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疾?。? 梨狀肌綜合征
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梨狀肌綜合癥的自我檢查和居家康復(fù)梨狀肌綜合征是引起急慢性坐骨神經(jīng)痛的一種常見疾病，其最典型的癥狀為臀部疼痛，而且這種疼痛會向下肢放射，嚴(yán)重者會影響患者正常走路，梨狀肌綜合征早發(fā)現(xiàn)早治療很關(guān)鍵。一:梨狀肌的位置梨狀肌是臀中深層的一塊小肌肉，形狀像梨。它位于骨盆后壁，起于第2～4骶椎前面骶孔外側(cè)緣，沿骨盆壁向外下行，穿過坐骨大孔將該孔分成梨狀肌上孔與下孔，止于股骨大轉(zhuǎn)子上緣和內(nèi)側(cè)面。梨狀肌是跨關(guān)節(jié)肌肉，它的主要作用是近固定時(shí)使大腿旋外和外展，遠(yuǎn)固定時(shí)兩側(cè)同時(shí)收縮可以使骨盆后傾。二:梨狀肌綜合征的臨床癥狀表現(xiàn)1、臀部深層隱痛，并向坐骨神經(jīng)區(qū)域放射，大腿后側(cè)、腘窩、小腿后外側(cè)、足跟疼痛等。一般有臀部急性、慢性損傷或者受涼史。2、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋受限，蹺二郎腿動作困難。3、下肢覺得緊縮，抬腿彎腰困難。三:自我檢查可以直腿抬高約70°，觀察是否會引起疼痛。在此位置使髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外展，該姿勢可以使梨狀肌放松，疼痛減輕；相反外旋、內(nèi)收會使疼痛增加。四:自我居家牽伸康復(fù)通過自我牽伸可以達(dá)到讓梨狀肌張力減輕的作用，同時(shí)減輕坐骨神經(jīng)的壓迫，達(dá)到緩解癥狀的目的。1.梨狀肌的精準(zhǔn)牽伸:(須家人幫忙完成)2.自我牽伸3.局部熱敷如果癥狀并不明顯，建議經(jīng)常用熱毛巾進(jìn)行臀部熱敷。一般熱敷30分鐘左右，可以起到促進(jìn)周圍血液循環(huán)，減輕痙攣，從而緩解癥狀。4.自我按摩放松梨狀肌綜合征按摩治療必須找到合適的部位，一般患者可以采取俯臥位，下肢伸展，使腰臀肌肉處于放松狀態(tài)，由髂后脊柱向股骨大轉(zhuǎn)子作一條線，線的中點(diǎn)下至2厘米為梨狀肌下孔，兩側(cè)為梨狀肌，用拇指指腹端按揉患側(cè)腎俞、膀胱俞、環(huán)跳、承扶、殷門、委中、梨狀肌上壓痛點(diǎn)各1分鐘，再雙手重疊用掌根按揉梨狀肌2分鐘，以有脹熱感為度即可。四:注意預(yù)防除了自我的牽伸康復(fù)外，還應(yīng)注意預(yù)防梨狀肌受傷，如①在運(yùn)動中注意運(yùn)動規(guī)范，避免暴力或者不協(xié)調(diào)動作造成梨狀肌損傷②避免久坐、久站和長時(shí)間深蹲；③下蹲彎腰搬重物時(shí)注意體位;④避短局部肌肉受寒受涼等。如上述鍛煉不能改善，須到醫(yī)院進(jìn)行專科詳細(xì)檢查和診斷治療。(部分圖片和文字來源網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系作者刪除)方志醫(yī)生的科普號
梨狀肌及周圍神經(jīng)注射技術(shù)梨狀肌，是人體臀后深處的一塊肌筋性組織，起于骶骨前面，止于股骨大轉(zhuǎn)子頂部。其行程跨越坐骨大孔時(shí)，留有上下兩空隙，形成梨狀肌上下孔。臀上動脈及臀上神經(jīng)通過其上孔；臀下動脈、臀下神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、陰部神經(jīng)、股后皮神經(jīng)從其下孔經(jīng)過。由于脊椎“腰曲”段向前彎曲的角度較大，形成脊前三肌(腰大肌、腰小肌及腰方肌)、腰背三肌(腰骼肋肌、腰最長肌及棘肌)與臀部的梨狀肌，三者共同構(gòu)成“腰腹腿”小等邊三角形關(guān)系。梨狀成為該三角形的底邊，坐骨神經(jīng)越過“底邊”后向下伸延。梨狀肌損傷時(shí)，由干梨狀肌攣縮，對坐骨神經(jīng)等產(chǎn)生壓迫。梨狀肌損傷時(shí)，肌筋收縮，致使其上下孔的神經(jīng)血管受壓迫，產(chǎn)生腰腿痛的病癥，病程遷延，可致臀部及下肢肌肉萎縮。最初有關(guān)梨狀肌注射的研究均采用盲法，近些年來用于輔助識別梨狀肌的方法逐漸增多，包括超聲、EMG、熒光透視或CT及MRI輔助技術(shù)。Fishman等應(yīng)用熒光透視及EMG技術(shù)來識別梨狀肌，其中EMG技術(shù)是通過電生理方法確認(rèn)針尖位置，而影像學(xué)輔助技術(shù)是通過注射對比劑進(jìn)行確認(rèn)。CT輔助方法首先找到肌肉位置，隨后在影像引導(dǎo)下置入穿刺針。向肌肉中注射LA和激素的混合液，如存在明顯的肌肉痙攣或肥大，可用A型肉毒素(botulinumtoxintypeA,BTX-A)替代。13例接受CT引導(dǎo)的LA/激素注射治療的患者與10例對照患者的長期隨訪提示，接受LA/皮質(zhì)類固醇治療的患者在第2、3、6、12個(gè)月的VAS均顯著降低(P<0.001)。CT引導(dǎo)方法的一個(gè)優(yōu)勢是，它可以更好地針對髖關(guān)節(jié)外旋肌(如梨狀肌、孖肌、閉孔內(nèi)肌)的肌腱走行部位行注射治療。但是，患者和醫(yī)護(hù)人員的電離輻射暴露問題限制了該技術(shù)的應(yīng)用。另一種方法是采用骶髂關(guān)節(jié)下緣作為標(biāo)記點(diǎn)。使患者處于俯臥位，通過熒光透視技術(shù)識別骶骼關(guān)節(jié)下緣、坐骨大孔以及股骨頭。在標(biāo)記點(diǎn)下緣1～2cm,旁開1～2cm的位置，置入一根與神經(jīng)刺激器相連的絕緣針。垂直進(jìn)針，直到誘發(fā)出坐骨神經(jīng)的運(yùn)動反應(yīng)，退針0.3～0.5cm以防止發(fā)生神經(jīng)內(nèi)注射。針尖到位后，注射混有5～8ml生理鹽水的皮質(zhì)類固醇激素(40mg曲安西龍或甲潑尼龍)。即使在沒有坐骨神經(jīng)壓迫跡象的情況下，也建議在神經(jīng)周圍注射激素，因?yàn)樵谶@種情況下神經(jīng)炎癥十分常見。然后再向后退針1cm,以使針尖位于梨狀肌的肌腹內(nèi)，注射對比劑確認(rèn)位置，推注LA和激素(5～8ml1%利多卡因和40mg曲安西龍或甲潑尼龍),見圖67.2。在注射LA和激素的混合液之后，一些患者可獲得持續(xù)數(shù)月的疼痛緩解。超聲輔助技術(shù)在實(shí)施局麻操作以及肌骨影像醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用不斷增加，從而促進(jìn)了超聲引導(dǎo)下梨狀肌注射的出現(xiàn)。超聲的優(yōu)點(diǎn)是可以直接顯示肌肉，而且沒有造影劑和放射線暴露，與此同時(shí)不影響準(zhǔn)確性。一項(xiàng)尸體研究比較了超聲引導(dǎo)下和熒光透視引導(dǎo)下梨狀肌注射的準(zhǔn)確性差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲技術(shù)更為準(zhǔn)確。在該研究中，一名高級職稱的介入醫(yī)師用不同的彩色染料對20具尸體進(jìn)行了超聲引導(dǎo)下和熒光透視下的梨狀肌注射，然后進(jìn)行肌肉解剖。研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下的注射更為準(zhǔn)確地將染料注射在了梨狀肌內(nèi)19/20(95%),而熒光透視下注射準(zhǔn)確率為6/20(30%),同時(shí)在臀大肌肌肉組織中發(fā)現(xiàn)了大量錯誤注射的染料。目前報(bào)道的超聲操作方法有多種，但大多數(shù)都依賴于常規(guī)識別骶骨的下/外側(cè)緣。Chen等報(bào)道的方法是，使患者處于俯臥位，然后將超聲探頭從骶裂孔向大轉(zhuǎn)子方向移動，以此在骶骨下外側(cè)緣識別梨狀肌。超聲圖像上，梨狀肌是位于臀大肌深處的高回聲團(tuán)，坐骨神經(jīng)呈卵圓形結(jié)構(gòu)，與肌肉實(shí)質(zhì)相鄰或嵌入其中Smith等報(bào)道了另外一種成像方法，這種方法需要識別顯著的骨性標(biāo)志，如髂后上棘(posteriorsuperioriliacspine,PSIS)以及骼后下棘(posteriorinferioriliacspine,PIIS),將超聲探頭從骶骨外側(cè)向下移到坐骨大切跡平面。在確認(rèn)梨狀肌位置以后，采用從內(nèi)到外的穿刺路徑，將一根穿刺針刺過肌鞘，然后推注LA和激素的混合液(圖67.3)。在一項(xiàng)針對28例PS患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)中，將患者隨機(jī)分為超聲引導(dǎo)與熒光透視下注射組，對比兩組之間疼痛評分和患者滿意度，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。如果患者對注射類固醇和LA僅有短暫療效，則可以向肌肉中注射肉毒桿菌毒素(100個(gè)小鼠單一項(xiàng)隨機(jī)研究比較了“梨狀肌肌筋膜疼痛”患者中BTX-A與甲潑尼龍的療效。兩組患者在注射后30天疼痛評分均明顯降低，但兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。注射肉毒桿菌的患者在注射后60天的疼痛評分明顯降低。放射學(xué)檢查結(jié)果提示，接受肉毒素的患者梨狀肌脂肪浸潤增加，同時(shí)肌肉厚度和體積減小。這些變化可能是接受肉毒素的患者疼痛緩解時(shí)間延長的原因。報(bào)道的與肉毒素注射相關(guān)的并發(fā)癥包括神經(jīng)叢病變、多發(fā)性神經(jīng)根炎和局部銀屑病性皮炎對于一些頑固的病例或解剖結(jié)構(gòu)異常的PS患者，可能需要行外科手術(shù)松解，通過切斷股骨部位的梨狀肌肌腱以解除對坐骨神經(jīng)的壓迫。閉孔內(nèi)肌、孖肌和股四頭肌與梨狀肌有共同的功能，可以代償位的A型肉毒素或5000～10.000個(gè)單位的B型肉毒素)。以往通常采用CT引導(dǎo)或熒光透視下行肉毒素注射，目前則更多地應(yīng)用超聲引導(dǎo)進(jìn)行注射。肉毒素能夠阻斷神經(jīng)肌肉接頭部位乙酰膽堿的釋放，從而實(shí)現(xiàn)長久的肌肉松弛效果。恢復(fù)時(shí)間取決于神經(jīng)肌肉接頭部位的芽生以及肌肉的神經(jīng)再支配時(shí)間。對于一些頑固的病例或解剖結(jié)構(gòu)異常的PS患者，可能需要行外科手術(shù)松解，通過切斷股骨部位的梨狀肌肌腱以解除對坐骨神經(jīng)的壓迫。閉孔內(nèi)肌、子肌和股四頭肌與梨狀肌有共同的功能，可以代償梨狀肌功能的喪失。在臀深部區(qū)域，采用關(guān)節(jié)鏡的新型外科手術(shù)技術(shù)目前也正在興起。約有75%的患者可以通過外科手術(shù)治療改善日?；顒硬⒒謴?fù)工作。手術(shù)后復(fù)發(fā)多源于肌腱松解不徹底、瘢痕和血腫形成。王祥瑞醫(yī)生的科普號
梨狀肌病變病理生理、體征、癥狀梨狀肌綜合征的臨床表現(xiàn)可能包含了軀體疼痛和神經(jīng)病理性疼痛雙重組分，而源于梨狀肌的肌筋膜疼痛是軀體疼痛的主要病因。該綜合征的病因和易感因素包括骨盆或臀部外傷、梨狀肌和(或)鄰近的存肌肥大或痙攣、女性、妊娠、梨狀肌或坐骨神經(jīng)解剖異常、存在腿長差異(腿長至少有半英寸的差異)、肥胖、痙攣性腦癱、腰椎過度前凸、感染以及少部分占位性病變。梨狀肌的微損傷可見于勞損情況，如運(yùn)動員或從事重體力勞動者，約50%的患者存在創(chuàng)傷史。但創(chuàng)傷通常不嚴(yán)重，可能在最初癥狀出現(xiàn)前幾個(gè)月發(fā)生。受損傷的療肌可能出現(xiàn)炎癥和肌肉痙攣。由受損肌肉釋放的炎癥介質(zhì)如前列腺素、組胺、緩激肽和5-羥色胺，可能刺激坐骨神經(jīng)，導(dǎo)致疼痛—痙攣—炎癥—刺激—疼痛的循環(huán)。梨狀肌的牽拉、痙攣和炎癥可能會使得位于肌肉和骨性骨盆之間的坐骨神經(jīng)受壓。有人認(rèn)為，梨狀肌綜合征是一種肌肉筋膜疼痛綜合征。單純的梨狀肌病變并不常見,通常是由髖關(guān)節(jié)和軀干旋轉(zhuǎn)和(或)屈曲運(yùn)動所造成的軟組織損傷的一部分。因此，一些學(xué)者現(xiàn)在更傾向于用“深部臀肌綜合征”來描述臀部坐骨神經(jīng)卡壓。除梨狀肌外，累及上下孖肌和閉孔內(nèi)肌的病變均可導(dǎo)致臀部疼痛，伴或不伴下肢放射痛。鑒別診斷包括多種原因引起的腰痛和神經(jīng)根性疼痛。小關(guān)節(jié)綜合征、骶髂關(guān)節(jié)功能障礙、大轉(zhuǎn)子滑囊炎及坐骨滑囊炎、肌筋膜疼痛綜合征、盆腔腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥以及坐骨神經(jīng)受激惹的其他病變。這些情況可通過完整的病史詢問和體格檢查排除，梨狀肌綜合征的診斷也通常是在排除了這些可能性之后得出的。最常見的梨狀肌綜合征表現(xiàn)特征為臀部疼痛坐骨大切跡外側(cè)壓痛久坐時(shí)疼痛加重增加梨狀肌張力可使疼痛加重梨狀肌綜合征患者通常會主訴臀部疼痛，伴或不伴下肢放射痛。因?yàn)榧∪庠诖筠D(zhuǎn)子的內(nèi)側(cè)走行，臀部疼痛通常是從骶骨延伸到股骨大轉(zhuǎn)子。如果梨狀肌刺激坐骨神經(jīng)，臀肌疼痛通常會合并同側(cè)下肢放射痛。久坐會加劇疼痛，如開車或騎自行車時(shí)或從坐位站立時(shí)。由于梨狀肌與骨盆外側(cè)壁相鄰，因此，排便動作可能誘發(fā)疼痛，并且坐于堅(jiān)硬的表面會使疼痛加重。雖然沒有任何體格檢查可以診斷出梨狀肌綜合征，但體格檢查有助于支持梨狀肌綜合征的診斷，并有助于從鑒別診斷中排除其他癥狀非常相像的診斷。當(dāng)懷疑梨狀肌綜合征時(shí)，應(yīng)對腰部、骨盆、臀部和下肢進(jìn)行全面檢查，包括視診、運(yùn)動范圍檢查、觸診、肌力、感覺，以及根據(jù)患者的癥狀而進(jìn)行的特殊檢查。體格檢查可能會發(fā)現(xiàn)骨盆傾斜或壓痛。觸診時(shí)，收縮的梨狀肌類似紡錘形或香腸狀的腫塊，直腸和盆腔檢查可能誘發(fā)梨狀肌壓痛，髖部屈曲、內(nèi)收和內(nèi)旋使疼痛加劇。采用HCLK手法(腳后跟-對側(cè)膝蓋)檢查時(shí)，使髖關(guān)節(jié)屈曲超過90°,梨狀肌會隨著外旋而伸長，這種狀況下可能會誘發(fā)疼痛。由于梨狀肌壓迫坐骨神經(jīng)，可能會使小腿或下肢出現(xiàn)麻木感，但通常沒有神經(jīng)系統(tǒng)的陽性體征。當(dāng)坐骨神經(jīng)受激惹時(shí)，直腿抬高試驗(yàn)可能是正常的或因麻木感而受限。表67.2中的體格檢查方法可能有助于梨狀肌綜合征診斷。臀部壓痛(觸診)梨狀肌深部壓痛，可觸及條索狀或彌漫性肌束隆起。圖示：觸診臀肌深間隙。(A)坐骨大切跡(黑色輪廓)。梨狀肌(以紅色表示)和坐骨神經(jīng)(以黃色表示)。(B)坐骨外側(cè)(實(shí)心紅線)。腘繩肌(紅線)和坐骨神經(jīng)(以黃色表示)。(C)坐骨內(nèi)側(cè)。骶結(jié)節(jié)韌帶(以藍(lán)色表示)和陰部神經(jīng)(黃線)。梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)患者仰臥位于檢查床上，將患肢伸直，做內(nèi)收內(nèi)旋動作，如坐骨神經(jīng)有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，即為梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽性。直腿抬高試驗(yàn)患肢在直腿抬高60°以前疼痛顯著陽性，但抬高超過60°,損傷的梨狀肌不再被拉長，疼痛反而減輕。盡管EMG、CT和MRI可能存在異常表現(xiàn)，但梨狀肌綜合征的診斷主要還是依賴于臨床表現(xiàn)。與正?；颊呦啾?，梨狀肌綜合征患者在FAIR體位下(即患肢屈曲、內(nèi)收和內(nèi)旋),EMG檢查可提示肌肉和神經(jīng)源性改變，包括H反射的延遲。梨狀肌綜合征患者的坐骨神經(jīng)電生理變化方面，腓側(cè)H反射可能比脛神經(jīng)更有價(jià)值。一項(xiàng)對13名疑似梨狀肌綜合征患者進(jìn)行的電生理診斷研究顯示，使患肢處于內(nèi)收內(nèi)旋的疼痛體位時(shí)，接受測試的13位患者中只有3位表現(xiàn)出脛側(cè)H反射的潛伏期延長，而7位受檢者中有7位均出現(xiàn)了腓神經(jīng)的H反射消失。目前推薦將H反射延長超過3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差作為診斷PS的生理指標(biāo)。骨盆軟組織CT和MRI檢查結(jié)果通常是陰性的，部分病例也可能會提示梨狀肌肥大磁共振神經(jīng)成像(magneticresonanceneurography,MRN)是一種通過使周圍神經(jīng)強(qiáng)化來實(shí)現(xiàn)神經(jīng)可視化的成像技術(shù)，能夠更好地檢測周圍神經(jīng)病變。一項(xiàng)兩名PS患者的MRN檢查結(jié)果提示，肥大的梨狀肌下方出現(xiàn)坐骨神經(jīng)信號改變。王祥瑞主譯：疼痛醫(yī)學(xué)精要王祥瑞醫(yī)生的科普號