消化內(nèi)科

大部分肝硬化病人都會有食管胃底靜脈曲張，如果平時不注意防護，很容易破裂致上消化道大出血，危機生命。那么如何防止食管胃底靜脈曲張加重、出血呢？主要做好以下幾點：一、一旦確診肝硬化，應(yīng)及時做胃鏡，判斷食管胃底靜脈曲張情況，且每年至少復(fù)查一次。二、治療病因：控制病因，不使肝硬化繼續(xù)發(fā)展是預(yù)防肝硬化消化道出血的關(guān)鍵。乙肝肝硬化一定抗病毒治療，最好用強力口服抗病毒藥保證病毒持續(xù)陰性，不使肝硬化加重；丙肝肝硬化在穩(wěn)定期也要盡可能使用干擾素利巴韋林抗病毒治療，勿使病情發(fā)展到失代償期而無藥可用；酒精肝硬化一定有戒酒方可。三、日常生活防護：1、少吃鹽：體內(nèi)鹽量多會使血中水分增多，從而門脈壓力增大，出血和腹水機會增大。2、少量多餐、進食易消化高蛋白食物：每次7分飽、食物易消化可是胃腸蠕動減輕，胃腸道血流流向肝臟減少使門脈壓力下降，減少出血風險。3、晚飯最好半流質(zhì)飲食，并在食后2小時后睡覺。4、不可持續(xù)過重的體力活動和情緒激動，尤其不可抬扛重物。5、避免便秘。6、感覺乏力、心慌、出虛汗或大便發(fā)黑及時看醫(yī)生檢查。四、藥物預(yù)防：對于胃鏡檢查有中重度食管胃底靜脈曲張或有紅色征的患者，要在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下長期服用普洛萘爾。五、胃鏡預(yù)防：對有重度食管胃底靜脈曲張或有紅色征且不能口服普洛萘爾的患者，可胃鏡套扎、硬化或組織膠治療；如近期肝損加重或伴有明顯的門脈高壓胃病者可介入預(yù)防。六、一般不考慮手術(shù)預(yù)防，除非脾功能亢進明顯已影響日常生活或影響其他病情的治療?？傊?，肝硬化患者預(yù)防上消化道出血原則：胃鏡密切觀察，日常生活防護，控制原發(fā)疾病，長期口服普萘洛爾，重者胃鏡介入，謹慎手術(shù)預(yù)防。

大部分肝硬化病人都會有食管胃底靜脈曲張，如果平時不注意防護，很容易破裂致上消化道大出血，危機生命。那么如何防止食管胃底靜脈曲張加重、出血哪？主要做好以下幾點：1 一旦確診肝硬化，應(yīng)及時做胃鏡，判斷食管胃底靜脈曲張情況，且每年至少復(fù)查一次。2.治療病因：控制病因，不使肝硬化繼續(xù)發(fā)展是預(yù)防肝硬化消化道出血的關(guān)鍵。乙肝肝硬化一定抗病毒治療，最好用強力口服抗病毒藥保證病毒持續(xù)陰性，不使肝硬化加重；丙肝肝硬化在穩(wěn)定期也要盡可能使用干擾素利巴韋林抗病毒治療，勿使病情發(fā)展到失代償期而無藥可用；酒精肝硬化一定有戒酒方可。3.日常生活防護：1）少吃鹽：體內(nèi)鹽量多會使血中水分增多，從而門脈壓力增大，出血和腹水機會增大。2）少量多餐、進食易消化高蛋白食物：每次7分飽、食物易消化可是胃腸蠕動減輕，胃腸道血流流向肝臟減少使門脈壓力下降，減少出血風險。3）晚飯最好半流質(zhì)飲食，并在食后2小時后睡覺。4）不可持續(xù)過重的體力活動和情緒激動，尤其不可抬扛重物。5）避免便秘。6）感覺乏力、心慌、出虛汗或大便發(fā)黑及時看醫(yī)生檢查。4.藥物預(yù)防：對于胃鏡檢查有中重度食管胃底靜脈曲張或有紅色征的患者，要在專科醫(yī)生指導(dǎo)下長期服用普洛萘爾。5.胃鏡預(yù)防：對有重度食管胃底靜脈曲張或有紅色征且不能口服普洛萘爾的患者，可胃鏡套扎、硬化或組織膠治療；如近期肝損加重或伴有明顯的門脈高壓胃病者可介入預(yù)防。6一般不考慮手術(shù)預(yù)防，除非脾功能亢進明顯已影響日常生活或影響其他病情的治療?？傊斡不颊哳A(yù)防上消化道出血原則：胃鏡密切觀察，日常生活防護，控制原發(fā)疾病，長期口服普萘洛爾，重者胃鏡介入，謹慎手術(shù)預(yù)防。

隨著各種新技術(shù)的發(fā)展和完善，以前認為不能治愈疾病現(xiàn)在都很好甚至治愈的方法，肝癌治療技術(shù)的發(fā)展充分說明了這一點。肝癌治療除了傳統(tǒng)的外科切除、肝動脈介入栓塞治療方法外，近年發(fā)明的新方法有已微波、射頻、氬氦刀等為代表的微創(chuàng)治療方法，以索拉菲尼為代表的藥物靶向治療，還有生物免疫治療、肝移植等。 其中最有效、最安全、副作用最小、最經(jīng)濟、操作最簡單且手術(shù)時間最短的是冷循環(huán)微波消融治療技術(shù)，而超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融更因其實時引導(dǎo)監(jiān)控、定位精確、消融完全、無輻射、術(shù)中能即刻檢查且在短期內(nèi)可重復(fù)多次等優(yōu)勢使其在肝臟或其它臟器的占位治療方面具有巨大優(yōu)勢，因而近幾年得以在肝癌、腎癌、肺癌、前列腺癌、甲狀腺癌、婦科腫瘤等領(lǐng)域廣泛推廣應(yīng)用，甚至中晚期腫瘤亦可獲得滿意效果。下面是摘錄轉(zhuǎn)載總結(jié)的一些資料：適應(yīng)癥和禁忌癥 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波治療適應(yīng)癥較廣。對于無嚴重肝腎功能障礙或無嚴重凝血功能障礙的原發(fā)性肝癌患者、肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)的患者以及肝轉(zhuǎn)移腫瘤的患者均可適用?；谠撝委熛到y(tǒng)的技術(shù)性能，根據(jù)臨床患者全身及腫瘤的形狀、大小、侵潤性、血流狀態(tài)以及腫瘤的位置及毗鄰條件等的差別來確定適應(yīng)癥和禁忌癥可使不同病情，甚至不同病期的肝癌患者都盡可能地得到積極有效的治療一、適 應(yīng) 癥基于病情，根據(jù)治療目的不同，適應(yīng)癥可分為三類：根治性治療、亞根治性治療以及姑息性治療。 （一） 根治性治療 采用微波治療，要求一次達到腫瘤完全性壞死即原位適形凝固滅活。1. 單發(fā)腫瘤，腫瘤最大直徑≤5cm。2. 多發(fā)腫瘤，腫瘤數(shù)目≤3枚，腫瘤最大直徑≤3cm。3. 無血管、膽管癌栓或肝外轉(zhuǎn)移灶。4. 腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管或胃腸管的距離至少為5mm。5. 肝功能Child 分級A或B，無腹水或少量腹水。（二） 亞根治性治療患者條件要比根治性治療差，一般需要多電極、組合熱場進行多點多次治療，或是與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用，力爭達到腫瘤的完全性壞死。1. 單發(fā)腫瘤，腫瘤最大直徑＞4cm，但一般≤8cm?？上刃懈蝿用} 插管化療栓塞，阻斷腫瘤供血血管，再行微波治療。這有助于提高熱效率，增大凝固范圍。2. 多發(fā)腫瘤，腫瘤數(shù)目≤5枚，腫瘤最大直徑≤5cm。如血供不豐富，可直接行微波治療；如血供豐富，可先行肝動脈插管化療栓塞，再行微波治療。3. 有門靜脈癌栓，但癌栓局限于門靜脈三級分支以下，通過微波可以直接阻斷該段血流者，先凝固癌栓，再凝固病灶。4. 肝轉(zhuǎn)移癌無論單發(fā)或多發(fā)腫瘤，須與全身化療或內(nèi)分泌治療（對前列腺癌或乳腺癌等內(nèi)分泌依賴性腫瘤）等聯(lián)合應(yīng)用，并應(yīng)始終注意原發(fā)病灶的情況。5. 腫瘤靠近肝門部膽管、胃腸管時，為預(yù)防微波高溫區(qū)造成上述結(jié)構(gòu)的損傷，或腫瘤靠近較大血管時，形成局部“冷區(qū)”，留有殘癌，可先行腫瘤局部注射乙醇治療，再行微波治療。（三） 姑息性治療主要針對那些腫瘤較大較多，既無法手術(shù)治療，采用其他方法如肝動脈化療栓塞又無明顯效果的患者。治療的目的主要是降低腫瘤負荷，以減緩病情，減少痛苦并延長生命。這類患者往往病情重、腫瘤大、腫瘤數(shù)目較多，微波治療中首先要考慮安全性，酌情治療減瘤。每次凝固體積不宜過大，治療腫瘤數(shù)目不宜過多，注重對腫瘤的周邊區(qū)凝固。須說明的是，由于肝癌病情的復(fù)雜性和個體對治療的反應(yīng)的差異，上述三種治療方式?jīng)]有絕對的區(qū)分界限。如有些治療前為根治性治療組的患者在治療中發(fā)現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移病灶，即可能轉(zhuǎn)為亞根治性治療。而隨著各項技術(shù)手段和方法的發(fā)展，如通過改進微波凝固治療系統(tǒng)或通過三維超聲引導(dǎo)多電極組合技術(shù)等方式，使微波凝固適形調(diào)控的能力進一步增強，今天是亞根治性治療的患者明天也可能變?yōu)楦涡灾委煹膶ο蟆６?、禁 忌 癥1. 有嚴重的凝血功能障礙，血小板＜40*109/L，凝血酶原時間＞30s，凝血酶活動度＜40%，經(jīng)輸血、給予止血藥等治療仍無改善。2. 大量腹水，經(jīng)保肝、利尿等治療后肝前仍有較多腹水。3. 肝性腦病較重，神智恍惚者。4. 腫瘤體積過大如超過肝臟體積的2/3，或彌漫性肝癌。5. 有全身任何部位的急性或活動性的感染病變，待感染控制后方可治療。6、腫瘤距離肝門部、膽總管、左右肝管、膽囊不足0.5cm者慎用。三、術(shù)前準備1、治療前病人檢查血常規(guī)、全套肝功能和凝血酶原時間和活動度，50歲以上患者查心電圖和拍胸片，糖尿病患者測血糖，宜將這些指標調(diào)理到較佳狀態(tài)下時進行治療。2、治療當日患者禁食水，治療前須建立靜脈通道，一般在局麻下進行，部分特別部位或預(yù)計時間較長、不能耐受操作者可靜脈麻醉下在進行，這需要麻醉科醫(yī)師的密切配合。四、治療方法 患者的體位以超聲檢查時能在穿刺引導(dǎo)線上清楚的顯示腫瘤為原則，患者可選用平臥位或右前斜位，治療側(cè)適當墊高。利用超聲檢查顯示肝腫瘤的位置和腫瘤血管的分布，確認進針途徑，測量沿穿刺引導(dǎo)線上表皮至腫瘤底部的距離，并在引導(dǎo)針相應(yīng)的部位作標定。操作區(qū)常規(guī)消毒和鋪巾，局麻，1%利多卡因局部麻醉，尖刀切皮。超聲引導(dǎo)下用將電極送入穿刺預(yù)定的肝腫瘤部位，根據(jù)腫瘤的大小設(shè)定功率與時間組合，作用時間一般需要3-10min。五、臨床療效的影像學評價微波治療肝癌的療效一般采用綜合指標來評價，包括治療過程中溫度的監(jiān)測、治療后影響學檢查、病灶的組織病理學檢查、臨床化驗檢查及患者癥狀、體征的改善等。其中穿刺活檢是評價的金標準，但因其為有創(chuàng)檢查，難以重復(fù)進行，因此影響學評價通常被認為是最重要的評價方法。1. 超聲評價：超聲及超聲造影檢查肝癌具有簡便、快捷和實時的特點，能夠判斷腫瘤血管的分布及滋養(yǎng)血管的部位、管徑和血流速度，完全凝固性壞死灶灰階超聲表現(xiàn)為以針道為中心的強回聲，周邊伴有較寬的低回聲帶，隨治療后的時間延長，腫塊逐漸縮小，呈不均勻強回聲，CDFI無血流信號，如果出現(xiàn)局部的低回聲或仍有動脈血流信號則考慮腫瘤殘存或復(fù)發(fā)。超聲造影能增加對血流信號的敏感性，治療后瘤區(qū)無動脈血流信號者再活檢為完全壞死，而有血流信號處再活檢則顯示腫瘤壞死不完全。超聲造影的優(yōu)勢在于能實時對觀察病灶和穿刺針的位置，利于知道消融治療的過程。更重要的是，超聲造影還可以和術(shù)中超聲技術(shù)結(jié)合，使腫瘤不完全消融率有16.1%下降到5.9%，大大減少了再次治療的幾率。2. CT評價：增強掃描時，完全壞死的肝癌病灶表現(xiàn)為無造影劑強化區(qū)域的直徑等于或大于要治療的病灶大小。如果在造影動脈期病灶局部或周邊出現(xiàn)不規(guī)則較厚強化區(qū)，而門脈期和實質(zhì)期為低或無強化，這說明有未完全消融的殘存腫瘤或局部復(fù)發(fā)。但對于轉(zhuǎn)移性肝癌的復(fù)發(fā)，增強CT掃描動脈期變化十分微小，卻在門靜脈期有比較強的造影劑強化。消融后一個月內(nèi)，病灶周圍出現(xiàn)的薄層厚度均勻的環(huán)行增強帶，一般為消融后的反應(yīng)性充血和炎性反應(yīng)，該區(qū)域會隨著治療時間的增加而逐漸減弱并消失。3. MRI評價：因熱消融后組織脫水而凝固壞死，所以，大多數(shù)的完全壞死在自旋回波序列（spin echo,SE）MR的T2加權(quán)圖象上表現(xiàn)為均勻一致的低信號，但是，仍有14%的完全壞死為顯著的高信號，主要原因可能為出血或液化性壞死所致。六、并發(fā)癥 一般并發(fā)癥以短期肝區(qū)疼痛、持續(xù)時間少于3周的低熱（﹤39℃）最為常見，多數(shù)請況無需特殊處理可自行緩解，其他包括：惡心、皮膚燙傷、胸水、呼吸困難、肝被膜下血腫、小膽管狹窄等。有學者將患者最常出現(xiàn)的低熱和不適及伴有寒顫、疼痛和惡心等癥狀稱為消融后綜合癥。嚴重并發(fā)癥很少見，包括：需治療的腹腔內(nèi)出血、針道種植轉(zhuǎn)移、肝膿腫、胃腸道穿孔和血胸等。極少造成死亡病例，如術(shù)后出現(xiàn)多器官衰竭、敗血癥休克、腫瘤破裂、膽道嚴重損傷和肝衰等情況多因術(shù)前有禁忌癥。