脊柱外科

臨床工作中，無論是門診還是在病房，以“腰痛”為主訴的患者詢問我們脊柱外科醫(yī)生的第一個問題就是：“醫(yī)生，我的腰痛是不是腰椎間盤突出癥引起的”，那么，我要在這里向所有懷有此類問題的患者正式的回答，腰痛只有極少一部分的患者是有腰椎間盤突出癥引起的。腰痛的病因有很多種，其中腰椎間盤突出癥引起的腰痛臨床中稱做“椎間盤源性腰痛”，需要做椎間盤造影檢查才可明確診斷。那么引起患者腰痛最要的原因有哪些呢？對于體重勞動者或經(jīng)常久坐的白領(lǐng)工作者，最常見的腰痛原因為：腰肌勞損，患者會自訴腰椎雙側(cè)的酸痛、僵硬、無力感、彎腰受限，醫(yī)生查體通常會發(fā)現(xiàn)雙側(cè)椎旁肌緊張，因此，患者對于腰肌勞損無需過度緊張，注意休息、改變不良姿勢以及輔助外用膏藥及物理療法即可治愈。對于中老年人頑固性腰痛還需警惕另外一種退行性疾病：腰椎滑脫癥，首先需解釋腰椎滑脫和患者常說的“腰脫”是完全不同的兩種疾病，患者所謂的“腰脫”為臨床中的“腰椎間盤突出癥”，而“腰椎滑脫癥”為腰椎椎體之間的錯位，會引起頑固性的腰痛（患者會有“腰就像斷了的感覺”）和腰椎管狹窄，腰椎滑脫在臨床上分為四度，頑固性的腰痛合并雙下肢麻木無力通常需要手術(shù)復位、固定、減壓。還有一種臨床中常見的腰痛，患者通常自訴搬重物或運動后扭傷腰部后出現(xiàn)腰椎劇烈疼痛，通常此類患者為急性腰扭傷，臥床休息及口服一些非甾體類止痛藥物即可治愈，腰痛的原因及治療方式還有很多內(nèi)容，本人會在好大夫網(wǎng)站連載關(guān)于腰痛的相關(guān)知識，希望大家關(guān)注！

腰椎間盤突出癥有易于復發(fā)性的特點，如何避免復發(fā)是每一個患者關(guān)心的問題。下面介紹如何避免復發(fā)。 1、不能長時間坐姿和蹲著，避免腰部處于彎屈狀態(tài)，坐位時將腰部伸直，可減輕腰背肌的牽拉，防止勞損。 2、不要彎著腰抬重物，彎腰抬重物時，軀干上部距腰部受力點的力臂較長，腰部承受的重力遠大于所抬的重物，易發(fā)生腰部損傷。所以在抬重物時正確的姿勢應是蹲下將腰挺直抬重物。 3、有腰支具的保護，可有效防止腰部再次受傷。 4、臥硬板床，不睡軟床，防止腰部在睡眠時長時間被動彎曲。 要積極進行腰背肌的鍛煉，在腿腰痛癥狀稍有緩解就可以開始如下鍛煉： 1、仰臥踢腳鍛煉：可有效防止受壓神經(jīng)與周圍組織粘連。 2、腰背肌鍛煉：后踢腿和倒退行走是鍛煉腰背肌的簡便方法，俯臥位腹部支撐上身和下身抬起，鍛煉背肌力量最有效，腰背肌強大可有效控制腰椎穩(wěn)定性，防止其再次損傷。 3、腹肌鍛煉：仰臥以髖為軸抬高下肢，鍛煉腹部肌肉也可幫助腰背肌，加強腰椎的穩(wěn)定性，防止復發(fā)。 4、腰部活動鍛煉：應從小幅度活動開始，逐漸加活動范圍，但要注意避免過度前屈，防止再次受到損傷。 5、通過以上鍛煉及注意改正不良姿勢，可有效預防腰椎間盤突出癥的復發(fā)

發(fā)表者：張西峰腰椎間盤突出治療的原則（建議版）：階梯治療，不影響療效的基礎(chǔ)上，醫(yī)源性創(chuàng)傷越小越好。各種方法治療腰椎間盤突出的效果參考比較表康復體療介入方法內(nèi)鏡微創(chuàng)開放手術(shù)50%_60%70%_80%80%＿90%90%＿95%腰椎間盤突出癥是一種常見病、多發(fā)病。診斷的方法依靠：病史、查體、影像學（X線片、CT、MRI核磁）。其治療按照階梯狀分為：康復理療（牽引、按摩、理療、旋轉(zhuǎn)復位、埋線、針刀、針灸等）、介入方法（臭氧、激光、冷凝汽化、硬膜外封閉等）、內(nèi)鏡微創(chuàng)（內(nèi)窺鏡endoscope、顯微內(nèi)鏡microendoscope）、開放手術(shù)（小開窗、半椎板、全椎板椎間盤摘除術(shù)；椎弓根內(nèi)固定椎間融合（PILF、TILF，適應于合并椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)、滑脫）。前兩種屬于保守的范圍，后兩種屬于手術(shù)的范圍。內(nèi)窺鏡下椎間盤摘除術(shù)是目前創(chuàng)傷最小的直視下手術(shù)的方法。在我院，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤摘除術(shù)已經(jīng)替代了小開窗、半椎板和全椎板椎間盤摘除術(shù)。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下手術(shù)的方法克服了易開放手術(shù)導致神經(jīng)根粘連、腰椎不穩(wěn)等并發(fā)癥等的弊病，使椎間盤手術(shù)治療的方式更加合理。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)是一種創(chuàng)傷小、費用低，效果肯定的手術(shù)方式，并且如果術(shù)后癥狀恢復欠佳，或術(shù)后間盤突出復發(fā)，再次選擇開放手術(shù)不會增加手術(shù)難度。對于突出鈣化、合并腰椎不穩(wěn)、I度滑脫的病例，顯微內(nèi)鏡下椎間盤摘除椎弓根固定椎間植骨融合術(shù)提供了更好的選擇。對于更嚴重的病例選擇了小切口下的椎間盤摘除椎弓根內(nèi)固定椎間融合術(shù)一定程度上克服了全椎板下椎弓根固定、椎間融合損傷大、風險大的缺點。根據(jù)病情的輕重和椎間盤突出發(fā)展的不同程度選擇不同的治療方法。內(nèi)窺鏡下椎間盤摘除術(shù)的簡介1、適應癥:各種保守方法無效的a、極外側(cè)椎間盤突出者；b、單純椎間盤突出沒有明顯鈣化、明顯椎管狹者；c、椎間盤突出術(shù)后突然復發(fā)者；d、突然發(fā)病，神經(jīng)根癥狀為主的椎管狹窄；e、椎間盤突出由于其他疾病無法承受開放手術(shù)者。2、手術(shù)方法:腰4、5及其以上間盤突出采用后外側(cè)和側(cè)方入路的方法，切口長度0.6cm，手術(shù)通道經(jīng)椎間孔進入椎間隙。腰5骶1間盤突出采用旁正中入路或后外側(cè)斜行入路，手術(shù)通道經(jīng)椎間孔或者椎板間孔進入椎間隙，取出突出椎間盤組織，使硬膜和神經(jīng)根減壓。手術(shù)刀口不需要縫合，只需用皮膚拉膜貼覆即可。3、麻醉選擇:局部麻醉。4、術(shù)后用藥:手術(shù)當天應用靜脈抗生素，術(shù)后第二天開始口服抗生素一周藥物可選用頭孢類藥物、青霉素等，如病人對這些藥物過敏，可用喹諾酮類藥物。5、術(shù)程安排：經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤摘除術(shù)一般是3天住院，不遠的未來將是門診手術(shù)，即在門診完成術(shù)前檢查后，術(shù)日住院，手術(shù)后下午或者晚上回家的術(shù)程安排。優(yōu)點是有效降低患者住院的天數(shù)，降低患者的花費?；颊呋丶液髮⒂袑ｉT的醫(yī)生負責圍手術(shù)期的咨詢和治療指導。對于特殊的病例將延緩患者的出院時間，對于術(shù)后感染的病例，將優(yōu)先再次收住院，進行微創(chuàng)治療或者開放手術(shù)治療。6、圍手術(shù)期可能出現(xiàn)的問題：內(nèi)窺鏡下椎間盤摘除手術(shù)是微創(chuàng)的手術(shù)方法，它的優(yōu)點是醫(yī)源性創(chuàng)傷達到最小，帶來的缺點就是視野的不足。加上下腰椎解剖的復雜性、手術(shù)本身的目的和其他因素，導致游離的椎間盤沒有完全摘除。加上術(shù)野出血、水腫等因素導致患者術(shù)后1-5天可能出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛（反跳痛）、力弱等。坐骨神經(jīng)反跳痛屬正常術(shù)后的現(xiàn)象，如出現(xiàn)發(fā)熱須及時到門診或者急診就醫(yī)，防止感染。術(shù)后即刻疼痛不緩解的原因，可能是游離的突出物沒有完全摘除。可以或者可能需要短期內(nèi)開放手術(shù)。術(shù)后臥床疼痛緩解，下地疼痛出現(xiàn)者，可以是突出沒有完全摘除干凈?；颊咝枰襁^去的開放手術(shù)一樣，臥床4-6周或者更長時間，觀察恢復的效果，決定二期處理的方法。嚴重椎間盤突出后，由于劇烈的疼痛患者往往掩蓋患肢力弱、麻木的問題。術(shù)后疼痛消失，顯現(xiàn)出麻木、力弱等癥狀，對于伸拇和跖屈力弱的患者，多數(shù)經(jīng)過一段時間都可以恢復。尚沒有出現(xiàn)肌力完全喪失的情況。7、隨訪和康復：對于術(shù)后疼痛緩解較好的患者，可以當天下地大便，對于疼痛緩解較差的患者，建議臥床4-6周（促進傷口愈合），之后在腰圍保護下適量活動。術(shù)后1-3天練習床上單腿空蹬自行車，術(shù)后1周開始做腰背肌練習，可平臥硬板床，做‘小燕飛’、‘三點支撐法’、‘五點支撐法’等。對于這種緩解較好的患者術(shù)后3、6、12月復查。對于癥狀緩解不好的、出現(xiàn)臨床癥狀的患者隨時復查。8、經(jīng)皮內(nèi)窺鏡髓核摘除術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，摘除的目標是突出的椎間盤（而不是整個椎間盤組織，徹底切除椎間盤組織會導致腰椎醫(yī)源性不穩(wěn)），達到緩解癥狀的目的。椎間盤突出是退行性疾病，不是腫瘤性疾病，根治和徹底治愈是對退行性疾病不科學和不正確的理解。期望使用對付腫瘤性疾病的方法，獲得根治和徹底治愈會導致過度治療。雖然小切口椎弓根內(nèi)固定椎間融合是腰椎疾病的黃金術(shù)式，它不適合于單純椎間盤突出、年齡小的病人。它僅僅應用于合并椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)、椎間盤突出復發(fā)的病例。9、內(nèi)窺鏡手術(shù)的優(yōu)良率：文獻報告，內(nèi)窺鏡的優(yōu)良率在80-90%之間（懂外語的朋友參考Yeung AT，Hoogland T,Ruetten S,Lee SH,等人的文獻）。我的優(yōu)良率統(tǒng)計是89%，就是還有10%的患者治療效果不滿意，這里面有3%的患者，做了切開手術(shù)的返修術(shù)式。其他的患者雖然療效不滿意，但是疼痛獲得緩解，放棄了進一步開放手術(shù)治療。通過一個微創(chuàng)手術(shù)，就有90%的嚴重椎間盤突出癥患者獲得了優(yōu)良的治療效果10、不同的內(nèi)窺鏡手術(shù)醫(yī)生有不同的手術(shù)適應癥首先講，與其他術(shù)式不同，做椎間盤微創(chuàng)手術(shù)的醫(yī)生，不同的醫(yī)生有不同的手術(shù)適應癥。經(jīng)驗少的醫(yī)生適應癥窄，經(jīng)驗多的醫(yī)生適應癥寬。其次，做椎間盤微創(chuàng)治療醫(yī)生的療效永遠達不到100%。除非是走江湖的武林高手，神龍見頭不見尾。他們的神奇療效，可達100%。11、一種治療方法的優(yōu)良率不可能達到100%如果一種治療方法的優(yōu)良率達到了100%，那么其他方法就不存在了，特別是開放手術(shù)的方法。創(chuàng)傷大，風險多，花費多的外科治療方法更應該淘汰，事實不是這樣的。各種方法并存，比例不同而已。脊柱內(nèi)窺鏡的方法（PELD）可以由于優(yōu)良的治愈率，使它短期內(nèi)就受到歡迎。椎間盤突出治療方法選擇的建議1、如果沒有特殊情況，建議先從保守的方法開始接受治療。2、如果沒有特殊情況，建議先接受微創(chuàng)的手術(shù)方法3、微創(chuàng)手術(shù)不是終極治療，是常用的治療方法。開放手術(shù)內(nèi)固定治療是終極治療，但不是首先采用的治療方法。