心血管內(nèi)科

1.沒有癥狀不吃藥，血壓正常就停藥，2.用藥太早，會有耐藥性， 3.不到正規(guī)心血管內(nèi)科就診，隨變買藥亂服， 4.血壓降的越快越好，越低越好， 5.聽信廣告或道聽途說，隨變換藥， 6.迷信有靈丹妙藥，可以根治高血壓，7.吃了降壓藥物，忽視生活方式改善。

原創(chuàng) 2017-03-17 張海澄 硝酸甘油之三大紀律 忌大量用 患者服用硝酸甘油的劑量較大時，可進一步加劇甚至誘發(fā)心絞痛，因此，急救時如無效或效果不佳，可再舌下含服一片，最多不能超過3片。 忌長期用 硝酸甘油是三硝基藥物，舌下含服和靜脈輸注均只能作為急救應用，不宜長期服用。長期服用可選用單硝酸異山梨醇酯，每日一次口服即可。但應注意長期口服硝酸鹽類藥物也可產(chǎn)生耐藥性。當人體對硝酸鹽類藥物產(chǎn)生耐受性時，硝酸甘油擴張血管和解除痙攣的作用在急救中不能有效地發(fā)揮，冠狀動脈持續(xù)性痙攣不緩解，會引發(fā)嚴重后果。 忌突然停藥 長期服用硝酸鹽類藥物切忌驟然減量或停藥，因可引起血流動力學的“反跳”現(xiàn)象，從而誘發(fā)心肌缺血，誘發(fā)或加重心絞痛、急性心肌梗死，甚至是猝死。 硝酸甘油用藥之八項注意 注意一：用藥方式要得當 硝酸甘油的給藥方式不同，如舌下含服、靜脈給藥、口服給藥，吸收的效果也不相同。因舌下的毛細血管分布較為豐富，利于吸收，故舌下含服是急救時的首選。也可采用噴霧劑直接噴在口腔粘膜上。靜脈給藥的效果最好，藥物直接入血液后快速起效。而口服藥在經(jīng)肝臟代謝后，藥效大減。因此，當心絞痛急性發(fā)作時，應立即舌下含服硝酸甘油。 注意二：用藥姿態(tài)要擺正 在用硝酸甘油時坐著為好，坐著含藥比躺著、站著都好，直立時用硝酸甘油可出現(xiàn)頭暈、低血壓，甚至暈厥；若躺著用藥時，因回心臟血量增加導致加重心臟負擔，從而影響藥物療效。 注意三：連續(xù)含服最多3次 人出現(xiàn)急性心絞痛時，立即舌下含硝酸甘油1片，若不見效或療效不明顯，可隔5分鐘后再含1次，最多可連續(xù)含服3次，若療效仍然不明顯，不可繼續(xù)含服。如含服硝酸甘油3次，疼痛不緩解且伴大汗、面色蒼白、四肢發(fā)冷等癥狀時，極可能是急性心肌梗死發(fā)作。 注意四：短效長效要分清 硝酸甘油在1天之內(nèi)可多次應用。但是如果1天內(nèi)心絞痛發(fā)作數(shù)次，應在醫(yī)生指導下服用長效或中長效硝酸酯類藥品，如消心痛（二硝基）、單硝酸異山梨醇（單硝基），以維持長期療效，防止心絞痛復發(fā)。 注意五：用藥劑量要正確 初次含服硝酸甘油時應從小劑量開始，一般為0.3mg~0.6mg。 注意六：藥品存放應避光 硝酸甘油的性質(zhì)不穩(wěn)定，遇空氣或光線緩緩分解失效，應棕色藥瓶避光保存。 注意七：藥別裝在貼身口袋里 心絞痛患者要隨時攜帶硝酸甘油，但最好別把藥裝在貼身的衣服口袋內(nèi)，由于受體溫影響硝酸甘油較易分解；若密閉再不好時，更易失效。因此不要大量存放。 注意八：注意日期勿失效 硝酸甘油通常在生產(chǎn)日期1～2年后即失效。有的硝酸甘油因反復打開瓶蓋，3～6月就可能會失效。失效的硝酸甘油，在舌下含服時，不會出現(xiàn)辣澀的感覺，也不會出現(xiàn)頭脹、面紅等表現(xiàn)。 哪些患者要禁用或慎用硝酸甘油 青光眼患者 對于青光眼患者，尤其是原發(fā)性閉角型青光眼未經(jīng)手術治療者，應用硝酸甘油后會使眼壓進一步升高，眼痛加劇，甚至出現(xiàn)更嚴重反應。如非用不可，則需密切監(jiān)測眼壓及癥狀。已經(jīng)手術治療的閉角型青光眼、或藥物控制良好的開角型青光眼患者，則可使用，但需定期監(jiān)測眼壓。如用藥后發(fā)生了視物模糊、鼻根部酸脹、眼部脹痛、頭痛、惡心、眼紅、怕光流淚等不適癥狀，應立即到眼科就診。 低血壓患者 低血壓患者或平常血壓偏低的患者應謹慎使用硝酸甘油，因為硝酸甘油會使血壓降得更低。尤其在體位突然變動時更易發(fā)生。 腦出血、顱內(nèi)壓增高患者 硝酸甘油也擴張腦血管，會使原有病情加重，因此腦出血、顱內(nèi)壓增高患者應慎用硝酸甘油。 肥厚型梗阻性心肌病患者 硝酸甘油會使該病患者左心室流出道梗阻進一步加重，甚至引起暈厥、猝死，應盡量避免應用。 正在應用西地那非(萬艾可，偉哥)的患者 由于西地那非能增加硝酸酯類藥的降壓作用，因此兩種藥物不能一起服用，以免引起嚴重低血壓甚至猝死。（完）

原創(chuàng) 2017-03-10 張海澄 張海澄 如果把竇性心律失常計算在內(nèi)，則心律失常的發(fā)生率為100％，也就是說心律失常人皆有之，只是發(fā)生的年齡、時間、種類、持續(xù)時間、伴發(fā)癥狀的輕重等不同而已。曾經(jīng)有人對一般人群連續(xù)監(jiān)測7天的心電圖，半數(shù)左右記錄到室早、房早、房速、房顫等各種各樣的心律失常。但需要強調(diào)的是，有心律失常，并不意味著一定要治療，其實有很多的心律失常真的并不需要積極治療。由于抗心律失常藥物應用后，也可能使原有的心律失常加重，甚至導致新的心律失常出現(xiàn)，因此，能夠分辨哪些心律失常不需要治療顯得尤為重要。 臨床上決定一種心律失常是否需要治療，首先要客觀地評估這種心律失常對人體危害的大小與緩急。 一般來說，包括以下幾個方面： （1）心率的快慢：對于心功能正常的人來說，心率在40~160bpm的范圍內(nèi)都能基本維持人體代謝的基礎需要，而低于40bpm或高于160bpm的心率將引起明顯的血流動力學影響和臨床癥狀，并使心血管事件的發(fā)生率增高。進行長時程監(jiān)測，晝夜及全天的平均心率水平是最關鍵的指標，當然，有無長時間的心臟停搏也非常重要。 （2）心律失常持續(xù)的時間：心律失常的持續(xù)時間是其對人體危害性大小的又一重要指標，因為心律失常對人體的危害可隨持續(xù)時間的延長而有累積作用。持續(xù)的心動過速最終可能會引發(fā)心律失常性心肌病、心衰，甚至死亡。 （3）房室分離：心律失常發(fā)生時如果存在房室分離，則對人體的影響明顯較大，可以從心電圖上判斷是否存在房室分離。 （4）心臟結(jié)構(gòu)與功能是否正常：同一種心律失常，伴或不伴器質(zhì)性心臟病能產(chǎn)生顯著不同的影響，心律失常與器質(zhì)性心臟病對患者的影響既各自獨立、又相互關聯(lián)，進而產(chǎn)生兩者的疊加作用，因此，對心律失常的患者，進行超聲心動圖檢查以了解心臟的結(jié)構(gòu)與功能至關重要。 不需要治療的心律失?？煞譃橐韵氯N類型： （1）對人體危害較小的心律失常：發(fā)作次數(shù)少（可以間歇幾年發(fā)生一次）、持續(xù)時間短（每次發(fā)作持續(xù)幾秒或幾分鐘便自行恢復）、雖持續(xù)存在但對血流動力學影響?。ㄐ穆墒С？沙掷m(xù)存在幾年、甚至幾十年，但心臟的形態(tài)與功能未受任何影響）。 （2）功能性心律失常：自律性異常引起的心律失常多為功能性改變，多發(fā)生于心中那個結(jié)構(gòu)與功能正常的患者，活動時心律失常反而減少或減輕，屬于可逆病變，一般無需積極治療； （3）心律失常已無逆轉(zhuǎn)可能：心律失常多已固定而不可逆，對其再做進一步治療已無更多意義，例如房內(nèi)阻滯、房間阻滯、左或右束支阻滯、一度房室阻滯等。 以下列出幾種常見的不需治療的心律失常： 1、無癥狀性的竇性心律失常：如病人無癥狀，一般性的竇性心動過緩、竇性心律過速、竇性心律失常、竇房結(jié)游走心律等無需積極治療。 2、無癥狀或癥狀輕微的各種早搏：如無明確病因，心臟結(jié)構(gòu)與功能均無明顯異常，越活動越減少或減輕者，很可能為功能性早搏，即使頻發(fā)呈二聯(lián)律、三聯(lián)律，也可僅定期隨訪而不用抗心律失常藥物治療，但應做好解釋工作、消除患者顧慮。對于器質(zhì)性心臟病變引起的早搏，如無明顯癥狀，對血流動力學無明顯影響且聯(lián)律間期又不短時，也毋需積極治療。 3、偶發(fā)、短陣的快速性室上性心律失常：當各種快速室上性心律失常僅偶然發(fā)生（幾個月或幾年發(fā)生一次），或發(fā)作持續(xù)時間很短（幾秒或幾分鐘），而又不伴明顯癥狀及無器質(zhì)性心臟病時，則不需服用抗心律失常藥物做預防性治療。這類心律失常包括偶發(fā)、短陣的室上速、房撲、房顫等。 4、逸搏性心律：一般來說，各種逸搏或逸搏心律多數(shù)屬于代償性、生理性的心律失常，不需做針對性治療。 5、并行心律：并行心律多發(fā)生在非器質(zhì)性心臟病患者，僅部分患者伴有器質(zhì)性心臟病，并行收縮和并行心律多不引起血液動力學改變，但其本身頑固常使治療難以奏效，一般不做針對性藥物治療。 6、輕度傳導阻滯：一度、二度Ⅰ型房室阻滯屬于輕度房室阻滯，而二度Ⅰ型房室阻滯又多為生理性，尤其發(fā)生在夜間或睡眠時，因其不影響心輸出量而不需積極治療。伴有活動病變者，例如心肌感染或心肌缺血引起時，也只對病因進行治療。經(jīng)對因治療后傳導阻滯仍不恢復者，可定期隨訪不再治療。其他類型的阻滯包括房內(nèi)阻滯、房間阻滯、室內(nèi)阻滯、左或右束支阻滯等，這些阻滯本身無特殊藥物治療或已形成不可逆損害，故不做針對性治療。 很多心律失常可以不積極治療，但不等于對之置若罔聞。因為同一種心律失?？赡艽嬖诿黠@的個體差異，例如每天5萬次室早的患者可能一生心臟功能都不受損害，但少數(shù)患者每日2萬~3萬次室早在幾年后卻可發(fā)生心臟擴大、心功能下降，診斷為心律失常性心肌病。有些心律失常對人體的危害有累積效應，隨著發(fā)病時間的延長可從無影響到出現(xiàn)有明顯的影響。 此外，心律失常也可能在不斷發(fā)展之中，例如二度Ⅰ型房室阻滯，隨訪觀察幾年后當其發(fā)展為二度Ⅱ型房室阻滯、高度房室阻滯、幾乎完全性房室阻滯時則需要植入起搏器治療。因此，心律失常暫不治療并不意味著可以掉以輕心，而要充分重視、密切監(jiān)測。 對心律失常最佳的監(jiān)測是定期做動態(tài)心電圖和超聲心動圖的檢查（建議每年一次）。動態(tài)心電圖檢查能評估一年中心律失常有無進展與變化，而超聲心動圖則能評估心律失常對心臟的形態(tài)與功能有無進一步損害。一旦患者心臟出現(xiàn)擴大或心功能下降，排除了其他影響因素后，應診斷患者已發(fā)生了心律失常性心肌病，并積極給予相應的有效治療。 需要教給病人的是：在平時就要學會給自己把脈，觀察整齊不整齊，每分鐘跳多少次？在感覺心慌不適時，再自己把脈看齊不齊，每分鐘跳多少次，這對于醫(yī)生診斷與治療至關重要，是真正的第一“手”資料！ 對不需治療的心律失常認識水平的提高有著重要的臨床意義，不僅可減少藥物浪費，降低病人負擔，同時還能把抗心律失常藥物的致心律失常作用、把增加患者死亡的嚴重不良作用等降到最低。