yī)診斷：原發(fā)性不孕，多囊卵巢綜合征。中醫(yī)診斷：不孕癥，腎虛肝郁型。醫(yī)囑：忌發(fā)物，監(jiān)測基礎(chǔ)體溫，中藥尤氏“助卵方”14付加減，基本藥物組成為：黨參12g，黃芪12g，白術(shù)12g，山藥15g，百合10g，白蓮15g，菟絲子10g，桑椹子10g，月季花5g，橘葉10g，大血藤12g，雞血藤12g，益母草12g，葛根10g，黑豆10g，黑枸杞10g。次日始服，日一劑，水煎服。同時配合暖巢煲2個煲湯服，7天一次。此外囑患者月經(jīng)周期第11天開始行陰道B超監(jiān)測排卵，以便結(jié)合基礎(chǔ)體溫指導(dǎo)同房。上方加減治療4個月經(jīng)周期后患者多毛，心煩等癥狀有所改善，B超監(jiān)測有優(yōu)勢卵泡形成，效不更方，續(xù)服中藥調(diào)理，于2014年11月12日復(fù)診自述查血HCG 1085.7IU/L，無腹痛及陰道流血。予“養(yǎng)胎方”10付加減配合安胎煲2個藥食同服，并囑患者注意休息，不適隨診。按語：本例患者為腎虛肝郁而沖任不調(diào)，致月經(jīng)量少、不孕。尤教授從腎、肝、脾三臟入手，運(yùn)用自創(chuàng)助卵方隨證加減，補(bǔ)腎益精，疏肝行氣，健脾助膜。臨床應(yīng)用療效滿意。4 小結(jié)：藥對是單味中藥與若干方劑之間的橋梁，是許多方劑隱含的規(guī)律性特征與辯證施治內(nèi)涵體現(xiàn)[2]，是祖國醫(yī)學(xué)的精髓。藥對形式獨特，藥簡力專。尤教授臨床上衷中參西，承古拓今，長期收集、整理、驗證婦科藥對，在治療多囊卵巢綜合征的過程中，在辨證的前提下，在古方或自擬方的基礎(chǔ)上靈活運(yùn)用，體現(xiàn)中醫(yī)遣方用藥特色，為臨證多囊卵巢綜合征的治療用藥拓寬思路，值得我們借鑒學(xué)習(xí)。在校碩士研究生：姚婷整理