眼科

醫(yī)生寄語呂沛霖醫(yī)生，執(zhí)業(yè)為中醫(yī)眼科，主任醫(yī)師，五官學(xué)碩士，臨床醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師。兼世界中醫(yī)藥聯(lián)合會眼科專委會常務(wù)理事，陜西中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會眼科專委會副主任委員。醫(yī)者仁心，澤及老幼。道阻且長，行則將至。遵循中西醫(yī)并舉的眼病診療理念，提倡手術(shù)與藥物并重，辯證和辨病相結(jié)合，堅持中國特色的臨床整體觀念的醫(yī)學(xué)之路。專于糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、黃斑變性、視神經(jīng)炎以及缺血性視神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜色素變性、視網(wǎng)膜動脈阻塞等的診治，采取中、西醫(yī)兩種方法接診已超過3萬例患者，發(fā)揚了傳統(tǒng)中醫(yī)眼科中藥、針灸特色。先后開展了治療視網(wǎng)膜劈裂、進展性超高度近視的多種黃斑部后鞏膜加固術(shù)，視網(wǎng)膜脫離環(huán)扎外墊壓手術(shù)，玻璃體切割術(shù)，白內(nèi)障及青光眼微創(chuàng)術(shù)，眼部多種波長激光的治療術(shù)。擅長高度近視并發(fā)癥、葡萄膜炎等疑難眼病的診治，在西北地區(qū)具有較大的影響。在眼底病領(lǐng)域具有較深的經(jīng)驗，總結(jié)出慢性眼病的五聯(lián)療法(手術(shù)、穴位注射、紅激光照射、針灸、中藥），取得可靠的療效。在兒童近視、斜視、弱視的防控和藥物及物理康復(fù)方面具有創(chuàng)新性貢獻。

近視人群基數(shù)大，高度近視也普遍多發(fā)。在日常生活中，青少年超高度近視也經(jīng)常見到。青少年超高度近視容易發(fā)展成為病理性近視，表現(xiàn)為屈光度度數(shù)逐年增加、眼軸進行性增加，視力進行性下降，矯正視力不提高等癥狀和體征。這部分眼病小患者伴隨眼軸的增長，眼球后半部分形態(tài)膨隆，鞏膜組織不規(guī)則薄變，出現(xiàn)形態(tài)不一的后鞏膜葡萄腫，影響視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜的結(jié)構(gòu)和功能的異常，出現(xiàn)黃斑變性、視網(wǎng)膜劈裂、視網(wǎng)膜脫離等，波及視神經(jīng)則會出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮發(fā)生，導(dǎo)致視力嚴重損害，影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。青少年超高度近視超出角膜塑形鏡矯正的適應(yīng)癥，常常以常規(guī)驗光配鏡矯正為主，準分子激光術(shù)屈光手術(shù)矯正適合18歲以上的高度近視。青少年超高度近視者目前尚無治愈此病的藥物及手術(shù)方法，大部分患者采用以上矯正措施并不能延緩眼軸的增長。面對這一難題，眼科臨床醫(yī)學(xué)家經(jīng)過反復(fù)的研究和有益探索，經(jīng)過幾十年來對臨床結(jié)果的驗證和總結(jié)，提出后鞏膜加固術(shù)的可行性，并且得到眼底病和屈光專家的認可。2018年國家衛(wèi)生健康委員會頒布的《近視防治指南》，已經(jīng)明確將鞏膜加固手術(shù)列為青少年青少年超高度近視手術(shù)治療的措施之一。該手術(shù)是利用生物加固材料植入后鞏膜表面，對后極部薄弱的鞏膜進行加固，植入物與宿主鞏膜發(fā)生炎性反應(yīng)、粘連融合，使薄弱的鞏膜后部增厚加強，增加了對眼球擴張的抵抗力，起到機械性加固眼球后壁，延緩眼軸、屈光度的增長，減輕眼球擴張引起的眼球壁和玻璃體對視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜的牽拉作用，使視網(wǎng)膜劈裂腔減輕，視網(wǎng)膜整體功能得到有效地改善，進而提升患者視力。目前，該手術(shù)是針對高度近視病因的防與治結(jié)合的手術(shù)方法。但是，后鞏膜加固術(shù)在青少年超高度近視臨床上應(yīng)用中存在一些問題。一方面，加固的部位、材料的選擇、配適的程度等都是影響療效的判斷，不容易控制。另一方面，手術(shù)操作的技巧，尤其是球后眶內(nèi)軟組織填充，為操作盲區(qū)，內(nèi)窺鏡使用有條件限制，影響手術(shù)的普及和推廣。最為關(guān)鍵的是，是否將加固材料真正放到位，覆蓋如果放置不到位，眼球后段鞏膜組織的加固效果就不明顯，遠期就不能延緩近視進展的。這也是一些眼底病專家對手術(shù)存在爭議的主要原因。從患者家屬角度來說，術(shù)后早期對視力改善不明顯，也容易忽視，對該手術(shù)的認可度不高。需要提醒的是，一些醫(yī)院采用四條帶式植入術(shù)后鞏膜加固簡便易行，切口小，術(shù)后反應(yīng)和并發(fā)癥少，控制近視進展的療效并不盡人意，這種簡單手術(shù)方式不建議采用。針對超高度近視眼后段鞏膜生理病理變化，從眼底最為重要的黃斑部、盤斑部和視神經(jīng)組織病變的防控來說，青少年超高度近視選擇以黃斑部為主的后鞏膜加固術(shù)是控制高度近視持續(xù)進展的一種選擇；從臨床經(jīng)濟學(xué)上、遠期綜合療效評估，該手術(shù)也會防治高度近視嚴重并發(fā)癥的有效方法。做為青少年兒童的監(jiān)護人，家長們一定要負責(zé)，盡職，了解并選擇這種防控的方法。

成年人超高度近視以常規(guī)驗光配鏡矯正為主，18歲以上可進行準分子激光術(shù)屈光矯正。但是，并不能從根本上延緩眼軸的增長，減少并發(fā)癥的發(fā)生幾率。目前尚無治愈成年人超高度近視的藥物及手術(shù)方法。后鞏膜加固術(shù)是利用生物加固材料植入后鞏膜表面對后極部薄弱的鞏膜進行加固的手術(shù)，是目前唯一針對高度近視病因治療的手術(shù)方法。植入物與宿主鞏膜發(fā)生粘連融合，使薄弱的鞏膜后部增厚加強，增加了對眼球擴張的抵抗力，起到機械性加固眼球的作用。后鞏膜加固術(shù)不僅在有效延緩眼軸、屈光度增長的基礎(chǔ)上，改善視細胞功能，進而提升患者視力；還可減輕眼球擴張引起的眼球壁和玻璃體對視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜的牽拉作用，使視網(wǎng)膜劈裂腔減輕，視網(wǎng)膜脫離區(qū)厚度下降，視網(wǎng)膜功能得到有效地改善。后鞏膜加固術(shù)延緩近視發(fā)展的作用機制總結(jié)起來為以下幾點：第一，機械性加固作用，即受體眼球后極部鞏膜與加固材料由于緊密粘貼在一起，繼而產(chǎn)生的組織融合反應(yīng)，加固區(qū)的眼球壁逐漸變硬變厚，減輕眼內(nèi)壓對相應(yīng)鞏膜組織的生物應(yīng)力作用，機械性地阻止眼球在矢狀方向的繼續(xù)擴張；第二，炎癥刺激作用，加固材料導(dǎo)致后極部局部慢性肉芽組織增生，新生血管生成，慢性炎癥反應(yīng)和新生血管不僅促使局部鞏膜膠原纖維重新排列塑形加大后極部鞏膜的生物應(yīng)力，還可增加加固區(qū)相應(yīng)的視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的血液循環(huán)，有利于術(shù)后視力的改善；第三，免疫活性作用，機體對外來加固材料產(chǎn)生抗原抗體免疫反應(yīng)，雖然表現(xiàn)較微弱，但可激發(fā)后極部鞏膜發(fā)生免疫級聯(lián)效應(yīng)，從而造成免疫沉積，局部血供和營養(yǎng)增多，利于后鞏膜膠原的重建，提高視功能從而達到穩(wěn)定眼球屈光度的作用。滿意的后鞏膜加固術(shù)在于加固材料的大小、厚度、覆蓋范圍以及加固施加的變形程度等多方面的綜合判斷，手術(shù)的關(guān)鍵是配適恰當(dāng)，加固材料真正放到位，如果植入物放置不到位，是不能延緩近視進展的。防治成年超高度近視并發(fā)癥方面，采取后鞏膜加固術(shù)是有效的。在不同高度近視病例中，根據(jù)個體特征和近視發(fā)展程度的不同，醫(yī)生采取積極可控的措施對并發(fā)癥的預(yù)防能達到效果，預(yù)防大于治療，健康在于治療，更在于防治。總的來說，在沒有更好的方法問世以前，后鞏膜加固術(shù)仍是可以控制高度近視進展的一種值得選擇的治療方法。